aplicación para escuela charter

APLICACIÓN PARA ESCUELA CHARTER
Escuela a la cual quiere aplicar: (seleccione una)
 Charter East 3943 E. Thomas Road, Phoenix
 Charter East II 4041 E. Thomas Road,
Suite 210 Phoenix
 Charter Valencia 1660 W. Valencia, Tucson
Año escolar para el cual está aplicando:
 2014-2015
 2016-2017
 2015-2016
 2017-2018
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Charter
Charter
Charter
Charter
Metro 7910 North 43rd Ave., Phoenix
Northeast 3242 E. Bell Road, Phoenix
Northwest 9516 W. Peoria Ave., Peoria
West 2915 W. Bell Road, Phoenix
Nivel: (si le corresponde, favor de seleccionar)
 Ha venido a esta escuela anteriormente
Favor de llenar esta información completamente y entregarla a la escuela u oficina administrativa por correo/fax.
El completar esta aplicación no significa que el/la estudiante será registrado(a) a la escuela.
¿Cómo supo de la escuela Ombudsman?  Billboard  Parada de autobús  Radio  Amigo/familiar  Correo  Facebook
 Otra razón: ________________________________________________________________________________________________
Estudiante:
Primer Nombre: _________________________ Apellido: _______________________ 2do Nombre: ____________________
Dirección _____________________________________ Apt _____ Ciudad _________________ Estado ______ Zip _________
Teléfono de Casa ______________________________________ Teléfono Móvil _____________________________________
Email (estudiante): ________________________________ Email (padre de familia): _________________________________
______________________ ____________________________
Fecha de Nacimiento Ciudad/Estado de Nacimiento
__________
Sexo
________ ________
Grado
Edad
______________________________________
Escuela Anterior
__________________
Ciudad
________________
Fecha Retirada
 Yes  No  Inseguro
Educación Especial (seleccione arriba)
_________________
Código de Escuela
Madre/Guardián Dirección:
________________ _____________
Apellido
Primer Nombre
__________
Estado
______________________
Etnicidad
____________________________________
Distrito Anterior
 Yes  No  Inseguro
504 (seleccione arriba)
Padre/Guardián Dirección:
_________
2do Nombre
________________ _____________
Apellido
Primer Nombre
_________
2do Nombre
___________________________________________________
Dirección
___________________________________________________
Dirección
_________________ ______________ _________________
Ciudad
Estado
Código Postal
_________________ ______________ ________________
Ciudad
Estado
Código Postal
__________________________ ________________________
Número de Casa
Número de Trabajo/Móvil
__________________________ ________________________
Número de Casa
Número de Trabajo/Móvil
Al firmar abajo verifico que toda la información de arriba es correcta
_______________________________________________________________
Madre/Guardián
__________________________
Fecha
_______________________________________________________________
Padre/Guardián
__________________________
Fecha
Para Uso de la Oficina Nada Más:
Date Received: _____________________ Intake Date: ______________ Intake Time: ______________
ELL  Yes  No
If Special Education above is marked yes - SPED Category ________________________________
Follow up: ____________________________________________________________________________________________________
Oficina Administrativa: 13832 N. 32nd Street, Ste 218, Building C, Phoenix, Arizona 85032
Teléfono: (602) 840-2997 Fax: (602) 840-1402
www.ArizonaDiploma.com