Respuesta al artículo «Ajustar el enfoque en cirugía robótica

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5. Disponible en: http://www.hospitalreyjuancarlos.es/es/carteraservicios/especialidades-quirurgicas/otorrinolaringologia/
cirugia-robotica-transoral [consultado 30 Jun 2014].
Jose Granell a,∗ , Gregory S. Weinstein b y Raimundo
Gutierrez-Fonseca a
a
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario
Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid, España
Respuesta al artículo «Ajustar
el enfoque en cirugía robótica
transoral»
Repply to the article «Adjusting the focus of
transoral robotic surgery»
Sr. Director:
Hemos leído con atención la carta remitida a la revista por
Granell J et al. sobre nuestro artículo «Análisis crítico de
la cirugía robótica laríngea». En su visión, la discrepancia
fundamental se centra en el enfoque, ya que consideran que el escrito crítico con la cirugía robótica laríngea
aparentemente conduce a una generalización, «cuando lo
que debería discutirse es su utilidad fundamental en la
orofaringe». Lamentablemente, el editor consideró aceptable esta visión «parcial» laríngea, y solo de soslayo tratamos
el tema de orofaringe en nuestro artículo. Nos encantaría
poder revisar el tema de la cirugía robótica orofaríngea,
y en ese sentido trasladamos dicha sugerencia al Consejo
Editorial. Ciertamente en el caso de la oncología laríngea
existen series comparativas tanto de cirugía abierta como
transoral con láser, mientras que en el caso de la orofaríngea robotizada, donde básicamente se realiza una resección
transoral del tumor con electrodisección monopolar, se adolece de comparaciones con series de abordajes transorales
mínimamente invasivos. Es sorprendente la rápida transición en la oncología orofaríngea desde la cirugía abierta con
gran morbilidad a una transoral con electrodisección-robot
publicándose resultados aparentemente similares. En cualquier caso, reiteramos que nuestro artículo se centra en la
cirugía laríngea, y su opinión de que debería discutirse su
utilidad en los tumores orofaríngeos nos parece interesante
y sujeta, por tanto, también a revisión sistemática.
En segundo lugar, su argumento de por qué no utilizar
el robot allá donde exista, en un entorno de restricción de
gasto como el que nos encontramos, es cuanto menos discutible. Se puede alegar de forma inmediata el argumento
contrario, es decir, si no será que el hecho de tener el robot
disponible conduzca a una sobreindicación para justificar
o amortizar el coste del mismo. En este sentido, en una
revisión muy reciente sobre la cirugía robótica sobre cáncer
de orofaringe y lengua en EE.UU. se puede constatar cómo
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/
10.1016/j.otorri.2014.09.001
CARTAS AL DIRECTOR
b
Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza
y Cuello, Universidad de Pensilvania, Filadelfia,
Pensilvania, Estados Unidos
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(J. Granell).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.09.001
el 25% de los procedimientos robóticos sobre orofaringe
se realizaron para indicaciones no oncológicas, siendo
la más frecuente ¡amigdalectomía por hipertrofia!1 Un
aparato muy caro con material escaso y diseñado para otras
especialidades, con contratos de mantenimiento anuales
astronómicos, con valor de retorno indeterminado para
cuando haya que actualizarlo, entre otros ejemplos, tiene
que tener un valor muy contrastado frente a otras alternativas para justificar su uso. Su afirmación de que el coste
de fungibles para un procedimiento de TORS «IVA incluido»
asciende a 1027,87D es manifiestamente incierto: no
incluye costes de amortización, costes de mantenimiento,
el gasto total de fungibles está infravalorado, sin entrar en
discusiones sobre las «vidas» útiles de cada instrumento, ni
se incluyen otras inversiones necesarias como los abrebocas
específicos tipo F-Kastenbauer, básico para la cirugía de
orofaringe. Es muy significativo el hecho de que se esté cuestionando el uso del robot en indicaciones para las que fue
rápidamente utilizado, en base a criterios económicos2,3 ,
sin desdeñar las dudas que están apareciendo sobre la seguridad del mismo4 . Por otro lado, no son solo los criterios
económicos los que a veces mueven a los cirujanos: en
nuestro entorno, con un empleo muy difundido de láser CO2
sorprende la ausencia de publicaciones o comunicaciones
orales sobre estapedectomías con láser o palatoplastias
con láser. Es el tiempo lo que pone cada técnica en su sitio
cuando aporta poco o nada frente a otras «convencionales».
En tercer lugar, coincidimos plenamente en ofrecer a
nuestros pacientes el mejor tratamiento posible, «huyendo
del ruido mediático y las modas en cirugía». A nivel laríngeo tenemos claro que a fecha de hoy el robot tiene otras
alternativas igual de eficaces, y mucho más rápidas y económicas. Lo que no estamos tan seguros es que el robot
aporte beneficios significativos en la orofaringe, ya que
existe una notable carencia de literatura comparativa y
nuestra especialidad aporta una gran experiencia en abordajes mínimamente invasivos transorales no robóticos. Como
exponemos en nuestro artículo, es en la base del cráneo
donde creemos que el robot tiene un enorme campo de
desarrollo, y así estamos trabajando con el mismo en el
quirófano experimental y «en el quirófano de al lado».
Bibliografía
1. Chung TK, Rosenthal EL, Magnuson JS, Carroll WR. Transoral robotic surgery for oropharyngeal and tongue cancer in the United
States. Laryngoscope. 2015;125:140---5.
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CARTAS AL DIRECTOR
2. Barbash GI, Glied SA. New technology and health care costs. The
case of robot-assisted surgery. N Engl J Med. 2010;363:701---4.
3. Wright JD, Ananth CV, Lewin SN, Burke WM, Lu Y-S, Neugut
AI, et al. Robotically assisted vs laparoscopic hysterectomy among women with benign gynecologic disease. JAMA.
2013;309:689---98.
4. Lowes R. FDA investigates robotic surgery system after adverse
even spike. Medscape. 2013.
Francisco Esteban a,∗ , Antonio Abrante b y Alicia Menoyo c
a
183
b
Hospital Quirón Sagrado Corazón, Sevilla,
España
c
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla,
España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Esteban).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.11.004
Universidad de Sevilla, Sevilla, España
Reporte de cuestiones relativas
a los estudios de precisión
diagnóstica de la citología de
aspiración con aguja fina
precisión. Las directrices STARD sobre reportes pueden ayudar a los revisores a identificar las fuentes potenciales de
desviación en los estudios de precisión diagnóstica4,5 .
Reporting issues in diagnostic accuracy studies
for fine-needle aspiration cytology
1. Zerpa Zerpa V, Cuesta Gonzáles MT, Agostini Porras G, Marcano Acuña M, Estellés Ferriol E, Dalmau Galofre J. Diagnostic
accuracy of fine needle aspiration cytology in parotid tumours
[Precisión diagnóstica de la citología por punción aspiración con
aguja fina en tumores de la glándula parótida]. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65:157---61.
2. Schmidt RL, Jedrzkiewicz JD, Allred RJ, Masuoka S, Witt BL.
Verification bias in diagnostic accuracy studies for fine needle
and core needle biopsy of salivary gland lesions in otolaryngology journals: A systematic review. Head Neck. 2014;11:
1654---61.
3. Zhou X-H, Obuchowski N, McLish D. Statistical methods in diagnostic medicine. 2 nd ed. Hoboken: John Wiley & Sons; 2011.
4. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig
LM, et al. Towards complete and accurate reporting of studies of
diagnostic accuracy: The STARD initiative. Standards for reporting of diagnostic accuracy. Clin Chem. 2003;49:1---6.
5. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP,
Irwig LM, et al. The STARD statement for reporting studies of
diagnostic accuracy: Explanation and elaboration. Clin Chem.
2003;49:7---18.
Sr. Director:
Nos gustaría comentar el documento de Zerpa et al., de
reciente aparición en Acta Otorrinolaringológica Española1 . Dicho
estudio reportó la precisión de la aspiración con aguja fina
(PAAF) en un grupo de pacientes que habían sido remitidos a
cirugía. Este tipo de diseño de investigación es muy común
en los estudios de precisión de PAAF, pero conduce a desviaciones en el cálculo de la sensibilidad y la especificidad2,3 . La
desviación subyacente es conocida como sesgo de verificación y se produce cuando el índice de verificación (criterio
de referencia) depende del resultado de la prueba índice
(PAAF). En los estudios de PAAF, los resultados positivos se
remiten a cirugía con más frecuencia que los resultados
negativos y, por ello, los sesgos de verificación se producen
en los estudios basados en la verificación histológica.
El sesgo de verificación origina una sobreestimación de la
sensibilidad y una subestimación de la especificidad. Existen
métodos estadísticos para corregir dichos sesgos de verificación; sin embargo, los autores deben de reportar todos
los resultados de los pacientes sometidos al índice, a fin de
realizar correcciones. El estudio de Zerpa et al. no reportó
los resultados del grupo sometido a PAAF y, por tanto, no
es posible calcular la desviación de los valores reportados
de sensibilidad y especificidad. Los valores predictivos no
se ven afectados por el sesgo de verificación; sin embargo,
los valores predictivos dependen de la prevalencia y deben
utilizarse con precaución en otros contextos. Los autores
y los revisores deben de ser conscientes de los sesgos de
verificación, así como de su impacto sobre los cálculos de la
Bibliografía
Robert L. Schmidt a,∗ y Gonzalo Barraza b
a
Department of Pathology, University of Utah School of
Medicine and ARUP Laboratories, Salt Lake City,
Estados Unidos
b
Department of Pathology, University of Utah School of
Medicine, Salt Lake City, Estados Unidos
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(R.L. Schmidt).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.04.004