FORMULARIO DE SOLICITUD de Autorizaciones de Uso Terapéutico

FORMULARIO DE SOLICITUD de Autorizaciones de Uso Terapéutico (AUT)
Por favor complete todas las secciones en letra de imprenta mayúscula
El atleta debe completar las secciones: 1, 5, 6 y 7; el médico debe completar las secciones 2, 3 y 4.
Las solicitudes ilegibles o incompletas se devolverán al remitente y deberán presentarse otra vez
asegurándose de que sean legibles y estén completas.
1. Información sobre el atleta
Apellido(s): _______________________________ Nombres: _________________________________
Número de acreditación:______________________________________________________________
Comité Olímpico Nacional:_____________________________________________________________
Femenino □
Masculino □
Fecha de nacimiento (d/m/a): ___________________
Dirección: __________________________________________________________________________
Ciudad:_________________________ País:_______________________ Código postal:_____________
Tel.: (incluya el código internacional) _______________________Correo electrónico:______________
Deporte: ____________________________ Disciplina/Puesto:________________________________
Si usted es un atleta con una discapacidad, por favor indíquela:
___________________________________________________________________________________
2. Información médica (si es necesario, continúe en una hoja separada)
Diagnóstico:__________________________________________________________________________
Si es posible utilizar un medicamento permitido para tratar la enfermedad, por favor indique la
justificación clínica para el uso del medicamente prohibido
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Nota: Adjunte a esta solicitud la prueba que confirma el diagnóstico de su enfermedad. La prueba
médica debe incluir su historia clínica completa y los resultados de todos los análisis, pruebas de
laboratorio y estudios de diagnóstico por imágenes relevantes para el caso. Si es posible, incluya copias
de los informes o cartas originales. Las pruebas deben ser lo más objetivas posible en las circunstancias
clínicas dadas. En el caso de enfermedades que no puedan demostrarse, deberá adjuntarse a la solicitud
una opinión médica independiente que fundamente el diagnóstico.
1
3. Detalles de los medicamentos
Substancia(s) prohibida(s)
Dosis
Vía de
administración
Frecuencia
Duración del
tratamiento
1.
2.
3.
4.
4. Declaración del médico
Certifico que la información ingresada en las secciones 2 y 3 es exacta, y que el tratamiento indicado
más arriba es apropiado desde el punto de vista médico.
Nombre:_____________________________________________________________________________
Especialidad:__________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________Tel.:____________________________________
Fax: _______________________________________Correo electrónico:__________________________
Firma del médico: ___________________________________Fecha: _____________________________
5. Aplicaciones retroactivas
¿Es esta una aplicación retroactiva? Sí: □ No: □
Si lo es, ¿en qué fecha se inició el tratamiento?______________________________________________
Por favor indique el motivo:
□ Fue necesario un tratamiento de urgencia o tratamiento por un problema médico agudo.
□ Debido a otras circunstancias excepcionales, no hubo suficiente tiempo u ocasión para presentar una
solicitud antes de la toma de muestras.
□ No es necesario presentar una solicitud por adelantado en virtud de las reglas aplicables.
□ Otro motivo. Por favor, especifique:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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6. Solicitudes previas
¿Ya solicitó un TUE en el pasado? Sí □ No □
¿Para qué substancia o método?
_____________________________________________________________________________________
¿Ante quién?
________________________________________¿Cuándo?____________________________________
Decisión: Aprobada □ No aprobada □
7. Declaración del atleta:
Yo, ________________________________, certifico que la información ingresada en las secciones 1, 5 y
6 es exacta. Autorizo la divulgación de mi información médica personal al personal autorizado de la
Organización Deportiva Panamericana (ODEPA) así como de la Agencia Mundial Antidopaje (AMA), del
CAUT (Comité de Autorizaciones de Uso Terapéutico) de la AMA y al personal autorizado que pueda
tener derecho a consultar esta información en virtud del Código Mundial Antidopaje (el "Código") o la
Norma Internacional para las Autorizaciones de Uso Terapéutico. Brindo mi consentimiento para que
mi(s) médico(s) divulgue(n) a los individuos antes mencionados toda información médica que
consideren necesaria para evaluar y finalizar mi solicitud. Comprendo que mi información se utilizará
únicamente para evaluar mi solicitud de AUT y en un contexto de investigación y procedimientos
relacionados con una violación potencial a las reglas anti-dopaje. Comprendo que si deseo (1) obtener
más información sobre el uso de mi información médica; (2) ejercer mi derecho de acceso y
modificación; o (3) revocar el derecho de estas organizaciones de obtener mi información médica, debo
notificar el hecho a mi médico y a ODEPA por escrito. Comprendo y acepto que puede ser necesario
retener cierta información relacionada con mi solicitud de AUT proporcionada antes de revocar mi
consentimiento con el único fin de establecer una posible violación a las reglas anti-dopaje, cuando así
lo requiera el Código. Brindo mi consentimiento para que se comunique la decisión de esta solicitud a
todas las AAD u otras organizaciones autorizadas a realizar pruebas de dopaje o a gestionar sus
resultados y a cuya autoridad me vea sujeto(a). Comprendo y acepto que los destinatarios de mi
información y de la decisión de esta solicitud podrían estar ubicados fuera del país en el que resido. En
algunos de estos países, las leyes de confidencialidad y protección de la información pueden no ser
equivalentes a las de mi país de residencia. Comprendo que si considero que mi información personal no
se está utilizando conforme a mi consentimiento y a la Norma Internacional para la Protección de la
Confidencialidad y la Información Personal puedo presentar una queja ante la AMA o el Tribunal Arbitral
de Deportes (TAD).
Firma del atleta: ___________________________________________ Fecha: ____________________
Firma del padre o tutor: __________________________________ Fecha: _______________________
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(Si el atleta es menor de edad o tiene una discapacidad que no le permite firmar el presente formulario,
uno de sus padres o un tutor deberá firmar por él.)
Por favor envíe el formulario completo a la ODEPA (y guarde una copia para sus archivos) por correo
electrónico a [email protected] o deposite una copia en el buzón ubicado en el Policlínico.
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