Ficha del podólogo - Asociación Vizcaína de Diabéticos

A.V.D. EXPLORACIÓN PIE DIABÉTICO
Nº socio
Nombre y apellidos
Población
Teléfono
Dirección
ANTIDIABÉTICOS ORALES
DIETA
INSULINA
AÑOS DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES
EXPLORACIÓN FÍSICA
TRASTORNOS TRÓFICOS
CUTÁNEOS
PIE IZQUIERDO
PIE DERECHO
Atrofia celular subcutánea
Piel lustrosa, seca, escamosa
Fisuras, talón, prominencias óseas
Hiperqueratosis (localización)
Lesiones micóticas (localización)
Engrosamiento ungüeal (localización)
Trastorno de la pilificación
SI
NO
piel lustrosa, seca, escamosa
talón, prominencias óseas
SI
NO
piel lustrosa, seca, escamosa
talón, prominencias óseas
SI
NO
SI
NO
Trastorno de la sudoración
SI
NO
SI
NO
Trastornos estructurales del pie
Deformidades del pie (cavo, plano, pronado,
etc.)
Deformidades de los dedos (H.V., martillo,
garra)
EXPLORACIÓN VASCULAR
Coloración pierna / pie
Frialdad cutánea plantar
Pulsos tibial posterior
Pulsos pedios
Pulsos peroneos
Normal / Eritematosa /Cianótica
SI
Normal / Eritematosa /Cianótica
NO
Presente / Ausente
Presente / Ausente
Presente / Ausente
SI
NO
Presente / Ausente
Presente / Ausente
Presente / Ausente
Indice tobillo brazo (con doppler, portátil)
Menor de 0,5 = patología
Mayor de 1,5 = endurecimiento arterial
EXPLORACIÓN NEUROLOGICA
Reflejo rotuliano
Reflejo aquíleo
Sensibilidad táctil (monofilamento 10 g.)
Normal / disminuido / ausente
Normal / disminuido / ausente
Normal / disminuido / ausente
Normal / disminuido / ausente
Normal / disminuido / ausente
Normal / disminuido / ausente
Sensibilidad vibratoria (diapasón 128 Hz.)
Rótula
Maleolo interno
Cabeza del primer metatarsiano
Sensibilidad propioceptiva
Colocación del pie en flexión dorsal
SI
NO
SI
NO
Colocación del pie en flexión plantar
SI
NO
SI
NO
Colocación de los dedos hacia arriba
SI
NO
SI
NO
Colocación de los dedos hacia abajo
SI
NO
(El paciente manifiesta con los ojos cerrados cómo está colocado su pie o sus
dedos)
Observaciones:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
SI
Sello y firma del podólogo
NO
ATENCIÓN:
ESTIMADO/A SOCIO/A:
LA ASOCIACIÓN, CONSCIENTE DE LA IMPORTANCIA QUE REQUIERE EL CUIDADO DE LOS PIES
EN LAS PERSONAS QUE PADECEN DIABETES, SIGUE MANTENIENDO ESTE AÑO LA
SUBVENCIÓN DE 12 EUROS PARA TODOS LOS SOCIOS QUE LO DESEEN.
PARA PODER HACER EFECTIVA DICHA SUBVENCIÓN ES IMPRESCINDIBLE ASISTIR A UN
PODÓLOGO TITULADO (TODOS ESTAN AL TANTO DE ESTA CAMPAÑA NUESTRA) Y
PRESENTARLE ESTA HOJA QUE LLEVA AL DORSO LA FICHA (SOLO ESTÁ CONTEMPLADA UNA
REVISIÓN AL AÑO).
EL PROFESIONAL, DESPUÉS DE LA CONSULTA, TENDRÁ QUE RELLENAR, FIRMAR Y SELLAR LA
FICHA QUE MÁS TARDE SE PRESENTARÁ EN LA ASOCIACIÓN CON OBJETO DE RECOGER LOS
12 EUROS (CUALQUIER DÍA DE ESTE AÑO HASTA EL 15 DE DICIEMBRE).
ATENTAMENTE.