Nombre / Name: Cuestionario integral para el paciente
Anuncio
Nombre / Name: Cuestionario integral para el paciente Información del médico referente Información del médico de atención primaria Nombre Nombre Especialidad Especialidad Ciudad Ciudad Estado Estado Historia de su actual problema ortopédico Describa el problema Cuello/columna Hombro Parte superior del brazo Codo Antebrazo Muñeca Mano ¿Desde cuándo sucede esto? Desde / ¿Por qué comenzó su problema? ¿El problema comenzó en el trabajo? ¿Cómo describe el dolor? ¿Cuán grave es el dolor o problema? ¿Está mejorando o empeorando? Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda / o durante Atrás Derecha Cadera Derecha Muslo Derecha Rodilla Derecha Pierna Derecha Tobillo Derecha Pelvis Derecha Días Meses Años Izquierda Izquierda Izquierda Izquierda Izquierda Izquierda Izquierda Razón desconocida /Unknown reason Accidente / Accident ( Vehículo motorizado / Motor Vehicle Motocicleta / Motorcyle Caída /Fall) Otro (describa) /Other (please describe) No Sí /Yes ¿Se presentará una reclamación de indemnización laboral? /Will a worker’s compensation claim be filed? No Sí /Yes Dolor /Aching Ardor /Burning Agudo/punzante / Sharp / Stabbing Entumecimiento/hormigueo / Numbness / Tingling Otro (describa) /Other (please describe) LeveModeradoSevero MejorandoEmpeorandoIgual /Same0 10 En los/las últimos/asHorasDíasSemanasMeses ¿Qué hace que el problema mejore/empeore? Que mejore: Que empeore: Página 1 de 5 Revisión 10/14 TLC 02/16 THR.DI_ES Nombre / Name: Cuestionario integral para el paciente Revisión: ¿Tiene,o alguna vez tuvo, problemas con lo siguiente?: Rellene el círculo de todas las opciones que correspondan y, si es necesario, describa a continuación. Si en una línea no corresponde ninguna opción, rellene el círculo de "Ninguno". Escalofríos Fiebre Ninguno Pérdida de peso OjosGafasde lecturaCambio en la visión OídosPérdida de la audiciónDolor de oídoVértigo Nariz/boca/gargantaHemorragias nasalesRonqueraSangrado de las encíasProblema de dientes o encías PulmonesTosDificultad para respirarNeumoníaAsma Enfisema EstómagoNáuseas VómitosDolor de estómagoÚlceras IntestinosDiarrea frecuenteEstreñimiento frecuenteHemorroides Tracto urinarioMicción frecuente o dolorosaDificultad para orinar GlándulasDiabetesHiperactividadCambios en el crecimiento CorazónDolor en el pechoPalpitaciones /Palpitations Ritmo cardíaco anormalTobillos inflamados PielErupcionesÚlceras en la pielCicatricesDermatitis CerebroConvulsionesDolores de cabeza frecuentes Pérdida de memoriaPérdidas de consciencia Problemas psicológicosDepresiónAlucinacionesAnsiedad frecuenteAlteraciones del sueño Neuropatía o pérdida de sensibilidad en manos y pies SangreSangradoAnemia Ganglios linfáticos inflamados Alergias no farmacológicasAlergias a los alimentosAlergias estacionalesOtras alergias no farmacológicas Problemas ginecológicosPeríodos irregularesFlujo vaginal Descripción (Otro): Alergias a medicamentosNo hay otras alergias farmacológicas Medicamentos (lista) Reacción (rellene el círculo de todas las opciones que correspondan) ErupciónInflamaciónSibilancias Página 2 de 5 Shock Estómago Otro Revisión 10/14 TLC 02/16 THR.DI_ES Nombre / Name: Cuestionario integral para el paciente ErupciónInflamaciónSibilancias Shock Estómago Otro Ninguno Antecedentes médicos Marque con un círculo todas las opciones que correspondan y, si es necesario, describa a continuación. Si en una línea no corresponde ninguna opción, marque “Ninguno” / Circle all ítems that apply and describe below if necessary. If no ítems on a line apply, check “None” Problemas relacionados con anestesiaEn caso afirmativo, descríbalos Problemas cardíacos Ataque cardíaco/ Insuficiencia cardíacaAccidente cerebrovascular Problemas de circulaciónPresión arterial altaMala circulación Problemas pulmonaresEnfisemaAsma Enfermedad pulmonarNeumoníaTuberculosis DiabetesControlada con insulinaControlada con medicación oral Enfermedades contagiosas / Contagious Diseases:: ¿Por cuánto tiempo? Tuberculosis (TB) VIH /HIV Enfermedad de transmisión sexual / STD Neuropatía o pérdida de sensibilidad en manos o pies Problemas glandularesTiroides / Suprarrenales / Hipófisis Problemas sanguíneosTrastornos hemorrágicosAnemia Cáncer (Tipo: ) Problemas estomacalesÚlceras gástricasHernia hiatal Problemas renalesInsuficiencia renalCálculos renales Problemas hepáticosHepatitisCirrosis Enfermedad mentalDepresiónConvulsionesAlcoholismo Accidente cerebrovascularAccidente isquémico transitorio Problemas óseos o articularesFracturasOsteoartritisArtritis reumatoideaOsteoporosis Gota / Gout Coágulos de sangreCoágulo de sangre en piernaCoágulo de sangre en pulmón Descripción (Otro) Antecedentes quirúrgicos (distintos de los indicados anteriormente) Ninguna otra cirugía anterior Página 3 de 5 Revisión 10/14 TLC 02/16 THR.DI_ES Nombre / Name: Cuestionario integral para el paciente Operación Fecha Cirujano Antecedentes familiares (Rellene el círculo de todas las opciones que correspondan) No corresponde ninguna Problema cardíaco Gota Diabetes Alcoholismo Problemas pulmonares Convulsiones Problemas de sangrado Cáncer Accidente cerebrovascular Problema renal Presión arterial alta Problemas de la columna vertebral Artritis Enfermedad mental Otro Página 4 de 5 Revisión 10/14 TLC 02/16 THR.DI_ES Nombre / Name: Cuestionario integral para el paciente Antecedentes sociales(Rellene el círculo de todas las opciones que correspondan) Estado laboral Ocupación DesempleadoJubilado DiscapacitadoDe licencia Consumo de tabaco NuncaCigarrillosCigarros (puros)PipaTabaco de mascar durante años (totales) Dejó hace años Consumo de alcohol NuncaRara vezSocialCon frecuencia (más de dos veces a la semana)AlcohólicoAlcohólico en recuperación Consumo de drogas NuncaEn el pasadoEn la actualidadTipos de drogas: paquetes por día INFORMACIÓN FARMACÉUTICA DEL PACIENTE Nombre del/de la pacienteFecha Nombre de la farmacia: o elija una de las siguientes: Walgreens CVS Walmart Medicine Shoppe Sams Club Kroger DirecciónCiudad Teléfono de la farmaciaFax de la farmacia ************************************************************************************************************************************* Firma del paciente: Fecha: Firma del médico: Fecha: Página 5 de 5 Revisión 10/14 TLC 02/16 THR.DI_ES
