Convenios Internacionales OP.2.73
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Versión 1.0 Form. OP.2.73 Frente Mer-Correlación 02 Acuerdo Multilateral de Seguridad Social del Mercosur Acordo Multilateral de Seguridade Social do Mercosul Formulario de Correlación (Formulário de Ligação) N úmero de Expediente a que Corresponde Tildar / Marcar País Organismo Uruguay Argentina ANSES Paraguay Brasil INSS Argentina Paraguay IPS Brasil Uruguay BPS Apellido y Nombre del Asegurado / Sobrenome e Nome do Segurado: Apellido y Nombre del Solicitante en Caso de Supervivencia / Pensión Derecho Habiente/ Sobrenome e Nome do Solicitante en Caso de Pensão por Morte: Apellido y Nombre del Apoderado / Representante Legal para Tramitar / Sobrenome e Nome do Procurador / Representante Legal : Tipo de Prestación Solicitada / Tipo de Beneficio Solicitado: Nº de Afiliación a la Seguridad Social (CUIL/CUIT) / Número de Inscrição/ NIT: Fecha de Recepción de la Solicitud / Data do Requerimento: _____/_____/________ 1 - Validación de Períodos de Seguro o Cotización Acreditados en / Validação de Períodos de Seguro ou Contribuições cumpridos em: Argentina Brasil Período de Seguro, Cotización o Equivalente Período de Seguro ou Contribuição Desde / Inicio D M Total A Años Hasta / Até D M Paraguay Uruguay Régimen de Contribución / Actividad Regime de Contribuição / Atividade Observaciones Observações* A Meses Días * Informar cuando fueran períodos de beneficio / *Informar quando for período de beneficio Fecha/Data:___________________________,____/____/____ Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social Sello del Organismo de Enlace / Carimbo do Organismo de Ligação Firma / Assinatura Form. OP.2.73 (Dorso) 1 - Períodos de Seguro o Cotización no Validados en Período de Seguro, Cotización o Equivalente Período de Seguro ou Contribuição Desde / Inicio D M Total A Hasta / Até D M Régimen de Contribución / Actividad Regime de Contribuição / Atividade Motivos A Días Meses Años * Informar cuando fueran períodos de beneficio / *Informar quando for período de beneficio Fecha/Data:___________________________,____/____/____ Sello del Organismo de Enlace / Carimbo do Organismo de Ligação Firma / Assinatura 2 - Validación de Períodos de Seguro o Cotización Acreditados en Países Fuera del Mercosur / Validação de Períodos de Seguro ou Contribuições Validados em Paises Fora do Mercosul: Período de Seguro, Cotización o Equivalente Período de Seguro ou Contribuição Régimen de Contribución / Actividad País Regime de Contribuição / Atividade Pais Hasta / Até Desde / Inicio D M A D M A Total Años Meses Días Fecha/Data:___________________________,____/____/____ Sello del Organismo de Enlace/Carimbo de Organismo do Ligação 3 -Conclusión del Pedido / Concluisão do Pedido Nombre del Asegurado / Nome do Segurado: Tipo y Número del Beneficio / Tipo e Número do Beneficio: Firma/Assinatura Importe del Beneficio a Cargo de la Entidad Gestora: Data do Inicil / Fecha Monto / Valor Inicial Importe mensual de la prestación con períodos totalizados (prestación a prorrata) / _____/_____/_____ Valor mensal da prestação por períodos Valor totalizados (prestação pró-rata) Actualizaciones Atualizações A Partir de Valor A Partir de Valor Actualizaciones Atualizações A Partir de Valor A Partir de Valor Porcentaje de la Prorrata:______________ Monto / Valor Inicial Importe mensual de la prestación por períodos independientes, cumplidos exclusivamente bajo la legislación local / Valor _____/_____/_____ mensal da prestação por períodos Valor independientes cumpridos exclusivamente sob a legislação local Denegado / Indeferido: No tiene derecho al beneficio en virtud / não tem direito ao beneficio em virtude de Obs.: Anexar carta de denegación y formulario pertinente / Anexar carta de indeferimento e formulário de recurso. Recurso: El interesado puede anteponer recurso en el plazo / O interessado pode interpor recurso no prazo de _______ días hábiles*, a contar desde la fecha en que recibió la notificación de denegación, a la siguiente entidad / días, a contar da data que recebeu a notificação do indeferimento, para a seguinte entidade: Obs.: Cuando se solicite el recurso, el requirente deberá argumentar y presentar nuevos elementos que convenzan de sus alegatos en cuanto al derecho a beneficio / Quando da solicitação do recurso, o requerente deverá argumentar e apresentar novos elementos que nos leve â convicção de suas alegações quanto ao direito ao beneficio. * Por la legislación brasileña se consideran días corridos / Na legislação brasileira são considerados dias corridos. Organismo de Enlace Remitente / Organismo de Ligação Remetente: Denominación / Denominação: Dirección / Endereço: Nº de Teléfono / Telefone: Correo Electrónico / E-mail: Fecha / Data:_________________________________, ____/____/____ Sello del Organismo de Enlace / Carimbo do Organismo de Ligação Firma / Assinatura Mer-Correlación 02 Acuerdo Multilateral de Seguridad Social del Mercosur Acordo Multilateral de Seguridade Social do Mercosul Formulario de Correlación (Formulário de Ligação) N úmero de Expediente a que Corresponde Tildar / Marcar País Organismo Uruguay Argentina ANSES Paraguay Brasil INSS Argentina Paraguay IPS Brasil Uruguay BPS Apellido y Nombre del Asegurado / Sobrenome e Nome do Segurado: Apellido y Nombre del Solicitante en Caso de Supervivencia / Pensión Derecho Habiente/ Sobrenome e Nome do Solicitante en Caso de Pensão por Morte: Apellido y Nombre del Apoderado / Representante Legal para Tramitar / Sobrenome e Nome do Procurador / Representante Legal : Tipo de Prestación Solicitada / Tipo de Beneficio Solicitado: Nº de Afiliación a la Seguridad Social (CUIL/CUIT) / Número de Inscrição/ NIT: Fecha de Recepción de la Solicitud / Data do Requerimento: _____/_____/________ 1 - Validación de Períodos de Seguro o Cotización Acreditados en / Validação de Períodos de Seguro ou Contribuições cumpridos em: Argentina Brasil Período de Seguro, Cotización o Equivalente Período de Seguro ou Contribuição Desde / Inicio D M Total Años A Hasta / Até D M Paraguay Uruguay Régimen de Contribución / Actividad Regime de Contribuição / Atividade Observaciones Observações* A Meses Días * Informar cuando fueran períodos de beneficio / *Informar quando for período de beneficio Fecha/Data:___________________________,____/____/____ Sello del Organismo de Enlace / Carimbo do Organismo de Ligação Firma / Assinatura 1 - Períodos de Seguro o Cotización no Validados en Período de Seguro, Cotización o Equivalente Período de Seguro ou Contribuição Desde / Inicio D M A Hasta / Até D M Motivos A Días Meses Años Total Régimen de Contribución / Actividad Regime de Contribuição / Atividade * Informar cuando fueran períodos de beneficio / *Informar quando for período de beneficio Fecha/Data:___________________________,____/____/____ Sello del Organismo de Enlace / Carimbo do Organismo de Ligação Firma / Assinatura 2 - Validación de Períodos de Seguro o Cotización Acreditados en Países Fuera del Mercosur / Validação de Períodos de Seguro ou Contribuições Validados em Paises Fora do Mercosul: Período de Seguro, Cotización o Equivalente Período de Seguro ou Contribuição Régimen de Contribución / Actividad País Regime de Contribuição / Atividade Pais Hasta / Até Desde / Inicio D Total M A D M A Años Meses Días Fecha/Data:___________________________,____/____/____ Sello del Organismo de Enlace/Carimbo de Organismo do Ligação 3 -Conclusión del Pedido / Concluisão do Pedido Nombre del Asegurado / Nome do Segurado: Tipo y Número del Beneficio / Tipo e Número do Beneficio: Firma/Assinatura
