CUESTIONARIO SOBRE LA RESIDENCIA DEL

CUESTIONARIO SOBRE LA RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE
2016 - 2017
Escuela: ____________________ N° de Id. del estudiante: _______
FOR DISTRICT USE ONLY
La información solicitada en este formulario es un requisito para cumplir con la Ley
McKinney-Vento (Ningún Niño Se Queda Atrás): McKinney-Vento Act (Title X, Part C of the
No Child Left Behind Act). Las respuestas a este formulario ayudarán a Alief ISD a determinar
los servicios para los cuales cualifica el estudiante.
De acuerdo a la Sección 37 del Código Penal (Section 37.10 of the Penal Code. TEC Sec.
25.002 (3)(d)), presentar un documento falso o falsear un documento es un delito
Nombre del estudiante: ________________________
Grado: _____
Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: [ ] masculino [ ] femenino
* Fax form to 281-983-1695 *
Marque el espacio que mejor describa con quién vive el estudiante:
Nota: Sólo un tribunal puede conceder la custodia legal; todo estudiante que viva sólo, con amigos o con parientes que no
tengan su custodia legal pueden inscribirse y asistir a la escuela. La escuela no puede exigir pruebas de custodia legal para
la inscripción o la inscripción continua.
[ ] los padres
[ ] los tutores legales (aquellos que tengan la custodia legal)
[ ] los cuidadores que no tengan la custodia legal (ej. amigos, parientes, padres de amigos, etcétera)
[ ] otros __________________________________________________________________________
Nombre completo del padre/tutor/adulto con quien vive el estudiante: _________________________
Dirección: ________________________________________ Código postal: __________________
N° de teléfono: _______________ Celular: _______________ N° de emergencia: _____________
Tiempo que el estudiante vivió: en la dirección actual: _________ en la dirección anterior: ________
Último distrito escolar al que asistió: ______________ Última escuela a la que asistió: ___________
HERMANOS DEL ESTUDIANTE:
NOMBRE
GRADO O EDAD
ESCUELA
DISTRITO ESCOLAR
FOR DISTRICT USE ONLY: McKinney-Vento Services Provided
School Supplies
Tutoring
Free Breakfast and Lunch
Uniform Assistance
Special Transportation
After School Program Assistance
Community Resource Guide
Other:
Social Worker Assistance
Other:
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Nombre del estudiante: ___________________________ N° de Id. del estudiante: _____________
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL DEL ESTUDIANTE (MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA):
[ ] en mi propia casa o apartamento
[ ] en una vivienda Section 8 o en una vivienda militar, con mis padres, mis tutores o mis cuidadores
[ ] Mi vivienda no tiene electricidad.
[ ] Mi vivienda no tiene agua corriente.
[ ] en la vivienda de un pariente o un amigo porque perdí mi vivienda (ej. Incendio, inundación, pérdida de trabajo, divorcio, violencia doméstica,
echado por los padres, el padre está en el ejército y fue movilizado, el padre está en la cárcel, etcétera)
[ ] en un refugio porque no tengo vivienda permanente (ej. Refugio familiar, refugio para los que sufren de violencia doméstica, refugio para niños y
jóvenes, alojamiento de la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA, por sus siglas en inglés) Nombre del refugio:
_________________________________________________________
[ ] en una vivienda de transición (ej. Una vivienda que solo esté disponible por un periodo específico y que esté total o parcialmente pagada por una
iglesia, una organización sin fines de lucro u otra organización)
[ ] en un hotel o en un motel (por dificultades económicas, desalojo, no tengo dinero para el depósito que se exige para una vivienda permanente,
inundación, incendio, huracán, etcétera) nombre del hotel/motel:
__________________________________________________________
[ ] en una tienda de campaña (carpa o toldo), automóvil, camioneta, edificio abandonado, las calles, un campamento, un parque, algún lugar a la
intemperie
[ ] ninguno de los anteriores describe mi situación de residencia actual. Describe brevemente tu situación:
LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA SITUACIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL DEL ESTUDIANTE:
[ ] no corresponde
[ ] desastre natural
[ ] tornado, tormenta, inundación, etcétera.
[ ] huracán: nombre del huracán: __________________________________
[ ] incendio
[ ] cuestiones de familia, como divorcio, violencia doméstica, ser echado de casa, los padres se fueron de la casa por conflictos familiares, etcétera.
[ ] cuestiones de la casa, como falta de electricidad, agua, calefacción, hacinamiento (demasiado gente viviendo en un lugar) o la casa necesita
reparación o no está en condiciones de ser habitada
[ ] cuestiones militares: el padre o el tutor fue movilizado, herido o muerto en combate
[ ] padres o tutores en la cárcel
[ ] el padre no puede proporcionar vivienda apropiada o estable por problemas de salud, de salud mental, de alcohol/drogas u otros factores
[ ] Incendio en la vivienda, pero no por causas naturales (ej.: equipos, electrodomésticos o instalación eléctrica defectuosa, calefón, cocina, chimenea,
etcétera)
[ ] dificultades económicas:
[ ] pérdida del trabajo y en consecuencia, no poder pagar el alquiler o la hipoteca
[ ] los ingresos no son suficientes para cubrir el costo de la vivienda
[ ] ejecución hipotecaria (remataron la casa por no pagar)
[ ] desalojo
[ ] no pueden pagar el depósito para alquilar o para conectar los servicios básicos (electricidad, agua, gas, teléfono)
[ ] estudiante menor de edad que no puede pagar por una vivienda por si mismo
[ ] ninguno de los anteriores describe las razones principales que causaron mi actual situación de residencia. Explica brevemente tu situación:
____________________________________________________
________________
Firma del padre/tutor legal/cuidador/ joven no acompañado (unaccompanied youth)
fecha
Preparando a los estudiantes para el mañana – cuidándolos hoy
El Distrito Escolar Independiente de Alief no discrimina en base a la raza, la religión, el color, la nacionalidad de origen, el sexo, la edad o la discapacidad al educar o dar acceso a los
beneficios de los servicios, actividades y programas de educación, incluyendo a los programas vocacionales, de acuerdo al Título VI de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 y sus enmiendas, al
Título IX de las Enmiendas Educativas de 1972, a la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y sus enmiendas, al Título II de la Ley para los Americanos Discapacitados, a la Ley sobre la
Discriminación por Edad de 1975 y a las provisiones del Título VI.
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