evaluación del riesgo de suicidio en la práctica clínica.

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
Dr. Guillermo Rivera
Médico Psiquiatra
Fellow en Emergencias Psiquiátricas
Universidad Federal Sao Paulo
Hospital Sao Paulo
RESUMEN
El intento de suicidio es una emergencia clínica, frecuente en la práctica médica,
siendo importante y necesario el conocimiento básico sobre el asunto. El autor revisa
la literatura médica con el objetivo de ampliar el conocimiento de los factores de riesgo
para el suicidio y presenta los aspectos más relevantes de la evaluación, enfatizando
la necesidad de un mejor manejo del paciente a su llegada al hospital y la prevención
de las tentativas.
PALABRAS CLAVE
ENTREVISTAS; SERVICIOS DE EMERGENCIA PSIQUIATRICA; INTENTO DE SUICIDIO;
SUICIDIO; FACTORES DE RIESGO.
INTRODUCCIÓN
Se entiende por suicidio el acto de matarse a si mismo de forma voluntaria (Cataldo &
cols, 1998), comprendiendo tres deseos: deseo de matar, de ser muerto y de morir
(Gabbard, 1998). Acto suicida es todo acto en el que el suicida se cause una lesión a si
mismo, cualquiera que sea el grado de intencionalidad letal y el verdadero motivo del
acto. El intento de suicidio incluye las situaciones en las que el individuo real o
aparentemente amenaza su vida, pero el resultado no es la muerte. El suicidio no es
un acto aleatorio o sin finalidad; por el contrario es una fuga a un problema o crisis
que esta causando, invariablemente, intenso sufrimiento, estando asociado a
necesidades frustradas o no satisfechas, sentimientos de desesperanza, o desamparo,
conflicto entre sobrevivir en un estrés insoportable, un estrechamiento de las opciones
percibidas y una necesidad de fuga; la persona que se suicida emite señales de
angustia (Roy, 1997).
El suicidio acontece a partir de pensamientos de autodestrucción, pasando por
amenazas, gestos, intentos y finalmente el suicidio. Se encuentra entre las diez
principales causas de muerte en el mundo, y entre las tres primeras cuando se
considera la faja etarea entre 15 y 34 años de edad. De las personas que intentan el
suicidio, 15 a 25% intentaran matarse al año siguiente, 10% lo conseguirá en los
próximos diez años y el 45 al 70% presentaran trastornos del humor con rasgos de
impulsividad y agresividad (los diagnósticos mas frecuentes son depresión, trastornos
de la personalidad y alcoholismo) con una historia reciente de perdida. El ahorcamiento
es el método mas usado para el suicidio, seguido por las armas de fuego y el
envenenamiento, este principalmente en mujeres. En los intentos de suicidio, el
método mas frecuentemente usado es la ingestión de medicamentos, siendo las
benzodiazepinas, los barbitúricos, los analgésicos y los antibióticos los mas usados
(Botega, 2002). El suicidio es mucho mas frecuente entre los hombres, mientras el
intento es mas frecuente en las mujeres entre 25 y 44 años de edad (Cataldo, Morelli
& Meneses, 2002).
Se ha descrito que 2/3 de 100 victimas de suicidio consultaron al médico el mes
anterior al suicidio, el 55% había mencionado su deseos de morir a alguien en algún
momento y 1/3 había hecho una amenaza declarada de suicidio (Cataldo, 1998).
Siendo así, la evaluación de riesgo del paciente suicida es una habilidad fundamental
en la práctica clínica diaria.
1. FACTORES DE RIESGO
La determinación de los factores de riesgo es crucial para la terapéutica del riesgo de
suicidio (Cataldo, Morelli & Meneses, 2002), ya que juntamente con los datos restantes
de la evaluación, serán determinantes para de la conducta a ser tomada (Cuadro 1).
Según Botega (2002) y Forster (2002), existen dos tipos de factores de riesgo: los
fijos y los modificables.
Los factores de riesgo fijos, son aquellos en los que no existe la posibilidad de
cambiarlos. Incluso realizando un buen tratamiento del trastorno psiquiátrico. Incluyen
intento de suicidio previo, ideación suicida del momento, factores genéticos, de
genero, edad, etnia, estado civil, situación económica y orientación sexual. La
población de riesgo fijo esta compuesta por hombres blancos enfermos, adolescentes
homosexuales, hombres desempleados (Botega, 2002); (Forster, 2002).
Los factores de riesgo modificables son la ansiedad, la desesperanza, (identificada
como factor de riesgo mayor para suicidio y que predice el riesgo a largo plazo, pero
no a corto plazo), acceso a medios para cometer suicidio, interrupción del tratamiento,
trastorno psiquiátrico (90% o mas de los sujetos que cometen suicidio, tienen un
trastorno psiquiátrico severo), aislamiento social, enfermedades médicas (Botega,
2002); (Forster, 2002).
1.1 Factores Genéticos
Una historia familiar de suicidio esta asociada a conducta suicida en todas las fases del
ciclo vital y a intentos violentos, que a su vez, están en intima asociación con un
trastorno psiquiátrico. Estudios con gemelos, mostraron que los monocigoticos
presentan una mayor concordancia para suicidio que los dicigoticos (Catalado, 1998) y
los niños adoptados victimas de suicidio, tenían mas familiares biológicos que
cometieron suicidio (Ebert & cols, 2002); (Correa & cols 2002). Estudios sobre el
patrón de la herencia genética del comportamiento suicida indican que se trata de una
herencia poligenica con presencia del alelo L en el gen codificador de la enzima TPH
(triptofano hidroxilasa), involucrada en la biosíntesis de la serotonina, y ello esta
asociado a un aumento del riesgo de intento de suicidio (Cataldo, 1998).
1.2 Factores Demográficos.
El género masculino comete mas suicidio que el femenino, siendo la proporción de 4:1.
Las mujeres hacen mas intentos en la misma proporción (Cataldo, Morelli & Meneses,
2002); (Roy, 1997); (Forster, 2002). En cuanto el intento acontece
predominantemente en: mujeres entre 20 y 29 años, ingiriendo pesticida u otros
medicamentos. Mientas el suicidio completo acontece mayormente en: hombres
mayores a 50 años por ahorcamiento o uso de armas de fuego (Abreu, 2001). En la
etapa de los 15 a los 24 años, el suicidio es la tercera causa de muerte (Roy, 1997);
(Forster, 2002), siendo mas común en los jóvenes de clase social baja, con
tratamiento psiquiátrico previo, con historial de homosexualidad, con algún trastorno
de la personalidad y/o abuso de substancias y con intento de suicidio previo (Forster,
2002). El riesgo de suicidio generalmente aumenta con la edad (por arriba de los 45
años), siendo especialmente grave en la vejez (Berguer, 2002). Los enfermos tienen
menos intentos que los jóvenes, pero con mayor frecuencia logran su cometido. Los
factores de riesgo en los enfermos incluyen: aislamiento, salud precaria, depresión,
alcoholismo, baja autoestima, sentimientos de rechazo familiar y social.
Frecuentemente el enfermo da indicios comportamentales y/o verbales directos e
indirectos de su intención suicida, por eso es mas importante valorar el riesgo suicida
en estos individuos (Abreu, 2002).
1.3 Factores Sociales
El suicidio es asociado con escaso apoyo social. El individuo que tenga uno o dos
grandes amigos esta mas protegido que aquel que vive aislado, vive solo o tiene pocos
amigos . Los individuos viudos, se suicidan mas que los solteros, divorciados y casados
(Cataldo, 1998); (Cataldo, Morelli & Meneses, 2002). El casamiento, reforzado por lo
hijos, parece disminuir significativamente el riesgo de suicidio (Roy, 1997). La familia
desestructurada o en conflicto permanente aumenta el riesgo de suicidio de sus
integrantes. El asilamiento social, se asocia con riesgo de suicidio, pero no todas las
relaciones sociales protegen al individuo: sectas religiosas, grupos terroristas y
prisioneros están mas propensos al suicidio (Cataldo, 1998); (Cataldo, Morelli &
Meneses, 2002).
1.4 Factores Ambientales
La actividad profesional es un factor clave en el riesgo de suicidio. En cuanto el trabajo
ejercido por el individuo es satisfactorio y compensador, se torna en un factor que
disminuye el riesgo de suicidio; en cuanto es una fuente de problemas y estrés se
puede transformar en un factor de riesgo (Cataldo, 1998); (Cataldo, Morelli &
Meneses, 2002); (Forster, 2002). Entre las profesiones de mayor riesgo están la
carrera militar y la medicina. Pues estos tienen mayor conocimiento de como morir.
Entre los médicos los más afectados son los psiquiatras, seguidos por los anestesistas
y los oftalmólogos. La jubilación, cuando no fue bien elaborada, puede venir
acompañada de desesperanza, sentimientos de incapacidad e improductividad, además
de depresión, pudiendo tornarse en un factor de riesgo. Mientras mas alta es la
posición social del individuo, mayor es el riesgo de suicidio, el descenso de la posición
social también aumenta el riesgo (Roy, 1997).
El distress (dificultad de la persona a adaptarse a diferentes situaciones) es otro factor
determinante en el suicidio (Ebert, 2002). Situaciones estresantes, tanto en el ámbito
individual (falta de recursos económicos, quiebra, secuestro, muerte de una persona
próxima, divorcio, salida de los hijos de casa, conflicto, separación, perdida, rechazo,
fracaso o humillación) cuanto en el sociopolítico (guerras, grandes catástrofes, muerte
trágica de ídolos) pueden ser desencadenantes de aumento en las tasas de suicidio.
Para el suicida, las situaciones de estrés son múltiples y tienden a cronificarse, en
asociación con problemas de la vida (Cataldo, 1998); (Cataldo, Morelli & Meneses,
2002); (Ebert, 2002).
1.5 Factores Neurológicos
El comportamiento suicida esta asociado con una deficiencia de serotonina cerebral.
Personas que intentan el suicidio tienen un metabolito de serotonina, el ácido 5hidroxiindo-acético (5-HI AA), disminuido en el liquido cefaloraquídeo, asociado con
hiperactividad del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (Cataldo, 1998); (Ebert, 2002);
(Correa, 2002); (Abreu, 2001) con altos niveles de cortisol libre en la orina
(Zimmermann, 1996). Variaciones funcionales en cada una de las etapas del
metabolismo de la serotonina, secundarias a variaciones genéticas, pueden estar en el
origen de las variaciones en la expresión del fenotipo (Correa, 2002). Es interesante
que tales tasas están presentes en pacientes con comportamientos suicidas,
independientemente de depresión u otros trastornos psiquiatricos, trazando una
proporcionalidad con la letalidad de la tentativa de suicidio, o sea, las tentativas mas
letales se relacionan con índices mas bajos de 5-HIAA en LCR (Abreu, 2001).
Las neuronas serotoninergicas que invernan el cortex cerebral están probablemente
localizadas en los núcleos del rafe, y los pacientes suicidas tienen cantidades
disminuidas de serotonina en estos lugares del cerebro (Cataldo, 1998).
Algunos estudios demuestran que existe un menor número de neuronas
noradrenergicas en el locus ceruleus (lugar de donde deriva la inervación
noradrenergica del cortex cerebral) de pacientes suicidas. De la misma manera que las
neuronas serotoninergicas proveen inervaciones para prácticamente todo el sistema
nervioso central (Cataldo, 1998).
1.6 Factores Psicológicos.
La mayoria de los pacientes suicidas tienen una historia reciente de perdida, que puede
ser real, imaginada o temida, y existe un evento reciente en la vida de la persona que
parece funcionar como desencadenante, como divergencia o perdida de alguien
importante, disolución de una relación amorosa (Zimmermann, 1996); (Bodega,
2002); (Forster, 2002), embarazo no deseado o aborto reciente (Bodega, 2002).
El carácter de impulsividad, de dependencia a expectativas irrealistas, pueden
interferir en el riesgo de suicidio. Una persona impulsiva, puede, súbitamente, pensar
que el suicidio terminaría con su sufrimiento y actuar en consecuencia (Zimmermann,
1996). El suicidio impulsivo esta frecuentemente asociado con el abuso de alcohol o de
substancias y puede ocurrir mientras la persona se encuentra intoxicada o en
abstinencia (Ebert, 2002). Individuos que son dependientes de otros para mantener su
autoestima, a pesar del apoyo existente, siempre se sienten frustrados y pueden
acabar intentando el suicidio. Personas con expectativas irrealisticamente altas para si
y para otros, frecuentemente sufren profundas decepciones, con el consiguiente
aumento de riesgo de suicidio (Zimmermann, 1996).
La presencia de un trastorno psiquiátrico esta íntimamente relacionada con el suicidio.
Se considera que el 50% o más de los suicidios consumados, son efectuados por
personas con trastornos del humor, especialmente depresión. El abuso o dependencia
de alcohol esta presente en alrededor del 20 al 25% de los que se suicidan (Cataldo,
Morelli & Meneses, 2002); (Zimmermann, 1996); (Forster, 2002); (Ebert, 2002).
También se observan tasas elevadas en la esquizofrenia (particularmente en quienes
cursan con alucinaciones o delirios de mando), los síndromes cerebrales orgánicos y
los trastornos de personalidad grave (generalmente de tipo borderline o narcisista)
pasan la vida “cortejando” al suicidio y en algunos momentos tienen dicho riesgo
crónico reagudizado por algún conflicto coyuntural (Kernberg, 1995).
La depresión es el trastorno psiquiátrico mas común asociado al suicidio (Cataldo,
Morelli & Meneses, 2002); (Zimmermann, 1996); (Kernberg, 1995). Las personas
deprimidas pueden intentar el suicidio, exactamente cuando parece que se están
recuperando de la depresión, pues la mejoría de la disposición puede permitir la
tentativa (Cataldo, 1998); (Roy, 1997); (Ebert, 2002). El periodo de tiempo entre el
inicio de la administración de medicación y el comienzo de sus efectos (de una a seis
semanas) es critico y representa un peligro para el paciente , pues en esa fase la
persona aun no obtiene beneficios de la medicación, tornándose pesimista e incrédulo
en que realmente va mejorar (Cataldo, 1998). Otro periodo importante son los
primeros meses después del alta hospitalaria, presentándose una elevación del riesgo
suicida (Zimmermann, 1996).
1.7 Trastornos Físicos
Algunas situaciones clínicas están asociadas con mayor riesgo de suicidio, y el uso de
ciertas drogas (por ejemplo, corticosteroides, anti-hipertensivos y algunos
anticancerígenos) puede producir depresión, pudiendo llevar al suicidio (Zimmermann,
1996); (Roy, 1997). Pacientes en hemodiálisis constituyen un importante grupo de
riesgo (Roy, 1997).
Un enfermedad física esta presente en el 25% a 75% de todas las victimas de suicidio,
aumentando este porcentaje con la edad. Estudios post-mortem revelaron que el 50%
de los hombres con cáncer que cometieron suicidio lo hicieron dentro del año de recibir
el diagnostico. El cáncer de mama o genital es encontrado en el 70% de las mujeres
con cáncer que cometieron suicidio, habiendo aun, otras enfermedades del sistema
nervioso central que aumentan el riesgo de suicidio: esclerosis múltiples, enfermedad
cardiovascular, demencia, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y epilepsia (en
este caso la disposición de barbitúricos y otros medicamentos es importante) (Roy,
1997); (Forster, 2002). En los pacientes con SIDA, el suicidio parece acontecer al final
de sus vidas (Forster, 2002). Otras enfermedades asociadas a mayor riesgo de suicidio
son enfermedad de Cushing, anorexia nerviosa, síndrome de Klinefelter y porfiria.
Patologías gastrointestinales como ulcera peptica y cirrosis, generalmente relacionadas
a alcoholismo, fueron identificadas en pacientes con riesgo aumentado. Una condición
urogenital de mayor riesgo es la hipertrofia prostática. Todos estos son factores en lo
cuales frecuentemente se asocia un trastorno del humor (Roy, 1997).
1.8 Factores Protectores
Existen factores modificables que protegen contra el suicidio, entre ellos están el
sentimiento de responsabilidad con la familia, miedo de desaprobación social, moral u
objeción religiosa, y miedo a la muerte (Forster, 2002).
2. ENTREVISTA CON EL PACIENTE
Desde un principio es necesario intentar establecer un vínculo que cree la confianza y
la colaboración del paciente, en un momento en el que se puede sentir débil, hostil y
no siempre dispuesto a colaborar. Un vinculo adecuado permitirá que el sujeto no
omita informaciones y no se resista a la intervención eventual del médico,
favoreciendo la terapéutica (Cataldo, 1998).
Todo individuo que intente cometer suicidio debe ser examinado como una persona
única, insertada en una sociedad, viviendo una circunstancia particular de la vida y con
su propia historia psicobiologica (Zimmermann, 1996). El paciente debe ser
entrevistado de forma clara y directa. Si admite tener un plan de acción, es una señal
peligrosa. Se debe evaluar la existencia probable de un trastorno mental y la
pertenencia a un grupo demográfico de riesgo, conocer si existen ideas suicidas, si
estas ya están organizadas en un plan o si este plan esta siendo puesto en practica. Es
importante observar cuando la idea pasa del área mental para la acción (Zimmermann,
1996); (Roy, 1997). Si un paciente que estaba amenazando con suicidarse se torna
silencioso y menos agitado, esa puede ser una señal de gran riesgo (Roy, 1997).
La entrevista tiene como objetivo la obtención del mayor número de informaciones
posibles, tales como datos epidemiológicos, factores de riesgo, caracterización del acto
suicida, aspectos psicodinamicos (conflictos, motivaciones, fantasías respecto a la
muerte), antecedentes personales y familiares, red de apoyo social (Forster, 2002).
Debe realizársela en un lugar tranquilo y seguro, evitando dejar al paciente solo en la
sala y manipulando cualquier objeto potencialmente letal, como equipos, agujas,
láminas y frascos de vidrio. La postura del médico debe ser tranquila, continente y no
hacer juicios sobre la actitud o pensamientos del paciente. El profesional debe
comenzar con preguntas más contenedoras, incentivando al paciente a exponer sus
problemas libremente, al igual que sus sentimientos y motivaciones. Posteriormente,
preguntas mas objetivas contribuirán a la evaluación suicida (Cataldo, Morelli &
Meneses, 2002); (Bodega, 2002). No se debe temer preguntar al paciente sobre
pensamientos o comportamiento suicida (ello no le dará ideas, ni precipitara el acto)
(Cataldo, 1996); (Zimmermann, 1996). No existen evidencias de que las preguntas
puedan sugerir la posibilidad de suicidio a alguien que no haya estado pensando en
eso. En verdad muchos pacientes sienten alivio cuando el entrevistador es capaz de
escucharlos acerca de sus pensamientos suicidas (Ebert, 2002) (ver cuadro 2).
El médico debe estar atento a los detalles durante la entrevista, buscando conocer
mejor al paciente. Debe obtener informaciones sobre antecedentes de intento de
suicidio, patologías en el paciente o en la familia, tales como depresión, alcoholismo,
esquizofrenia, abuso de drogas, esquizofrenia y enfermedades orgánicas (Zimmerman,
1996) (ver Cuadro 3). Durante la entrevista, debe evaluarse la situación actual de vida
del paciente, vínculos afectivos (situación conyugal, situación familiar), perdidas
recientes, diagnostico clínico y psiquiátrico, y obtener un examen del estado mental.
Debe evaluarse en el paciente: ideación suicida (buscando ideas, deseos y motivos que
puedan llevar al paciente a matarse); intentos suicidas (hasta que punto el paciente
pretende actuar en relación a sus pensamientos suicidas); planes suicidas (indagando
si el paciente tiene un plan detallado, si los medios planeados para suicidarse están
disponibles y si sabe usarlos, si los medios son potencialmente letales, si el paciente
tomo algún recaudo para salvarse) (Cataldo, 1998). Si ya hubo una tentativa, intentar
especificar que buscaba el paciente con dicho acto (si tenia voluntad de morir, si
deseaba llamar la atención, si quería comunicar algo); si el esperaba tener éxito, que
método fue usado (¿potencialmente letal?), si había posibilidad se ser encontrado, o si
quedo fastidiado por no haberlo conseguido (Cataldo, Morelli & Meneses, 2002). La
orientación futura debe ser evaluada: si el paciente tiene planes para el futuro, ¿son
estos realistas?; ¿el paciente dejo recientemente sus cosas en orden?. Considerar si en
la actual condición mental: el paciente esta deprimido, disgregado, desesperanzado,
psicotico o intoxicado (ver Cuadro 4).
Si aún no hubo un intento de suicidio, intentar esclarecer si el paciente tiene intención
suicida, preguntando: “¿Usted ha pensado en morir o desaparecer?”. En caso
afirmativo, preguntar “¿Usted ha pensado en matarse?”. En caso afirmativo, investigar
si existe un plan suicida y preguntar: “¿Usted tiene idea de que forma podría
matarse?”. Aquí se evalúa la viabilidad de concretización. Por ejemplo, si el paciente
desea usar arma de fuego, si posee una o si piensa en ingerir medicamentos y si hace
uso de litio u otra medicación potencialmente fatal (ver Cuadro 5).
El suicida pasa por algunos momentos antes de terminar con su propia vida, En el
inicio no presenta riesgos. Después comienza a imaginar en la idea de que si muriese
todo seria mejor, y, después a aceptar esa idea, elabora un plan de acción. Inicia,
entonces, un proceso de ejecución de dicho plan, comprando, por ejemplo un arma.
Aquí, la gravedad del riesgo de suicidio es bastante grande, pues el impulso sale del
plano mental al conductual. Después de tomar las medidas necesarias, el paciente se
suicida. Entretanto, existen suicidas que toman la decisión de morir, e
inmediatamente, ejecutan un plan (reacción de corto-circuito), matándose
inmediatamente. En dichos casos la intervención se torna mas dificultosa (
Zimmermann, 1996).
El primer contacto con quien intento suicidio puede acontecer en condiciones poco
favorables, muchas veces en el Servicio de Urgencias, mostrándose el paciente
reticente, somnoliento o aún recibiendo cuidados médicos intensivos. El paciente
puede negar haberse agredido, algo sospechado por los familiares o el equipo médico.
La negativa del paciente respecto a un nuevo intento de suicidio, no debe por si sola,
cerrar la evaluación clínica (Botega, 2002), que puede y debe ser completada con una
entrevista familiar (Cataldo, Morelli & Meneses, 2002).
3. ENTREVISTA CON LA FAMILIA.
La entrevista con la familia es importante en la búsqueda de datos de la historia del
paciente y características de la personalidad, como impulsividad, inestabilidad, patrón
de reracionamiento interpersonal, como también adherencia a los tratamientos,
historia familiar de suicidio y trastorno mental, que pueden ser omitidos o no
identificados por el paciente. Conversar con familiares y amigos es esencial para la
determinación de la calidad de la red de apoyo al paciente, y es relevante en la toma
de decisiones respecto al tratamiento (Cataldo, Morelli & Meneses, 2002).
Después de una evaluación completa, existen tres posibilidades: una persona sin
riesgo, con bajo riesgo o con alto riesgo de suicidio. Esta división es fundamental para
una mejor conducción del caso de cada paciente. Reevaluar al paciente en el riesgo de
suicidio y su capacidad de controlar sus impulsos es fundamental (Zimmermann,
1996).
4. EL PAPEL DEL MÉDICO
Uno de los mejores indicadores para la evaluación de riesgo de autodestrucción será la
conciencia del evaluador de su propia ansiedad delante del paciente. La incapacidad de
experimentar ansiedad en estas ocasiones, a consecuencia de un contacto empatico
pobre, apresurado o de defensas excesivamente fuertes, impiden la evaluación clínica
y el trabajo terapéutico (Botega, 2002).
Los médicos deben tener siempre en mente un hecho innegable: los pacientes que
realmente desean matarse, un día lo harán. Ninguna restricción física, observación
cuidadosa o capacidad clínica, consigue frenar al paciente suicida verdaderamente
determinado (Gabbard, 1998).
Después de un suicidio consumado, los médicos frecuentemente se sienten culpables
por haber percibido los avisos que habrían prevenido el intento de suicidio inminente.
A pesar de la creciente literatura de factores de riesgo a corto y largo plazo para el
suicidio, la habilidad de prevenirlo aun es muy limitada (Gabbard, 1998). La manera
inicial de evaluar un riesgo de suicidio inminente en un ambiente clínico es la
comunicación verbal de la intención por el paciente o una actitud claramente suicida en
su intento. Los médicos no pueden leer los pensamientos y no deben autocensurarse
por sus fallas, cuando no estaba presente ninguna indicación verbal o no verbal clara
de riesgo de suicidio. Los profesionales que se ilusionan creyendo que pueden salvar a
sus pacientes del suicidio, están en realidad, disminuyendo sus chances de hacerlo
(Gabbard, 1998).
Los médicos en general, y los psiquiatras en particular, tienen una tendencia
exagerada del sentido de la responsabilidad. Tienden a culparse por los resultados
adversos fuera de su control. Los pacientes deben mantener la responsabilidad de
decidir si se suicidaran o colaboraran con su médico para que pueda comprender el
deseo de morir. Felizmente, la gran mayoría de los pacientes ve el suicidio con alguna
ambivalencia. La parte del individuo suicida que cuestiona el suicidio como solución
puede llevar a estos pacientes a escoger la vida en vez de la muerte (Gabbard, 1998).
La noción de ambivalencia es fundamental para quien lidia con un paciente con
ideación suicida en la emergencia. Como regla general todo paciente con ideación
suicida es ambivalente en relación a la concretización de su acto. Cabe al clínico
considerar el grado de esta ambivalencia y diagnosticar con que recursos internos y
externos (familiares y ambientales) cuenta el paciente (Taborda, 1996).
CONCLUSIÓN.
El gesto suicida siempre quiere comunicar algo, no siempre un deseo de acabar con la
propia vida. Entretanto, los médicos deben acostumbrarse al hecho de que existen
trastornos psiquiatricos terminales. El paciente con riesgo de suicidio es una persona
con un sufrimiento intenso y siempre es un paciente grave, de ahí la importancia, por
parte de los médicos, de una eficiente observación del riesgo en todos los pacientes,
buscando la eficacia del diagnostico y el manejo posible de la situación.
CUADRO 1 – Factores de riesgo para suicidio
•Sociodemográficos
- Genero Masculino
- Mayor de 45 años
- Viudos > separados/divorciados > solteros > casados
- Estratos económicos mas rico y mas pobre
- Áreas urbanas
- Desempleados, jubilados
- Ateos, protestantes > católicos, judíos
- Aislamiento social
• Psicológicos
- Perdida reciente
- Perdida de los padres en la infancia
- Inestabilidad familiar
- Fechas importantes (reacciones de aniversario)
- Rasgos de personalidad: impulsividad, agresividad, labilidad de humor
- Historia familiar de trastorno afectivo/alcoholismo/suicidio
• Psiquiátricos
- Depresión, alcoholismo, drogadicción, esquizofrenia, síndromes orgánico cerebrales
- Trastornos de personalidad (principalmente borderline y narcisista)
- Intento de suicidio previo
- Enfermedades físicas incapacitantes, dolorosas, terminales.
Fuente: Botega N J. Prática psiquiátrica no Hospital Peral: interconsulta e emergencia,
2002.
CUADRO 2 – Preguntas sobre ideación suicida
¿Gusta de las cosas que hace?
¿Se siente útil en la vida que esta llevando?
¿Siente que la vida perdió el sentido?
¿Tiene esperanza de que las cosas van a mejorar?
¿Ha pensado que seria mejor morir?
¿Ha tenido pensamientos de terminar con su vida?
¿Son ideas pasajeras o persistentes?
¿Ha pensado en como matarse?
¿Ha intentado o ha hecho algún preparativo al respecto?
¿Logra resistir a esos pensamientos?
¿Es capaz de cuidarse asimismo hasta la próxima consulta?
¿Tiene esperanzas de ser ayudado?
Fuente: Botega N J. Prática psiquiátrica no Hospital Peral: interconsulta e emergencia,
2002.
CUADRO 3 – Factores predictivos de repetición para un intento de suicidio.
Historia previa de hospitalización por autolesiones
Tratamiento psiquiátrico anterior
Internación psiquiátrica anterior
Trastorno de personalidad antisocial
Alcoholismo/drogadicción
No estar viviendo con la familia
Fuente: Botega N J. Prática psiquiátrica no Hospital Peral: interconsulta e emergencia,
2002.
CUADRO 4 – Preguntas que deben ser hechas en la evaluación del paciente con intento
de suicidio.
¿Cuáles son las motivaciones o intenciones del paciente para el
suicidio?
¿Cuáles las circunstancias en las que el suicidio aconteció?
¿Hubo factores estresantes que desencadenaron el intento de
suicidio?
¿Cuales los recursos del paciente para enfrentar sus problemas?
¿El paciente puede contar con apoyo social de parte de amigos o
familiares?
¿Cuál es el riesgo para intentar el suicidio nuevamente?
¿Hay un trastorno psiquiátrico que merezca un tratamiento
específico?
¿Cuáles son las medidas a ser tomadas de inmediato?
¿Hay alguien próximo al paciente con quien entrar en contacto?
¿Cuál es el mejor tratamiento para ese paciente
Fuente: Botega N J. Práctica psiquiátrica no Hospital Peral: interconsulta e emergencia,
2002.
CUADRO 5 – Circunstancias que sugieran alta intencionalidad suicida
Comunicación previa de que se iría a matar
Mensaje o carta de despedida
Precauciones finales (por ejemplo, cuenta bancaria) antes del acto
Planes detallados
Precauciones para que el acto no sea descubierto
Ausencia de personas cerca que pudiesen socorrerle
No busco ayuda después del intento de suicidio
Método violento, o uso de drogas mas peligrosas
Creencia de que el acto será irreversiblemente y letal
Afirmación clara de querer matarse
Arrepentimiento por haber sobrevivido
Fuente: Botega N J. Prática psiquiátrica no Hospital Peral: interconsulta e emergencia,
2002.
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