Trastornos de las glándulas tiroides, paratiroides, páncreas

Universidad Autónoma de Querétaro
Facultad de Ciencias Naturales
Licenciatura en Nutrición
Trastornos de las glándulas tiroides, paratiroides, páncreas,
suprarrenales y sus consecuencias en el metabolismo de
macronutrimentos.
Trabajo de Investigación
Que como parte de los requisitos para obtener el grado de
Licenciado en Nutrición
Presenta:
Montserrat Hernández Barredo
Dirigido por:
Dra. Margarita Teresa de Jesús García Gasca
SINODALES
Dra. Margarita Teresa de Jesús García Gasca
______________
M. en C. Diana Beatriz Rangel Peniche
_______________
Dr. Pablo García Solís
_______________
Dra. Ludivina Robles Osorio
_______________
M. en C. María del Rocío Arellano Jiménez
_______________
Centro Universitario
Querétaro, Qro.
México
Mayo, 2011
i
México
Trastornos de las Glándulas
Tiroides, Paratiroides, Páncreas, Suprarrenales,
Consecuencias en el Metabolismo de Macronutrimentos y Manejo dietético
Trabajo de Investigación
ii
ÍNDICE
Página
Índice.......................................................................................................................iii
Índice de cuadros.....................................................................................................v
Índice de figuras......................................................................................................vi
Agradecimientos……………………………………………………………....................1
Resumen……………………………………………………………………………..........2
Introducción..............................................................................................................3
Capítulo 1: Tiroides
1.1 Definición de la glándula Tiroides......................................................................5
1.2 Fisiología y Mecanismo de acción de hormonas Triyodotironina (T3) y
Tetrayodotironina (T4).............................................................................................6
1.3 Efectos Metabólicos de las Hormonas Tiroideas...............................................8
1.3.1 Metabolismo de Hidratos de Carbono...............................................11
1.3.2 Metabolismo de Lípidos.....................................................................11
1.3.3 Metabolismo de Vitaminas.................................................................12
1.4 Pruebas de funcionamiento tiroideo y valores séricos normales………………12
1.5 Patologías más frecuentes de la glándula tiroides y sus alteraciones
en el metabolismo............................................................................................15
1.5.1 Hipertiroidismo...................................................................................16
1.5.2Hipotiroidismo.....................................................................................22
1.6 Recomendaciones generales adicionales para pacientes con
hipertiroidismo e hipotiroidismo........................................................................29
Capítulo 2: Paratiroides
2.1 Definición de la glándula paratiroides..............................................................30
2.2 Fisiología de la hormona paratiroidea..............................................................30
2.3 Relación del metabolismo de calcio, fósforo, calcitonina y
vitamina D con la glándula paratiroides...........................................................33
2.3.1 Metabolismo de calcio y fósforo........................................................33
2.3.2 Efecto de la calcitonina en la regulación de calcio en sangre...........34
2.3.3 Regulación del metabolismo de la vitamina D..................................36
2.4 Pruebas de funcionamiento paratiroideo y valores séricos normales.............37
2.5 Patologías más frecuentes de la glándula paratiroides...................................38
2.5.1 Hiperparatiroidismo...........................................................................39
2.5.2 Hipoparatiroidismo............................................................................42
2.5.3 Raquitismo y osteomalacia...............................................................47
2.5.4 Osteoporosis.....................................................................................49
2.6 Alteraciones óseas debidas a deficiencias y excesos nutricionales
diversos............................................................................................................50
2.7 Valores nutrimentales de Referencia de calcio y fósforo.......................51
Capitulo 3: Páncreas
3.1 Definición de la Glándula Pancreática.............................................................53
3.2 Fisiología de la insulina....................................................................................55
3.3 Efecto de la insulina sobre el flujo global de sustratos energéticos………......60
iii
3.3.1 Efecto de la insulina sobre el metabolismo
de los hidratos de carbono……………………………………………...60
3.3.2 Efecto de la Insulina y sobre el metabolismo
de los Lípidos....................................................................................63
3.3.3 Efecto de la insulina sobre el metabolismo
de las proteínas................................................................................65
3.4 Glucagon.........................................................................................................66
3.5 Regulación de la secreción de insulina y glucagon.........................................67
3.6 Pruebas de Laboratorio para determinar el estudio de la
patología del páncreas....................................................................................67
3.7 Niveles de glucosa en sangre.........................................................................69
3.8 Patologías más frecuentes en el páncreas
3.8.1 Diabetes mellitus..............................................................................70
3.8.1.1 Tratamiento nutricio para pacientes con diabetes
mellitus..............................................................................72
3.8.2Pancreatitis aguda.............................................................................76
3.8.3 Pancreatitis crónica..........................................................................80
Capitulo 4: Suprarrenales
4.1 Definición de las glándulas suprarrenales.......................................................83
4.2 Efectos relacionados con nutrición de la aldosterona y de cortisol.................85
4.2.1 Aldosterona.......................................................................................85
4.2.2 Cortisol..............................................................................................87
4.3 Efecto del cortisol en el metabolismo de hidratos de carbono………………...88
4.4 Efecto del cortisol en el metabolismo de Lípidos.............................................89
4.5 Efecto del cortisol en el metabolismo de Proteínas.........................................90
4.6 Datos de laboratorio para diagnosticar la presencia de enfermedad
de la glándula suprarrenal...............................................................................90
4.7 Patologías más frecuentes de la corteza suprarrenal.....................................91
4.7.1 Enfermedad de Addison......................................................................91
4.7.2 Sindrome de Cushing..........................................................................95
Bibliografías...........................................................................................................99
Anexos.................................................................................................................109
Anexo 1. Fuentes de vitaminas y nutrimentos inorgánicos…………………........109
Anexo 2. Recomendaciones para disminuir los niveles de colesterol
y triglicéridos………………………………………………………………..111
Anexo 3. Recomendaciones para dieta hiposódica e hipoprotéica….................112
Anexo 4. Raciones ó porciones diarias……………………………………………..114
Anexo 5. Metas básicas del tratamiento y criterios para evaluar el grado
de control del paciente…………………………………………………….115
Anexo 6. Recomendaciones para pacientes diabéticos………………………….116
Anexo 7.Recomendaciones para dieta blanda…………………………………….117
iv
INDÍCE DE CUADROS
Cuadro
Página
1. Efectos metabólicos de las hormonas Tiroideas..................................................11
2. Parámetros cinéticos de las hormonas tiroideas..................................................13
3. Interpretación del perfil tiroideo............................................................................15
4. Comparación de las características que se presentan en las patologías
de hipotiroidismo e hipertiroidismo.......................................................................16
5. Recomendaciones para la ingestión de Yodo......................................................24
6. Contenido de yodo en alimentos de consumo común..........................................28
7. Ingestión diaria sugerida (IDS) de Calcio por grupo de edad...............................52
8. Requerimiento nutrimental promedio (RNP), ingestión diaria recomendada
(IDR) e ingestión diaria sugerida (IDS) de fósforo por grupos de edad………….52
9. Factores y estados que aumentan ó disminuyen la secreción de insulina………59
10. Principales acciones de la insulina.....................................................................60
11. Efectos de la insulina sobre enzimas del metabolismo de hidratos de
carbono y de lípidos............................................................................................63
12. Efectos del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas………….65
13. Comparación entre diabetes miellitus dependiente de insulina
y la no dependiente de insulina...........................................................................71
14. Distribución de la energía ( % ) de acuerdo al tipo de insulina...........................75
15. Criterios de gravedad de Ranson........................................................................77
16. Clasificación de los fármacos potencialmente útiles en el tratamiento médico
del Síndrome de Cushing en función de su mecanismo de acción……………....97
v
INDÍCE DE FIGURAS
Figura
Página
1. Localización de la glándula tiroides.........................................................................5
2. Producción y almacenamiento de las hormonas tiroideas......................................6
3. Hormonas Metabólicas Tiroideas............................................................................9
4. Relación aproximada entre la secreción diaria de hormona tiroidea (T4 y T3)
y el metabolismo basal…………………………………………………………………10
5. Hipótesis compuesta para los sitios posibles de acción de las hormonas
Tiroideas…………………………………………………………………………………20
6. Mecanismo a través del cual la deficiencia de yodo causa bocio.........................26
7. Localización de las glándulas paratiroides............................................................31
8. Acciones de la hormona paratiroidea y control de su secreción...........................32
9. Metabolismo del calcio..........................................................................................34
10. Control por retroinhibición de la secreción de calcitonina...................................35
11. Vías de 1,25-(OH)2D3, Hormona paratiroidea (PTH), y calcitonina (CT)..............36
12. Vías de la producción de Vitamina D..................................................................37
13. Manifestaciones bioquímicas en hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo…....38
14. El páncreas y sus islotes (islotes de Langerhans)..............................................53
15. Estructura de la insulina Humana.......................................................................55
16. Principal mecanismo de liberación de la insulina...............................................56
17. Efecto de la insulina sobre el flujo global de sustratos energéticos....................61
18. Efecto de la toma de alimento y del ayuno sobre el metabolismo......................62
19. Regulación de la secreción de insulina y glucagon............................................68
20. Producción de insulina en la diabetes mellitus...................................................70
21. Tratamiento dietético para pacientes diabéticos obesos…………………………74
22. Tratamiento dietético para pacientes diabéticos no obesos...............................75
23. Algoritmo de decisión para el tratamiento de pancreatitis aguda.......................78
24. Algoritmo de la terapia nutricional en la maldigestión debida a
insuficiencia pancreática.....................................................................................82
25. Localización de las glándulas suprarrenales......................................................83
26. Estructura de la glándula suprarrenal.................................................................84
27. Estructura química de la aldosterona.................................................................85
28. Principales Acciones Fisiológicas del cortisol.....................................................88
29. Sistema renina-angiotesina-aldosterona............................................................92
30. Producción insuficiente ó excesiva de las hormonas adrenales.........................93
31. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing............................................96
vi
Agradecimientos
Quiero expresar mi agradecimiento
En primer lugar a Dios por estar siempre presente en mi vida, por ser mi
brújula, y guiar mis pasos hacia este maravilloso momento que me llena de
felicidad y satisfacción. Por haber puesto en mí camino aquellas personas que
han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.
A mi Universidad por ser testigo del camino que he recorrido durante estos
años y contribuir en mi desarrollo personal y académico, dejándome la
inquietud de continuar mi crecimiento, llevando conmigo los valores de la salud
y la ética.
A mi Directora de Tesis, Dra. Margarita Teresa de Jesús García Gasca por su
generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y
experiencia científica en un marco de confianza, afecto y amistad,
fundamentales para la realización de este trabajo.
A mis Asesores M en C. Diana Beatriz Rangel Peniche, M. en C. Rocío
Arellano Jiménez, Dra. Ludivina Robles Osorsio y Dr. Pablo García Solís por su
paciencia y dedicación, por honrarme al aceptar contribuir en el desarrollo del
presente trabajo.
A todos mis maestros, por ser mi ejemplo a seguir, por hacerme portadora de
conocimientos y herramientas que me permitirán desarrollarme como
Licenciada en Nutrición.
A mi familia, por que el cariño y apoyo que me brindan me dan la fortaleza para
seguir adelante, por ser la motivación más grande que tengo en mi vida
En general quisiera agradecer a todas y cada una de las personas que han
vivido conmigo mi trayecto para ser Licenciada en Nutrición, desde los más
profundo de mi corazón les agradezco el haberme brindado todo el apoyo,
colaboración, ánimo y sobre todo cariño y amistad.
1
Resumen
El sistema endocrino y sus secreciones, las hormonas, regulan el crecimiento,
el desarrollo, el metabolismo energético e hidroelectrolitico, así como las
funciones sexuales y la reproducción de los seres humanos. En el presente
trabajo se abordaron algunas patologías endocrinas y su manejo nutricional, en
especial enfermedades de las glándulas tiroides, paratiroides, páncreas y
suprarrenales. Se abordan también algunos aspectos fisiopatológicos de cada
glándula para brindar un contexto global. Con lo anterior, se pretende que el
este trabajo sirva como apoyo para nutriólogos que se enfrentan al tratamiento
de pacientes con disfunciones endocrinas.
Palabras clave: sistema endócrino, tiroides, paratiroides, páncreas, glándulas
suprarrenales, nutrición, dietoterapia, hormonas.
2
INTRODUCCIÓN
La endocrinología es la rama de la medicina que estudia la fisiología y
patología de las glándulas de secreción interna (Ríos, 2008).
Las hormonas son
sustancias
secretadas
por células especializadas,
localizadas en glándulas de secreción interna o glándulas endocrinas (carentes
de conductos), o también por células epiteliales e intersticiales con el fin de
afectar la función de otras células (Lisci, 2008).
Los primeros estudios de las glándulas endócrinas se iniciaron con Berthold en
1849 castrando animales de experimentación, detectando cambios en el
desarrollo morfológico y en el comportamiento. Muchos de los órganos
endocrinos fueron identificados por anatomistas desde el siglo XIX, su
mecanismo de acción se descubrió hasta los inicios del siglo XX. Haciendo
referencia a las primeras comunicaciones, en 1902 se publicaron las primeras
experiencias sobre la secreción del páncreas otorgándole el nombre de
secretina al primer producto identificado (Ríos, 2008).
Ya que la endocrinología es una especialidad relativamente reciente en el
amplio horizonte de las ciencias médicas, resulta impresionante conocer los
pasos agigantados con los que avanza dentro de la modernidad científica. La
integración de la unidad hipotálamo-hipofisaria con las glándulas regidas por
ella, la interrelación que tienen los ejes con el medio ambiente es por demás
apasionante, como también la patología derivada de cualquier falla en esta
organización prácticamente perfecta (Lisci, 2008).
La regulación del anabolismo (síntesis) y catabolismo (degradación) está
orientada a regular la energía necesaria para las actividades celulares, el
crecimiento y el desarrollo. En situaciones adversas como por ejemplo, la
desnutrición, el organismo deja de crecer y desarrollarse para mantener las
actividades celulares (Jameson, 2006). La concentración de hormonas
secretadas por las glándulas tiroides, paratiroides, suprarrenales y páncreas
intervienen directamente en el control endócrino del metabolismo de los
macronutrimentos (hidratos de carbono, lípidos y proteínas). Sin embargo,
3
cuando se presenta una secreción insuficiente, resistencia hormonal o una
secreción excesiva por dichas glándulas, la concentración secretada de
hormona altera el control endócrino del metabolismo desencadenando
patologías tales como: resistencia a la insulina asociada a obesidad abdominal,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing,
pancreatitis, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo, entre otras, las cuales
han tomando mayor relevancia debido a los problemas de salud que se
presentan en la actualidad. Su tratamiento requiere un plan de alimentación
específico para regular el metabolismo y en consecuencia mejorar la salud
(Fox, 2003).
Contar con información sobre cómo se desarrollan dichas patologías y la
alteración que se produce en el metabolismo es necesario para implementar un
tratamiento dietético para la población afectada. En este sentido, se requiere
que el nutriólogo se involucre en el tratamiento de las enfermedades del
sistema endócrino ya que la alimentación es una herramienta indispensable
para el control, tratamiento y prevención de estas alteraciones (Ríos, 2008).
Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo es integrar el conocimiento
sobre la disfunción de las glándulas del sistema endocrino dirigido a los
nutriólogos con enfoque hacia la alimentación y la salud.
4
Capítulo 1: Tiroides
1.1 La glándula tiroides
La glándula tiroides es la más grande de las glándulas endócrinas puras con un
peso de 20 a 25 g, se encuentra inmediatamente por detrás de la laringe, sus
dos lóbulos están colocados a cada lado de la tráquea y unidos en la parte
anterior por una masa medial de tejido tiroideo denominada istmo (Figura 1)
(Fox, 2003).
Figura 1. Localización de la glándula tiroides (Adaptado de Fox, 2003).
La función tiroidea es regulada por la hormona estimulante de la tiroides (TSH,
tirotropina) de la hipófisis anterior. A su vez, la secreción de la TSH es regulada
principalmente por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotálamo.
Por otra parte las hormonas tiroideas regulan por retroalimentación negativa las
secreciones de la TSH y TRH en la hipófisis anterior y el hipotálamo,
respectivamente. (Gangog, 2004).
Existen tres hormonas importantes que son secretadas por la tiroides: la
tiroxina o tetrayodotironina (T4), la triyodotirionina (T3), y la triyodotirionina
reversa (T3r). La T4 y T3 inducen un notable aumento del metabolismo del
organismo. La ausencia de hormonas tiroideas provoca con frecuencia
descensos metabólicos de hasta un 50% inferiores del valor normal, mientras
que la secreción excesiva incrementa el metabolismo entre un 60% hasta un
100% por encima de lo normal. Por otra parte la T3r es biológicamente inactiva
(Leibel y Pat, 2007). La glándula tiroides secreta además, calcitonina, una
hormona importante para el metabolismo del calcio (Guyton y Hall, 2006).
5
1.2 Fisiología y mecanismo de acción de hormonas triyodotironina (T3) y
tetrayodotironina (T4)
Desde el punto de vista microscópico, la tiroides está constituida por
numerosas estructuras esféricas y huecas denominadas folículos tiroideos
(Figura 2). Estos folículos están revestidos por un epitelio cuboideo simple
constituido por células foliculares que sintetizan y secretan a las hormonas
tiroideas. Dentro de los folículos se encuentra el coloide, un líquido con
abundantes proteínas. Además de las células foliculares, la tiroides también
contiene células parafoliculares que secretan a la calcitonina (Marino y
McCluskey, 2000; Fox, 2003).
Figura 2. Producción y almacenamiento de las hormonas tiroideas. El yoduro se
transporta de manera activa a las células foliculares. En el coloide, se convierte en
yodo y se une a aminoácidos tirosina en la proteína trioglobulina. La MIT
(monoyodotirosina) y la DIT (Diyodotirosina) se utilizan para producir T3 y T4 en el
coloide. Tras su estimulación por la TSH, las hormonas tiroideas unidas a la
trioglobulina son captadas por las células libres foliculares mediante pinocitosis. Las
reacciónes de hidrólisis dentro de las células foliculares dan lugar a la liberación de T4
y T3 que secretan (Tomado de Guyton y Hall, 2006. Esquema modificado de Fox,
2003).
6
Los folículos tiroideos acumulan de manera activa yoduro (I-) a partir de la
sangre y lo secretan al coloide. Una vez que el yoduro ha entrado en el coloide,
se oxida a yodo y se une a residuos de tirosina contenidos en la trioglobulina.
La unión de un átomo de yodo a una tirosina da lugar a la monoyodotirosina
(MIT), la unión de dos yodos da lugar a la diyodotirosina (DIT). En el interior del
coloide, las enzimas modifican la estructura de la MIT y la DIT y dan lugar a su
acoplamiento. Cuando se unen dos moléculas de DIT, se forma la molécula de
T4. La combinación de una molécula de MIT con otra de DIT da lugar a la
formación de T3. En este momento, la T4 y la T3 todavía están unidas a la
tirioglobulina. Tras su estimulación por la TSH, las células del folículo captan un
pequeño volumen del coloide mediante pinocitosis, hidrolizan a la T3 y a la T4
de la tirioglobulina y secretan las hormonas libres a la sangre (Marino y
McCluskey, 2000; Fox, 2003).
Si el ritmo de producción y secreción hormonal es normal, diariamente entran
alrededor de 120 µg de yodo a la tiroides. La tiroides secreta 80 µg de yodo
cada día unido a las hormonas tiroideas y diariamente difunden 40 µg de yodo
al líquido extracelular. Las hormonas tiroideas secretadas se metabolizan en el
hígado y otros tejidos, con lo cual se liberan diariamente 60 µg de yodo al
líquido extracelular. Algunos derivados se excretan en la bilis y parte del yodo
que contiene es reabsorbido por la circulación entero hepática, pero existe una
pérdida neta de yodo en las heces que se aproxima a 20 µg/día. Por tanto, la
cantidad total de yodo que entra al líquido extra celular es de 600 µg/día; 20%
de esta cantidad entra a la tiroides, mientras que el restante 80% se excreta en
la orina (Gangog, 2004).
Por otra parte, aproximadamente el 99.96% de la T4 se transporta por la
sangre unida a proteínas transportadoras (principalmente a tiroglobulina o
TBG) de esta forma dichas proteínas forman un reservorio de la hormona. La
glándula tiroides también secreta pequeñas cantidades de T3. Sin embargo, las
proteínas transportadoras presentan mayor afinidad por la T4 que por la T3 y,
debido a ello, la cantidad de T3 que permanece en el plasma sin unir a
proteínas (libre) es aproximadamente 10 veces mayor que la cantidad de T4
libre. Sólo la T4 libre y la T3 pueden introducirse en las células diana. Una vez
7
que la T4 libre se introduce en el citoplasma de la célula diana se convierte
enzimáticamente en T3, la forma activa (Fox, 2003).
Los receptores de las hormonas tiroideas se localizan en el núcleo de las
células y se definen como factores de transcripción dependientes de ligando y
forman parte de la super familia de receptores de nucleares que se unen al
ADN mediante un dominio denominado dominio de la unión al ADN también
está el dominio de unión al ligando (hormona) y dominios hipervariables con
sitios de dimerización y transactivación. Usualmente los receptores a hormonas
tiroideas funcionan como heterodimeros con el receptor del retinoide x (9-cis
ácido retinoico) y en algunas ocasiones funcionan como homodímeros,
mientras no se una la hormona no tiene ningún efecto sobre la transcripción
génica. Una vez que se unen los respectivos ligandos al homo ó heterodímero
se regula la transcripción de los genes blancos. Dicha regulación positiva ó
negativa (Figura 3) (Fox, 2003).
Entre las funciones más importantes de los receptores de hormona tiroidea se
encuentran la regulación del metabolismo y de la frecuencia cardiaca (Yen,
2001).Se han descrito dos isoformas del receptor de hormona tiroidea (TR)
codificados por genes distintos denominadas alfa y beta, que son capaces de
unir dicha hormona. Además, se obtienen dos variantes del TR-alfa mediante
splicing alternativo del gen THRA, y otras dos variantes del TR-beta mediante
splicing alternativo del gen THRB (Flamant y col., 2006).
TR-α1: Expresado en diversos tejidos, con elevados niveles en músculo
esquelético y el músculo cardiaco. TR-α2: homólogo del oncogén viral c-erb-A,
también expresado en diversos tejidos pero incapaz de unir la hormona.TR-β1:
expresado de forma predominante en cerebro, hígado y riñón.TR-β2: expresión
limitada al hipotálamo y a la pituitaria (Flamant y col., 2006).
1.3 Efectos metabólicos de las hormonas tiroideas
El gasto metabólico en condiciones de reposo se conoce como metabolismo
basal (MB), el cual posee dos componentes, uno regulado por la T4 y otro
independiente de la misma. La T4 fija el punto de equilibrio del metabolismo
basal de tal manera que si se encuentra en exceso, tiende a elevarlo hasta en
8
un 60% a 100%. Por el contrario, cuando no se produce hormona tiroidea, el
metabolismo basal disminuye hasta la mitad de lo normal (Figura 4) (Guyton y
Hall, 2006).
Figura 3. Hormonas Metabólicas Tiroideas. La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3)
difunden fácilmente a través de la membrana celular. LaT4 se desyoda
enzimáticamente y se forma T3, que se une a su receptor. Usualmente el receptor a
T3 forma heterodímeros con el receptor del retinoide X (9-cis ácido retinoico). La unión
de la hormona con su receptor promueve la transcripción de ciertos genes que tienen
en su región promotora secuencias específicas denominadas elementos de respuesta
a hormonas (Tomado de Guyton y Hall, 2006).
9
La dieta también tiene un efecto definitivo en la conversión de T4 en T3. En los
sujetos que permanecen en ayuno, la T3 plasmática disminuye de 10 a 20% en
24 h y en casi 50% después de 3 a 7 días en ayuno.
Figura 4. Relación aproximada entre la secreción diaria de hormona tiroidea (T4
y T3) y el metabolismo basal (Tomado de Guyton y Hall, 2006).
La T4 (a través de su conversión en T3) estimula la velocidad de respiración
celular en casi todas las células del cuerpo, un efecto que se atribuye a un
descenso de las concentraciones celulares de ATP. Este efecto se produce
por: 1) La síntesis de proteínas desacopladoras, 2) Estimulación de las bombas
de sodio/potasio de transporte activo, que constituyen un sumidero de energía
que disminuye todavía más las concentraciones de ATP, el ATP ejerce una
inhibición como producto final de la respiración celular, de forma que cuando
disminuyen las concentraciones de ATP, aumenta la velocidad de respiración
celular.
Dado
que
la
T4
estimula
la
producción
de
proteínas
de
desacoplamiento y la velocidad de la respiración celular, incrementa la
producción del calor metabólico (Cuadro 1) (Fox, 2003).
En enfermedades sistémicas o en neonatos, los niveles de T3 son bajos y los
de T3 reversa son elevados. La T3 reversa es, por tanto útil como ayuda
al diagnóstico en el tratamiento del hipotiroidismo fetal e infantil (Fox, 2003).
10
Cuadro 1. Efectos metabólicos de las hormonas tiroideas (Tomado de Mendoza,
2008).
1.3.1 Metabolismo de hidratos de carbono
Las hormonas tiroideas estimulan casi todas las fases del metabolismo de
hidratos de carbono, entre ellos, aumentan la captación de glucosa por las
células intestinales y promueven la secreción de insulina, aumentan la
glucólisis,
incrementan de la síntesis de glucógeno. Toda esta actividad
obedece, probablemente, a la expresión general de las enzimas metabólicas
inducidas por la hormona tiroidea (Guyton y Hall, 2006).
1.3.2 Metabolismo de lípidos
Las hormonas tiroideas regulan el metabolismo de los lípidos se ha observado
que cuando hay un incremento de hormonas tiroideas hay un descenso de la
concentración plasmática de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos, pero eleva
los ácidos grasos libres. Por el contrario, la disminución de la secreción tiroidea
eleva en gran medida la secreción plasmática del colesterol, fosfolípidos y
triglicéridos y casi siempre origina un depósito excesivo en el hígado, y
disminuye la expresión del receptor del colesterol de baja densidad (LDL) en el
11
hígado, el caul tiene la función de captar el colesterol LDL de la circulación, por
lo que al disminuir su expresión se manifiesta con hipercolesterolemia. El gran
aumento del colesterol plasmático observado en el hipotiroidismo prolongado
se asocia a menudo una arterosclerosis grave (Guyton y Hall, 2006).
Uno de los mecanismos mediante los cuales la hormona tiroidea reduce la
concentración plasmática de colesterol consiste en el notable aumento de
secreción de colesterol hacia la bilis y su pérdida consiguiente por las heces,
así como un aumento de la depuración del hígado (Guyton y Hall, 2006).
1.3.3 Metabolismo de vitaminas
Dado a que las hormonas tiroideas incrementan la cantidad de numerosas
enzimas y que las vitaminas suponen una parte esencial de algunas enzimas o
coenzimas, las hormonas tiroideas aumentan las necesidades de vitaminas.
Por consiguiente, a veces aparece un déficit vitamínico cuando se secreta una
cantidad excesiva de hormona tiroidea, salvo que el organismo disponga al
mismo tiempo de mayor cantidad de vitaminas (Guyton y Hall, 2006).
1.4 Pruebas de funcionamiento tiroideo y valores séricos normales
El perfil tiroideo sirve para medir el desequilibrio en las hormonas tiroideas. Los
valores séricos normales de algunos parámetros de la función tiroidea se
muestran en el Cuadro 2.
Entre las pruebas clínicas para determinar la función tiroidea están (González y
col., 1988):
I. Pruebas que miden la concentración y unión de las hormonas tiroideas en
sangre.
a) Determinación de hormonas unidas a proteínas transportadoras
1. Yodo proteínico
2. Tiroxina total
3. Triyodotiroxina total
4. Triyodotrionina reversa
12
Cuadro 2. Parámetros cinéticos de las hormonas tiroideas (Tomado de Mendoza,
2008).
T3
T4
Producción diaria
25µg
75µg
Reserva
54µg
800µg
Concentraciones séricas
totales
95-190 (ng/dL)
5-11 (µg/dL)
Fracción libre
Equivalentes a 1.5-2.9 nmol/L
0.2-0.52 ng/dL
Equivalentes a 64-132 nmol/L
0.7-1.86 ng/dL
Unión a proteínas (%)
Equivalentes a 3-8 pmol/L
99.99
Equivalentes a 9-24 pmol/L
99.96
TBG
60
50
Albúmina
40
35
TBPA
Absorción oral (%)
-95
15
80
Volumen de distribución
40L
10L
Recambio por día (%)
60
10
Depuración por día
24L
1.1 L
Tiempo de vida media
<2 días
6-7 días
Potencia biológica relativa
4
1
b) Determinación de la capacidad de saturación de proteínas
transportadoras.
1. Captación de T3 por resinas
c) Determinación de la hormona tiroidea libre
1. Tiroxina libre
2. Triyodotrionina libre
3. Índice de T4 libre (calculado por fórmula, se ha dejado de
utilizar debido a la disponibilidad de la medición de tiroxina libre).
d) Determinación de las proteínas transportadoras de las hormonas
tiroideas
1. Globulina fijadora de tiroxina (TBG)
13
II. Pruebas que miden la acumulación del yodo por la tiroides
a) Captación de I131 a las 24h
b) Captación de pertecnetato por la tiroides
c) Índice de depuración de yodo por la tiroides
d) Excreción urinaria del yodo
e) Prueba de descarga por perclorato ó tiocianato
III. Pruebas que informan sobre la morfología del tiroides
a) Gammagrafía
b) Ecografía
c) Tomografía axial computarizada
d) Linfangiografía del tiroides
e) Placa simple de cuello
f) Gammagrama fluorescente
g) Resonancia magnética de la tiroides
IV. Pruebas que informan sobre la relación hipófisis-tiroides
a) Tirotropina en sangre
b) Prueba de la estimulación con TRH
c) Prueba de la inhibición con T3
d) Prueba de la estimulación con TSH.
En el Cuadro 3 se muestra la interpretación del perfil tiroideo (Kronenberg y
col., 2009).
Los valores normales de la TSH son de 0.4 a 4.0 ml U/L (miliunidades
internacionales por litro). Un valor normal de la hormona T4 es de 4.5 a 11.2
14
microgramos por decilitro (mcg/dL). El nivel normal de la hormona T4 libre es
de 0.8 - 1.9 ng/dl. El rango para los valores normales es de 100 a 200 ng/dL
(nanogramos por decilitro). El rango para los valores normales de T3 es de 100
a 200 ng/dL (nanogramos por decilitro).La T3 tiene una menor afinidad por las
proteínas transportadoras, por ese motivo la concentración de T3 libre es
mayor que la T4 libre. Los niveles normales de T3 libre oscilan entre 2,6-5,4
pg/dl (4-8,3 pmol/L) (Kronenberg col., 2009).
Cuadro 3. Interpretación del perfil tiroideo (Modificado de Kronenberg col., 2009).
N: normal, alto, bajo.
1.5 Patologías más frecuentes de la glándula tiroides y sus alteraciones en el
metabolismo
Las
enfermedades
tiroideas
se
encuentran
entre
las
alteraciones
endocrinológicas más frecuentes y presentan una sintomatología poco
específica que es común a muchas situaciones clínicas. En su diagnóstico
tienen un papel importante las determinaciones bioquímicas (Velazco y
Rodriguez, 1998). Las manifestaciones metabólicas de las enfermedades
tiroideas se relacionan con una producción excesiva de hormonas tiroideas
(hipertiroidismo) o déficit de secreción de las mismas (hipotiroidismo), las
cuales afectan a la población, en especial a las mujeres, el grupo más
15
vulnerable, en que la presencia de una disfunción tiroidea alcanza cifras
cercanas al 10%, lo que equivale a tres veces más que en los hombres
(Rodríguez y col., 2007). La patología de la glándula tiroides afecta a casi todas
las funciones del organismo, destacando su repercusión sobre el desarrollo del
sistema nervioso y del crecimiento (Rodríguez y col., 2007). En un estudio se
investigó la asociación entre TSH, T4, T4 libre, T3 y T3 reversa y se demostró
que la TSH y/o los niveles de T4 son pobres indicadores de los niveles de tejido
de la tiroides y, por lo tanto, no se pueden utilizar para saber si la persona es
eutiroidea (niveles normales de la tiroides). La relación T3/T3r es actualmente
el mejor indicador de los niveles del tejido de la tiroides (Vandenbeld y col.,
2005). En el Cuadro 4 se muestran efectos relacionados con hipotiroidismo e
hipertiroidismo.
Cuadro 4. Comparación de las características que se presentan en las patologías
de hipotiroidismo e hipertiroidismo (Tomado de Fox, 2003).
Característica
Crecimiento y Desarrollo
Hipotiroidismo
Crecimiento disminuido
Actividad y Sueño
Letargo; aumento de sueño
Tolerancia a la
temperatura
Características de la piel
Sudoración
Pulso
Hipertiroidismo
Crecimiento acelerado
Aumento de la actividad;
disminución del sueño
Intolerancia al frío
Intolerancia al calor
Piel oscura y seca
Ausente
Lento
Síntomas
Gastrointestinales
Estreñimiento, disminución del apetito,
aumento del peso corporal
Reflejos
Aspectos psicológicos
Concentraciones
plasmáticas de T4
Lentos
Depresión y apatía
Piel normal
Excesiva
Rápido
Movimientos intestinales
frecuentes; aumento del
apetito; disminución del
peso corporal.
Rápidos
Nerviosismo
Disminuidas
Aumentadas
1.5.1 Hipertiroidismo
El síndrome clínico se debe a un exceso de hormonas tiroideas en la sangre, y
los signos y síntomas clínicos que se presentan se deben a una exageración
de las acciones fisiológicas de las hormonas tiroideas, produciéndose una
acción o elevación general del metabolismo. Algunas características clínicas
del hipertiroidismo son temblor, taquicardia (a veces con arritmia), pérdida de
masa corporal a pesar de un aumento de apetito, fatiga y debilidad muscular,
16
hiperhidrosis con intolerancia al calor, piel fina, húmeda y caliente, trastornos
menstruales, aumento de la motilidad intestinal con diarrea y en algunas
ocasiones ansiedad grave y cambios emocionales. En enfermos de edad
avanzada, el hipertiroidismo puede manifestarse por un agravamiento de
trastornos ya existentes (Velazco y Rodríguez, 1998).
Las causas principales de hipertiroidismo no mediado por mecanismos
inmunitarios son los adenomas, ya sean solitarios (adenoma hiperfuncionante)
ó múltiples (bocio multinodular). El bocio multinodular es frecuente en ancianos
y suele ser poco significativo clínicamente. Ocasionalmente, la producción de
hormona tiroidea por parte de un adenoma sobrepasa las necesidades diarias y
esto lleva a un hipertiroidismo. Otras causas comunes son la ingestión de
hormonas tiroideas, bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves), adenoma
hiperfuncionante (nódulo tóxico), bocio multinodular tóxico, tiroiditis indolora,
tiroiditis subaguda, adenoma secretor de hormona estimulante del tiroides y
tumores secretores de gonadotropina coriónica humana (Page y col., 1998). En
el hipertiroidismo suele alterarse tanto la concentración de T4 en plasma como
la de T3, aunque la glándula tiroidea aumenta más en proporción a la
producción de T3, por lo que el incremento de su concentración en plasma es
mayor y más precoz que la de T4. Las concentraciones anormalmente
elevadas de T4 en plasma inhiben la secreción de tirotropina la cual, además,
no responde a la estimulación con hormona liberadora de tirotropina (TRH)
(Velazco y Rodríguez, 1998).
La enfermedad de Graves es la causa más frecuente del hipertiroidismo. Es
una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia en plasma de
anticuerpo estimulante de tiroides que se une a los receptores de tirotropina de
las células tiroideas, estimulando así la producción de hormonas tiroideas. Se
presenta con mayor frecuencia en jóvenes y puede actuar como factor
precipitante los estados de tensión. El tratamiento de la enfermedad de Graves
puede realizarse mediante fármacos antitiroideos, yodo radioactivo o cirugía
(tiroidectomía subtotal) (Herranz, 2010). El seguimiento a largo plazo de los
pacientes ya tratados es muy importante debido a que con relativa frecuencia
se producen recidivas de la enfermedad en aquellos pacientes que han sido
17
tratados con fármacos antitiroideos, en los cuales puede presentarse incluso
después de varios años de permanecer asintomáticos. Además, el tratamiento,
especialmente si se ha realizado con yodo radioactivo o cirugía, puede causar
la aparición de hipotiroidismo, que puede ser temporal o persistir durante años.
Por último, puede encontrarse en estos pacientes concentraciones de T4 en
plasma dentro del intervalo de referencia junto a una ligera elevación de
tirotropina que puede persistir a pesar de que el paciente permanezca
eutiroideo clínicamente (Velazco y Rodríguez, 1998).
Tras la tiroidectomía subtotal, la concentración de T4 en el plasma desciende
inmediatamente y la de tirotropina permanece inicialmente baja, pero luego se
puede elevar en respuesta a las concentraciones disminuidas de T4 y estimular
las células tiroideas. Con esto se consigue mantener la concentración de T4 en
plasma dentro del intervalo de referencia con el tejido tiroideo restante gracias
a una mayor producción de tirotropina (Page y col., 1998).
Otra causa de hipertiroidismo, aunque menos frecuente que la enfermedad de
Graves, son los bocios nodulares tóxicos, que se pueden clasificar en
adenomas tiroideos y bocio multinodular tóxico. En ambos casos puede
producirse una secreción autónoma de hormonas tiroideas que causará el
hipertiroidismo. También es más frecuente esta enfermedad en mujeres, pero
se presenta en edades más avanzadas que la enfermedad de Graves. La
secreción autónoma de hormonas tiroideas que se produce en estos casos
inhibe la secreción de tirotropina, con lo que ésta no estimula el tejido tiroideo
sano que suele volverse hipofuncionante (Herranz, 2010).
Aún es difícil separar las acciones normales de las hormonas de la tiroides de
los que ocurren durante la tirotoxicosis. En este último caso, los efectos tóxicos
pueden anular la función de control normal por ejemplo, incrementa el
transporte de glucosa a las células (Danoff y Laster, 1962), la movilidad
intestinal se afecta (Johansson, 1966), se presenta mayor transporte de sodio
(Green y Matty, 1963), se alteran el fosfato y el manejo del agua renal (Parsons
y Anderson, 1964) y hay un cambio en la respuesta celular y en la fijación de
digoxina (Doherty y Perkins, 1966). Éstos y muchos otros cambios metabólicos
se relacionan con la alteración de síntesis de proteínas, inflamación
18
mitocondrial y desacoplamiento de la fosforilación oxidativa (Figura 5) (Parsons
y Ramsay, 1968).
También existe un incremento del recambio óseo cuando existe un aumento de
los niveles de hormonas tiroideas (Mataix y Vázquez, 2009).
El exceso de hormonas tiroideas condiciona alteraciones mentales importantes
en quienes lo padecen. La ansiedad y la inquietud suelen ser de los primeros
síntomas, llegando a catalogarse como solo un trastorno de ansiedad. En las
personas de la tercera edad, el cuadro tiene características propias entre las
que prevalecen la indiferencia afectiva y el desorden mental. En casos graves
puede llegar hasta el estupor y el coma. En determinados pacientes existe
deterioro de la memoria, de la orientación y del juicio. En situaciones más
graves todavía, incluso hay síntomas maniacos y esquizofreniformes,
matizados de ideas delirantes y alucinaciones visuales y auditivas. La evolución
de los trastornos mentales mejora cuando el enfermo llega al eutiroidismo. Los
trastornos del estado de ánimo y los psicóticos pueden requerir tratamiento
adicional para su resolución (Valdivieso y col., 2006).
El tratamiento para pacientes con hipertiroidismo es con base en fármacos y en
algunos casos quirúrgico sin embargo, deben tenerse en cuenta algunas
normas dietéticas. Así, la pérdida de peso severa que presentan algunos
pacientes, que suele ir acompañada de una desnutrición, obliga a la
recuperación nutricional. Esta repercusión debe cuidarse especialmente en los
que van a sufrir tiroidectomía, prestando una especial atención no solo al
aporte energético y proteínico sino a todos los micronutrimentos en general.
Por otra parte, una vez tratado el paciente y en situación de normalidad
metabólica, puede presentar un apetito aumentado, respecto a los menores
requerimientos energéticos que presenta en esa nueva condición, lo que habría
que tener en cuenta por el riesgo de obesidad que conlleva (Mataix y Vázquez,
2009).
19
Figura 5. Hipótesis compuesta para los sitios posibles de acción de las
hormonas tiroideas. A) Transporte de iones a través de aceleración de ATPasa. B)
Acciones de la permeabilidad mitocondrial. C) Desacoplamiento de la fosforilación
oxidativa. D) Aumento de enzimas lipolíticas. E) y F) Alteraciones en la síntesis de
proteínas a través de cambios en la síntesis de ARN y estructura ribosomal. I) Sitios
de la acción inhibitoria de citrato y ácidos grasos libres en la vía de Embden Meyerhof
(Tomado de Parsons y Ramsay, 1968).
Los objetivos del tratamiento nutricio para pacientes con hipertiroidismo son
(Landa y col., 2006):
1. Prevenir o tratar las complicaciones que incluyen desmineralización
ósea.
2. Corregir el balance negativo de nitrógeno.
20
3. Reemplazar las pérdidas de líquidos por diarrea, diaforesis y aumento
de la respiración.
4. El exoftalmos, causado por un aumento de líquido extracelular en los
ojos puede requerir restricción de líquidos y sal.
5. Vigilar la intolerancia de las grasas y esteatorrea.
Las recomendaciones dietéticas para pacientes con hipertiroidismo son:
1. Aumentar el consumo energético (40 Kcal/Kg/día), mientras se
normalizan los niveles hormonales con el tratamiento administrado. Las
necesidades energéticas del paciente pueden estar aumentadas en un
50-60% (10-30% casos leves) por el aumento de la tasa del
metabolismo basal; si hay un aporte adecuado de energía será más
fácil mantener un peso saludable (Mahan y Arlin, 1995).
2. Ingestion elevada de hidratos de carbono y fibra. La fibra está presente
en alimentos integrales de grano entero y en la cáscara de frutas y
verduras, y ayuda a satisfacer el exceso de apetito que presentan estos
pacientes (Landa y col., 2006) (Anexo 1).
3. Consumir 1-1.75 g/Kg/ día de proteína. El metabolismo de las proteínas
se encuentra muy aumentado en esta enfermedad, sobre todo su
degradación; lo que se traduce en debilidad muscular y pérdida de
peso (Mahan y Arlin, 1995).
4. Tomar de 2-3 litros de agua al día, ya que es importante mantenerse
bien
hidratado,
para
contrarrestar
la
fatiga
presente
en
el
hipertiroidismo. Es común que las personas que padecen esta
enfermedad presenten diarreas ocasionales y sudoración excesiva lo
que hace necesario aumentar el consumo de líquidos. Sólo se
contraindicaría en caso de padecer problemas cardiacos o renales
(Mahan y Arlin, 1995).
5. Evitar alimentos procesados y refinados. Este tipo de alimentos que
incluyen harina blanca y azúcar tienen una alta densidad energética y
poco contenido de nutrimentos por lo que hay que limitar este tipo de
productos (Mahan y Arlin, 1995).
21
6. Incluir variedad de frutas y verduras (Anexo 1). Las frutas y verduras,
aparte de ofrecer fibra, contienen vitaminas y nutrimentos inorgánicos
que son necesarios para las correctas funciones fisiológicas del
organismo. Son parte esencial de la dieta (Degroot y col., 1996).
7. Preferir las carnes magras (Anexo 2). Consumir pescado, atún en agua o
pollo sin piel con más frecuencia porque tienen menos grasa saturada y
colesterol. Evitar las carnes rojas, embutidos, cerdo y quesos grasosos.
Limitar el consumo de alimentos ricos en yodo. Alimentos como ajo,
mariscos, yemas de huevo, perejil, albahaca, algas y sal yodada. Es
importante no sobre consumir yodo, ya que tiene un rango
relativamente estrecho de ingestión que apoya el funcionamiento
correcto de la tiroides (100 a 300 microgramos al día) (Degroot y col.,
1996).
8. Consumir alimentos ricos en hierro (Anexo 1). Se recomienda la avena,
pan
integral,
lentejas,
espinacas,
acelgas,
pistaches,
nueces,
almendras, pasas, ciruelas, garbanzos, dátiles e hígado. Es común que
los pacientes con hipertiroidismo presenten anemia (Degroot y col.,
1996).
9. Aumentar el consumo de alimentos ricos en calcio (lácteos) (Anexo 1). El
exceso de hormonas tiroideas parece actuar directamente sobre el
hueso favoreciendo su reabsorción, por lo que puede producirse una
desmineralización del hueso. Se recomienda tomar 1 litro de leche que
además del calcio provee una adecuada cantidad de fósforo y vitamina
D (Degroot y col., 1996). Dada las tendencias actuales de nutrición y en
línea acorde con los otros lineamientos la leche deberá consumirse
descremada ó semidescremada.
10. Se recomienda suplementarla dieta con vitaminas A y C, también de
complejo B especialmente tiamina, riboflavina, B6 y B12 (Landa y col.,
2006) (Anexo 1).
1.5.2Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una situación clínica caracterizada por una secreción
deficiente de hormonas tiroideas debida a una alteración orgánica o funcional
22
de la propia glándula, o por un déficit de estimulación de la tirotropina (Ferri,
2006).Se puede presentar a cualquier edad, pero su frecuencia es mayor en
edades avanzadas de la vida. Si se produce durante la vida intrauterina puede
dar lugar, si no se trata precozmente, a una alteración neurológica importante e
irreversible. Si el hipotiroidismo se desarrolla después del nacimiento, en la
infancia o en la edad adulta, la característica principal será un enlentecimiento
general del metabolismo (Velazco y Rodríguez, 1998).
Cuando el hipotiroidismo se origina por alteraciones tiroideas se denomina
primario mientras que el que depende de una secreción de tirotropina
insuficiente puede ser secundario si el fallo es hipofisario o terciario si es
hipotalámico. El hipotiroidismo subclínico incluye una serie de situaciones
asintomáticas en las que la reducción de la función tiroidea queda compensada
por un aumento en la secreción de tirotropina (Swearingen, 2008). Las
alteraciones en la síntesis de las hormonas tiroideas pueden producirse por
defectos congénitos de cualquiera de las enzimas que intervienen en la síntesis
de la T4; en la mayor parte de los casos la estimulación prolongada que ejerce
la tirotropina. Debido a la disminución de concentración de hormonas tiroideas
se genera un agrandamiento de la glándula tiroidea. Dentro de este grupo, la
forma más frecuente es la debida a un fallo en la incorporación de yodo a
tirosina. La deficiencia de yodo da lugar a bocio endémico y la ingesta de
bociógenos exógenos también puede causar hipotiroidismo por alteración de
las hormonas tiroideas (Velazco y Rodíguez, 1998). En el Cuadro 5 se
muestran las recomendaciones para la ingestión de yodo en los diferentes
grupos de edad.
La tiroiditis de Hashimoto es una de las causas más frecuentes de bocio
esporádico. Tiene una base autoinmune; en el plasma de estos pacientes se
encuentran concentraciones elevadas de anticuerpos contra la tirioglobulina y
contra la peroxidasa microsomal tiroidea y en algunas ocasiones contra el
segundo antígeno coloide. En una primera fase puede acompañarse de
hiperfunción tiroidea (Ferri, 2006).La tiroiditis de De Quervain o sub aguda al
igual que la anterior, puede presentar hiperfunción tiroidea, debido a la
liberación de hormonas por la destrucción del tejido tiroideo, posteriormente
23
pasan por una fase de hipotiroidismo por agotamiento de las hormonas que se
encontraban almacenadas en la tiroides durante la primera fase de inflamación
y tiroiditis, posteriormente se recuperan llegando a tener niveles normales de
hormonas tiroideas (eutiroidismo) y sólo en raras ocasiones el hipotiroidismo
será permanente. La secuencia de la tiroiditis posparto es similar (Velazco y
Rodríguez, 1998).
Cuadro 5. Recomendaciones para la ingestión de yodo (Tomado de Martínez y
col., 2005).
Grupos de edad
Lactantes
0-6 meses
7-12 meses
Niños menores
1-3 años
4-8 años
Niños mayores y
adolescentes
9-13 años
9-13 años
14-18 años
14-18 años
Adultos
19-50 años
51-70 años
Más de 70 años
Menos de 18 años
19-30 años
31-50 años
Lactancia
M: masculino, F: femenino.
Sexo
M+F
M+F
M+F
M+F
M
F
M
F
M+F
M+F
M+F
IDS (µg/d) IDR (µg/d) LSC (µ/d)
110
130
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
//
65
65
200
300
73
73
95
95
600
600
900
900
150
150
150
220
220
220
290
1 100
1 100
1 100
900
1 100
1 100
1 100
IDR : Ingesta diaria
recomendada
IDS: Ingesta diaria sugerida
LSC: Limite superior de
consumo
El hipotiroidismo idiopático es la forma más común de presentación en el adulto
de hipofunción tiroidea no secundaria a destrucción iatrogénica del tiroides.
24
Puede representar el estadio final de una tiroiditis autoinmune atrófica, la cual
da lugar a la destrucción progresiva de la glándula. Otras formas bastante
frecuentes de hipotiroidismo en el adulto son las secundarias al tratamiento del
hipertiroidismo mediante cirugía o con yodo radioactivo, que en algunos casos
puede conducir a hipofunción tiroidea definitiva (Swearingen, 2008).
El hipotiroidismo congénito suele deberse a defectos del desarrollo de glándula
tiroidea (agenesia, hipoplasia, o, más frecuentemente, ectopia tiroidea) o
alteraciones en la síntesis de las hormonas tiroideas (dishormonogénesis).
También puede producir hipotiroidismo congénito un aporte deficiente de yodo
durante la gestación, como puede ocurrir en zonas de endemia bociosa, que da
lugar al llamado cretinismo endémico que se manifiesta por un déficit intelectual
grave y signos clínicos y alteraciones bioquímicas relacionados con trastornos
del sistema nervioso central y de la función tiroidea (Figura 6). El hipotiroidismo
congénito tiene una elevada incidencia y una morbilidad grave además, la
sintomatología puede pasar desapercibida en la mayoría de los casos y existe
un tratamiento eficaz mediante la administración de hormonas (Netter y col.,
2005)
Los cambios bioquímicos más importantes que se producen en el
hipotiroidismo primario son un descenso de la concentración de T4 en plasma
que por retroalimentación negativa estimulará la secreción de tirotropina desde
la hipófisis. No obstante, la T4 puede permanecer inicialmente dentro de los
intervalos de referencia, por lo que la medida de utilidad para el diagnóstico de
enfermedad en sus fases iniciales es la concentración de tirotropina en el
plasma (Fox, 2003).
En el hipotiroidismo secundario a lesión hipofisaria, a diferencia del primario,
suele encontrarse un descenso de concentración de tirotropina en plasma,
aunque no es infrecuente el hallazgo de concentraciones dentro de los límites
de referencia, o incluso, ligeramente elevados. Lo anterior se debe a la
secreción de formas moleculares anormalmente glicadas, desprovistas de
potencia biológica pero que conservan su actividad inmunoreactiva (Velazco y
Rodríguez, 1998).
25
Figura 6. Mecanismo a través del cual la deficiencia de yodo causa bocio. La
cantidad insuficiente de yodo en la alimentación interfiere con el control de retroacción
negativa de la secreción de TSH, lo que da lugar a la aparición de un bocio endémico
(Tomado de Fox, 2003).
Los síntomas psiquiátricos pueden ser la manifestación inicial de la
enfermedad. En los primeros años de la existencia, el déficit de hormonas
tiroideas condicionan retraso del desarrollo mental irreversible conocido como
cretinismo. En los adultos, el cuadro clínico psiquiátrico se manifiesta como
incapacidad psicomotora difusa con menoscabo de las funciones cognoscitivas,
trastornos afectivos, cambios en el humor tales como apatía y desinterés en el
ambiente. Se habla de severidad cuando aparece la psicosis, ya sea aguda o
subaguda y con predominio de actitud paranoide. Si la evolución de la
deficiencia hormonal es prolongada, pueden presentarse daño del intelecto y
de la memoria. Se debe ser cauto con la administración de los psicofármacos.
Es posible utilizar antidepresivos y antipsicóticos aunque las fenotiacinas están
formalmente contraindicadas por el riesgo potencial de llevar al paciente a un
estado de coma (Valdivieso y col., 2006).
26
Los objetivos del tratamiento nutricio para pacientes con hipotiroidismo son
(Landa y col., 2006):
1. Controlar el aumento de peso que resulta por una reducción del gato
energético basal del 15 a 40 %, sobre todo en los pacientes no
tratados. El paciente se debe pesar frecuentemente para detectar
pérdidas o retención de líquidos.
2. Corregir las razones para el desequilibrio, el cual puede deberse a la
ingestión inadecuada de yodo, aumentando la ingestión de bociógenos
o desequilibrio congénito.
La Norma Oficial Mexicana (NOM-040-SSA1-1993) tiene como propósito
establecer los límites de ion yodo que debe contener el producto denominado
sal yodada, con el fin de prevenir las enfermedades provocadas a la población
por deficiencia de dichos elementos.
Un cuarto de cucharadita de sal yodada proporciona 95 microgramos de yodo.
Una porción de 6 onzas (170 g) de pescado de mar suministra 650
microgramos de yodo. La mayoría de las personas pueden satisfacer las
recomendaciones diarias consumiendo mariscos, sal yodada y plantas
cultivadas en suelos ricos en yodo (Mason, 2007).
3. Revertir las anemias por deficiencia de vitamina B12 o hierro, si están
presentes.
4. Mejorar los niveles de energía, reducir la fatiga.
Las recomendaciones dietéticas para el paciente con hipotiroidismo son:
1. Dieta hipoenergética equilibrada. Consumir la energía necesaria
deacuerdo a la edad, estatura, peso y actividad física del paciente
(Landa y col., 2006).
2. Suplementar Zn y Cu. Para un adecuado funcionamiento de la tiroides
(Mahan y Arlin, 1995).
3. Consumir un aporte adecuado de fibra 25 a 35g al día (Mahan y Arlin,
1995). (Anexo 1).
27
4. Aumentar el consumo de alimentos con alto contenido en yodo (Cuadro
6) (Mahan y Arlin, 1995).
5.
Consumir alimentos que estimulen la absorción de yodo por la tiroides
(Mahan y Arlin, 1995). Pescados y productos del mar.
La Norma Oficial Mexicana (NOM-040-SSA1-1993) tiene como propósito establecer
los límites de ion yodo que debe contener el producto denominado sal yodada, con el
fin de prevenir las enfermedades provocadas a la población por deficiencia de dichos
elementos.
Un cuarto de cucharadita de sal yodada proporciona 95 microgramos de yodo.
Una porción de 6 onzas (170 g) de pescado de mar suministra 650
microgramos de yodo. La mayoría de las personas pueden satisfacer las
recomendaciones diarias consumiendo mariscos, sal yodada y plantas
cultivadas en suelos ricos en yodo (Mason, 2007).
Cuadro 6. Contenido de yodo en alimentos de consumo común (Tomado de
Martínez y col., 2005).
Alimento
Yodo (µg/100)
Alimento
Yodo (µg/100)
Leche de vaca
3.3
Arroz
2.0
Queso procesado
5.1
Harina de Trigo
5.8
Huevo de gallina
9.5
Zanahoria
1.6
Carne de res
5.4
Manzana
820
Carne de puerco
4.5
Naranja
851
Atún en aceite
149
Plátano
2.0
Maíz
2.6
Sandía
10
6. Moderar el consumo de alimentos bociógenos ya que pueden bloquear
la captación de yodo por las células corporales. Si se consumen, se
recomienda que sean cocidos, ya que se inactivan por el calor (Degroot
y col., 1996). Col, nabos, cacahuates, coliflor, brócoli, camote, la
semilla de colza (que se usa para hacer aceite de canola) (Degroot y
col., 1996).
28
7. Disminuir el consumo de los alimentos que aumentan la excreción fecal
de T4. Harina de soya, nueces y sus aceites, aceite de girasol,
cacahuate y sus aceites (Degroot y col., 1996).
8. Someterse al tratamiento que el médico le recete al paciente será
suficiente para normalizar el ritmo metabólico de la persona. Los
cambios en la dieta del paciente con hipotiroidismo son sólo un
complemento del tratamiento y no pueden sustituir a los medicamentos
(Landa y col., 2006).
1.6 Recomendaciones generales adicionales para pacientes con hipertiroidismo
e hipotiroidismo (Mataix y Vázquez, 2009):
 Motivar al paciente a que tome comidas a su debido tiempo de una
manera tranquila y placentera.
 Evitar el uso de alcohol el cual puede causar hipoglucemia.
 Para evitar la obesidad ajustar la dieta del paciente según sus
condiciones personales.
 Estar alerta de hiperglucemia después de las comidas ricas en hidratos
de carbono.
 Comida en pequeñas cantidades (frutas, ensaladas, galletas) podrían
ser necesarias.
 Excluir estimulantes (cafeína)
29
Capitulo 2: Paratiroides
2.1 Definición de la glándula paratiroides
El ser humano posee cuatro glándulas paratiroides situadas inmediatamente
por detrás de la glándula tiroides, una detrás de cada uno de los polos
superiores e inferiores del órgano. Cada glándula mide unos seis milímetros de
longitud, tres milímetros de ancho y dos milímetros de espesor, tiene un
aspecto macroscópico de grasa parda oscura. Las glándulas paratiroides son
difíciles de localizar durante las intervenciones de tiroides debido a que con
frecuencia parecen sólo un lobulillo más de la tiroides. La extirpación de la
mitad del tejido paratiroideo suele causar pocas alteraciones fisiológicas sin
embargo, si se extirpan tres de las cuatro glándulas paratiroideas normales se
producirá un hipoparatiroidismo transitorio. No obstante, basta conservar una
pequeña cantidad de tejido paratiroideo, porque normalmente es capaz de
hipertrofiarse de forma satisfactoria para realizar todas las funciones de las
glándulas. Las glándulas paratiroides secretan la hormona paratiroidea (PTH) y
es la hormona más importante que regula la concentración de calcio en la
sangre ya que induce su incremento debido a sus efectos sobre el hueso, el
riñón y el intestino (Guyton y Hall, 2006).
2.2 Fisiología de la hormona paratiroidea
La glándula paratiroides del ser humano adulto (Figura 7) está compuesta
sobre todo por células principales y contiene un moderado número de células
oxífilas que tienen citoplasma granular y acidófilo (Dorantes y col., 2008).Sin
embargo, no existen en muchos animales y en los seres humanos jóvenes. Se
cree que las células principales secretan la mayoría, si no toda, la PTH. No
está clara la función de las células oxífilas; se cree que son células principales
modificadas o vacías, que ya no secretan la hormona (Dorantes y col., 2008).
La función principal de la PTH es mantener la concentración de calcio en el
líquido extracelular dentro del estrecho margen normal. La hormona actúa
directamente sobre el hueso y el riñón e indirectamente sobre el intestino a
través de sus efectos en la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D para elevar las
30
concentraciones de calcio en el suero y a su vez, la producción de PTH está
regulada estrictamente por la concentración sérica del calcio ionizado. Este
sistema de retroalimentación es el mecanismo homeostático esencial que
mantiene el calcio del líquido extracelular. Toda tendencia hacia la
hipocalcemia, como la que podrían inducir las dietas pobres en calcio, queda
contrarrestada por una mayor secreción de PTH. Esta a su vez: 1) aumenta la
disolución del mineral óseo, lo que va seguido de mayor flujo de calcio desde el
hueso a la sangre; 2) disminuye la eliminación renal del calcio, con lo que
vuelve al líquido extracelular mayor proporción del calcio filtrado en el
glomérulo, y 3) aumenta la eficiencia de la absorción del calcio en el intestino al
estimular la producción de 1,25-dihidroxivitamina D (Jameson y Weetman,
2006).
Figura 7. Las cuatro glándulas paratiroides se localizan por detrás de la glándula
tiroides. Casi toda la PTH se sintetiza y se secreta en las células principales. La
función de las células oxífilas se desconoce, pero pueden ser células principales
modificadas o vacías que han dejado de secretar PTH (Tomado de Guyton y Hall,
2006).
La regulación inmediata de la calcemia se debe a los efectos de la hormona
sobre el hueso y, en menor grado, sobre la eliminación renal (Figura 8). Por
otro lado, probablemente el calcio mantenga un estado de equilibrio constante
gracias a los efectos de 1,25-dihidroxivitamina D sobre la absorción intestinal.
Las acciones renales de la hormona se ejercen a múltiples niveles, como la
31
inhibición del transporte de fosfato (túbulo proximal), el incremento de la
reabsorción de calcio (túbulo distal) y la estimulación de la 25(OH) D-1
hidroxilasa. Cada día se intercambian hasta 12 mmol (500 mg) de calcio entre
el líquido extracelular y el hueso (una gran cantidad en relación con la reserva
de calcio en el líquido extracelular) y el principal efecto de la PTH incide en este
intercambio (Jameson y Weetman, 2006).
Figura 8. Acciones de la hormona paratiroidea y control de su secreción. El
incremento de la concentración de hormona paratiroidea da lugar a la liberación de
calcio por parte de los huesos y a la retención de calcio por parte de los riñones, con
disminución de su concentración en orina. El aumento de calcio en la sangre puede
ejercer una inhibición por retroacción negativa sobre la secreción de la hormona
paratiroidea ( Tomado de Fox, 2003).
La hormona paratiroidea parece tener dos efectos en hueso, ambos destinados
a favorecer la resorción del calcio y fosfato. Uno es una fase rápida que se
inicia en minutos y aumenta progresivamente durante varias horas. Esta fase
es el resultado de activación de las células óseas ya existentes (sobre todo de
los osteocitos) para provocar la resorción de calcio y de fosfato. La segunda
fase es más lenta y requiere para su desarrollo pleno varios días ó incluso
semanas; es el resultado de la proliferación de los osteoclastos seguida de un
32
gran incremento de la resorción osteoclásica del propio hueso y no sólo de las
sales fosfato cálcico que contiene (Fox, 2003).
2.3 Relación del metabolismo de calcio, fósforo, calcitonina y vitamina D con la
glándula paratiroides.
2.3.1 Metabolismo de calcio y fósforo
El metabolismo del calcio está regulado por tres hormonas principales. El 1,25dihidroxicolecalciferol, es una hormona esteroidea formada a partir de la
vitamina D por hidroxilaciones sucesivas en el hígado y riñones. Su principal
acción es aumentar la absorción del calcio en el intestino. La PTH se produce
en las glándulas paratiroides, su acción principal es movilizar el calcio del
hueso y aumentar la excreción urinaria del fosfato. La calcitonina se produce
principalmente en las células de la glándula tiroides, inhibe la reabsorción del
hueso. Es probable que las tres hormonas operen en conjunto para mantener
la constancia de la concentración del calcio en los líquidos corporales. Una
cuarta hormona local, la proteína relacionada con la PTH (PTHrP), actúa sobre
uno de los receptores para PTH y es importante en el desarrollo intrauterino del
esqueleto. Los glucocorticoides, la hormona del crecimiento, los estrógenos y
diversos factores de crecimiento también influyen en el metabolismo del calcio
(Figura 9) (Gangog, 2004).
La mayor parte del fósforo del organismo (unos 600 g) se encuentra como
fosfato inorgánico. El 70% del fosfato en plasma y la mayoría del fosfato
intracelular se encuentra como fosfato orgánico. Constituye, junto con el calcio,
la fase mineral del hueso, representando el 85% del total del fósforo del
organismo. Un 10% del fosfato en plasma circula unido a proteínas siendo, por
tanto, la mayoría ultrafiltrable. La diferencia de concentración entre el fosfato
intracelular y extracelular es de unas dos veces, por ello no es necesario un
mecanismo de regulación tan fino como en el caso del calcio (Gómez y col.,
2005).
33
Figura 9. Metabolismo del calcio (Tomado de Marx, 2000).
2.3.2 Efecto de la calcitonina en la regulación de calcio en sangre
La calcitonina es una hormona peptídica secretada por la glándula tiroides que
tiende a reducir las concentraciones plasmáticas de calcio y, en general, sus
efectos se oponen a los de la PTH. No obstante, desde el punto de vista
cuantitativo, el papel que desempeña la calcitonina es mucho menor que el de
la PTH en lo relativo a la regulación de la concentración de los iones de calcio.
La síntesis y la secreción de calcitonina tiene lugar en las células
parafoliculares o células C, situadas en el líquido intersticial entre los folículos
de la glándula tiroides. Estas células constituyen sólo alrededor de 0.1% de la
glándula tiroides humana. La calcitonina es un polipéptido grande, de un peso
molecular aproximado de 3400 y una cadena de 32 aminoácidos (Guyton y
Hall, 2006).
El estímulo principal para la secreción de calcitonina es el incremento de la
concentración plasmática de calcio iónico. Este efecto es contrario al que
34
afecta la secreción de la PTH, que aumenta cuando la concentración del calcio
disminuye (Guyton y Hall, 2006). La calcitonina reduce la concentración
plasmática de calcio: inhibiendo la actividad de los osteoclastos y, de este
modo, reduciendo la resorción ósea y estimulando la excreción urinaria de
calcio y fosfato a través de la inhibición de su reabsorción en los riñones
(Figura 10) (Fox, 2003).
La función clásica de la hormona de vitamina D es la de elevar los niveles de
calcio y fósforo en sangre que se requieren para la mineralización del hueso y
además para prevenir el raquitismo y la osteomalacia. Esta hormona lleva a
cabo su acción en el intestino, huesos y riñón. Cuando el calcio y el fosfato son
muy bajos en la dieta, el efecto de la vitamina D en el riñón y en el hueso es
retenerlos para realizar la mineralización del hueso. Si el calcio y el fosfato son
adecuados en la dieta, el papel de la vitamina D en el intestino domina ya que
se suspende la secreción de la PTH. Esta supresión se da gracias a los niveles
de calcio en sangre normales que actúan en el receptor de calcio en la glándula
paratiroidea. La ausencia de PTH apaga la resorción del hueso y el calcio del
hueso se mantiene. En este caso, el calcio se utiliza para las funciones
neuromusculares y de mineralización (Plum y De Luca, 2009).
Figura 10. Control por retroinhibición de la secreción de calcitonina. La acción de
calcitonina antagoniza a la hormona paratiroidea (Tomado de Fox, 2003).
35
2.3.3 Regulación del metabolismo de la vitamina D
Los mecanismos por los cuales la vitamina D actúa para conservar
concentraciones plasmáticas normales de Calcio y fosfato constan de:
facilitación de su absorción por el intestino delgado, interacción con la hormona
paratiroidea para aumentar su movilización desde los huesos, y decremento de
su excreción por los riñones (Plum y De Luca, 2009).
El propósito de 1,25-(OH)2D3 y PTH, cuando existe una dieta baja en calcio y/o
hipocalemia, es la de proveer calcio a la sangre para la función neuromuscular
(Figura 11) (Plum y De Luca, 2009).
Figura 11. Vías de 1,25-(OH)2D3, Hormona paratiroidea (PTH) y calcitonina (CT)
mediante las que se alteran los niveles de calcio en sangre (Modificado de Plum
y De Luca, 2009).
La síntesis de vitamina D en la piel y su metabolismo en 1,25-(OH)2D3 están
cuidadosamente controlados en el cuerpo. La luz del sol regula la producción
total de de pre-vitamina D3 y vitamina D3 en la piel. Una vez que la vitamina D
entra en la circulación puede almacenarse en la grasa para el uso posterior o
puede metabolizarse en el hígado en 1,25-dihidroxivitamina D. La etapa de
hidroxilación se regula mediante retroalimentación. El paso fundamental en el
metabolismo de vitamina D es la producción de 1,25-dihidroxivitamina D por el
riñón (Figura 12). Durante los períodos de privación del calcio, declinan las
concentraciones de calcio ionizado circulante. Las glándulas paratiroideas
detectan de inmediato esta disminución e incrementan la producción y
36
secreción de PTH que aumenta la reabsorción tubular de calcio y la producción
renal de 1,25-dihidroxivitamina D.la cual se desplaza al intestino delgado donde
aumenta la eficiencia de la absorción del calcio intestinal. 1,25-dihidroxivitamina
D junto con la PTH, actúan de manera sinérgica sobre los osteoclastos, que a
su vez movilizan las reservas de calcio en el hueso (Holick, 2002).
Figura 12. Vías de la producción de Vitamina D (Tomado de Holick, 2002).
2.4 Pruebas de funcionamiento paratiroideo y valores séricos normales
La liberación de la PTH es controlada por el nivel de calcio en la sangre. Los
niveles bajos de calcio en la sangre provocan un aumento en la liberación de
esta hormona, mientras que los niveles altos de calcio en la sangre inhiben su
liberación. Se puede hacer un examen de laboratorio para medir la cantidad de
PTH en la sangre. Los valores normales son de 10 a 55 pg por mililitro. Los
rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes
37
laboratorios. En cuanto a los valores de referencia para el calcio sérico, el límite
superior se considera 10,5 mg/dL (2.6 mmol/L) (Bilezikian y col., 2002).
2.5 Patologías más frecuentes de la glándula paratiroides
Si las glándulas paratiroideas producen cantidades excesivas o muy bajas de
hormona, alteran el equilibrio. Si segregan demasiada PTH, el cuadro se
denomina hiperparatiroidismo y el nivel de calcio en la sangre aumenta. Si no
se
produce
suficiente
cantidad
de
PTH,
el
cuadro
se
denomina
hipoparatiroidismo, la sangre tendrá muy poco calcio y una excesiva cantidad
de fósforo (Figura 13).
Hipoparatiroidismo
1°
Seudo
Valores
fisiológicos
Hiperparatiroidismo
1° y 3°
2°
Calcemia
Calciuria
Fosfatemia
Fosfaturia
Figura 13. Manifestaciones bioquímicas en hiperparatiroidismo e
hipoparatiroidismo (Mataix y Riobó, 2009).
38
2.5.1 Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo es la elevación de la PTH, el cual se puede clasificar en
primario, secundario y terciario, basándose en la causa de elevación que causa
la hipercalcemia (Morales y Bahena, 2003):
a) Hiperparatiroidismo primario. Esta entidad es definida como la presencia
de hipercalcemia con la elevación de la PTH.
b) Hiperparatiroidismo secundario. Es la estimulación crónica de las
glándulas paratiroideas causadas por calcio sérico bajo. La condición
más frecuente es la insuficiencia renal crónica, otras causas son
acidosis tubular renal, síndrome de malabsorción, deficiencia de vitamina
D y calcio, resistencia del tejido a vitamina D e hipomagnesemia grave.
Hay un aumento adaptativo del tamaño de la glándula.
c) Hiperparatiroidismo terciario. A pesar de corregir el estímulo subyacente
las glándulas paratiroides continúan secretando niveles altos de la PTH;
esto resulta de hiperparatiroidismo secundario a largo plazo o durante
largo tiempo por falla renal. Esto es, un hiperparatiroidismo autónomo en
pacientes con hiperparatiroidismo secundario.
 Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo se deben generalmente a
hipercalcemia crónica, siendo raras las crisis de hipercalcemia aguda. Debe
recalcarse que con frecuencia el hiperparatiroidismo primario se presenta en
forma silenciosa y que solo se puede detectar por programas de tamiz selectivo
mediante la presencia de hipercalcemia (Netter y col., 2005). Entre las
manifestaciones se encuentran (Dorantes, 2008):
1. Manifestaciones inespecíficas: los síntomas más frecuentes son poliuria,
polidipsia, astenia, anorexia y pérdida de peso. El dolor abdominal con
náuseas y vómitos frecuentes a veces es el síntoma principal. También
puede presentarse retardo mental, convulsiones y ceguera, otras
manifestaciones son labilidad emocional, disminución del rendimiento
intelectual y depresión.
39
2. Manifestaciones esqueléticas: debidas a la actividad osteolítica de la
hormona paratiroidea sobre el hueso; se refieren en ocasiones al dolor de
espalda o extremidades (o articulaciones), trastornos de la marcha, genu
valgo, facturas y tumores. La estatura puede estar disminuida por
compresión vertebral.
3. Manifestaciones renales: a nivel renal la hipercalcemia prolongada
puede originar nefrocalcinosis con disminución progresiva de la función
renal y litiasis renal con cólicos nefríticos y hematuria (50 a 70% de los
pacientes). Un porcentaje importante de litiasis en niños son consecuencia
del hiperparatiroidismo, las manifestaciones esqueléticas junto con las
renales son las determinantes de la gravedad del proceso.
4. Manifestaciones digestivas: a veces hay dolor abdominal importante
debido si se padece pancreatitis aguda.
5. Manifestaciones neuropsíquicas: bradipsiquia, tendencia a la depresión,
labilidad emocional, normalmente benignas, poco frecuentes en niños. Se
han relacionado con la alteración de metabolismo de monoaminas en el
sistema nervioso central por la hipercalemia y desaparecen al corregirse
ésta.
6. Hipertensión arterial: se debe quizás a la acción calcio sobre las paredes
vasculares y es proporcional a la intensidad de hipercalcemia, remitiendo,
si es moderada, al hacerlo ésta. Se presenta en 75% de los adultos, y en
niños y adultos es menos frecuente.
7. Crisis hiperparatiroidea: Consiste en grandes elevaciones de la calcemia
(más de 15 mg/dL), que se acompañan de oliguria, elevación de la
creatinina e importante afectación neurológica central (estupor y coma).
 Manifestaciones Bioquímicas (Mawer y Davies, 2001):
1. Hipercalcemia, por aumento de la resorción ósea y reabsorción tubular
renal,
así
como
indirectamente a
por
aumento
de
absorción
un mayor nivel de
la
intestinal
hormona
D3.
debido
En
el
hiperparatiroidismo secundario la calcemia puede ser normal o baja,
pues la hiperfunción glandular sólo intenta compensar una calcemia
normalmente baja.
40
2. Hipercalciuria, consecuencia de la gran hipercalcemia, no compensada
por la mayor reabsorción renal del calcio.
3. Hipofosfatemia, por el efecto inhibidor de la PTH sobre la reabsorción
renal del fosfato. A veces el fosfato sanguíneo aumenta por la
incapacidad renal de excretar con suficiente rapidez todo el fosfato que
se encuentra en el plasma. Esto explica la formación de fosfato
monocálcico, que se deposita en diversos tejidos blandos, en túbulos
renales, alvéolos pulmonares, glándula tiroides, paredes arteriales entre
otros, que puede conducir finalmente hasta la muerte.
4. Hiperfosfaturia, debido a que el efecto renal sobre el fosfato es muy
fuerte.
5. PTH plasmática aumentada.
 Manifestaciones Psiquiátricas (Valdivieso y col., 2006).
El cuadro clínico mental dependerá del grado de hipercalemia. Presente en
más de las dos terceras partes de los casos es, en muchas ocasiones el único
síntoma, por lo que el diagnóstico del hiperparatiroidismo suele escaparse con
frecuencia. Estos pacientes cursan con depresión, debilidad, irritabilidad y gran
inestabilidad emocional. Durante las crisis paratiroideas pueden producirse
reacciones psicóticas agudas, con alucinaciones visuales y auditivas, paranoia,
agresividad y delirio. Se recomienda investigar la existencia de un
hiperparatiroidismo en los casos de trastorno afectivo crónico, deterioro mental
progresivo aunado a cambios de la personalidad inespecíficos, sobretodo en
personas que carecen de antecedentes personales o familiares de estos tipos
de alteraciones del humor. Con la normalización de los valores del calcio se
obtiene por lo general la remisión completa de esta psicopatología
La paratiroidectomía es la solución quirúrgica a la hiperfuncionalidad
paratiroidea más usual, la cual debe ser completada con las medidas médicas
relacionadas con la etiología de la enfermedad (Mataix y Riobó, 2009).
41
 Tratamiento nutrício:
En cuanto al tratamiento nutricional lo esencial es la dietoterapia con calcio vía
oral o intravenosa con el fin de intentar mejorar la mineralización ósea (Mataix y
Riobó, 2009). Algunos estudios han comprobado la eficacia de la dieta
hipoproteínica (Anexo 3) complementada con cetoácidos para reducir los
síntomas urémicos y mantener parámetros nutricionales y un balance
nitrogenado adecuado. Además, mejora el hiperparatiroidismo al aumentar los
niveles séricos de calcio y de 1,25- dihidroxicolecalciferol y al reducir los niveles
séricos de fósforo y fosfatasa alcalina. Asimismo, las dietas hipoproteínicas
mejoran la acidosis metabólica pues generan menos iones H+. Al corregir la
acidosis metabólica se produce una disminución del catabolismo proteinico
además de que mejora el balance nitrogenado. Además, las dietas
complementadas con cetoácidos parecen aumentar la tolerancia a la glucosa.
Es importante mencionar que el suplemento de aminoácidos esenciales o
cetoácidos sólo da resultado si el paciente cumple con la dieta de restricción
protéica (0.3g/Kg/día). En caso de una ingesta protéica mayor, los suplementos
simplemente son oxidados (Riella y Martinis, 2004)
2.5.2 Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo se refiere a un espectro de trastornos en los que hay
disminución de la acción de la hormona paratiroidea, ya sea por la alteración de
la síntesis de paratohormona o de su acción periférica, dando lugar a
hipocalcemia e hiperfosfatemia (Dorantes, 2008). Se pueden distinguir dos
formas fisiopatológicas, aunque una de ellas es un pseudohipoparatiroidismo
(Mataix y Riobó, 2009).
a) Hipoparatiroidismo primario. Se produce por una extirpación involuntaria de
la glándula paratiroides en tiroidectomía, paratiroidectomía parcial o en
determinadas manipulaciones quirúrgicas en el cuello. La falta de la
hormona PTH se manifiesta en los tres órganos sobre los que actúa, hueso,
riñón e indirectamente sobre el intestino.
b) Pseudohipoparatiroidismo. No existe una alteración paratiroidea, sino una
falta de respuesta efectora de los órganos “diana” de la PTH, hueso y riñón.
42
Sin embargo, sí se produce el efecto indirecto sobre el intestino, a través de
la hormona D3, favoreciendo la absorción del calcio. Al contrario que en el
caso anterior, existe una elevación de la secreción de la hormona, debido a
la hipocalcemia existente (Mataix y Riobó, 2009).
El hipoparatiroidismo causa hipocalcemia debido a que la secreción de PTH es
inadecuada para movilizar el calcio del hueso, reabsorber el calcio en el nefrón
distal y estimular la actividad renal de la 1a-hidroxilasa. Como resultado, se
produce una deficiencia de la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]2 vitamina D)
generada por la eficiente absorción intestinal de calcio (Mawer y Davies, 2001).
Según Shobak (2008) el hipoparatiroidismo adquirido es el resultado de la
extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides o el daño irreversible de
las mismas. Lo más común es la interrupción del aporte sanguíneo durante la
tiroidectomía, la paratiroidectomía o la disección radical del cuello. Las
definiciones de hipoparatiroidismo posquirúrgico permanente varían, pero la
más aceptada es la insuficiencia de PTH para mantener la normocalcemia
durante los 6 meses posteriores a la cirugía. Se calcula que el
hipoparatiroidismo ocurre en el 0.5-6.6% de las tiroidectomías, siendo esta tasa
aún más elevada en algunos casos pero en algunos centros especializados no
supera el 1.6%. Depende de la experiencia del cirujano, la extensión de la
resección tiroidea y de los ganglios en el cáncer, pero la enfermedad tiroidea
subyacente, con bocio subesternal, cáncer o enfermedad de Graves, aumenta
el riesgo. El riesgo también aumenta si una o más glándulas paratiroides no
son identificadas durante la operación y si el procedimiento quirúrgico es una
re-operación.
El hipoparatiroidismo también puede estar causado por la acumulación de
hierro en las glándulas paratiroides (hemocromatosis o talasemia tratada con
transfusiones) o cobre (enfermedad de Wilson) o, en casos raros, por el
tratamiento con I131 por una enfermedad tiroidea o la infiltración metastásica
tumoral de las glándulas paratiroideas (Shobak, 2008).
El magnesio es esencial para la secreción de PTH y la activación del receptor
de PTH. En la hipomagnesemia, los niveles de PTH son inapropiadamente
43
bajos o están en el límite inferior normal, en presencia de hipocalcemia leve,
porque la paratiroides es incapaz de secretar hormona suficiente y las
respuestas del riñón y del esqueleto a la PTH están atenuadas. En casos raros,
cuando se administra magnesio por vía parenteral (por ej., el tratamiento
tocolítico) o se acumula en presencia de insuficiencia renal, aumentando sus
niveles, la secreción de PTH es inhibida. El magnesio, como el calcio, puede
activar los receptores extracelulares de calcio y suprimir la liberación de PTH.
Una vez que se corrige la magnesemia se reanuda la capacidad de secreción
de la PTH y la respuesta correspondiente (Mawer y Davies, 2001).
Los trastornos genéticos también deben ser considerados como causas
posibles de hipocalcemia: síndrome de DiGeorge o velocardiofacial; el
hipoparatiroidismo familiar por disgenesia de las glándulas paratiroides; el
síndrome hipoparatiroidismo, retardo y dimorfismo, trastornos por defectos
genéticos mitocondriales (Shobak, 2008).
A veces se emplea PTH para tratar el hipoparatiroidismo. Sin embargo, debido
al costo de esta hormona y a que su efecto dura sólo cuando mucho unas
pocas horas y a que la tendencia del organismo a desarrollar anticuerpos
contra ella reduce poco a poco su eficacia, el tratamiento del hipoparatiroidismo
con PTH es raro en la actualidad. En la mayoría de los pacientes con
hipoparatiroidismo, la administración de vitamina D, de hasta 100,000 unidades
diarias, junto con la ingestión de 1 a 2 gramos de calcio, bastará para mantener
la concentración de calcio iónico en los límites normales. A veces puede ser
necesario administrar 1,25-dihidroxicolecalciferol en vez de la forma no
activada de la vitamina D debido a que su potencia y rapidez de acción son
mucho mayores. Esto puede causar también efectos adversos porque a veces
es difícil evitar la hiperactividad de la forma activa de vitamina D (Guyton y Hall,
2006).
 Manifestaciones clínicas (Dorantes, 2008):
1. Hiperparatiroidismo secundario.
2. Aumento de la excitabilidad neuromuscular, al disminuir el potencial
umbral que se aproxima al potencial de reposo, pudiendo provocar
44
tetania en donde hay hiperexcitabilidad sensitiva y motora y asimismo
existe la hiperexcitabilidad vegetativa.
3. Manifestaciones sensitivas. Parestesias (hormigueo) en boca, manos y
pies.
4. Manifestaciones motoras. Pueden presentarse crisis epilépticas. La
tetania puede afectar los músculos de la laringe y es precisamente el
espasmo tetánico lo que puede conducir a la muerte.
5. Manifestaciones vegetativas. Pueden ser disnea asmática por espasmo
bronquial, dolor intestinal por contracción violenta de la fibra muscular
lisa.
6. Afectación cardiaca.
7. Calcificaciones. La alteración de la relación Ca/P puede explicar ciertas
calcificaciones como ocurre en núcleos encefálicos, entre otros.
 Manifestaciones Bioquímicas (Mawer y Davies, 2001):
1. Hipocalcemia, al disminuir la resorción ósea, la reabsorción tubular y la
absorción intestinal, esto último indirectamente por la deficiencia de la
hormona D3.
2. Hipocalciuria, por hipocalemia no compensada por la disminución de
absorción tubular renal (que facilitaría la excreción del calcio).
3. Hiperfosfatemia al aumentar la reabsorción tubular renal del fósforo, lo
que conduce a una fosfaturia baja.
4. PTH plasmática disminuida, y al contrario en pseudohipoparatiroidismo,
en que está aumentada).
 Manifestaciones Psiquiátricas:
El cuadro clínico está en relación directa con la velocidad de instalación de la
hipocalemia. En los casos agudos, los síntomas psíquicos más comunes son el
delirio y la psicosis. En la hipocalcemia crónica pueden verse con mayor
frecuencia ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, depresión, alteración de
la memoria y de la concentración, deterioro cognitivo y en ocasiones, retraso
mental. El compromiso intelectual está presente en la mitad de los casos de
45
hipoparatiroidismo. La normalización de la calcemia mejora con rapidez la
sintomatología psiquiátrica (Valdivieso y col., 2006).
 Manifestaciones óseas:
El hiperparatiroidismo se asocia de forma estadísticamente significativa a una
serie de enfermedades cuya relación causa-efecto con el exceso de PTH o la
hipercalemia no está aún bien aclarada. Entre ellas caben destacar: las
enfermedades óseas. Aunque en el hiperparatitroidismo leve se puede
depositar hueso nuevo con la suficiente rapidez como para compensar el
aumento de la resorción osteoclástica del hueso, en el hiperparatiroidismo
grave la actividad osteoclástica supera pronto al depósito osteoblástico y el
hueso puede ser devorado casi por completo. De hecho, la razón por la que los
pacientes con hiperparatiroidismo consultan al médico, es con frecuencia, una
fractura ósea; las radiografías óseas muestran una descalcificación extensa,
los huesos debilitados pueden sufrir múltiples fracturas (Stiges-Serra, 2010). La
actividad osteoblástica de los huesos también aumenta mucho en un intento
vano de formar suficiente hueso nuevo para compensar la destrucción del
hueso viejo asociada a la actividad osteoclástica. Cuando los osteoblastos se
activan, secretan grandes cantidades de fosfatasa alcalina, por tanto, uno de
los hallazgos diagnósticos importantes del hiperparatiroidismo es una
concentración elevada de fosfatasa alcalina (Guyton y Hall, 2006).
 Tratamiento nutrício:
El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio del calcio y otros
nutrimentos inorgánicos en el organismo. Usualmente, el suministro de
suplementos de carbonato de calcio oral y vitamina D es una terapia de por
vida y se miden regularmente los niveles en la sangre para asegurarse de que
la dosis sea correcta. Se recomienda una dieta alta en calcio (Anexo 1) y baja
en fósforo (Mataix y Riobó, 2009).
El tratamiento crónico del hipoparatiroidismo pretende mantener las cifras de
calcio sérico en el rango bajo de la normalidad (entre 8,5 y 9 mg/dL) ya que
calcemias más altas en ausencia de PTH pueden provocar hipercalciuria
46
debido a la baja reabsorción tubular del calcio. Para lograr este objetivo se
administra calcio oral 1-2 g/día y vitamina D en la dosis eficaz más baja
(siempre se corre el riesgo de provocar una intoxicación). Conviene evitar las
sales de fosfato cálcico, la leche y sus derivados, ya que por su alto contenido
en fosfato empeoran la hiperfosfatemia. A medida que se normalizan las cifras
de calcio, el túbulo renal es capaz de excretar más fosfato. La hipocalcemia
puede ocasionalmente producir malabsorción de grasa o déficit de vitamina B12.
Durante la hipocalemia se puede ver la elevación marcada de enzimas séricas,
transaminasas y LDH, que desaparecen al corregir la hipocalcemia (Freijanes y
Amado, 1995).
2.5.3 Raquitismo y osteomalacia
El raquitismo en niños y la osteomalacia en adultos son dos enfermedades
óseas caracterizadas por una descalcificación del hueso que conduce a
distintas anormalidades del mismo (Anderson, 2001). El raquitismo es un
desorden infantil caracterizado por un fallo del crecimiento del cartílago que no
permite una adecuada maduración y mineralización. El crecimiento se detiene y
ocurren diferentes deformidades en las placas de crecimiento. La osteomalacia
es el desorden correspondiente en adultos en la cual fallos en la matriz ósea
depositada impiden la adecuada mineralización (Favus, 1996).
En ambas condiciones, la formación de nueva matriz ósea se enlentece y aún
es más acusado este enlentecimiento en el proceso de mineralización. De esta
manera, la relación mineral/matriz disminuye, llegando en ocasiones a un valor
tan bajo que los huesos pierden su dureza y se deforman ostensiblemente
(Díaz y Riobó, 2006).
Las causas del raquitismo y la osteomalacia pueden ser primarias o
secundarias. Dentro de las primarias se encuentra una deficiencia en la
ingestión de vitamina D y/o una mala absorción de la misma (Anderson, 2001).
La consecuencia de los bajos niveles de vitamina D y en términos más
generales de la hormona D, conduce a baja concentración plasmática del
calcio, esto provoca el aumento de PTH. Dado que uno de los efectos de esta
hormona es aumentar la depuración renal del fosfato, los niveles del mismo, ya
47
de por si disminuidos, aún se reducen más, lo que conduce a una deficiencia
severa de fosfato, en principio localizada en la vecindad de osteoblastos y
condrocitos y después en otros tejidos, produciendo por ejemplo debilidad
muscular, sensibilidad excesiva y dolor (Díaz y Riobó, 2006).
Para prevenir el raquitismo y la deficiencia subclínica de vitamina D, el Comité
de Nutrición de la AAP (Academia Americana de Pediatría) apoya estas
recomendaciones y aconseja la suplementación con 200 UI de vitamina D/día
en los siguientes casos (Mataix y Monereo, 2009):
1. Lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva.
2. Lactantes que ingieren menos de 500 mL de fórmula fortificada con
vitamina D.
3. Niños y adolescentes que no tienen una exposición solar regular, no
toman al menos 500 mL de leche fortificada o un suplemento vitamínico
que contenga al menos 200 UI de vitamina D.
Deficiencia primaria. El raquitismo de origen nutricional responde rápidamente
a la administración de 2.000-4.000 UI de vitamina D al día, siendo conveniente
un suplemento de calcio, para que haya el adecuado aporte que requiere una
rápida mineralización (Riobó y Rapado, 2002).
Deficiencia secundaria. Los individuos con osteomalacia secundaria a
malabsorción requieren dosis elevadas de vitamina D bien vía oral ó parenteral,
según la capacidad digestiva de absorción (Riobó y Rapado, 2002).
Cuando el fallo es la biosíntesis renal de la vitamina D3, se debe administrar
esta hormona (y no el precursor vitamínico o análogo) .El uso de protectores
solares muy fuertes, la exposición limitada del cuerpo a la luz solar, los días de
luz solar cortos y la contaminación son factores que disminuyen la formación de
la vitamina D dentro del cuerpo. Las personas de edad avanzada y quienes
evitan tomar leche tienen un mayor riesgo de padecer osteomalacia (Mawer y
Davies, 2001).
48
2.5.4 Osteoporosis
La osteoporosis (literalmente, hueso poroso) se define como una condición de
fragilidad esquelética, debido a una disminuida masa ósea y un deterioro de la
micro arquitectura con el consiguiente riesgo de fractura. El calcio y el fósforo
son dos nutrimentos inorgánicos esenciales para la formación normal del
hueso. A lo largo de la juventud, el cuerpo utiliza estos nutrimentos inorgánicos
para producir huesos. Si uno no obtiene suficiente calcio o si el cuerpo no
absorbe suficiente calcio de la dieta, se puede afectar la formación del hueso y
los tejidos óseos (Sitges-Serra, 2010).
Los objetivos de tratamiento nutrício son (Mataix y Monereo, 2009):
1. Reducir el riesgo de fractura
2. Mejorar la masa ósea y favorecer su retención
3. Aliviar los síntomas de fracturas y deformidades óseas en el caso de
estar presentes.
4. Maximizar la funcionalidad física en aquellos casos en que se halle
comprometida.
Aspectos a considerar en la dieta (Mataix y Monereo, 2009):
1. Dieta normoenergética o hipoenergética en caso de obesidad o
sobrepeso (Anexo 4).
2. Moderado contenido proteínico: 0,8 g a 1 g de proteína por kg de peso.
3. Contenido de calcio entre 1200 y 1500 mg/día: consumo diario de 3 a 4
raciones de lácteos (Anexo 1).
4. Aporte de vitamina D en meses de invierno y asegurar una exposición
solar.
5. Correcto aporte de potasio, limitar a una ración diaria de alimentos
proteínicos: Carnes (100 g), pescados (100-200 g) y huevos (dos
unidades).
6. Moderado contenido de sal: Evitar la sal añadida en la mesa y el
consumo habitual de sazonadores, embutidos, conservas, salsas
comerciales y precocinados.
49
2.6 Alteraciones óseas debidas a deficiencias y excesos nutricionales diversos.
Deficiencias (Anderson, 2001):
a) Vitamina C. La vitamina C es esencial en la hidroxilación de residuos de
prolina dando hidroxiprolina, que es fundamental para la formación del
colágeno, Cuando hay deficiencia, la organización del colágeno en fibras
no se produce y son evidentes las alteraciones óseas, como las que
caracterizan el escorbuto en niños. En el caso de los adultos, la
deficiencia vitamínica C no parece afectar al hueso.
b) Vitamina B6. La Vitamina B6 o piiridoxal es la coenzima de la
cistationasa, Su déficit conduce a homocisteinuria, en dónde se pueden
observar alteraciones óseas como huesos osteoporóticos y otras
anormalidades.
c) Cobre. El cobre es cofactor de la lisil oxidasa que cataliza la formación
de aldehídos de lisina, los cuales son importantes en la configuración de
enlaces cruzados en la estructura del colágeno. Su deficiencia conduce
también a enfermedad ósea. Esta situación suele presentarse en niños
de bajo peso, con una ingestión insuficiente de cobre, bien a través de
preparados lácteos o de la nutrición parenteral.
d) Fosfato. Ya se ha comentado que su déficit se asocia a un aumento de
la formación de hormona D3.
e) Magnesio. La deficiencia de este mineral se produce sobretodo por
malabsorción intestinal severa como enfermedad celiaca, fístulas o
resección ileal, entre otros, especialmente en dietas altas en grasa o por
pérdidas urinarias debido a alteraciones tubulares renales. El magnesio
inicialmente impide la respuesta ósea a la PTH, lo que conduce a
hipocalemia a pesar de los niveles elevados de la hormona, y
posteriormente, a medida que la deficiencia progresa, la secreción de
PTH se reduce.
Excesos (Anderson, 2001):
También se encuentran afectaciones óseas como consecuencia de excesivas
ingestas de determinados nutrimentos.
50
a) Vitamina A. El exceso de vitamina A afecta a la función osteoblástica
dando lugar a hiperostosis cervical en niños y osificación ectópica de
ligamentos en adultos. Así, el uso continuado de derivados del ácido
retinóico en enfermedades cutáneas como psoriasis e ictiosis conduce a
calcificación de ligamentos, especialmente alrededor de la columna,
donde existe neoformación ósea, provocando rigidez y movilidad
disminuida.
b) Aluminio. El aluminio en exceso conduce a osteodistrofia y así ocurre en
diálisis el cual pasa al medio interno desde el líquido de diálisis. También
puede ocurrir en individuos sometidos a nutrición parenteral prolongada.
Por otra parte, es un componente importante en antiácidos (que a veces
se usan además en enfermos renales para bloquear absorción de
fosfato) y es ampliamente usado como utensilio. El aluminio se acumula
en los lugares de mineralización en el proceso de remodelación ósea
provocando así la correspondiente alteración ósea.
c) Floruro. Un exceso de ingestión de floruro puede ocurrir en la fluorosis
endémica o cuando se administra en el tratamiento de la osteoporosis.
d) Cadmio. Un exceso de cadmio, como puede ocurrir en determinados
casos de contaminación es también causa de alteraciones óseas. La
razón de esta alteración es el daño renal a nivel del túbulo que produce
el cadmio.
2.7 Valores nutrimentales de referencia de calcio y fósforo.
Las recomendaciones de calcio y fosforo en diversas partes del mundo han ido
aumentando desde lo establecido por la FAO en 1961 a la fecha (Bourges,
1976; Dietary Reference Intakes, 2002). Las recomendaciones para el calcio y
el fósforo parten por un lado de observaciones realizadas en México para otros
fines y por estudios de otras poblaciones y constituyen ingestiones diarias
sugeridas (Cuadros 7 y 8) (Torún y col., 1994).
51
Cuadro 7. Ingestión diaria sugerida (IDS) de calcio por grupo de edad (Tomado
de De Santiago y col., 2005).
Grupos de Edad
Basado en
0-6 meses
Contenido de calcio en leche humana
IDS
(mg/día)
210
7-12 meses
Leche humana + comida sólida
270
1-3 años
Extrapolación de la retención máxima
500
de calcio edades de 4-8 años
4-8 años
Retención máxima de calcio
800
9-13 años
Retención máxima de calcio
1 300
14-18 años
Retención máxima de calcio
1 300
19-30 años
Retención máxima de calcio
1000
31-50 años
Balance de calcio
1000
51-70 años
Retención máxima de calcio
1 200
Más de 70 años
Extrapolación de la retención máxima
1 200
de calcio en edades de 51-70 años
Embarazadas y
lactantes
<= 18 años
Masa mineral del hueso
1 300
19-50 años
Masa mineral del hueso
1 300
Cuadro 8. Requerimiento nutrimental promedio (RNP), ingestión diaria
recomendada (IDR) e ingestión diaria sugerida (IDS) de fosforo por grupos de
edad (Tomado de De Santiago y col., 2005).
Grupos de
Edad
0-6 meses
Indicador
Contenido de fósforo en la leche humana
7-12 meses
Leche humana + comida sólida
RNP
(mg/día)
//
IDR
(mg/día)
//
IDS
(mg/día)
100
//
//
275
1-3 años
Aproximación factorial
380
460
//
4-8 años
Aproximación factorial
405
500
//
9-13 años
Aproximación factorial
1055
1250
//
14-18 años
Aproximación factorial
1055
1250
//
19-30 años
Concentración de Fósforo inorgánico
580
700
//
31-50 años
Concentración de Fósforo inorgánico
580
700
//
51-70 años
580
700
//
Más de 70
años
<= 18 años
Extrapolación de concentración de Fósforo
inorgánico en edades de 19 a 50 años
Extrapolación de concentración de Fósforo
inorgánico en edades de 19 a 50 años
Aproximación factorial
580
700
//
1055
1250
//
19-50 años
Concentración de Fósforo inorgánico
580
700
//
52
Capitulo 3: Páncreas
3.1 Definición de la glándula pancreática
El páncreas es una glándula que tiene un componente endocrino y otro
exocrino. La porción endocrina del páncreas está constituida por grupos
celulares diseminados denominados islotes pancreáticos o islotes de
Langerhans (Figura 14) (Fox, 2003). El páncreas humano pesa menos de 100
g y diariamente se secreta 1 litro (10 veces su masa) de jugo pancreático. Las
secreciones exocrinas del páncreas son importantes en la digestión. El jugo
pancreático consta de un componente acuoso, rico en bicarbonato, que ayuda
a neutralizar el contenido duodenal y un componente enzimático, que contiene
enzimas para la digestión de hidratos de carbono, proteínas y grasas. La
secreción exocrina del páncreas está controlada por señales nerviosas y
hormonales originadas sobre todo por la presencia de ácido y productos de
digestión en el duodeno. (Steinberg, 1994).
Figura 14. El páncreas y sus islotes (islotes de Langerhans). Las células alfa
secretan glucagon y las células beta secretan insulina. El páncreas también es una
glándula exocrina que produce jugo pancreático que alcanza el duodeno del intestino
delgado a través del conducto pancreático (Modificado de Steinberg, 1994).
53
Los islotes de Langerhans del páncreas secretan cinco polipéptidos con
actividad hormonal. Dos de estas hormonas, la insulina y el glucagon, tienen
funciones importantes en la regulación del metabolismo energético. La tercera
hormona, somatostatina, participa en la regulación de la secreción de las
células de los islotes y la cuarta y la quinta son el polipéptido pancreático y la
amilina, cuya función no se conoce. Es posible que las células de la mucosa
del tubo digestivo también secreten glucagon, somatostatina y el polipéptido
pancreático (Gangog, 2004).
Los islotes de Langerhans son agrupaciones ovoideas de 76x175 µm de
células dispersas en todo el páncreas, aunque son más abundantes en la cola
que en el cuerpo y en la cabeza de éste. Constituyen alrededor de 2% del
volumen granular, la porción exocrina ocupa el 80% y los conductos y vasos
sanguíneos representan el resto. En los humanos hay 1 ó 2 millones de islotes,
cada uno tiene una irrigación abundante y la sangre que sale a los islotes drena
a la vena porta. (Gangog, 2004). Los islotes de Langerhans contienen tres tipos
de células fundamentales, alfa, beta y delta que se diferencian entre sí por sus
características morfológicas y de tinción (Guyton y Hall, 2006).
Las células beta representan casi el 60% de la totalidad de las células de los
islotes y se encuentran sobre todo en el centro de cada uno y secretan insulina
y amilina, hormona que suele liberarse en paralelo con la insulina. Las células
alfa que componen casi el 25 % del total secretan glucagon y las células delta,
que representan el 10%, somatostatina. Además, existe por lo menos otro tipo
de célula, la célula PP que secreta al polipéptido pancreático. Las relaciones
íntimas entre los tipos celulares de los islotes de Langerhans facilitan la
comunicación intercelular y el control directo de la secreción de algunas de las
hormonas. Por ejemplo, la insulina inhibe la secreción del glucagon; la amilina
inhibe la secreción de insulina y la somatostatina, la de la insulina y el glucagon
(Guyton y Hall, 2006).
54
3.2 Fisiología de la insulina
La insulina es una hormona polipeptídica producida por las células beta de los
islotes de Langerhans. Es la hormona más importante que regula el uso de
combustibles en los tejidos. Sus efectos metabólicos son anabólicos, favorecen
la síntesis de glucógeno, triglicéridos y proteínas. La insulina tiene un peso
molecular de 5,808 Da y se compone de 51 aminoácidos dispuestos en dos
cadenas polipeptídicas, designadas A y B, que están unidas por dos puentes
disulfuro y adicionalmente la cadena A contiene un puente disulfuro
intramolecular (Figura 15) (Champe y col., 2005).
Figura 15. Estructura de la insulina Humana (Modificado de Champe y col., 2005).
Se sintetiza en las células beta con la maquinaria celular habitual para la
síntesis de proteínas acopladas al retículo endoplásmico y se forma una
preprohormona insulínica. Esta preprohormona inicial tiene un peso molecular
aproximado de 11,500 Da, pero luego se desdobla en el retículo endoplásmico
para formar proinsulina, con un peso molecular de 9,000. Casi toda la
proinsulina sigue escindiéndose en el aparato de Golgi a insulina y fragmentos
peptídicos antes de empacarse en los gránulos secretores. No obstante, casi
una sexta parte del producto final secretado persiste en forma de proinsulina
con poca actividad biológica (Champe y col., 2005). Las células beta de los
islotes de Langerhans liberan la insulina en dos fases. La primera fase de la
liberación de insulina se desencadena rápidamente en respuesta al aumento
55
de los niveles de glucosa en la sangre. La segunda fase produce una liberación
sostenida y lenta de las recién formadas vesículas que se activan
independientemente de la cantidad de azúcar en la sangre (Figura 16). En la
primera fase, la liberación de la insulina ocurre de manera inmediata (Maitra y
Abbas, 2005):
Figura 16. Principal mecanismo de liberación de la insulina (Tomado de Maitra y
Abbas, 2005).
1. La glucosa entra en las células beta a través del transportador de
glucosa GLUT2.
2. La glucosa pasa a la glucólisis y el ciclo respiratorio, donde se producen
por oxidación varias moléculas de ATP.
3. Los canales de potasio (K+) dependientes de los niveles de ATP y, por
tanto, de los niveles de glucosa en sangre, se cierran y la membrana
celular se despolariza.
4. Con la despolarización de la membrana los canales de calcio (Ca2+)
dependientes de voltaje se abren y el calcio entra la célula.
56
5. Un aumento en el nivel de calcio intracelular produce la activación de
fosfolipasa C, que desdobla fosfatidil inositol 4,5-bifosfato en inositol
1,4,5-trifosfato y diacilglicerol.
6. El inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) se une a los receptores proteínicos sobre
la membrana del retículo endoplásmico (RE). Esto permite la liberación
de Ca2+ del RE a través de los canales IP3 aumentando más aún la
concentración intracelular de calcio.
7. Estas cantidades significativamente mayores de calcio dentro de las
células provoca la liberación de insulina previamente sintetizada y
almacenada en las vesículas secretoras.
Cierta liberación de insulina ocurre además con la ingestión de alimentos, no
sólo de glucosa o hidratos de carbono y las células beta son también en cierta
medida influenciadas por el sistema nervioso autónomo. Los mecanismos de
señalización que controlan estos vínculos no son del todo comprendidos. Otras
sustancias que pueden estimular la liberación de insulina incluyen los
aminoácidos de las proteínas ingeridas, la acetilcolina liberada de las
terminaciones
del
nervio
vago
(sistema
nervioso
parasimpático),
la
colecistocinina secretada por células enteroendocrinas de la mucosa intestinal
y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Tres aminoácidos
(alanina, glicina y arginina) actúan de manera similar a la glucosa alterando el
potencial de membrana de la célula beta. La acetilcolina desencadena la
liberación de insulina a través de la fosfolipasa C, mientras que la
colecistocinina actúa a través del mecanismo de adenilato ciclasa (Cuadro 9)
(Maitra y Abbas, 2005).
57
Cuadro 9. Factores y estados que aumentan ó disminuyen la secreción de
insulina ( Tomado de Guyton y Hall, 2006).
Aumento de la secreción de insulina
Aumento de la glucemia
Aumento de los ácidos grasos libres en
sangre
Hormonas gastrointestinales (gastrina,
colecistocinina, secretina, péptido inhibidor
gástrico)
Glucagon, hormona del crecimiento,
cortisol
Estimulación parasimpática; acetilcolina
Estimulación β-adrenérgica
Resistencia a la insulina; obesidad
Sulfonilureas (gliburida, tolbutamida)
Disminución de la secreción de insulina
Disminución de la glucemia
Ayuno
Somatostatina
Actividad α- adrenérgica
Leptina
El sistema nervioso simpático, a través de la estimulación de receptores
adrenérgicos alfa 2, como lo demuestran los agonistas de la clonidina o la
metildopa, inhiben la liberación de insulina. Sin embargo, cabe señalar que la
adrenalina circulante activará los receptores beta 2 en las células beta de los
islotes pancreáticos para promover la liberación de insulina. Esto es importante
ya que los músculos no pueden beneficiarse de los incrementos de glucosa en
la sangre como consecuencia de la estimulación adrenérgica (aumento de la
gluconeogénesis y glucogenólisis con los niveles bajos de la insulina en sangre
por el glucagon) a menos que la insulina esté presente para permitir la
translocación de GLUT-4 a nivel de los tejidos. Por lo tanto, comenzando con la
inervación directa, la noradrenalina inhibe la liberación de insulina a través de
los receptores alfa 2 y, subsecuentemente, la adrenalina circulante proveniente
de la médula suprarrenal estimulará los receptores beta 2 promoviendo así la
liberación de insulina (Alemzaden y Wyatt, 2004).
Cuando el nivel de glucosa se reduce al valor fisiológico normal, la liberación
de insulina de las células beta frena o se detiene. Si los niveles de glucosa en
sangre
se
vuelven
inferiores
a
ese
nivel,
especialmente
a
niveles
peligrosamente bajos, la liberación de hormonas hiperglicémicas, la más
prominente de las cuales es el glucagon de los mismos islotes de Langerhans
pero de células alfa, obligan a la liberación de glucosa en la sangre a partir de
los almacenes celulares, principalmente el almacenamiento de glucógeno en
58
las células del hígado. Mediante el aumento de glucosa en la sangre, las
hormonas hiperglucémicas previenen o corrigen la hipoglucemia que pone en
peligro la vida del individuo. La liberación de insulina está fuertemente inhibida
por la hormona del estrés noradrenalina, lo que conduce a un aumento de los
niveles de glucosa en sangre durante momentos de estrés. Pruebas de
alteración de la primera fase de liberación de insulina se pueden detectar en la
prueba de tolerancia a la glucosa, demostrado por una sustancial elevación de
nivel de glucosa en sangre en los primeros 30 minutos, un marcado descenso
durante los siguientes 60 minutos y un constante ascenso de nuevo a los
niveles de referencia en las siguientes horas (Alemzaden y Wyatt, 2004).
La mayor parte de la insulina liberada hacia la sangre circula de forma no
ligada: su vida media plasmática es de unos 6 minutos y desaparece de la
circulación en unos 10 a 15 minutos. Con excepción de la parte de insulina que
se une a los receptores de las células efectoras, el resto se degrada por efecto
de la enzima insulinasa sobre todo en el hígado y, en menor medida, en los
riñones y en los músculos, y menos aún en casi todos los demás tejidos. Su
desaparición inmediata del plasma tiene interés porque es tan importante
desactivar con rapidez el efecto de la insulina como activar sus funciones
reguladoras (Gómez y col., 1997). Los efectos fisiológicos de la insulina son
muy amplios y complejos. Por conveniencia, se dividen en acciones rápidas,
intermedias y tardías (Cuadro 10). El que se conoce en mayor medida es el
efecto hipoglucémico, pero tiene más efectos en el transporte de aminoácidos y
electrolitos, en muchas enzimas y en el crecimiento. El efecto neto de la
hormona es el almacenamiento de hidratos de carbono, proteína y grasa. Por
tanto, es conveniente llamar a la insulina “la hormona de la abundancia”
(Gangog, 2004).
59
Cuadro 10. Principales acciones de la insulina (Tomado de Gangog, 2004).
Principales acciones de la insulina
Rápida (segundos)
+
Aumenta el transporte de glucosa, aminoácidos y K al interior de las células sensibles a
la insulina.
Intermedia (minutos)
Estimula la síntesis de proteína
Inhibe la degradación de proteínas
Activa enzimas glucolíticas y sintetasa del glucógeno
Inhibe la fosforilasa y las enzimas gluconeogénicas
Tardías (horas)
Aumenta mRNA para enzimas lipogénicas y otras
Tejido adiposo
Aumenta la entrada de glucosa
Incrementa la síntesis de ácidos grasos
Incrementa la síntesis de fosfato de glicerol
Intensifica el depósito de triglicéridos
Activa la lipasa de lipoproteínas
Inhibe la lipasa sensible a hormonas
+
Aumenta la captación de K
Hígado
Disminuye la cetogénesis
Aumenta la síntesis de proteínas
Incrementa la síntesis de lípidos
Aminora el gasto de glucosa por la disminución en la gluconeogénesis, intensificación
de la síntesis del glucógeno e incremento de la glucólisis.
General
Aumenta el crecimiento celular
3.3 Efecto de la insulina sobre el flujo global de sustratos energéticos
La captación tisular de glucosa y aminoácidos es estimulada por la insulina; la
liberación tisular de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos libres resulta inhibida
por la hormona, al igual que la cetogénesis (Figura 17). El resultado neto es un
descenso de la concentración plasmática de estos sustratos (Genuth, 2006).
3.3.1 Efecto de la insulina sobre el metabolismo de los hidratos de carbono
Inmediatamente después de consumir una comida rica en hidratos de carbono,
la glucosa absorbida hacia la sangre induce una secreción rápida de insulina. A
su vez, la insulina provoca la captación rápida, el almacenamiento y el
aprovechamiento de la glucosa por casi todos los tejidos del organismo, pero
sobre todo por el hígado, músculo y el tejido adiposo (Figura 18) (Guyton y
Hall, 2006).
60
Figura 17. Efecto de la insulina sobre el flujo global de sustratos energéticos
(Tomado de Genuth, 2006).
La insulina influye en el metabolismo de la glucosa, especialmente en el
hígado, donde inhibe la glucogenólisis (degradación de glucógeno) y la
gluconeogenesis (síntesis de glucosa a partir de precursores no glucídicos) y
aumenta la utilización de glucosa (glucólisis), aunque la consecuencia final es
el incremento de los depósitos hepáticos del glucógeno. En el músculo, a
diferencia de lo que sucede en el hígado, la captación de glucosa es lenta y
constituye el paso limitante del metabolismo de los hidratos de carbono. El
principal efecto de la insulina consiste en aumentar el transporte facilitado de la
glucosa por un transportador denominado GLUT-4 y en estimular la síntesis de
glucógeno y de glucólisis. La insulina incrementa la captación de glucosa por
GLUT-4 en el tejido adiposo y el músculo, favoreciendo así el metabolismo de
la glucosa. Uno de los productos finales del metabolismo de la glucosa en el
tejido adiposo es el glicerol, que se esterifica con ácidos grasos para formar
triglicéridos, influyendo de este modo en el metabolismo de las grasas (Rang y
col., 2008).
61
Figura 18. Efecto de la toma de alimento y del ayuno sobre el metabolismo. El
consumo de alimentos inicia el equilibrio metabólico hacia el anabolismo mientras que
el ayuno lo hace hacia el catabolismo. Esto sucede debido a una relación inversa entre
la secreción de insulina y la del glucagon. La secreción de insulina se eleva y la del
glucagon disminuye durante la absorción de los alimentos, mientras que durante el
ayuno sucede lo contrario (Tomado de Fox, 2003).
La insulina estimula el metabolismo oxidativo (glucólisis, vía de las pentosas
fosfato, entrada del piruvato al ciclo de krebs) y no oxidativo (síntesis de
glucógeno) de la glucosa por medio de la desfosforilación de enzimas clave y la
inducción enzimática (Dvorkin y Cardinali, 2009). Favorece el transporte de
glucosa y su utilización por casi todas las demás células del organismo de la
misma manera que modifica el transporte y el uso de glucosa por las células
musculares. El transporte de glucosa a las células adiposas aporta sobretodo la
fracción glicerol de la molécula grasa fomentando el depósito de grasa en estas
células (Cuadro 11) (Guyton y Hall, 2006).
62
Cuadro 11. Efectos de la insulina sobre enzimas del metabolismo de hidratos de
carbono y lípidos ( Tomado de Dvorkin y Cardinali, 2009).
Enzima
Tejido
Efecto
Glucógeno sintetasa
Adiposo, hígado y músculo
esquelético
Aumento de la síntesis de
glucógeno
Glucógeno fosforilasa
Adiposo, hígado y músculo
esquelético
Disminución
glucogenólisis
Piruvato cinasa
Hígado
Aumento
glucólisis
Piruvato deshidrogenasa
Adiposo e hígado
Formación de Acetil-CoA a
partir del piruvato
Triacilglicerol lipasa
Adiposo
Inhibición
de
la
lipólisis
(estimulada por AMPc)
HMG- CoA
Hígado
Aumento de la síntesis de
colesterol
de
de
la
tasa
3.3.2 Efecto de la Insulina y sobre el metabolismo de los lípidos
Pese a no resultar tan evidentes como sus efectos agudos sobre el
metabolismo de los hidratos de carbono, las acciones de la insulina sobre el
metabolismo lipídico resultan igualmente importantes a largo plazo. En
particular, destaca el efecto a largo plazo de la falta de insulina, que produce
una aterosclerosis marcada, a menudo con infartos de miocardio, ictus
cerebrales y otros antecedentes vasculares (Guyton y Hall, 2006).
La insulina promueve la síntesis de lípidos. En el tejido adiposo, la insulina
facilita la transferencia de lípidos circulantes a los adipocitos al inducir la acción
de la enzima lipoproteinlipasa. Por tanto se liberan más ácidos grasos libres
desde las lipoproteínas circulantes y se captan rápidamente por los adipocitos,
donde se reesterifican. Así, los lípidos de la dieta no utilizados para la
generación inmediata de energía se almacenan. De igual o mayor importancia
es el hecho de que la insulina inhibe profundamente la reacción inversa (es
decir, la lipólisis de los triglicéridos almacenados) al actuar sobre la enzima
necesaria para el proceso, la lipasa sensible a hormonas del tejido adiposo. De
este modo se suprimen en gran medida la liberación de ácidos grasos libres y
su aporte a otros tejidos. En el hígado, la insulina favorece que los ácidos
grasos libres que le llegan se desvíen de la beta-oxidación al inhibir su
63
la
de
transferencia hacia las mitocondrias y dirigirlos hacia la esterificación al
aumentar la producción de glicerol fosfato. Al disminuir la beta-oxidación se
produce menos cantidad de beta-hidroxibutirato y acetoacetato. Por tanto, la
insulina tiene una potente acción anticetógena (Genuth, 2006).
La insulina también estimula la síntesis de novo de ácidos grasos libres a partir
de glucosa. La acetil coenzima A (acetil-CoA) citoplásmica derivada del
piruvato se desvía hacia la formación de ácidos grasos por que la insulina
aumenta las enzimas clave acetil-CoA carboxilasa y sintasa de ácidos grasos.
Además, estimula la síntesis de colesterol a partir de acetil-CoA al activar la
enzima clave, hidroximetilglutaril-CoA reductasa. El efecto neto de la insulina
es, por tanto, incrementar el contenido de lípidos en el hígado y, en algunos
casos, una mayor liberación de lipoproteínas de muy baja densidad por ese
órgano (Genuth, 2006).
La insulina aumenta 20-30 veces la velocidad de transporte de glucosa a través
de la membrana de los adipocitos. Estos efectos son agudos y se producen en
un tiempo medio de dos o tres minutos. El mecanismo es la traslocación, desde
el “pool” intracelular a la superficie de la membrana de los transportadores para
la glucosa. La insulina activa al GLUT-4 preexistente, al tiempo que aumenta la
expresión del gen que lo codifica. La señal molecular inicial implica la
activación del receptor insulina (tirosincinasa). Este paso culmina con la
fosforilación de sustratos del receptor de IRS en múltiples residuos de tirosina
que actúan como sitios de fijación para ciertas proteínas, incluyendo la
subunidad regulatoria p85 y la subunidad P13K. Si bien la activación de la
P13K es necesaria para la completa estimulación del transporte de glucosa
inducido por insulina, la evidencia reciente apunta a que también se requiere
otra vía metabólica. En condiciones basales, el GLUT-1 es el principal
responsable del ingreso de la glucosa en las células. La insulina duplica la
acción del GLUT-1 y multiplica por diez la actividad del GLUT-4. Por esa razón
en condiciones posprandiales la glucosa es desviada hacia el tejido adiposo y
el músculo. Debido a que en el adipocito del 75% a 90% de los GLUT son del
tipo 4, la insulina se convierte en el principal estímulo para el ingreso de
glucosa al tejido adiposo. En los estados insulino-resistencia como la diabetes,
64
la obesidad y el ayuno, disminuye el transporte de la glucosa en respuesta a la
insulina, aunque con diferentes niveles de sensibilidad en los tejidos adiposo y
muscular (Dvorkin y Cardinali, 2009).
3.3.3 Efecto de la insulina sobre el metabolismo de las proteínas
La insulina estimula la captación de aminoácidos por el músculo y aumenta la
síntesis proteica. También disminuye el catabolismo proteico e inhibe la
oxidación hepática de aminoácidos (Rang y col., 2008). El aumento de la
síntesis de proteínas y el bloqueo de su degradación es facilitado por la TORcinasa. En el Cuadro 12 se muestras los efectos de la insulina en cada tejido
respecto a los macronutrimentos (García y col., 2008).
Cuadro12. Efectos del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas
(Tomado de Rang y col., 2008).
Tipo de
metabolismo
Células hepáticas
Célula adiposa
Músculo
Gluconeogenia
Captación de
Captación de
Metabolismo de
Glucogenólisis
glucosa
glucosa
hidratos de carbono
Glucólisis
Síntesis de glicerol
Glucólisis
Metabolismo de
Glucogenia
Lipogenia
Síntesis de
grasas
Lipólisis
triglicéridos
Glucogenia
Síntesis de ácidos
grasos
----
Lipólisis
Metabolismo de
Degradación de
Captación de
proteínas
aminoácidos
proteínas
----
Síntesis de
proteínas
Además de facilitar el transporte de iones (K+; Ca2+) al interior de la célula, la
insulina desempeña un papel muy importante en la estimulación, la
proliferación celular, el crecimiento y el desarrollo. Estas complejas funciones
están mediadas por la vía Ras. Su activación da lugar a una cascada de serin65
cinasas, que culmina con la activación de ERK (extracelular signal-regulated
kinase MAP-kinase, por sus siglas en inglés). Ésta, una vez translocada al
interior del núcleo, cataliza la fosforilación de factores de transcripción iniciando
un programa que conduce a la proliferación y diferenciación celulares (García y
col., 2008).
3.4 Glucagon
El glucagon es un péptido monocatenario de 29 aminoácidos, con un peso
molecular de unos 3.5 kDa. Es sintetizado por las células alfa del islote de
Langerhans en forma de prohormona de 9 kDa, el preproglucagon, que a
diferencia de lo que ocurre con la preproinsulina, da origen a numerosos
péptidos con distinta actividad biológica (Dvorkin y Cardinali, 2009). El
glucagon junto con la adrenalina, cortisol y la hormona del crecimiento (las
“hormonas contrareguladoras”) se oponen a muchas de las acciones de la
insulina. Lo más importante es que el glucagon actúe para mantener los niveles
sanguíneos de glucosa mediante la activación de la glucogenólisis y
gluconeogénesis hepáticas (Champe y col., 2005). El efecto más espectacular
del glucagon consiste en estimular la glucogenólisis hepática que, a su vez,
aumenta la glucemia en unos minutos. Esta secuencia sigue una cascada
compleja de acontecimientos (Guyton y Hall, 2006):
1. El glucagon activa a la adenilato ciclasa de la membrana de los
hepatocitos, lo que determina la síntesis del AMP cíclico
2. Que activa a la proteína reguladora de la proteincinasa
3. Que activa la fosforilasa B cinasa
4. Que transforma la fosforilasa B en fosforilasa A
5. Lo que estimula la degradación de glucógeno a glucosa-1 fosfato,
6. Que por último se desfosforila para que el hepatocito libere glucosa.
Esta secuencia de acontecimientos pone de relieve un sistema de cascada en
el que cada producto sucesivo se fabrica en cantidad superior a la de su
precursor (amplificación metabólica). Así se explica porque basta con unos
microgramos de glucagon para que la glucemia se duplique o aumente incluso
más a los pocos minutos. La infusión de glucagon durante unas 4 horas puede
66
causar tal glucogenólisis hepática que agote todos los depósitos de glucógeno
en el hígado (Guyton y Hall, 2006).
3.5 Regulación de la secreción de insulina y glucagon
La secreción de insulina y glucagon está regulada por la concentración
plasmática de glucosa y, en menor medida, por los aminoácidos. Por lo tanto
las células alfa y beta actúan como sensores y como efectores de este sistema
de control. Dado que las concentraciones plasmáticas de glucosa y
aminoácidos se elevan durante la absorción de una comida y caen durante el
ayuno, la secreción de insulina y glucagon fluctúan según el estado absortivo y
postabsortivo. Las variaciones de la secreción de insulina y glucagon provocan
cambios de las concentraciones de glucosa y aminoácidos plasmáticos y
ayudan a mantener la homeostasis a través de bucles de retro inhibición
(Figura 19). Los mecanismos que regulan la secreción de insulina y de
glucagon y las acciones de estas hormonas evitan en condiciones normales
que la concentración plasmática de glucosa supere 170 mg por 100 mL
después de una comida. Esta regulación es importante debido a que una
glucemia anormalmente elevada puede lesionar determinados tejidos y una
glucemia anormalmente baja puede provocar daño cerebral (Fox, 2003).
3.6 Pruebas de laboratorio para determinar el estudio de la patología del
páncreas.
Las pruebas de laboratorio más útiles para el estudio de la patología del
páncreas exocrino son (Laso, 2010):
1. Determinación de enzimas pancreáticas en el suero: se valora
fundamentalmente la amilasa y la lipasa.
2. Pruebas de función pancreática exocrina: puede realizarse el análisis
directo del jugo pancreático (agua, bicarbonato, enzimas) obteniendo por
sondaje duodenal en condiciones basales y tras la estimulación de la
secreción enzimática del páncreas con colecistocinina y de la de agua y
electrolitos con secretina (test de secretina- colecistocinina). También es
posible valorar indirectamente la secreción pancreática exocrina
67
administrando por vía oral un sustrato de las enzimas secretadas por el
páncreas y determinando posteriormente los productos resultantes de la
acción enzimática.
Figura 19. Regulación de la secreción de insulina y glucagon. La secreción de las
células beta y alfa de los islotes pancreáticos está regulada en gran medida por la
concentración sanguínea de glucosa. (A) una concentración sanguínea elevada de
glucosa estimula la secreción de insulina e inhibe la del glucagon. (B) una
concentración baja de glucosa en sangre estimula la secreción del glucagon e inhibe la
de insulina (Tomado de Fox, 2003).
Entre los estudios morfológicos del páncreas, los que tienen más interés son
(Laso, 2010):
1. Técnicas
de
computarizada
imagen:
y
ultrasonografía
colangiopancreatografía
abdominal,
retrógada
tomografía
endoscópica
incluyendo un producto de contraste en el conducto Wirsung.
2. Punción-aspiración del páncreas con una aguja fina: se realiza
identificando al mismo tiempo la víscera mediante ultrasonografía o
tomografía computarizada
68
3.7 Niveles de glucosa en sangre
Los niveles varían de acuerdo con el laboratorio pero en general hasta 100
mg/dL se consideran normales para un examen de glucemia en ayunas. Las
personas con niveles entre 100 y 125 mg/dL tienen una alteración de la glucosa
en ayunas o prediabetes. Se considera que estos niveles son factores de
riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 y sus complicaciones. La diabetes se
diagnostica en personas con niveles de glucemia en ayunas que sean de 126
mg/dL o mayores. Los niveles de glucosa en la sangre superiores a los
normales (hiperglucemia) pueden ser un signo de diabetes. En alguien que
tenga diabetes, puede significar que la enfermedad no está bien controlada. El
aumento en los niveles también pueden deberse a (Thompson y col., 2008):

Acromegalia (muy poco común)

Síndrome de Cushing (poco común)

Glucagonoma

Diabetes mellitus

Alteración de la glucosa en ayunas (también llamada "prediabetes")

Hipertiroidismo

Cáncer pancreático

Pancreatitis

Feocromocitoma (muy poco común)
Los valores inferiores al nivel normal (hipoglucemia) pueden ser indicio de
(Thompson y col., 2008):

Hipopituitarismo

Hipotiroidismo

Insulinoma (muy poco común)

Muy poco alimento

Demasiada insulina u otros medicamentos para la diabetes
69
3.8 Patologías más frecuentes en el páncreas
3.8.1 Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta
a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un
aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. Es causada por
varios trastornos, incluyendo la baja producción de insulina o por su
inadecuado uso por parte del cuerpo, lo que repercutirá en el metabolismo de
los hidratos de carbono, lípidos y proteínas (Figura 20) (Tébar y Ferrer, 2009).
Los síntomas principales de la diabetes mellitus son emisión excesiva de orina
(poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento
de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente. La Organización
Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y
diabetes gestacional, cada una con diferentes causas (Cuadro 13) y con
distinta incidencia. Varios procesos patológicos están involucrados en el
desarrollo de la diabetes como el carácter autoinmune característico de la DM
tipo 1 o hereditario y resistencia del cuerpo a la acción de la insulina como
ocurre en la DM tipo 2 (Morgan y Weinsier, 2000).
Figura 20. Producción de insulina en la diabetes mellitus. En la diabetes mellitus el
páncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las células del cuerpo
no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o
dificulta la entrada de glucosa en la célula, aumentando sus niveles en la sangre
hiperglucemia (Modificado de Morgan y Weinsier, 2000).
70
Este padecimiento causa diversas complicaciones, dañando frecuentemente a
ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas
(hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia
de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones
crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños
microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad (Tébar y
Ferrer, 2009).
Cuadro13. Comparación entre diabetes miellitus dependiente de insulina
y la no dependiente de insulina (Tomado de Fox, 2003).
Característica
Dependiente de insulina
No dependiente de insulina
(tipo1)
(tipo2)
Edad habitual de comienzo
Menores de 20 años
Mayores de 40 años
Aparición de síntomas
Rápida
Lenta
Porcentaje de la población
Aproximadamente 10%
Aproximadamente 90%
Aparición de cetoacidosis
Frecuente
Raro
Asociación a obesidad
Rara
Frecuente
Células beta de los islotes
Destruidas
No destruidas
Secreción de insulina
Disminuida
Normal ó aumentada
Autoanticuerpos contra las
Presentes
Ausentes
si
No está clara
Inyecciónes de insulina
Dieta y ejercicio; estimulantes
diabética
(al comienzo de la
enfermedad
células de los islotes
Asociación a determinados
antígenos MHC
Tratamiento
orales de la secreción de
insulina
Se establece el diagnóstico de diabetes si cumple cualquiera de los siguientes
criterios (Modificación NOM-015-SSA2-1994):
1. Presencia de síntomas clásicos y una glucemia plasmática casual >200
mg/dL (11.1 mmol/L); glucemia plasmática en ayuno >126 mg/dL (7
mmol/L); o bien glucemia >200 mg/dL (11,1 mmol/L) a las dos horas
después de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de
71
hiperglucemia inequívoca, con descompensación metabólica aguda, el
diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día.
2. Se establece el diagnóstico de glucosa anormal en ayuno, cuando la
glucosa plasmática o en suero es >110 mg/dL (6,1 mmol/L) y <126 mg/dL
(6,9 mmol/L).
3. Se establece el diagnóstico de intolerancia a la glucosa, cuando la glucosa
plasmática, a las dos horas poscarga, es >140 mg/dL (7,8 mmol/L) y <200
mg/dL (11,1 mmol/L).
3.8.1.1 Tratamiento nutricio para pacientes con diabetes melltus
Los objetivos del tratamiento nutricio son (Araiza y Nazor, 2001):
1. Mantener cifras de glucemia normales o cercanas a lo normal (Anexo5).
2. Proporcionar energía necesaria para mantener un peso adecuado,
saludable
en
adultos,
mujeres
embarazadas,
ancianos,
niños
y
adolescentes.
3. Lograr y mantener cifras óptimas del colesterol total, del colesterol de las
lipoproteínas de baja densidad, de las lipoproteínas de alta densidad y de
las lipoproteínas de muy baja densidad, así como de los triglicéridos
(Anexo5).
4. Si existe hipertensión arterial, favorecer su control.
5. Modificar los hábitos alimentarios dañinos.
6. Respetar y promover los hábitos alimentarios correctos.
7. Inducir a la costumbre de realizar actividad física.
8. Promover la salud y la buena calidad de vida.
No existe una dieta ideal única para la DM, tanto en lo que respecta a los
nutrimentos como a las diferentes formas clínicas y circunstancias de cada
paciente. Un exceso de hidratos de carbono puede empeorar la glucemia; un
alto aporte de grasa puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular,
un gran aporte de proteína en la dieta puede empeorar la nefropatía diabética
(Valero y Leon, 2010). El tratamiento nutricional debe coincidir con los otros
aspectos de la terapéutica de la DM, actividad física y medicación (Valero y
Leon, 2010).
72
La recomendación de la cantidad y tipo de hidratos de carbono de la dieta se
rige con base en la respuesta glucémica y pueden ser de 50 a 60 % de la
energía total, los cuales deben ser complejos ( cereales integrales) ya que
tienen un bajo indice glucémico y son ricos en fibra (Araiza y Nazor, 2001). Se
debe evitar en lo posible la ingestión de hidratos de carbono simples, ya que su
absorción es muy rápida y pueden generar hiperglucemia posprandial
temprana y grave. La fibra dietética soluble que se encuentran en frutas,
verduras, cebada y en especial avena y leguminosas, mejora el control de la
glucemia porque hace más lento el vaciamiento gástrico, aumenta el tránsito
intestinal y retrasa la absorción de la glucosa (Mahan y Arlin, 1995). La
cantidad de fibra que se recomienda en la dieta del paciente diabético es de
40g/d o 25 g/1000 kcal, con cantidades iguales de fibra soluble e insoluble
(Mahan y Arlin, 1995). Cuando los pacientes inician una dieta alta en fibra debe
vigilarse muy de cerca las necesidades de insulina y la glucemia y reducirse la
dosis de la hormona según se requiera. Los estudios hechos sobre la ingestión
alta en fibra a largo plazo demostraron que en esas cantidades no afectan la
absorción de nutrimentos inorgánicos. Ante cualquier incremento de fibra de la
dieta también debe hacerse un incremento de agua (Araiza y Nazor, 2001).
Las necesidades de proteínas son las mismas para personas diabéticas que
sanas a la edad pueden variar de 0.8 a 2 g/kg de peso corporal ideal. Esto
significa una ingestión de proteínas de 10 a 20 % de la energía total. Las
mujeres embarazadas y lactantes tienen necesidades adicionales al igual que
las personas con estrés catabólico. En niños equivaldría a un 12 a 15 % del
total de la energía (Morgan y Weinsier, 2000).
Los
pacientes
diabéticos
tienen
un
riesgo
elevado
de
desarrollar
ateroesclerosis y enfermedad coronaria, para disminuir este riesgo se
recomienda restringir la ingestión total de lípidos a 30 % o menos del valor
energético y la ingestión total de colesterol a menos de 300 mg/dL, limitar el
consumo de ácidos grasos saturados de 6 a 8 %, 10% de poliinsaturados y
entre 10 y 15% ácidos grasos monoinsaturados (Mahan y Arlin, 1995).
Cuando la dieta es adecuada y se controla la glucosuria no es necesario
administrar suplementos de vitaminas y nutrimentos inorgánicos (Anexo 6)
73
(Tébar y Ferrer, 2009). El nutriólogo responsable del tratamiento indicará la
dieta apropiada para cada paciente, conforme a las kcla/kg recomendadas al
día y según las condiciones clínicas. En las Figuras 21 y 22 se muestran
recomendaciones para el plan alimentario según condiciones específicas de los
pacientes (Modificación NOM-015-SSA2-1994).
Figura 21. Tratamiento dietético para pacientes diabéticos obesos (Tomado de
Modificación NOM-015-SSA2-1994)
Para el paciente con DM tipo 1 es importante considerar el horario de las
comidas, la composición y contenido energético de la dieta así como su
actividad física. En tanto sea posible, debe ajustarse la insulina a un plan de
alimentación preferido en lugar de ajustar la dieta a la dosis (Cuadro14). Seguir
un plan de alimentación es importante para evitar la hiperglucemia, prevenir la
hipoglucemia y mantener un balance metabólico (Mahan y Arlin, 1995).
74
Figura 22. Tratamiento dietético para pacientes diabéticos no obesos (Tomado
de Modificación NOM-015-SSA2-1994).
Cuadro 14. Distribución de la energía en porcentaje de acuerdo al tipo de
insulina (Tomado de Mahan y Arlin, 1995).
Insulina
Desayuno
Colación
Comida
matutina
10
Cena
vespertina
Rápida
25
Intermedia
20
30
Lenta
20
25
Intermedia
20
10
Colación
30
30
10
10
Colación
nocturna
25
10
30
10
35
20
20
10
y rápida
3.8.2 Pancreatitis aguda
Las pancreatitis aguda, es una inflamación no bacteriana del páncreas
caracterizada por la activación intraglandular de las pro-enzimaspancreáticas y
autodigestión concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una
total restauración estructural y funcional de la glándula. Anatómicamente se
describen dos tipos con marcada diferencia evolutiva (Maldonado y Mataix,
2009):
75
a) Forma intersticial o edematosa. Predominan los fenómenos de edema,
necrosis grasa peripancreática, inflamación y exudado y sin signos de
necrosis pancreática Es la forma más frecuente y generalmente tiene un
curso benigno y de evolución breve.
b) Forma necrohemorrágica. Predominan la necrosis grasa peri e
intrapancreática; necrosis del parénquima y hemorragia pancreática con
desaparición
prácticamente
total
de
las
estructuras
anatómicas
pancreáticas, de evolución mucho más prolongada y de pronóstico
grave. Puede conducir a un desenlace fatal si da lugar a choque o
insuficiencia renal o respiratoria.
La pancreatitis intersticial leve aguda se caracteriza por dolor abdominal,
náuseas, vómito, anorexia y una mortalidad baja o nula. En el curso de la
enfermedad pueden presentarse algunas complicaciones locales, son poco
frecuentes y la resolución de los síntomas ocurre en algunos días. En estos
pacientes basta con un tratamiento médico simple de sostén y la nutrición
parenteral se requiere en muy pocos casos. Sin embargo, en la pancreatitis
necrótica grave, que se caracteriza por insuficiencia del órgano, la mortalidad
puede ser hasta de 30% si el tejido necrosado se infecta. Estos individuos
ameritan nutrición parenteral total (NPT). Tan pronto como se reconoce la
pancreatitis grave porque es muy posible que el curso clínico se complique y
prolongue (Raimondo y Dimagno, 2002).
La gravedad de la pancreatitis aguda es el principal factor predictivo de la
evolución de un ataque de pancreatitis e indica el tipo de tratamiento que los
pacientes deben recibir. Por eso resulta indispensable predecir la gravedad de
la enfermedad al momento de la presentación. Se proponen diversos datos que
permiten anticipar la gravedad y muchos de ellos llevan el nombre del
investigador que los definió. Estos datos clínicos incluyen los criterios de
Ranson (Cuadro 15), el primer grupo de criterios que se estableció. Además se
cuenta con otros criterios propuestos por Bank, Agarwal y Pitchumoni, e Imrie.
Todos tienen la desventaja de requerir 48 horas para medir cuando menos
algunos de sus componentes. Dos signos o menos predicen una mortalidad de
cero; tres a cinco criterios de 10 a 20% y seis o más una mortalidad que
76
excede del 50%. Los pacientes con tres signos o más tienen un riesgo alto de
sufrir necrosis del páncreas y complicaciones sistémicas (Raimondo y
Dimagno, 2002).
Cuadro 15. Criterios de gravedad de Ranson
Al ingreso:
Edad > 55 años
Cuenta leucocitaria > 16000/mm
3
Glucosa > 200 mg/100 mL
LDH > 350 UI/L
AST > 250 U/L
Durante las primeras 48 horas
Disminución del Hto > 10
Aumento del BUN > 5mg/100mL
2+
Ca < 8mg/ 100mL
PaO2 < 60 mmHg
Deficiencia de bases > 4 meq/L
Secuestro de líquidos > 6L
En la pancreatitis edematosa generalmente se puede reinstaurar la ingestión
de alimentos a los 3-7 días tras el inicio del proceso, una vez que haya
desaparecido el dolor, exista peristaltismo y se compruebe que las cifras de las
enzimas pancreáticas se han normalizado. La enfermedad tiene muy poco
impacto sobre el estado nutricional y sobre el metabolismo de los sustratos
energéticos. No hay evidencias de que el apoyo nutricio tenga un efecto
benéfico en la evolución clínica y solamente se considera la nutrición enteral o
parenteral en aquellos casos en que la alimentación por vía oral deba
posponerse más de siete días, evitando de este modo los efectos de la
desnutrición (Figura 23) (Maldonado y Mataix, 2009).
Es importante revisar en forma periódica al enfermo en busca de síntomas
como dolor, náuseas o vómito, la dieta debe evolucionar, según la tolere hasta
alimentos de fácil digestión con poca grasa y a partir de ese momento avanzar
77
hasta dónde sea factible. Los alimentos pueden ser tolerados mejor si se
dividen en seis raciones pequeñas (Anexo 7) (Aiello y Nickleach, 1998).
Figura 23. Algoritmo de decisión para el tratamiento de pancreatitis aguda
(Tomado de Maldonado y Mataix, 2009).
La dieta será rica en hidratos de carbono y proteínas y baja en grasas, con
aporte importante de verduras. Los alimentos se introducirán en forma
progresiva, cada 1-2 días, según lo aconseje la tolerancia del paciente. En una
primera fase se iniciará la administración de líquidos totalmente exentos de
grasa
(infusiones
sin
azúcar,
agua,
caldos
vegetales
desgrasados).
Posteriormente se introducirán alimentos ricos en hidratos de carbono, como
puré de papa, pastas, arroz, frutas (no cítricas) y pan tostado. Si esta fase se
tolera bien, se introducen progresivamente las proteínas animales, iniciando
por pequeñas cantidades (50 g en la comida y en la cena), comenzando por el
pescado. En esta fase puede existir un ligero aumento de la amilasa en sangre
y orina, que si se mantiene o aparecen otros síntomas obliga a volver a la fase
anterior y reiniciar el ciclo. En las fases finales se aumenta el aporte de
proteínas unos 100 g por tiempo de comida y se introducen verduras cocidas y
carne cocida o asada, primero de pollo y posteriormente las blancas y las rojas.
Las preparaciones deben excluir las formas grasas, fritos y guisados
(Maldonado y Mataix, 2009).
78
En casos de pancreatitis aguda a menudo se identifica hipocalemia y entre sus
causas posibles están hipoalbuminemia, con paso ulterior del líquido al tercer
espacio, el calcio que está ligado a la albúmina sale de la circulación. Otra
explicación posible sería la saponificación, en la que intervienen el calcio y los
ácidos grasos producidos por la necrosis grasa. Un método para cuantificar el
calcio disponible es medir el nivel del mineral ionizado (Havala y col., 1989).
En las pancreatitis graves se recurrirá a la nutrición parenteral o enteral por
sonda nasoyeyunal para evitar el deterioro del estado nutricio debido al estrés
metabólico y al ayuno prolongado. El 80% de todos los pacientes presentan un
estado catabólico, con aumento de las necesidades energéticas y catabolismo
proteínico. El balance negativo de nitrógeno puede ser hasta de 40 g/día, lo
que puede tener efectos deletéreos sobre el estado nutricio y la evolución de la
enfermedad (Havala y col., 1989). La nutrición enteral tiene ventajas sobre la
parenteral, por ello se recomienda en todos los pacientes que la toleren y se
debe iniciar tan pronto como sea posible. El paso a la alimentación oral será
gradual y de acuerdo a la situación clínica del paciente y a la evolución de la
enfermedad (Maldonado y Mataix, 2009).
Los requerimientos energéticos oscilan entre 25 y 35 Kcal/Kg/día y
normalmente es suficiente aportar entre 3 y 6 g/Kg/día de hidratos de carbono.
El aporte proteínico óptimo se estima entre 1.2 y 1.5 g/Kg/día, se aumentará si
existe un balance de nitrógeno muy negativo y a veces es necesario disminuirlo
en pacientes con falla renal o hepática. Puede ser suficiente un aporte de grasa
de 2g/Kg/día, tolerándose mejor los triglicéridos de cadena media, pero se
deben monitorizar estrictamente las concentraciones séricas de triglicéridos por
el peligro de que se presente hipertrigliceridemia, que ya de por si suele estar
presente en la pancreatitis aguda (Maldonado y Mataix, 2009).
El uso de la nutrición parenteral quedaría solo para aquellos casos en que no
sea viable la utilización del tubo digestivo o no se pueda colocar la sonda
nasoyeyunal, si se reagudiza la pancreatitis al inicio de la nutrición enteral, o
cuando sea necesario un apoyo nutricional mixto al no poderse alcanzar los
objetivos nutricionales únicamente con la nutrición enteral (Maldonado y
Mataix, 2009).
79
3.8.3Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica es una enfermedad en la que se produce una alteración
progresiva e irreversible de la glándula pancreática, que da lugar a un cuadro
clínico caracterizado por la presencia de dolor abdominal y signos de
insuficiencia glandular, tanto exocrina como endocrina. En general, la
enfermedad sigue un curso progresivo en el que ocurren varios episodios de
pancreatitis aguda poco sintomáticos o silentes. La pancreatitis crónica cursa
clínicamente con dolor abdominal, esteatorrea e intolerancia a los hidratos de
carbono, aunque en ocasiones los pacientes pueden permanecer asintomáticos
por largo tiempo. El tratamiento de la pancreatitis crónica se apoya en los
siguientes pilares (García y col., 2010):
1. Tratamiento del dolor.
2. Sustitución con enzimas pancreáticas.
3. Evaluación y tratamiento nutricional.
4. Diagnóstico y tratamiento de posibles complicaciones.
Las recomendaciones dietéticas se basan en el mantenimiento de un aporte
energético adecuado, comidas frecuentes y poco copiosas y la ingestión
abundante de hidratos de carbono. El consumo de hidratos de carbono sólo
suele restringirse cuando hay presencia de diabetes mellitus (Casellas, 2008).
Las enzimas pancreáticas suplementarias pueden aliviar el dolor al disminuir la
secreción exocrina de la glándula. Cuando la función en el órgano ha
disminuido aproximadamente a un 90%, la producción y la secreción de
enzimas no son suficientes. En estos casos la digestión deficiente y
malabsorción de proteínas y grasas se tornan problemáticas (Holt, 1993).
La ingestión de grasas, especialmente de grasas de origen vegetal, puede
permitirse para conseguir un correcto aporte energético siempre que sean
toleradas. Si no se controla la esteatorrea y hay disminución del peso corporal
pueden sustituirse las grasas de la dieta por triglicéridos de cadena media
(TCM). Los TCM se absorben a través de la mucosa intestinal sin necesidad de
lipasa pancreática, pasando directamente a la circulación general por vía portal.
Esta sustitución de grasa también tiene sus limitaciones porque para conseguir
80
una buena absorción de los TCM también se necesita administrar suplementos
de enzimas pancreáticas que pueden provocar intolerancia en forma de diarrea
(Casellas, 2008). En sujetos con esteatorrea notable se observa a veces
malabsorción de vitaminas liposolubles; también la deficiencia de la proteasa
pancreática, necesaria para separar la vitamina B12 de su proteína
transportadora, puede ocasionar deficiencia de vitamina B12. (Hacker, 1988).
Con frecuencia debe recurrirse a la administración de suplementos exógenos
de enzimas pancreáticas. La finalidad de estos es permitir un correcto
mantenimiento del peso corporal y reducir la esteatorrea, la dosis de
suplementos debe ser establecida individualmente. La actividad de la lipasa
intraduodenal conseguida con la sustitución de enzimas pancreáticas debe ser
superior al 10% de la actividad fisiológica. El control del cumplimiento y la
respuesta al tratamiento sustitutivo enzimático en la insuficiencia pancreática
es clínico, basándose en la recuperación del peso corporal, la normalización
del aspecto de las deposiciones y la desaparición de los síntomas. Sin
embargo, es aconsejable complementar las medidas clínicas con otras
medidas objetivas como la desaparición de esteatorrea o la normalización del
test de aliento con triglicéridos (Casellas, 2008).
La secreción de bicarbonato por el páncreas puede ser deficiente, razón por la
cual la asistencia médica incluye también conservación del pH intestinal óptimo
para facilitar la activación de enzimas. Para lograr este efecto cabe utilizar los
antiácidos u otros agentes que aminoren la secreción de ácido estomacal
(Aiello y Nickleach, 1998).
Diversas situaciones pueden conducir al fracaso terapéutico, como son el
desarrollo de un sobre-crecimiento bacteriano o la precipitación de ácidos
biliares en un medio ácido, que actúan como factor favorecedor de la
malabsorción no relacionada con la actividad de la lipasa. Por este motivo se
recomienda el tratamiento anti-secretor con inhibidores de la bomba de
protones y, eventualmente, el tratamiento cíclico con antibióticos (Figura 24)
(Casellas, 2008).
81
En casos crónicos con destrucción extensa del páncreas, disminuye la
capacidad insulinógena de la víscera y surge intolerancia a la glucosa. En estos
casos hay que recurrir a la insulina y la atención nutricional semejante a la que
se usa en el diabético. Estos pacientes también pueden mostrar hipoglucemia
refractaria por deficiencia de glucagon. La asistencia y el tratamiento son
delicados y deben orientarse al control de los síntomas y no a la
normoglucemia como objetivo (Holt, 1993).
Figura 24. Algoritmo de la terapia nutricional en la malabsorción debida a
insuficiencia pancreática (Tomado de Casellas, 2008).
Capitulo 4: Suprarrenales
4.1 Definición de las glándulas suprarrenales
Las glándulas suprarrenales (adrenales) son glándulas endócrinas, bilaterales,
situadas en la parte posterior del abdomen, debajo y delante del diafragma,
arriba los riñones, sobre la cara anterolateral de la parte superior de la columna
lumbar. Cada glándula suprarrenal está formada por dos partes, de orígen
82
embriológico diferente: la corteza suprarrenal, mesodérmica, y la médula
suprarrenal, ectodérmica, ligada al desarrollo del sistema nervioso simpático
(Figura 25). Cada glándula mide en promedio 30 mm de alto por 25 mm de
ancho y de 7 a 8 mm de espesor. Su peso oscila alrededor de los 12 g, su
coloración es castaño amarillento (Latarjet y Ruiz, 2008).
Figura 25. Localización de las glándulas suprarrenales. Existen dos suprarrenales,
una derecha y otra izquierda, cuya forma es algo diferente: la glándula derecha es
regularmente triangular, aplanada de adelante hacia atrás, la glándula izquierda es
más gruesa en el sentido medial. Cada glándula tiene una superficie cóncava en la
base, que se aplica sobre la extremidad superior del riñón (Modificado de Latarjet y
Ruiz, 2008).
La porción externa, o corteza, de la glándula suprarrenal rodea completamente
a la porción interna, o médula, y constituye la mayor parte de la masa
glandular. La médula suprarrenal secreta catecolaminas: adrenalina y
noradrenalina, mientras que la corteza secreta un grupo de hormonas
denominadas corticosteroides. En el hombre adulto, la corteza suprarrenal está
constituida por tres zonas histológicamente distintas; la zona más externa que
se encuentra inmediatamente debajo de la cápsula, se denomina zona
glomerular, responsable de la producción de mineralocorticoides. La capa
media y más gruesa de la corteza es la zona fascicular, que sintetiza
83
glucocorticoides. Y por último la capa interna de la corteza, la zona reticular
que segrega andrógenos suprarrenales (Figura 26) (Modificado de Gal y col.,
2001).
Figura 26. Estructura de la glándula suprarrenal. La zona glomerular secreta los
mineralocorticoides (incluyendo la aldosterona), mientras que las otras zonas
segregan glucocorticoides (incluyendo el cortisol) (Adaptado de Gal y col., 2001).
Los mineralocorticoides reciben este nombre por que controlan el metabolismo
hidroelectrolítico, siendo la principal hormona esteroide mineralocorticoide la
aldosterona. Los glucocorticoides se denominan así por su capacidad de
incrementar los niveles plasmáticos de glucosa. El cortisol es el principal
glucocorticoide secretado por las glándulas suprarrenales. Las glándulas
suprarrenales son esenciales para la supervivencia, sin ellas las alteraciones
del metabolismo electrolítico y de hidratos de carbono producen la muerte por
colapso circulatorio y coma hipoglucémico. También permiten que el organismo
sea capaz de soportar los traumatismos físicos y psíquicos y el estrés (Gal y
col., 2001).
84
4.2 Efectos relacionados con nutrición de la aldosterona y del cortisol
4.2.1 Aldosterona
La
aldosterona
es
una
hormona
esteroidea
de
la
familia
de
los
mineralocorticoides, producida por la sección externa de la zona glomerular de
la corteza adrenal en la glándula suprarrenal. Actúa en la conservación del
sodio, secretando potasio e incrementando la presión sanguínea (Figura 27)
(Ochoa y García, 2008).
Figura 27. Estructura química de la aldosterona (Tomado de Ochoa y
García, 2008).
La función más importante de la aldosterona es el transporte de sodio y potasio
a través de las paredes de los túbulos renales. La aldosterona induce la
reabsorción de sodio y la secreción simultanea de potasio por las células
epiteliales tubulares en el túbulo colector, túbulo distal y conducto colector
(conserva el sodio en el liquido extracelular y secreta potasio a la orina). Junto
con la reabsorción de sodio a nivel tubular se reabsorbe, simultáneamente, y
por mecanismos osmóticos, agua (el volumen de liquido extracelular aumenta
en proporción directa al sodio retenido). El aumento del volumen extracelular
produce un aumento de la presión arterial y aumento de la eliminación renal de
sodio y agua (diuresis de presión). Cuando disminuye la secreción de
aldosterona, se pierden grandes cantidades de sal en la orina y se produce una
deshidratación celular interna (shock circulatorio). La aldosterona también
induce secreción tubular de iones hidrógeno, igualmente intercambiados por
sodio (disminuye la concentración de hidrógeno intracelular, lo que produce
una alcalosis metabólica leve) (Bruce y Bruce, 2006).
85
El exceso de aldosterona produce hipopotasemia. La pérdida excesiva de iones
K desde el liquido extracelular hacia la orina disminuye su concentración
plasmática (valor normal 4,5 mEq/L). Suele producirse una debilidad muscular,
como consecuencia de la hiperpolarización de las membranas de las fibras
musculares y nerviosas, que impide la transmisión de los potenciales de acción
(Bruce y Bruce, 2006). La hiperpotasemia, por su parte, se produce por falta de
aldosterona. Puede aparecer una grave toxicidad cardiaca, incluyendo
debilidad en la contracción y arritmias (Bruce y Bruce, 2006).
Son tres los mecanismos primarios encargados del control de la secreción
suprarrenal de aldosterona: sistema de renina y angiotensina, potasio y ACTH
(hormona adrenocorticotropica). No está claro si estos son también los
mecanismos reguladores primarios que modifican la producción no suprarrenal.
El sistema de renina y angiotensina controla el volumen del líquido extracelular
mediante regulación de la secreción de aldosterona. El sistema de renina y
angiotensina conserva constante el volumen de la sangre circulante al
desencadenar la retención de sodio inducida por aldosterona durante la
deficiencia de volumen y al disminuir la retención de sodio dependiente de la
aldosterona cuando el volumen es amplio. Se cuenta con numerosas pruebas
que indican que algunos tejidos, además del renal, producen angiotensina II y
podrían participar en la regulación de la secreción de aldosterona por vías
suprarrenales o extrasuprarrenales. Es intrigante que la propia corteza
suprarrenal es capaz de sintetizar angiotensina II. Prácticamente no se ha
identificado función alguna de la producción extrarenal de angiotensina II en la
fisiología normal. Sin embargo, el sistema hístico de renina y angiotensina se
activa dentro del útero como reacción al crecimiento y al desarrollo, y durante la
vida extrauterina como reacción a las lesiones (Williams y Dluhy, 2006).
4.2.2 Cortisol
El cortisol es producido por la zona fasciculada de la corteza suprarrenal, una
de las dos partes de la glándula suprarrenal. Esta liberación está controlada por
el hipotálamo en respuesta al estrés o a un nivel bajo de glucocorticoides en la
sangre. La hormona suprarrenal corticotropina (ACTH) es transportada por la
86
sangre hasta la corteza suprarrenal, en la cual desencadena la secreción de
glucocorticoides (Pocock y Richards, 2005).
El cortisol es esencial para la vida. Junto con otros glucocorticoides produce
numerosas acciones en todo el organismo (Figura 28). Sus efectos fisiológicos
más importantes son los que se producen sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono, las proteínas y, en menor grado, las grasas. Los glucocorticoides
también desempeñan un papel decisivo en las respuestas del organismo a
diversos estímulos estresantes. Son imunosupresores, antiinflamatorios y
antialérgicos y poseen una débil actividad mineralcorticoide. Esta actividad es
importante en extremo por que los niveles plasmáticos de cortisol son mucho
mayores que los de la aldosterona. Hay datos recientes que indican que las
enzimas de los tejidos diana son muy importantes para inactivar los distintos
esteroides como para activarlos (Pocock y Richards, 2005).
Sin embargo, uno de los efectos secundarios del cortisol es que disminuye la
formación ósea. El cortisol (hidrocortisona) se usa para tratar varias dolencias y
enfermedades como la enfermedad de Addison, enfermedades inflamatorias,
reumáticas y alergias. La hidrocortisona de baja potencia, disponible sin receta
en algunos países, se utiliza para tratar problemas de la piel tales como
erupciones cutáneas y eczemas, entre otros (Guyton y Hall, 2006).
La hidrocortisona previene la liberación en el cuerpo de sustancias que causan
inflamación. Estimula la gluconeogénesis, la descomposición de las proteínas y
las grasas para proporcionar metabolitos que pueden ser convertidos en
glucosa en el hígado; también activa las vías antiestrés y antiinflamatorias
(Guyton y Hall, 2006).
87
Figura 28. Principales Acciones Fisiológicas del cortisol (Tomado de Pocock y
Richards, 2005).
El cortisol, a diferencia de los otros esteroides suprarrenales, ejerce un control
por realimentación negativa sobre la síntesis de ACTH al suprimir la
transcripción del gen de la ACTH en la hipófisis y suprime la formación de la
hormona liberadora de hormona adrenocorticotropica (Guyton y Hall, 2006).
4.3 Efecto del cortisol en el metabolismo de hidratos de carbono
Los glucocorticoides aumentan las concentraciones de glucosa en sangre por
medio de su acción sobre el metabolismo del glucógeno, proteínas y lípidos. En
términos generales, puede afirmarse que los efectos del cortisol son contrarios
a los de la insulina. Estos efectos varían en cada tejido diana, pero siempre
conducen a un aumento de la concentración plasmática de glucosa (Pocock y
Richards, 2005).
88
En el hígado, el cortisol estimula el depósito de glucógeno al aumentar la
glucógeno sintasa e inhibir la glucógeno fosforilasa, enzima movilizadora del
glucógeno. Aumenta la producción hepática de glucosa por medio de la
activación de las enzimas clave relacionadas con la gluconeogénesis,
principalmente la glucosa-6-fosfatasa y la fosfoenolpiruvato cinasa (PEPCK)
(Stewart, 2009). El cortisol también reduce, aunque en grado moderado, el
ritmo de utilización de glucosa por la mayoría de las células del cuerpo. La
base del mecanismo propuesto se encuentra en la observación de que los
glucocorticoides disminuyen la oxidación del dinucleótido de nicotinamida y
adenina (NADH) para formar NAD. Como el NAD debe oxidarse para permitir la
glucólisis, este efecto quizá explique la menor utilización celular de la glucosa
(Guyton y Hall, 2006). Los glucocorticoides tienen también un efecto permisivo
sobre otras hormonas, como las catecolaminas y el glucagon. El efecto
resultante es una resistencia a la insulina y un aumento de las concentraciones
de glucosa en sangre a expensas del catabolismo de las proteínas y de los
lípidos (Stewart, 2009).
El incremento de glucemia se debe tanto al incremento de la gluconeogenia
como a la reducción moderada de la utilización celular de la glucosa. A su vez,
el aumento de la concentración de glucosa estimula la secreción de insulina.
Los valores elevados de glucocorticoides reducen la sensibilidad de muchos
tejidos, en particular del músculo esquelético y del tejido adiposo, a los efectos
favorecedores de la captación y utilización de la glucosa característicos de la
insulina. El incremento de la glucemia alcanza a veces tal proporción (50% o
más sobre el límite normal) que se llega a un estado conocido como diabetes
suprarrenal. En ésta, la administración de insulina reduce la glucemia sólo de
manera moderada (no tanto como en la diabetes pancreática), por que los
tejidos adquieren resistencia a los efectos de la hormona (Guyton y Hall, 2006).
4.4 Efecto del cortisol en el metabolismo de lípidos
En el tejido adiposo se activa la lipólisis, lo que da lugar a la liberación de
ácidos grasos libres a la circulación. Se observa un aumento de colesterol y en
los triglicéridos circulantes totales, pero disminuye la concentración de
colesterol HDL. Los glucocorticoides estimulan la diferenciación de los
89
adipocitos, promoviendo la adipogénesis por medio de una activación
transcripcional de genes clave de diferenciación, como la lipoproteinlipasa, el
glicerol-3-fosfato deshidrogenasa y la leptina. A largo plazo los efectos de un
exceso de glucocorticoides sobre el tejido adiposo son más complejos, por lo
menos en los humanos, en los que el depósito de tejido adiposo visceral o
central se halla estimulado, lo que aporta un signo discriminatorio útil para el
diagnóstico del síndrome de Cushing (Stewart, 2009).
Si bien el cortisol puede provocar una movilización moderada de los ácidos
grasos en el tejido adiposo, las personas que presentan una secreción
excesiva de cortisol desarrollan una obesidad peculiar: la grasa sobrante se
deposita en el tórax y en la cabeza y produce el cuello de búfalo y la cara
redonda de luna llena (Guyton y Hall, 2006).
4.5 Efecto del cortisol en el metabolismo de proteínas
El cortisol disminuye la reserva proteínica de casi todas las células del cuerpo,
exceptuando las del hígado, por una disminución en la síntesis y un aumento
del catabolismo de las proteínas celulares. Estimula el transporte de
aminoácidos hacia las células hepáticas y el aumento de enzimas para el
anabolismo proteínico (las proteínas del plasma que se sintetizan en el hígado
y luego pasan a la sangre, aumentan al igual que las proteínas hepáticas),
disminuye el transporte de aminoácidos hacia las células musculares y otras
células extrahepáticas (disminuye la concentración de aminoácidos y la síntesis
de proteínas) (Guyton y Hall, 2006).
4.6 Datos de laboratorio para diagnosticar la presencia de enfermedad de la
glándula suprarrenal (González y col., 2001).
1. Hiponatremia: Los niveles séricos bajos de sodio se deben a su pérdida
por la orina por déficit de aldosterona y al desplazamiento del sodio
hacia el compartimento intracelular. Esta pérdida de sodio extravascular
reduce el volumen plasmático y acentúa la hipotensión.
90
2. Hipercalemia: Aumento de los niveles séricos de potasio. Se debe a los
efectos combinados del déficit de aldosterona, la reducción del filtrado
glomerular y la acidosis.
3. Hipocortisolemia: Los niveles de cortisol y aldosterona son bajos y no
aumentan con la administración de ACTH..
4. Hipercalcemia: Aumento de los niveles séricos de calcio. Ocurre en un
10-20% de los pacientes de causa desconocida.
5. Cambios electrocardiográficos: Suelen ser inespecíficos, aunque con
lentificación generalizada del trazado.
6. Hemograma: Puede haber anemia normocítica, linfocitosis relativa y
eosinofilia moderada.
7. Prueba de estimulación de ACTH: Prueba principal que confirma el
diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad de las
suprarrenales para producir esteroides, que suelen estar ausentes o
disminuidos tanto en sangre como en orina tras la estimulación de
ACTH.
8. Determinación de la ACTH: En la insuficiencia suprarrenal primaria o
Enfermedad de Addison, la ACTH y sus péptidos afines están elevados
en plasma ante la pérdida del mecanismo de retroalimentación del eje
hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.
9. Hipertermia: La hormona del hipotálamo no controla la homeostasis.
4.7 Patologías más frecuentes de la corteza suprarrenal
Las enfermedades de la corteza suprarrenal son relativamente infrecuentes,
pero su importancia radica en la morbilidad y mortalidad en caso de que no se
traten, junto con la facilidad relativa del diagnóstico y la existencia de un
tratamiento efectivo. Lo más fácil es clasificarlas atendiendo a la existencia de
exceso o déficit hormonal (Stewart, 2009).
4.7.1 Enfermedad de Addison
La enfermedad de Addison es el nombre que recibe una insuficiencia primaria
de las glándulas suprarrenales con ausencia de secreción de cortisona y
aldosterona. En consecuencia se produce una mayor cantidad de hormona
91
adrenocorticotropica y se activa el sistema renina-angiotensina (Figura 29). La
enfermedad tiene una prevalencia de aproximadamente 9/100.000 y afecta
predominantemente a las personas de 30 a 50 años. Además de la forma
primaria existen una forma secundaria (reducción de la secreción de ACTH en
la hipófisis) y la forma terciaria (causas hipotalámicas) (Netter y col., 2005).
Figura 29. Cuando disminuye la presión arterial se libera renina (una enzima
renal). La renina a su vez activa la angiotensina, una hormona que contrae las
paredes musculares de las arterias pequeñas (arteriolas) y, en consecuencia, aumenta
la presión arterial. La angiotensina también estimula la secreción de la hormona
aldosterona de la glándula suprarrenal, provoca la retención de sal (sodio) en los
riñones y la eliminación de potasio. Como el sodio retiene agua, se expande el
volumen de sangre y aumenta la presión arterial) (Tomado de Netter y col., 2005).
La enfermedad tiene casi siempre un avance lento y puede descompensarse a
causa de enfermedades complementarias o estrés (las denominadas crisis
addisionianas). Los síntomas de la insuficiencia crónica son debilidad,
cansancio, reducción del rendimiento, trastornos gastrointestinales, pérdida de
peso, deshidratación, hiperpigmentación de piel y mucosas (sobre todo
cicatrices y pliegues de las palmas de las manos; solamente en la forma
primaria), hipotensión, hipovolemia, hipoglucemia, acidosis y hambre de sal)
(Netter y col., 2005).
Las crisis addisionianas se producen a causa de un fallo total de las glándulas
suprarrenales (a consecuencia del estrés o por una enfermedad crónica
92
desconocida) (Figura 30). Constituyen una situación de riesgo de muerte que
se manifiesta mediante deshidratación, descenso de la tensión sanguínea,
shock, dolor muscular y articular, dolor abdominal, fiebre y trastornos de la
conciencia, llegando hasta somnolencia y coma (Netter y col., 2005). Los
factores de riesgo para la enfermedad de Addison de tipo autoinmunitario
incluyen otras enfermedades autoinmunitarias: tiroiditis crónica, dermatitis
herpetiforme, enfermedad de graves, hipoparatiroidismo, hipopituitarismo,
miastenia grave, anemia perniciosa, disfunción testicular, diabetes tipo 1,
vitiligo (Stewart, 2009).
Figura 30. Disfunción de las glándulas suprarrenales. Las glándulas suprarrenales
pueden dejar de funcionar cuando uno de los dos, bien hipófisis o hipotálamo no
producen una suficiente cantidad de hormonas adecuadas. La producción insuficiente
o excesiva de las hormonas adrenales puede provocar enfermedades graves como la
enfermedad de Addison (Tomado de Netter y col., 2005).
Algunas veces se secretan enormes cantidades de glucocorticoides como
respuesta a distintos tipos de estrés físico o mental. En las personas con
enfermedad de Addison, la producción de glucocorticoides no aumenta durante
93
el estrés. Sin embargo, ante un traumatismo, enfermedad u otra clase de estrés
como una intervención quirúrgica, es muy probable que se necesiten mayores
cantidades de glucocorticoides. En general, para evitar su muerte, se requiere
una dosis de glucocorticoides al menos 10 veces superior a la normal. Esta
necesidad crítica de glucocorticoides suplementarios y la debilidad asociada a
los períodos de estrés se conoce como crisis addisoniana (Guyton y Hall,
2006).
El tratamiento de la enfermedad de Addison consiste en la sustitución hormonal
de los glucocorticoides y mineralocorticoides que no se sintetizan. No debe
olvidarse aumentar las dosis de glucocorticoides de manera profiláctica ante
situaciones de estrés, como son infecciones, partos o cirugías para evitar las
crisis addisonianas. El tratamiento se realiza en pacientes sintomáticos, no en
aquéllos en los que tan sólo se aprecian anormalidades hormonales (Candel y
col., 2001).
El fármaco de elección para el tratamiento sustitutivo del déficit hormonal es la
hidrocortisona
o
la
cortisona,
que
presentan
un
efecto
dual,
tanto
glucocorticoide como mineralocorticoide. La dosis de mantenimiento es de 2025 mg/día de hidrocortisona y 25-35 mg/día de cortisona, no olvidando la forma
de administración fraccionada: 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde, emulando
su ciclo circadiano. Pero la dosis se debe reducir paulatinamente a la mínima
capaz de mantener al paciente asintomático (sin reducción de la fuerza física,
entre otros) con objeto de evitar los efectos adversos originados por el uso de
corticoides. La alternativa terapéutica similar en resultados es la asociación de
dexametasona (2.5-7.5 mg/día) o de prednisona (0.25-0.75 mg/día) con un
mineralocorticoide, por ejemplo la fludrocortisona a dosis de 100 mg/día, pero
que puede oscilar entre 50-200 mg/día (0.05-0.1 mg/día). En los cuadros
clínicos en los que no se pueda garantizar la absorción del 100% del fármaco,
como en diarreas, la dosis podría administrarse por vía intramuscular 50 mg
cada 12 horas hasta su total recuperación (Candel y col., 2001).
94
4.7.2 Síndrome de Cushing
Cushing describió un síndrome constituido por obesidad del tronco,
hipertensión,
fatiga
fácil
y
debilidad,
amenorrea,
hirsutismo,
estrías
abdominales purpúreas, edema, glucosuria, osteoporosis y un tumor basófilo
de la hipófisis (Figura 31). A medida que se ha ido conociendo mejor, el
diagnóstico del síndrome de Cushing se ha ampliado (Gangog, 2004).
Independientemente de la etiología, todos los casos de síndrome de Cushing
endógeno se deben al aumento de la producción de cortisol por la suprarrenal.
La mayor parte de las veces la causa es una hiperplasia suprarrenal bilateral
debida a hipersecreción de ACTH por la hipófisis o a la producción ectópica de
ACTH por un tumor no hipofisario. La incidencia de hiperplasia suprarrenal
dependiente de la hipófisis es tres veces mayor en las mujeres que en los
varones y la edad de comienzo más frecuente es el tercero o cuarto decenio de
la vida. La mayor parte de los datos indican que el defecto primario depende
del desarrollo de novo de un adenoma hipofisario, pues en más de 90% de los
pacientes con hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipófisis se encuentran
tumores (Williams y Dluhy, 2006).
Tradicionalmente, sólo se define como caso de enfermedad de Cushing al
individuo que tiene un tumor hipofisario productor de ACTH, en tanto que el
término síndrome de Cushing se refiere a todas las causas de exceso de
cortisol: tumor productor de ACTH exógena, tumor suprarrenal, tumor
hipofisario secretor de ACTH o tratamiento con exceso de glucocorticoides
(Williams y Dluhy, 2006).
Los pacientes con síndrome de Cushing tienen deficiencia de proteínas a
causa del catabolismo proteínco excesivo. Por tanto la piel y los tejidos
subcutáneos son delgados y los músculos están poco desarrollados. Muchos
de los aminoácidos liberados de las proteínas degradadas se convierten en
glucosa en el hígado y la hiperglucemia resultante con disminución de la
utilización periférica de glucosa pueden ser suficientes para desencadenar
diabetes resistente a la insulina, sobretodo en pacientes con predisposición
genética a la diabetes, pero por lo general la acidosis no es grave. El exceso de
glucocorticoides induce la disolución ósea por descenso en la formación del
95
hueso y aumento en la resorción del mismo, lo que origina osteoporosis
(Gangog, 2004).
Figura 31. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing (Tomado de
O´Sullivan, 2000).
La terapia farmacológica actualmente en uso clínico en los pacientes con
síndrome de Cushing se reparte entre los fármacos de moduladores de la
secreción de ACTH, los inhibidores de la biosíntesis de cortisol y los
bloqueadores de receptores de glucocorticoides (Cuadro 16). Los inhibidores
de la esteroidogénesis han demostrado una eficacia clínica superior y son los
preferidos por la mayoría de los autores. La variedad de tratamientos médicos
disponibles no son más que un reflejo de las imperfecciones de la terapia de un
síndrome tan complejo y con un comportamiento biológico tan variable como el
síndrome de Cushing. Los agentes farmacológicos en ningún caso constituyen
el tratamiento definitivo del hipercortisolismo (Díez, 1999). La curación
completa sólo es esperable tras una extripación quirúrgica completa del tumor,
96
ya sea adenoma hipofisario, tumor ectópico secretor de ACTH o tumor
suprarrenal productor de cortisol, por lo que este procedimiento representa el
tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes. La radioterapia
hipofisaria es un método que también ha demostrado a largo plazo una
remisión completa del hipercortisolismo (Estrada y col., 1997). El papel del
tratamiento farmacológico queda, por tanto, restringido principalmente a los
pacientes que se encuentran en espera de una intervención quirúrgica o en
espera del efecto de la radioterapia, o aquellos que presentan persistencia de
la enfermedad tras cirugía, recidiva tras un período de remisión o
contraindicación para la cirugía (Howlett y col., 1985).
Cuadro 16. Clasificación de los fármacos potencialmente útiles en el tratamiento
médico del Síndrome de Cushing en función de su mecanismo de acción
(Tomado de Díez, 1999).
Inhibición de la secreción de ACTH
Inhibición de ACTH hipofisiaria
Agonistas dopaminérgicos
Bromocriptina
Antagonistas Serotononérgicos
Ciproheptadina
Metergolina
Ritanserina
Agonistas GABA-érgicos
Valproato sódico
Inhibidores del almacenamiento de catecolaminas
Reserpina
Inhibición de ACTH ectópica
Análogos de somatostatina
Octreótida
Lanreótida
Vapreótida
Inhibición de la secreción de cortisol suprarrenal
Adrenocorticóliticos
Mitotane
Inhibidores de la P450scc
Aminoglutetimida
Inhibidores de la P450c11
Metopirona
Inhibidores Múltiples
Ketonazol
Etomidato
Bloqueadores de receptores de cortisol
Mifepristone (RU 486)
97
Los cuidados preoperatorios son el conjunto de acciones realizadas al paciente
previo al acto quirúrgico, destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas
que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirúrgico y
prevenir complicaciones postoperatorias (O´Sullivan, 2000).
Los cuidados pre-operatorios para los pacientes que padecen Enfermedad de
Addison y Síndrome de Cushing son (O´Sullivan, 2000) (Anexo 7):
1. Control de hipertensión e hiperglucemia
2. Corrección de hipopotasemia con dieta y suplementos de potasio.
3. Dieta rica en proteínas (huevos, aves, pescados, carnes, productos
lácteos, soya, frutos secos, champiñones, leguminosas y cereales).
4. Restringir alimentos ricos en sodio y en hidratos de carbono
5. Aumentar alimentos ricos en potasio (manzana, plátano, zanahoria,
papa, brócoli, naranja, leche, yogurt).
6. Consumir alimentos ricos en calcio y vitamina D (lácteos, cereales,
verduras de hoja verde, semillas de ajonjolí, almendras).
98
Referencias Bibliográficas.
Aiello B, Nickleach J. 1998. Atención nutricional en enfermedades del hígado,
vías biliares y porción exócrina del páncreas. En: Mahan K, EscottStump
S.
Nutrición
y
dietoterapia
de
Krause.
McGraw-Hill
Interamericana. 10ª edición México. pp 674-675.
Alemzaden R, Wyatt D. 2004. Diabetes mellitus infantil. En: Behrman R,
Kliegman R, Jenson H. Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier. 17ª
edición. España. pp 1955-1970.
Anderson J. 2001. Nutrición para la salud ósea. En: Kathleen L y Escote-Stump
S. Nutrición y dietoterapia de Krause. Interamericana McGraw-Hil. 10ª
edición. México D.F. pp 663-88.
Araiza R, Nazor N. 2001. Diabetes mellitus y nutrición. En: Casanueva E,
Kaufer M, Pérez A. Nutriología Médica. Editoriam Médica Panamericana.
3° edición. México, D.F. pp 371-373
Bilezikian J, Potts J, Fuleihan G. 2002. Summary statement from a workshop on
asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st
century.J Bone Miner Res. 17(Suppl2):N2-N11.
Bourges H. 1976. Recomendaciones de nutrimentos para la población
mexicana. Cuadernos de nutrición. 1:273-94.
Bruce M, Bruce S. 2006. Transporte de agua y solutos a lo largo de la nefrona:
función tubular. En: Berne y Levy Fisiología. 4° edición. España. pp 578628.
Candel F, Matesanz M, Candel I. 2001. Insuficiencia corticosuprarrenal
primaria. Enfermedad de Addison. An. Med. Interna (Madrid) 18:9.
Casellas J. 2008. Modificaciones dietéticas ante la diarrea. En: Salas J, Bonada
A, Saló M, Burgos R. Nutrición y Dietética Clínica. Elsevier. 2 a edición.
España. pp 516-517.
99
Champe P, Harvey R, Ferrier D. 2005. Bioquímica. McGraw-Hill. 4° edición
México. pp 97-99, 349-360.
Chávez M, Ledesma J. 2002. Tablas de valor nutritivo de los alimentos de
mayor consumo en Latinoamérica. Mc GrawHill. 8ava edición. México.
Pp 1-313.
Danoff D, Laster L.1962. In vitro endocrine stimulation of active transport n the
small intestine of hamster. J ClinInvest. 41:1376.
Degroot L, Larsen P, Hennemann G. 1996. The thyroid and its diseases. New
York: Churchill Livingtone. pp 823.
De Santiago S, Halhali A, Frenk S, Bourges H. 2005. Calcio y Fosfato. En:
Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de la ingestión
de nutrimentos para la población mexicana. Panamericana. Tomo 1.
México. pp 217-229.
Díaz C, Riobó P. 2006. Nutrición en las enfermedades del tejido conjuntivo y
sistema óseo en el adulto. En: Gil A. ed. Tratado de Nutrición. Editorial
Médica Panamericana. 2° edición. España. Tomo IV. Capítulo 4.34. pp
1019-36.
Díez, J. 1999. Tratamiento farmacológico del síndrome de Cushing. Rev
Cubana Med. 38(1):35-66.
Dietary Reference intakes: Calcium and phosphorus. Institute of medicine.
National Academy Press. 2° edición. Washington, DC. pp 30.
Doherty
JE,
Perkins
WH.
1966.
Didoxin
metabolism
in
hypo
and
hyperthyroidism. Studies with tritiated digoxin in thyroid disease. Ann
Intern Med. 64:489.
Dorantes LM. 2008. Metabolismo de calcio y sus alteraciones. En: Dorantes
AY, Martínez C, Guzmán A. Endocrinología Clínica. El Manual Moderno.
2°edición. México. pp 179-191.
100
Dvorkin D, Cardinali C. 2009. Regulación del metabolismo. Diabetes Mellitus.
En: Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Editorial
Médica Panamericana. 13°edición. España. pp 761-778.
Estrada J, Boronat M , Mielgo M, Magallón R, Millán I, Díez S.1997. The longterm outcome of pituitary irradiation after unsuccessful transsphenoidal
surgery in Cushing’s disease. N Engl J Med. 336:172-177.
Favus M. 1996. Primer on the metabolic bone diseases and disorders from
mineral metabolism. Lippincott- Reaven 3ª edición. Philadelphia, EU pp
120-123.
Ferri F. 2006. Hipotiroidismo En: Consultor Clínico, claves diagnósticas y
tratamiento. Elsevier. 3° edición. Madrid, España. p 452.
Flamant F, Baxter JD, Forrest D, Refetoff S, Samuels H, Scanlan TS,
Vennstrom B, Samarut J. 2006. The pharmacology and classification of
the nuclear receptor superfamily: thyroid hormone receptors. Pharmacol
Rev 58 (4):705–11.
Fox S. 2003. Fisiología humana. McGraw-Hill. 10° edición. España. pp 292327, 624-652.
Freijanes J, Amado J. 1995. Alteraciones en el metabolismo mineral y el
metabolismo del hueso. En: Gaztambide. Endocrinología clínica. Díaz de
Santos. 1° edición. España. pp 119-130.
Gal B, López M, Martín A, Prieto J. 2001. Glándulas suprarrenales. En: Bases
de la fisiología. Tébar. 2° edición. Madrid. pp 407-428.
Gangog W. 2004. Fisiología Médica. El Manual Moderno. 18°edición. México,
D.F. pp 349-363, 365-387, 389-415, 417-430.
García M, Iglesias M, Moratinas J. 2008. Fármacos antidiabéticos, insulinas y
antidiabéticos orales. En: Lorenzo P, Moreno A, Lizasoain I, Leza JC,
Moro MA, Portoles A. Velazquez Farmacología Básica y Clínica. Editorial
Médica Panamericana. 18° edición. Madrid, España p 625.
101
García P, Olveira G, Bretón I. 2010. Nutrición en las enfermedades del
páncreas exócrino. En: Gil A. Tratado de Nutrición. Nutrición clínica.
Editorial Médica Panamericana. 2° edición. España. pp 771-789.
Genuth S. 2006. Hormonas de los islotes pancreáticos. En: Levy M, Bruce K,
Bruce S. Berne y Levy Fisiología. Elsevier. 4° edición. España. pp 617627.
Gómez C, Rodríguez M, Cannata J. 2005. Metabolismo de calcio, fósforo y
magnesio. En: Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del
metabolismo mineral. Editorial Médica Panamericana. 2° edición.
España. pp 10-11.
Gómez F, Del Rincón J, Morales H.1997. Biosíntesis y secreción de la insulina.
En: Gómez-Pérez y Rull. Tratado de diabetología. Instituto Nacional de
la Nutrición Salvador Zubirán. Editorial Médica Panamericana. 1°
edición. México. pp 15-34.
González C, Matesanz D, Monserrate C. 2001. Insuficiencia corticosuprarrenal
primaria: Enfermedad de Addison. Med. Interna. Madrid, 18(9):48-54.
González M, Pérez A, Gómez E. 1988. Tiroides. En: Flores F, Cabeza A.
Endocrinología. Mc Editor. 2°edición. México, D.F. pp 420-424.
Green K, Matty AJ. 1963. Action of thyroxine on active sodium transport in
insolated membranes. Gen Comp Endocr. 3:244.
Guyton, A., y E. Hall. 2006. Tratado de fisiología médica. Elsevier. 11° edición.
Madrid, España. pp 955-967, 968-975, 985-996, 1002-1016 .
Havala T, Shronts E, Cerra F. 1989. Nutritional support in acute pancreatitis.
Gastro Clin North Amer 18:3 pp 525-542.
Hacker J. 1988. Chronic pancreatitis. In: Chobanian SJ and Van Ness MM
(eds): Manual in clinical problems in gastroenterology. Mc Graw Hill.
Num edición 9. Boston. p. 103.
102
Herranz L. 2010. Hipertiroidismo En: Pallardo L, Morante T, Marazuela M,
Rovira A. Endocrinología clínica. Díaz de Santos. 10° edición. España.
pp 53-62.
Holick W. 2002. Vitamina D. En: Shils M, Olson J, Shike M, Ross A. Nutrición
en salud y enfermedad. McGrawHill. 9° edición. México. pp 390.
Holt S. 1993. Chronic pancreatitis. South Med J. 86:201
Howlett TA, Rees LH, Besser GM. 1985. Cushing´s syndrome. Clin Endocrinol
Metab. 14:911-945.
Jameson L. 2006. Principios de endocrinología. En: Kasper DL, Braunwald E,
Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Isselbacher KJ. Harrison
Principios de Medicina Interna. McGrawHill. 16° edición. México. p
11011.
Jameson L, Weetman A. 2006. Trastornos de la glándula tiroides. En: Kasper,
DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
Isselbacher KJ. Harrison Principios de Medicina Interna. McGrawHill. 16°
edición. México. pp 11167-11186.
Johansson H. 1966. Gastrointestinal motility functions related to rhyroid activity.
Acta Chir Scand. Suppl.359:1.
Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Larsen R. 2009. Fisiología de la tiroides
y evaluación diagnóstica de los pacientes con trastornos tiroideos. En:
Williams Tratado de Endocrinología. Editorial Elsevier. 11° edición.
España. pp 326-382.
Landa L, Rosas I, Serrano M. 2006. Recomendaciones dietéticas en
Hipertiroidismo. http://www.infarmate.org.mx/PDF2/INDICE.pdf
Laso F. 2010. Patología del páncreas. En: Laso F. Introducción a la medicina
clínica fisiopatología y semiología. Elsevier. 2° edición. España. pp 135137.
103
Latarjet M, Ruiz A. 2008. En: Anatomía Humana.
Editorial Médica
Panamericana. 4° edición. China. pp 1693-1699.
Leibel N, Pat M. 2007. Disorders of the thyroid hormone. En: Zaoutis LB,
Chiang VW. Comprehensive pediatric hospital medicine. Elsevier. Num
edición. Filadelfia, Pennsylvania, EU. pp 584.
Lisci A. 2008. Historia de la endocrinología. En: Dorantes AY, Martínez C,
Guzmán A. Endocrinología Clínica. El Manual Moderno. 1° edición.
México. pp 3-7.
Mahan K, Arlin M .1995. Cuidado nutricional en diabetes melitus e hipoglicemia
reactiva En: Kathleen L. y Escote-Stump S. Nutrición y Dietoterapia de
Krause. Interamericana McGraw-Hill. 10° edición. México D.F. pp 535564.
Maitra A, Abbas AK. 2005. El sistema endocrino. En: Kumar V, Abbas A,
Fausto N. Patología Humana. Elsevier. 1° edición. España. p 1195.
Maldonado J, Mataix J. 2009. Páncreas exócrino. En: Mataix J. Tratado de
Alimentación y Nutrición. Situaciones fisiológicas y patológicas. Ergón. 2°
edición Barcelona, España. pp 1344-1354.
Marino M, McCluskey R. 2000. Role of thyroglobulin endocytic pathways in the
control of thyroid hormone release. Am J Physiol Cell Physiol. 279:12951306.
Martínez H, Castañeda R, González M, Ramos R, Velásquez L. 2005. Iodo. En:
Bourges, H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de la ingestión
de nutrimentos para la población mexicana. Panamericana. Tomo1.
México. pp 303-313.
Marx SJ. 2000. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl J Med
343:1863-1875.
104
Mason, MB. 2007. Vitamins, trace minerals, and other micronutrients. En:
Goldman
L,
Ausiello
D.
Cecil
Medicine.
Elsevier.
23
edición.
Philadelphia. pp 237.
Mataix J, S Monereo. 2009. Enfermedades óseas: osteoporosis, raquitismo y
osteomalacia. En: Mataix J. Tratado de Alimentación y nutrición,
Situaciones fisiológicas y patológicas. Ergón. 2° edición. Barcelona,
España. pp 1595-1624.
Mataix J, Riobó P. 2009. Paratiroides. En: Mataix J. Tratado de Alimentación y
nutrición, Situaciones fisiológicas y patológicas. Ergón. 2° edición.
Barcelona, España. pp 1640-1643.
Mataix J, Vázquez C. 2009. Tiroides. En: Mataix J. Tratado de Alimentación y
nutrición, Situaciones fisiológicas y patológicas. Ergón. 2° edición.
Barcelona, España. pp 1640-1643.
Mawer B, Davies M. 2001. Vitamin nutrition and bone disease in adults. Rev
Endocr Metab Disord. 2:153-164.
Mendoza N. 2008. Farmacología Médica. Editorial Médica Panamericana. 3°
edición. México. pp 452-465.
Morales G, Bahena R. 2003. Hiperparatiroidismo primario: Características
clínicas e histopatológicas. Revisión basada en evidencias. Médica Sur.
10:4-17.
Morgan L, Weinsier R. 2000. Nutrición clínica. Editorial Harcourt. 2° edición.
Madrid, España. pp 25-31.
Netter F, Bottcher T, Engelhardt S, Kortenhaus M. 2005. Medicina Interna.
Masson. Barcelona, España. p 62-65.
Norma oficial mexicana NOM-040-SSA1-1993, Bienes y servicios. sal yodada y
sal yodada fluorurada. especificaciones sanitarias. Consultado el: 10 de
mayo
de
2011
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/040ssa13.html.
105
en:
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento
y control de la diabetes. Consultado el: 13 de enero de 2011 en:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html.
Norma oficial mexicana Nom-043-ssa2-2005, servicios básicos de salud.
Promoción y Educación para la salud en materia alimentaria. Criterios
para brindar Orientación. Consultado el: 13 de enero de 2011 en:
http://www.nutrinfo.com/pagina/info/nom.pdf
Ochoa C, García J. 2008. Alteraciones de la secreción de mineralocorticoides.
En: Dorantes, A.Y., C. Martínez, A. Guzmán. Endocrinología clínica. El
Manual Moderno. 3° edición. México. pp 221-237.
O´Sullivan S. 2000. Cuidados de enfermería de los adultos con trastornos del
hipotálamo, de la hipófisis ó de las suprarrenales. En: Beare y Myers:
Enfermería médico quirúrgica. Tébar. 3ª edición Madrid. pp 1370-1375.
Page C, Curtis M, Sutter M, Walker M, Hoffman B. 1998. Fármacos y sistemas
del sistema endocrino y metabólico. En: Farmacología Integrada.
Harcourt. 1° edición. España. pp 253-262.
Parsons V, Anderson J. 1964. The maximal tubular resorptive rate for inorganic
phosphate in thyrotoxicosis. Clin Sci. 27:314.
Parsons V, Ramsay I. 1968. Thyroid and adrenal relationships. Postgrad Med J.
44:377-384.
Pérez A, Palacios B, Castro A. 2008. Sistema Mexicano de Alimentos
Equivalentes. Ogali. México, D.F. pp 14-89.
Plum L, De Luca H. 2009. The functional metabolism and molecular biology of
vitamin D action. Clin Rev Bone Miner Metab. 7:20-41.
Pocock G, Richards C. 2005. Fisiología Humana, la Base de la Medicina.
Masson. 2° edición. Barcelona, España. pp 235-242.
106
Raimondo M, Dimagno E. 2002. Nutrición en enfermedades pancreáticas. En:
Shils M, Olson J, Shike M, Ross A. Nutrición en Salud y Enfermedad.
McGraw-Hill. 9° edición México. pp 1351-1358.
Rang H, Dale M, Ritter J, Flower R. 2008. Páncreas endocrino y control de la
glucemia. En: Rang y Dale. Farmacología. Elsevier. 6° edición. España.
pp 399-341.
Riella M, Martinis C. 2004. Nutrición en la progresión de la insuficiencia renal
crónica. En: Nutrición y Riñón. Editorial Médica Panamericana. 1°
edición. Argentina. pp 102-103.
Riobó P, Rapado A. 2002. El cuerpo humano: sistema óseo. En: Torre A.
Técnicas y métodos de investigación en nutrición humana. Glosa. 1°
edición. Barcelona, España. pp 219-30.
Ríos J. 2008. Principios de endocrinología. En: Dorantes AY, Martínez C,
Guzmán A. Endocrinología Clínica. El Manual Moderno. 2° edición.
México. pp 9-14
Rodríguez A, Roldán B, Rodríguez D. 2007. Patología tiroidea. Pediatr Integral.
7:581-592.
Shobak D. 2008. Hypoparathiroidism. New Engl J Med. 359:391-403.
Steinberg T. 1994. Acute Pancreatitis. New Engl J Med. 30:1. Abrev revista
Stewart P. 2009. La corteza suprarrenal. En: Kronenberg H, Melmed S,
Polonsky K, Larsen R. Williams Tratado de Endocrinología. Elsevier.
11°edición. España. pp 453-503.
Stiges-Serra A. 2010. Hiperparatiroidismo primario. En: Parrilla P, Landa J.
Cirugía AEC. Editorial Médica Panamericana. 2° edición. España. pp
845-850.
Swearingen P. 2008. Hipotiroidismo. En: Manual de enfermería médico
quirúrgica. Elsevier. 6° edición. España. pp 537-542.
107
Tébar F, Ferrer M. 2009. Concepto, clasificación y diagnostico de la diabetes
mellitus. En: Tébar F, Escobar F. La diabetes mellitus en la práctica
clínica. Editorial Médica Panamericana. 1°edición. Buenos Aires,
Argentina. pp 1-20.
Thompson M, Nussbaum R, Thompson J, Mclnnes R, Williard F. 2008.
Diabetes mellitus no insulinodependiente. En: Thompson y Thompson
Genética en medicina. Masson. 5°edición. España. pp 292-298.
Torún B, Menchú M, Elías L.1994. Recomendaciones dietéticas diarias del
INCAP. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP).
Organización Panamericana de la Salud (OPS). Nutr Res. 20:215-224
Vandenbeld AW, Visser TJ, Feelders RA, Grobbe EG, Lamberts WJ. 2005.
Thyroid hormone concentrations, disease physical function, and mortality
in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 90:6405-6409.
Valdivieso S, Kripper C, Ivelic J, Fardella C, Gloger S, Quiroz D. 2006. Alta
prevalencia
de
disfunción
tiroidea
en
pacientes
psiquiátricos
hospitalizados. Rev Med Chile. 134:623-628.
Valero M, Leon M. 2010. Nutrición en la diabetes mellitus. En: Gil A. Tratado de
Nutrición. Nutrición clínica. Médica Panamericana. 2°edición. Madrid,
España. pp473-450.
Velazco J, Rodriguez J.1998. Bioquímica Clínica y Patología Molecular.
Reverté. 2° edición. Barcelona, España. pp 915-928.
Williams G, Dluhy R. 2006. Hiperfunción de la corteza suprarrenal. En: Kasper
D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J y Isselbacher
K. Harrison principios de medicina interna. McGrawHill. 16° edición.
México. pp 11278-11295.
Yen PM. 2001. Physiological and molecular basis of thyroid hormone
action. Physiol Rev 81 (3): pp. 1097–142.
108
Anexo 1. Fuentes de Vitaminas y Nutrimentos inorgánicos (Nom-043SSA2-2005)
Fuentes de Vitaminas y Nutrimentos inorgánicos
Fuentes de Hierro:
Alimentos de origen animal.- hígado, moronga, carne de res seca, carnes rojas, huevo,
mariscos.
Leguminosas.- frijol, lenteja, habas, garbanzos secos, soya.
Verduras.- chiles secos, calabacita, acelgas, espinacas, verdolagas, quelites, hojas de
chaya, tomatillo, chile poblano, hongos, col.
Cereales.- productos elaborados con harinas adicionadas.
Otros.- frutas secas, cacahuates y nueces.
Fuentes de Zinc:
Alimentos de origen animal.- leche y derivados, carnes, huevo, mariscos (ostras).
Leguminosas.- alubias
Verduras.- germen de trigo
Otros.- levadura de cerveza, cacahuate, semillas de girasol, semillas de calabaza,
nuez, almendras.
Calcio
Cereales: tortillas y productos elaborados con maíz nixtamalizado.
Alimentos de origen animal: queso, leche, yogurt, acociles, sardinas, charales,
boquerones.
Fósforo
Cereales: salvado de trigo, germen de trigo.
Alimentos de origen animal: carne, pescado, lácteos.
Oleaginosas: semillas de ajonjolí, semillas de girasol.
Fibra dietética:
Cereales: tortillas y otros productos elaborados con maíz nixtamalizado, cebada,
salvado, harinas integrales, avena, pan y cereales integrales.
Verduras (de preferencia crudas y con cáscara): brócoli, col, zanahoria, coliflor, elote,
109
chícharos, espinacas, nopales, acelgas, verdolagas y berros.
Frutas (de preferencia crudas y con cáscara): chabacano, plátano, moras, dátiles,
higos, guayaba, naranja y toronja en gajos, pera, manzana, mango y tamarindo.
Leguminosas: frijol, lentejas, cacahuate, habas, garbanzos, soya. Otros: ciruela pasa,
pasas.
Vitamina C:
Verduras (principalmente crudas): chile poblano, hojas de chaya, chile, col, pimiento
rojo, coliflor, brócoli, miltomate (tomate verde o tomatillo), chile seco, habas verdes,
tomatillo.
Frutas: guayaba, marañón, kiwi, zapote negro, mango, limón, mandarina, papaya,
fresa, toronja, naranja, tejocote, melón.
Vitamina B12
Alimentos de origen animal.- Hígado, corazón, riñón, carne, aves, pescado, leche,
queso, huevo, cereales fortificados.
Acido fólico:
Alimentos de origen animal.- hígado y otras vísceras.
Verduras.- berro, espinaca, lechuga, espárrago, betabel, acelga, alcachofas, brócoli,
coliflor, chícharo, aguacate, col, elote.
Frutas.- naranja, plátano.
Cereales.- productos elaborados con harinas adicionadas.
110
Anexo 2. Recomendaciones para disminuir los niveles de colesterol y
triglicéridos (Chávez y Ledesma, 2002; Pérez y col., 2008).
Alimentos Permitidos:
-
Cortes magros de carne: pescado, bistec de res, atún en agua, sardinas.
Pollo y pavo sin piel.
Claras de huevo.
Leche y yogurt descremados (light).
Quesos: panela, requesón y cottage.
Grasas: aceite de cártamo, maíz, olivo y aguacate.
Cereales: arroz, pastas, tortilla de maíz, pan integral, papas, bolillo, galletas
marías, galletas habaneras, avena, cereales con alto contenido en fibra.
Frutas y verduras: todas.
Evitar los siguientes Alimentos por su alto contenido de grasa:
-
Carne de res, cerdo y cordero grasos.
Vísceras: hígado, riñón, tripas, corazón, pancita.
Pollo y pavo con piel.
Carnes frías y embutidos: mortadela, jamón de cerdo, salami, tocino,
salchichón, chistorra, chorizo, queso de puerco, pastel de pollo.
Yema de huevo.
Leche y Yogurt entero.
Quesos grasosos: Oaxaca, chihuahua, manchego, amarillo.
Grasas: manteca, mantequilla, margarina, mayonesa, crema, aderezos
comerciales, aceitunas, sopas de crema.
Alimentos con alto contenido de azúcares simples: helados, chocolate, pan
dulce, galletas dulces, postres (flan, pay, pastel, gelatina…), mermelada, miel,
cajeta, leche condensada, refresco, jugo natural y artificial.
Recomendaciones generales:
-
Fija el horario de tus comidas.
Consume fruta 3 veces al día y 2-3 veces al día verdura.
Aumenta el consumo de fibra (avena, cereales, panes integrales, frutas y
verduras con cáscara).
Consume los alimentos cocidos ó asados.
Deja de fumar ó tomar bebidas alcohólicas progresivamente.
Practica un deporte ó actividad física mínimo 30 minutos diarios.
Toma mínimo 8 vasos de agua al día.
Recuerda tomar tus medicamentos según las indicaciones de tu Doctor.
111
Anexo 3. Recomendaciones para paciente con hiperparatiroidismo dieta
hiposódica e hipoproteínica (Chávez y Ledesma, 2002; Pérez y col., 2008).
Alimentos permitidos:
• Cereales: pan blanco, pan integral, harina de trigo integral, arroz, arroz integral.
• Verduras: pepino, cebolla, pimiento, rábano, tomate, berenjena, aguacate, calabaza,
lechuga, champiñones, setas, espárragos, papa, habas verdes, alcachofas, col ó Si la
dieta es estricta en sal, se deben restringir: zanahorias, espinacas, col y acelgas.
• Frutas: manzana, pera, sandía, limón, níspero, mango, piña, ciruelas, melón, pomelo,
uvas, fresa, cereza, mandarina, naranja, frambuesa, fruta en almíbar, kiwi, higos,
plátano, uva, pasa, ciruela seca, higos secos.
• Alimentos de Origen Animal:
-
Eliminando todos aquellos elaborados con sal: ahumados, secados,
embutidos, enlatados…
• Lácteos y derivados: leche de cabra, vaca, flan, natillas, arroz con leche, helados,
yogur de frutas y natural.
• Grasas y aceites: aceites, margarina, mantequilla, mayonesa sin sal.
• Azúcares y dulces: mermelada, miel.
• Bebidas: agua de frutas, te.
Evitar los siguientes alimentos (por su alto contenido proteínico):
• Cereales y derivados: habas secas, garbanzos, soya en grano.
• Oleaginosas: nueces, almendras con cáscara, cacahuetes sin cáscara.
• Alimentos de origen animal: embutidos (chorizo, salami, peperoni…), carnes frías
(tocino, pastel de pollo, queso de puerco), alimentos fritos, capeados, empanizados o
dorados.
112
• Lácteos: leche en polvo, leche condensada azucarada, cuajada, queso parmesano,
roquefort, de bola, gruyere, manchego.
• Grasas y aceites: manteca de cerdo y crema.
• Azúcares: cajeta, dulces, bebidas carbonatadas e industrializadas.
• * Si está indicada una dieta hiposódica estricta estará prohibido todo el marisco.
Para hacer más sabrosa la cocina "sin sal" es recomendable potenciar el sabor natural
de los alimentos:
• Cociéndolos al vapor, la cocción simple con agua diluye el sabor de los alimentos.
• También se puede envolver el alimento en papel de horno, estofados y guisados o a
la plancha.
• Utilizando potenciadores de sabor como: ácidos: vinagre, limón (los asados de carne
roja o blanca con limón se dará un mejor sabor de las mismas e incluso un filete a la
plancha gana en sabor), condimentos: ajo, cebolla, especias: pimienta, curry, azafrán,
canela, mostaza sin sal, Hierbas aromáticas: albahaca, comino, laurel, menta, perejil,
romero, tomillo…
• Utilizando aceite con sabor, como el de oliva. El vinagre y el aceite pueden ser
aromatizados con finas hierbas.
Recomendaciones generales:
-
Fija el horario de tus comidas.
Consume fruta 3 veces al día y 2-3 veces al día verdura.
Aumenta el consumo de fibra (avena, cereales, panes integrales, frutas y
verduras con cáscara).
Consume los alimentos cocidos ó asados.
Deja de fumar ó tomar bebidas alcohólicas progresivamente.
Practica un deporte ó actividad física mínimo 30 minutos diarios.
Toma mínimo 8 vasos de agua al día.
Recuerda tomar tus medicamentos según las indicaciones de tu Doctor.
Elimina los alimentos prohibidos de la alacena.
113
Anexo 4. Raciones o porciones diarias para un adulto sano (Nom043-ssa2-2005)
Grupo de Alimento
Cereales
Porciones
6-8
Características
Principal fuente de energía y fibra.
Leguminosas
1-2
Energía, proteínas, magnesio, potasio y fibra.
Verduras
4-5
Ricos en potasio, fibra y antioxidantes.
Frutas
Alimentos de origen
animal
5-6
2-4
Ricos en potasio, fibra y antioxidantes.
Deberá promoverse el consumo de carnes y
quesos con bajo contenido de grasas
saturadas (aves sin piel, pescado, queso
cottage y tipo panela).
Moderar el consumo de vísceras.
Leche (descremada)
Grasas y oleaginosas
1-2
3-4
Consumo de yema de huevo no deberá
exceder dos piezas a la semana.
bajo contenido en grasas
Las grasas saturadas (origen animal) no
deberán representar más del 10% de total de
las calorías.
Se recomienda el uso de grasas
poliinsaturadas.
114
Anexo 5. Metas básicas del tratamiento y criterios para evaluar el grado
de control del paciente diabético (Nom-043-SSA2-2005)
Metas del tratamiento
Glucemia en ayunas (mg/dl)
Glucemia postprandial de 2 h.
(mg/dl)
Colesterol total (mg/dl)
Triglicéridos en ayuno (mg/dl)
Colesterol HDL (mg/dl)
P.A. (mm de Hg)
IMC
HbA1c*
Bueno
Regular
Malo
<110
<140
110-140
<200
>140
>240
<200.0
<150
>40
<120/80
<25
<6.5%mg/dl
200-239
150-200
35-40
121-129/81-84
25-27
6.5-8%mg/dl
>240
>200
<35
>130/85**
>27
>8%mg/dl
115
Anexo 6.Recomendaciones para pacientes diabéticos (Chávez y Ledesma,
2002; Pérez y col., 2008).
Alimentos Permitidos:
-
Cortes magros de carne: pescado, bistec de res, atún en agua, sardinas, pollo
y pavo sin piel.
Huevo: solo 2 piezas enteras a la semana.
Leche y yogurt descremados (light).
Quesos: panela, requesón, cottage.
Grasas: aceite de cártamo, maíz, olivo y aguacate.
Cereales: arroz, pastas, tortilla de maíz, pan integral, papas, bolillo, galletas
marías, galletas habaneras, avena, cereales con alto contenido de fibra.
Leguminosas: frijoles, habas, lentejas, garbanzos, soya, alubias, germen de
trigo.
Frutas y verduras.
Alientos de consumo Moderado (1-2 veces por semana):
-
½ taza de betabel o de zanahoria, ½ pieza de mango o de plátano, 10 piezas
de uva, 2 piezas de higo, 1-2 piezas de huevo entero. Si se consume alguno de
éstos alimentos hacerlo una sola vez al día en la cantidad indicada 1-2 veces
por semana.
Evitar los siguientes alimentos por su alto contenido de azúcar y grasa:
-
-
Alimentos con alto contenido de azúcares simples: azúcar, miel, cajeta, leche
condensada, mermelada, jalea, chocolate, pastel, galletas, pay, gelatina, flan,
nieve, helado, fruta en almíbar, pan dulce, dulces, yogurt de frutas, jugos
artificiales y naturales, refrescos, bebidas alcohólicas.
Alimentos con alto contenido en grasas: Quesos grasos (oaxaca, chihuahua,
manchego, gouda, queso amarillo), carnes grasosas (barbacoa, menudo,
carnitas, sesos, cordero, arrachera etc.) tocino, longaniza, chorizo, queso de
puerco, chistorra, leche y yogurt entero, pollo con piel, alimentos fritos,
capeados, empanizados o dorados.
Recomendaciones:
-
Aumenta el consumo de fibra (avena, cereales, panes integrales, frutas y
verduras con cáscara).
Consume los alimentos cocidos ó asados.
Deja de fumar o tomar bebidas alcohólicas progresivamente.
Practica un deporte ó actividad física mínimo 30 minutos diarios.
Toma mínimo 8 vasos de agua al día.
Recuerda tomar tus medicamentos según las indicaciones de tu Doctor.
Elimina los alimentos prohibidos de la alacena.
116
Anexo 7.Recomendaciones para dieta blanda (Chávez y Ledesma,
2002; Pérez y col., 2008).
Alimentos Permitidos:
-
-
-
Carnes: Pescado, pollo, carne de res ( sin freír)
Quesos bajos en grasa: Panela, requesón ó cottage.
Leche ó yogurt descremados
Cereales: Tortilla de maíz, pasta, arroz, pan blanco, pan tostado, atole,
amaranto, bolillo, avena, galletas maría ó de animalito, pan integral, pasta sin
freír, cereal integral, papa y camote según tolerancia.
Frutas de preferencia cocidas sin cáscara: Manzana, pera, papaya, ciruela,
durazno, plátano.
Verduras de preferencia cocidas y sin cáscara: Acelgas, jitomate, tomate,
zanahoria, chayote, flor de calabaza, hongos, Preferentemente consuma
verduras cocidas.
Grasas: Aceite, aguacate, almendras, nueces.
Otros: te claro.
Alimentos de consumo Moderado (1-2 veces por semana):
-
Consumir 3-4 piezas de huevo (revuelto, sin freír, tibio, duro) como máximo en
una semana.
Moderar el consumo (máximo 2 veces a la semana) de productos
industrializados (enlatados, refinados, ahumados, embutidos bajos en grasa).
Evitar los siguientes Alimentos:
-
Alimentos de Origen Animal: carnes grasosas como barbacoa, menudo,
arrachera, chorizo, queso de puerco, tocino, carnitas, moronga.
Leche ó yogurt entero.
Quesos: Grasos como el chihuahua, manchego, oaxaca, queso amarillo.
Cereales: Tamal, pastel.
Frutas: Tuna, guayaba, piña, fresa, melón, sandía, kiwi, uva y cítricos según
tolerancia.
Verduras: calabaza, cebolla, betabel, chícharos, pimiento, pepino, rábano,
brócoli, col, coliflor, jícama, lechuga, calabaza, ejote, elote, nopal
Leguminosas: Todas
Grasas: Manteca, mantequilla, crema, mayonesa. Oleaginosas: a tolerancia.
Azúcares: Refrescos, nieve, chocolate, cocoa, jugos embotellados, postres.
Otros: Tabaco, irritantes (Condimentos, mole, frituras, empanizados, capeados,
chile ó salsa, vinagre).
Bebidas: Té negro, café, alcohol.
117
Recomendaciones:
-
Fija el horario de tus comidas.
Consume fruta 3 veces al día y 2-3 veces al día verdura.
Aumenta el consumo de fibra (avena, cereales, panes integrales, frutas y
verduras con cáscara).
Consume los alimentos cocidos ó asados.
Deja de fumar ó tomar bebidas alcohólicas progresivamente.
Practica un deporte ó actividad física mínimo 30 minutos diarios.
Toma mínimo 8 vasos de agua al día.
Recuerda tomar tus medicamentos según las indicaciones de tu Doctor.
Elimina los alimentos prohibidos de la alacena.
118