CARACTER ISTICAS DE 192 CASOS DE DI FTERIA

Rev. Mlld. Hosp. Na!. Nif'los, Costa Rica 16(2): 87-96, 1981.
CARACTERISTICAS DE 192 CASOS DE DIFTERIA',
ANAlISIS DE 17 AÑOS
Dr. Guillermo Rodríguez*, Dr. José F. Quesada*,
Dr. Jorge Guerrero Molina*, Dr. Rodrigo Loría*
INTRODUCCION:
Interesados en determinar las localizaciones más frecuentes de las membranal
diftéricas se diseñ6 este estudio de carácter retrospectivo entre 1964 y 1980 que
son los 17 primeros años de trabajo del Hospital Nacional de Niños "Or. Carlos
Sáenz Herrera".
El protocolo incluyó una serie de elementos sobre inmunizaciones, complicaciones y evolución de los casos que se integraron al estudio y se
reportan brevemente.
MATERIALES Y METODOS
Se incluyeron niños con diagnósticode difteria que tuvieron además de la clfnica
correspondiente, cultivo positivo por Corynebacterium díphter;ae.
Un cierto número de casos con diagnóstico de difteria tuvieron cultivo negativo
y fueron excluídos del estudio, se hizo un breve análisis de los mismos pues no
siempre el cultivo negativo elimina el diagnóstico de la difteria; estos casos sólo se
mencionan.
RESULTADOS
El total de casos con diagnóstico de difteria fue de 253 entre 1964 y 1974,
después de 1974 no se volvieron a presentar casos de difteria. LOI pacientes
¡ncluídos en el análilis fueron 192 con cultiyo positivo. Cuadro 1.
Distribución por años: En la Gráfica 1 se aprecia ta distribución por aftos la
aJal de 1964 a 1972 es bastante similar por lo que aparece como una meseta. En
1973 hay un descenso brusco que sigue en el año 1974; de 1975 a 1980 II difteria
no se presenta más en el Hospital.
Distribución por meses: La acumulaci6n de casos por meses durante 11 a80s
muestra una baja incidencia en marzo, abril, mayo V diciembre V mayor número
de casos en agosto y noviembre (Gráfica 2)
• Hospital Nacional de Nií'los Dr. Calios Sáenz Herrera CCSS, San José , Costa Rica.
87
88 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIAOS DR. CARLos SAENZ HERRERA
CUADRO 1
An6lisis de 192 casos de difteria atendidos en el
Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera
1964-1974
Total de egresos con
diagnostico de difteria
253
Incluidos en el Estudio
(cultivo +)
192
CasoS no incluidos
(cultivo -)
61
GRAFICA 1
Distribuci6n por años de 192 casos de difteria en el
Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera
1964·1974
20
,
,
,
,,
I
,
,
1964
,
,
,
u
1965
1966
1967
L968
19l,
¡
l'72
Rodríguez, G, et al: DIFTERIA
89
GRAFICA 2
Distribución por meses de 192 casos de difteria
JO
,..--
....--
25
~
¡...-.-,
20
-
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•
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~
15
u
·
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11
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o
Z
10
·
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-
5
·
F
"
A
"
J
J
A
S
o
N
D
Mes
Distribución por sexo y edad: Hubo predominio franco del sexo masculino con
un 60 0 /0 de los casos.
En cuanto a las edades se encuentra un 20 0 /0 de niños de 2 a 3 años. La
incidencia es baja en niños menores de un año con sólo un 6 0 10. Los casos de 1 a
5 años suman un 60 0 /0. Cuadro 2.
Contactos: En el Cuadro 3 se aprecia que 24 niños (12,5 0 /0) tuvieron contacto
con personas enfermas de difteria. Hubo un 81,8 0 10 de casos en los cuales elte
dato no se preguntó ni se anotó en la historia.
90 REVISTA MEDICA HOSPITAL. NACIONAL DE NIIQOS DR. CARL.OS SAENZ HERRERA
CUADRO 2
Distribución por edades
EDAD EN AAOS
N°-
%
O-
1
12
6J3
1 -
2
27
14, 1
2 -
3
40
20 1 8
3 -
4
21
10,9
4 -
5
26
13,5
5 - 10
52
27, 1
10
13
6)
?
1
Total
59,3%
j
O,j
100
192
CUADRO 3
Presencia de contacto reciente con personas enfermas de difteria
CONTACTOS
N°
%
Positivos
24
12 ~ 5
Negativos
11
5,7
No descritos
157
81 1 8
Total
192
100
INMUNIZACION PREVIA CON DPT O DT:
El 3,6 0 /0 tuvieron inmunizaciones previas con OPT y r.fuerzos. La falla en
estos casos puede deberse al uso de vacunas con menor potencia por defecto en la
refrigeración. En 8,30 /0 con DPT faltaban los refuerzos correspondientes.
El 82,90/0 de los casos no ten(an aplicación de DPT de lo que concluimos que
la vacuna es el arma de lucha contra esta enfermedad. Cuadro 4.
Fiebre máxima y duración: Es útil conocer que la difteria no es padecimiento que
produQ8 fiebre muy elevada. En el Cuadro 5 se demuestra que el 57,30 /0 tuvieron
Roo, l!Juez, G. el 01 DIFTERIA
91
380C. corno temperatura máxima. S610 una minoría, el 13,50/0 marcó más de
39OC. La fiebre tampoco es de larga duración; el 650/0 d. los casos tuvo d. O • 1
días de duración y con más de 4 dí.s de fiebre sólo hubo un 11 0 /0. Cuadro 6.
CUADRO 4
Inmunización previa con DP .T. o D.T.
%
VACUNAS
D.P.T completa
refuerzos
con
7
D.P.T. completa sin
refuerzos
16
10
D.P.T incompleta
Ninguna D.P.T.
159
Total
192
100
CUADRO 5
Fiebre máxima observada
Temperatura Oc
%
< 37
6
3~1
37 - 38
104
54,2
38 - 39
56
29 J 2
':>39
26
13 15
Total
192
100
Localización de las membranas: la localización más frecuente es la faringoamigdalina en un 55,80 /0 de los casos. esto concuerda con los hallazgos de Kumate & Guti6rrez (1) que reportan un 600/0 con esta localización. Masar et al. (2)
reportan un 900 /0. Sigue luego la localizaci6n faringolaríngea con un 25,5 0 /0 de
los casos. Con menor incidencia están las localizaciones nasofaríngea. nasal pura,
laríngea pura y nasofaringolaríngea. Cuadro 7. Afortunadamente sólo en un
92 REV 1STA MEDICA HOSPlT AL NACIONAL DE NllqOS DR. CAR~OS SAENZ HERRERA
CUADRO 6
Duraci6n de la fiebre
DIAS
%
0-2
125
65
2 - 4
46
24
>4
21
11
Total
192
100
CUADRO 1
Clasificación según la localización de las membranas
N°
%
107
55,8
Faringolaríngea
49
25)5
Nasofaríngea
16
8,3
Nasal pura
10
5,2
FORMA CLINICA
FaLingoamigdalina
Laríngea pura
5
Nasofaringolaríngea
5
Total
192
100
2,60/0 de los casos presentan la localización faríngea pura.
Los hallazgos de Kumate & Gutiérrez (1) conwerdan en lo que le refiere a esta
rara localización, también la opinión de Calderón (3) es importante cuando hace
ver que ésta es la más grave por el peligro de ocluir la laringe. Lleva también los signos de estridor laríngeo, tos perruna, disfonía, lo que a no dudar ayuda en el diagnóstico.
Complicaciones en los casos analizados: Se aprecia obstrucción respiratoria con
necelidad de practicar traqueostomía en 39 casos (20,30 /0). Se reporta bronco·
neumonía en el 21,50 /0. La complicación de miocarditis, bien estudiada por
Mildred et al. (4), se encontró en el 180/0. Neuritis, nefritis y otitis media
fueron complicaciones menos frecuentes. En resumen el 32,8°10 de los casos tuvo
Rodr/guez, G. et al: DIFTERIA
93
alguna complicación, lo cual 8S mlls alto que lo reportado por Masar et al. (2) que
tienen un 200/0. Cuadro 8.
CUADRO 8
Complicaciones
COMPLICACION
%
CRITERIO
DIAGNOSTICO
Necesidad de
traqueostolDÍa
39
20.31
Bronconeumonía
Radiología
20
10.41
Miocarditis
Electrocardiograma
17
8,85
Neuritis
Clínica:
Paralisis -etora
7
3.64
Cilindruria +
Albuainuria +
Leucocituria
6
3.12
Clínica
4
2.08
Total de pacientes
con alguna compli
cación
63
32.81
Total de pacientes
sin complicación
129
67.18
Obstrucción
piratoria
res-
Nefritis
Otitis media
Letalidad: Se reporta una mortalidad de 9,9 % en los años analizados lo que es
alto en comparación con un 5 % que reportó Masar et al. (2) Gráfica 3.
La distribución de muertes es bastante pareja en todas las edades. Es una
enfermedad siempre peligrosa, hay 4 muertes de O a 1 año y 3 muertes de 4 a 5
años.
Análisis de 61 casos no incluidos en el estudio por no tener cultivo positivo:
El cultivo positivo es un elemento diagnóstico que puede confirmarse con la
técnica de anticuerpos fluorescentes (5). La prueba de virulencia en animales es
confirmatoria también. Existen pacientes con difteria en quienes, sin embargo, no
se logra un cultivo positivo y quedan como casos dudosos, tal es la posibilidad de
61 niños que tuvieron cultivos negativos pero que por sus características deben
comentarse aquí. Cuadro 9.
De ellos tuvieron traqueostomía 35 que es casi el mismo número de niños
positivos a quienes hubo que practicar esta intervención, 39 casos. Además 5
tuvieron parálisis del velo palatino, 2 tuvieron miocarditis, 3 murieron con
94 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NlflOSDR.CARLOSSAENZ HERRERA
CUADRO 9
ANALlSIS DE LOS 61 CASOS NO INCLUIDOS EN El
ESTUDIO POR NO TENER CULTIVO POSITIVO
Traqueostomía
Parálisis velopalatina
Miocarditis
Mueren el día de ingreso COn obstrucción respiratoria
y membranas muy extensas
Penicilina antes del ingreso.
Clínica muy sugestiva de difteria
Clínica muy sugestiva.
Frotis + . no se hizo el cultivo
Otros casos sin elementos que induzcan a
mantener el diagnóstico de difteria.
Total de casos que muy posiblemente fueron difteria
35
5
2
3
2
3
11
50
GRAFICA 3
Incidencia y letalitad por años
1964·1974
12
1I
J
I
I
2
10
I
llíne.a roja)
I
I
1)
.•
l!C
6
10
1964
N° d.
:1ue rt el
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1966
1961
19"
1969
1910
1"'1
1972
197)
1914
Rodríguez, G.et al: DIFTERIA
95
obstrucci6n respiratoria y membrana extensa, 2 con el(nlea sugestiva de difteria y
3 con frotis positivo y cl(nica sugestiva de difteria. Adem6s hay no menos de 60
casos que no se incluyen en este estudio y que probablemente fueron verdaderal
difterias.
DISCUSION
Analizar una enfermedad que ha desaparecido del Hospital y que ha disminuido
o desaparecido en todo el pa(s tiene a no dudar importancia.
Deseamos dejar sentadas algunas pautas para que se pueda reconocer fácilmente
la enfermedad.
Si se descuida la vacunación pueden aparecer brotes y los nuevos médicos, no
alertados o sin experiencia, ante tan grave ttolencia podrían confundirla con amigo
dalitis por estreptococo o bien con algunas formas de laringitis.
Este estudio busca también poner en claro la estadística de difteria en el
Hospital y la demostración de su desaparición en los últimos 6 años. Se ha hecho
énfasis en el predominio en sexo masculino y en el grupo pre-escolar, aspectos
útiles en la orientación diagnóstica de posibles casos. Resalta el valor innegable de
la inmunización al demostrar que el 82,90 /0 de los enfermos no tenían ninguna
dosis de DPT; en un país en donde las vacunas son ya la pauta y no la excepción,
convirtió a ese grupo en presa fácil de la difteria.
Las características de la fiebre con tendencia a moderada y sólo un 13,6% con
más de 390C es un elemento de ayuda. lo mismo sucedió con su duración que
tendió a ser corta, de 2 a 4 días y s610 un 11 % con más de 4 días.
El objetivo original del trabajo se cumplió al analizar las localizaciones de la
difteria: predominio absoluto de ataque faringoamigdalino 55,8 0 /0 seguido por un
250 /0 de casos faringolaringeos. SOlo 2,6% de laríngeos puros que, como ya se ha
explicado, pueden ser de mucha gravedad y a veces presentan dificultades en su
diagnóstico.
Las complicaciones más importantes fueron la obstrucción respiratoria, la bronconeumonía y la miocarditis. Algunos pacientes tuvieron más de una complicación.
La letalidad de 9,9% es difinitivamente alta no obstante haberse atendido en
un hospital con las mejores pautas y facilidades. Su distribución por edades pone
de manifiesto que la difteria es peligrosa en todas ellas.
El comentario sobre 61 casos con cultivo negativo pero con elementos que los
hace altamente sospechosos de difteria, nos indica la necesidad de llevar a cabo
estudios con fluorescencia en estos enfermos.
Por otra parte le saca la conclusión de que la clínica y la experiencia en difteria
son elementos fundamentales en su diagnósitico.
RESUMEN
Se analizan las características de casos de difteria que se presentaron durante
los últimos 17 años en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrerl".
Los casos c:ubten el período de 1964 a 1974, de 1975 a 1980 no hubo difteria.
El total incluido fue de 192 niños que sí tuvieron cultivo positivo por Coryne·
bacterium diphteriae. Se excluyeron 61 que no reunieron esa condición. Se 8na·
96 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIIQOS DR. CARLOSSAENZ HERRERA
Iizó la incidencia por años y meses, por edad y por sexo. Se estudiaron 101
contactos e inmunizaciones y las características de la fiebre. La Ioc.lizlción de
membranas dió predominio de la faringoamigdalina en un 55,80 /0 de los caIOS.
Las complicaciones estuvieron presentes en un 32,8 0 /0 de los casos y l. mortalidad fue de 9,90 /0.
SUMMARV
This is an analysis of the clinical characteristics of diphteria during the last ~7
years at the National Children's Hospital "Dr. Carlos Sáenz Herrera".
The cases where attended from 1964 to 1974. From 1975 to 1980 we did not
have cases. The total number was 192 aOO all them had positlve culture for
Corynebacterium diphtheriae. We excluded 61 children wh o did not fill thi.
requirement.
There was an analysis per year. month, age and sexo
The possible contacts, the immunizations and detaill of the fever were studiad.
The localization of the membranes showed predominanee of the faringo-tonsilar
with 55.80 /0 of the cases. The eomplieations were presant in 32.8 % of the cales
and the mortality was 9.9 % •
BIBLIOGRAFIA
1.
Kumate J, T. Gutiérrez G.
Manual de Infectolog(a. Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México,
60 Edición. 431 pp. 1978.
2.
Masar 1, A. Milosovocova. A. Palanova & G. Pukova.
The epidemiologica' analysis of cases of diphteria notified in 1961 - 1962.
Journal of Hygiene. Epidemiology, Microbiologyand Immunology.
(Bratislava) Checoslovaquia. X. 450-460 pp. 1965.
3.
Calderón. S.
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S.A. México D.F. XII- 414 pp. 1973.
4.
Mildred J .• P. Bonventre & G. Grupp
Estimate of myocardial damage induced by diphteria toxin.
J. Lab. Clin. Med. 81 :354, 1973.
5.
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Pediatrics. Evanston IIlinois 345 pp. 1977.