puerperio - Secretaría de Salud del Estado de México

PUERPERIO
Toluca de lerdo, Estado de México
3 de febrero de 2010
Dr. Carlos Hernández Rivera
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Gineco obstetra certificado por el CMGO
Director del Hospital General de Jilotepec
Miembro del comité estatal “Pro Salud Materna”
Instructor AlSO
Objetivos
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Describir los cuidados del puerperio fisiológico en
hospitalización y consulta externa
Conocer las principales causas de muerte en el
puerperio, los datos pivote para su diagnostico y su
manejo inicial
PUERPERIO
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PERIODO QUE ABARCA DESDE LA FINALIZACION DEL
PARTO (PRODUCTO Y PLACENTA) HASTA QUE EL
ORGANISMO MATERNO REGRESA A SU ESTADO
BASAL
6 A 8 SEMANAS (PARA FINES EPIDEMIOLOGICOS 6
SEMANAS)
Inmediato (0 a 24 hr), Mediato (1 a 7 d), Tardío (8 a
42 d)
L. Cabero en : Obstetricia y medicina materno fetal p. 479.
Cuidados en puerperio fisiológico
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P Inmediato:
En sala de recuperación 2 horas mínimo.
Vigilar cada 30 minutos:
TA, F.C., Temperatura, frecuencia respiratoria
Altura y tono del útero
Sangrado transvaginal
Exploracion visual del periné (episio, hematomas)
Infusion de oxitocina (¡que pase!)
Iniciar lactancia materna
007
NOM
En hospitalización o PBR
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Retirar infusión oxitócica si no ha presentado
hemorragia en 6 a 8 hr
Verificar micción espontanea en las primeras 4 hr
Vigilar cada 4 a 6 hr:
TA, FC, Temperatura
Altura uterina
Sangrado por vagina
Condiciones del periné
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Comprobar gpo y rh materno y fetal, administrar
gg anti D en caso de madre Rh negativo
ALTA
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12 a 24 horas en parto normal
48 a 72 hr en cesárea
Tacto vaginal previo (gasas, hematomas, DIU)
Recomendaciones de higiene de mamas, higiene
perineal.
DATOS DE ALARMA
Puerperio tardío
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3 consultas
1ª a los 7 días del parto
2ª 18 a 20 días post parto
3ª 30 días post parto
Se revisan: TA, pulso, temperatura, involucion uterina,
loquios
Orientacion en PF, lactancia materna, cuidados del
recien nacido, cambios emocionales en el postparto.
NOM 007
PUERPERIO PATOLOGICO
Hemorragia post parto
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2ª causa global de muerte materna
2ª causa en México
1ª causa de muerte materna en zonas de bajo
desarrollo
Cuando la estabilización y corrección del evento agudo
se da en los primeros minutos mejora el pronostico
materno
Sangrado obstétrico en el post parto igual o mayor a
500 ml, trans y post cesarea 1000 ml
Cuando ocasiona inestabilidad hemodinamica
RECUERDE
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Corregir la anemia en CPN y evitar la episiotomía de
rutina previene la morbimortalidad por hemorragia
post parto
El manejo activo del tercer periodo del trabajo de
parto previene 60% de las hemorragias post parto
Pinzamiento precoz de cordón umbilical
Aplique un oxitocico (oxitocina 5 iv lento o 10 IM al
obtener al producto)
Pull: Aplique tracción controlada del cordón umbilical
(maniobra de Brandt Andrews)
Aplique masaje uterino externo
Abordaje inicial
¡¡¡¡PIDA AYUDA!!!!
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Manejo sistemático: Cabeza, brazos, vagina. (Todos
al mismo tiempo, todos comandados por el
obstetra, todos saben que hacer)
La hemorragia postparto se aborda en la sala de
partos, choque o quirófano
Cabeza (anestesiólogo, internista): Vía aérea,
administración de oxigeno en mascarilla, reflejos
pupilares, estado de conciencia, ruidos cardiacos,
ventilación pulmonar, monitorización electrónica (si
esta disponible)
Soporte vital avanzado en obstetricia 2009
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Brazos (enfermería, internos de pregrado):
2 vías grueso calibre. Cristaloides 3:1
Signos vitales
Muestras: Bh, plaquetas, Tp, Tpt, Piloto
Cruce sangre, plasma
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Vagina
Masaje uterino bimanual
Revisión digital de cavidad uterina
Revisión de cérvix, canal vaginal y periné
4 causas
4T
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Tono
Manejo farmacologico a la par de masaje uterino
bimanual
Oxitocina hasta 40 unidades en insfusion
Ergonovina .2 mg im (no en hipertenesion)
Carbetocina 100 U iv directas
Misoprostol 600 mcg Vía rectal o sublingual
Cirugía
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Tejido
Extracción manual de placenta (busque plano de
separación, no arranque)
Si no encuentra el plano piense en placenta
invasiva
Si logra extraer la placenta realice limpieza con
gasa, continúe masaje e infusión de oxitocina
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Trauma
Identifique inversión uterina, restituya.
Piense en ruptura uterina en cesárea previa, uso
inadecuado de uterotonicos (farmaco o casero),
Kristeller
Mejore la visibilidad del canal vaginal y cervix,
traccione el cervix con 2 pinzas de anillos, busque
desgarros
Busque hematomas o desgarros vaginales, repárelos
con sutura absorbible
Repare episiotomía
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Trombina
Piense en coagulopatia pos consumo
Piense en trastornos de coagulación ante parto
Administre plasma fresco congelado, piense en
plaquetas, crioprecipitados, etc.
Infección puerperal
La infección puerperal se caracteriza clínicamente
por fiebre de 38º C o más, en dos o más registros
sucesivos de temperatura, después de las primeras
24 horas y durante los 10 primeros días del
postaborto, postparto y postcesárea.
Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001
Infección puerperal localizada:
episiorrafia o herida abdominal
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En primeros días de puerperio
Hipertermia discreta, signos de inflamación local,
exudado purulento
Heridas dehiscentes
Dx clínico, cultivos de secreción
Tx: curas locales, ampi, cefalexina, gentamicina
Drenar abscesos, curaciones 2 por dia, reparacion
secundaria cuando este limpia y sin signos de
infección
Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001
Endometritis puerperal
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Entre 2º y 5º día: fiebre (38-40º ) y taquicardia,
útero subinvolucionado, blando, doloroso, loquios
abundantes achocolatoados, seropurulentos, fétidos
(no siempre)
Con dolor anexial o masas anexiales piense en
salpingitis o salpingo ooforitis
Dx: clinico, el cultivo de secreción no es de gran
ayuda, Bh, EGO, urocultivo (dx dif IVU), USG
Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001
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Medidas generales: Reposo, dieta normal,
abundantes líquidos, soluciones parenterales,
analgésicos, antipiréticos
Penicilina*gentamicina
Penicilina*gentamicina*metronidazol
Cefalosporinas
Qx: AMEU o LUI cuando haya retención de tejido,
LAPE en salpingitis o SO solo cuando no haya
respuesta a tx médico
Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001
Parametritis, pelviperitonitis,
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Al final de la primera semana
Fiebre mayor de 40º , taquicardia, ataque al
estado general, nausea, vomito, dolor en
hipogastrio y una o ambas fosas iliacas
Masas anexiales fijas o móviles a la palpación
abdominal y tacto vaginal
Auxiliares: Bh, hemocultivo, pruebas de coagulación,
usg, Rx simples, TAC.
Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001
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Medidas generales: Reposo, Ayuno, soluciones y
electrolitos, sonda nasogastrica, analgesicos,
antipireticos.
Peni*genta*metro
Clinda*genta
Cefalosporinas u otros
HTA + SOB sin respuesta a tratamiento
Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001
Tromboflebitis séptica puerperal
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Primeros días del puerperio
Picos febriles con retorno a normalidad
Dolor constante e intenso en trayectos venosos,
pueden estar afectadas extremidades, datos de
TEP en sus formas graves
Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001
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Dx: prueba de heparina
Us doppler color
Medidas generales: reposo, dieta normal, curva de
temperatura, TA y FC, analgésicos, antipireticos.
Antibioticos
Heparina
Deambulación hasta la curación completa
CHOQUE SEPTICO
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Fase hipotensiva precoz:
Fiebre 38 a 40.6º c
Piel caliente y húmeda, facies rubicunda
TAS 85 a 95 mmHg
Sin alteracion en sensorio
Uresis > 30 ml/hr
Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001
Choque séptico
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Fase hipotensiva tardía:
Piel fria, pegajosa,
TAS 70 mmHg o menos
Cianosis de lecho ungueal
Hipotension, oliguria
Pulso debil
Sensorio alterado
Choque séptico
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Fase de choque irreversible
Acidosis metabólica grave
Anuria
Insuficiencia cardiaca
Distres respiratorio
coma
MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
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OXIGENACION
MANTENER VOLUMEN
VASOPRESORES, INOTROPICOS
ANTIMICROBIANOS
CIRUGIA