ACUERDO DE RESPONSABILIDAD PARA LA FIESTA DE

ACUERDO DE RESPONSABILIDAD PARA LA FIESTA DE GRADUACION
CARLIN FAMILIY NICKLAUS CHILDREN’S PROM
Por medio de la presente certificamos que nosotros_________________________, los padres o tutores
de___________________________, junto con nuestros herederos y representantes legales, liberamos de todo cargo al
Sistema de Salud Nicklaus Children’s Hospital sus empleados, agentes, directores, entidades afiliadas y otros
representantes, de todos y cualquier forma de reclamos, demandas, derechos y causas de acción de cualquier
clase y naturaleza, derivados de, o por cualquier causa conocida o desconocida, prevista o imprevista, que
pueda
ser
sostenida
por
nosotros
hijos/hijas_____________________________________________________________,
como
o
consecuencia
nuestros
de
nuestra
asistencia a la fiesta de graduación Carlin Family Nicklaus Children’s Hospital Prom
Como una consideración ulterior para tal efecto, nosotros estamos de acuerdo en indemnizar al sistema de Salud
Nicklaus Children’s Hospital contra la pérdida de cualquiera y todas las demandas y reclamos y acciones legales
o en equidad que puedan surgir en cualquier momento, ya sea hechas por nosotros o por cualquiera a nombre
nuestro para efectos de aplicar un nuevo reclamo por daños y perjuicios por causa de nuestra asistencia y la de
nuestra hija a la fiesta de graduación Carlin Family Nicklaus Children’s Hospital Prom. Este acuerdo de
responsabilidad se mantendrá válido hasta que nosotros lo cancelemos por escrito.
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Nombre en letra
Imprenta
Relación con el/la
paciente
Firma
Fecha
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Nombre en letra
Imprenta
Relación con el/la
paciente
Firma
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Fecha
*El Acuerdo anterior incluye los servicios prestados por MCHS y sus respectivos patrocinadores,
vendedores y proveedores de servicios, incluyendo pero no limitado a: maquillaje, peluquería y
vestuario.