REFERENCIA Y C Conjunto de procesos, procedimientos permiten

SUBGERENCIA TECNCICA
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que
permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la
calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad, e integralidad de los servicios, en
función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad
responsable del pago.
La referencia es el envío de pacientes o ele
elementos
mentos de ayuda diagnostica por parte de
un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación
diagnostica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades
de salud.
La contrareferencia es la respues
respuesta
ta que el prestador de servicios de salud receptor de
la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contraremisión del
paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la
atención prestada al pacient
paciente
e en la institución receptora, o el resultado de las
solicitudes de ayuda diagnostica. (Decreto 4747 de 2007, articulo 3, literal e.)
SISTEMA DE SELECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN URGENCIAS
"TRIAGE" (Decreto 4747 de 2007, articulo 10).
"triage", obligatorio
ligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud
que tengan habilitados servicios de urgencias.
54. La EPS´S ha analizado varias guías para la clasificación de la prioridad de
pacientes de Urgencias Triage, encontrando que la más completa y ajustada al
conocimiento científicamente aceptado es la compilada por la Fundación Clínica Santa
Fé de Bogotá, la cual es adaptada por la EPS´S como lineamiento para las atenciones y
se encuentra en el ANEXO 4 que hace parte integral del present
presente
e contrato.
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007,
articulo 12)
Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad
responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro
dentr de las
veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. El informe de atención inicial
de urgencias se realizará mediante el diligenciamiento y envío del formato
correspondiente.. (anexo técnico No. 2 Resolución 3047 de 2008)
2008).
51. La atención de Urgencias de un afiliado a la EPS´S de los municipios que se
encuentran contratados bajo la modalidad de capitación, según el ANEXO 1, se
considerará dentro de ésta y no podrá ser cobrado por la modalidad de evento. 52. El
PSS debe garantizar la atenció
atención
n inicial de urgencias a cualquier afiliado de la EPS`S
Convida, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993,
Resolución 5261 de 1994 y Decreto 783 de 2000, Circular Única con modificaciones No
049 de 2008 y la Resolución 3047 de 2008.
Av Calle 26 No 51
51-53 Torre Salud pisos 2 y 3 Gobernación de Cundinamarca
Teléfonos 7491167-7491168
7491168 – 7491143 – 7491166 - 7491157 – 7491172 - Fax 7491152 / 75 / 49 /45
Línea de Atención 018000112902 – 7491150- Autorizaciones 7491148 /62 /41 – 3153626 Bogotá, D.C.
Subg. Comercial Cl 24 C No. 44A
44A-71 Tel: 2680709-2449563-2449680-3379877 Línea 018000915010
www.convida.com.co - email: [email protected]
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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA
L ATENCIÓN
INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007, articulo 13)
Una
na vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud
deberá informar a la entidad respons
responsable
able del pago, la necesidad de prestar el servicio
cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato. Este proceso no podrá ser
trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador
de servicios de salud. (anexo
xo técnico No. 3 Resolución 3047 de 2008)
2008).
RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA
L ATENCIÓN
INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007, articulo 14)
Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las
solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en
el formato que determine el Ministerio de la Protección Social. Este proceso no podrá
ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la
entidad responsable del pago.
a). Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2)
horas siguientes al recibo de la solicitud;
b). Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al
recibo de la solicitud. (anexo técnico No. 4 Resolución 3047 de 2008)
2008).
SOLICITUD DE SERVICIOS ELECTIVOS (Decreto 4747 de 2007, articulo 15)
Para
ara la realización de servicios de ca
carácter
rácter electivo, ambulatorios u hospitalarios, la
solicitud de autorización será diligenciada por el prestador de servicios de salud con
destino a la entidad responsable del pago (anexo técnico No. 3 Resolución 3047 de
2008).
RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE S
SERVICIOS ELECTIVOS (Decreto 4747 de
2007, articulo 16)
Las
as entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a los
usuarios de las solicitudes de autorización de servicios electivos tanto ambulatorios
como hospitalarios, dentro de llos
os términos, por las vías y en el formato que determine el
Ministerio de la Protección Social, sin que el trámite de la autorización pueda ser
trasladado al usuario o su acudiente. Este trámite es de responsabilidad exclusiva de la
entidad responsable del pago (anexo técnico No. 4 Resolución 3047 de 2008).
2008)
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31. El PSS deberá dar cumplimiento a los formatos, mecanismos de envío,
procedimientos y términos que establezca la normatividad vigente, de conformidad con
lo establecido por el sistema de información de la EPS´S. El prestador de servicios de
salud deberá garantizar la disponibilidad de uno o varios buzones de correo electrónico
con la capacidad suficiente veinticuatro (24) horas al día, siete (7) días de la semana.
Los nombres de los buzones deberán sser
er publicados y exclusivos para este tipo de
información y remitidos a la EPS´S dentro de los 15 días siguientes a la suscripción del
contrato , entregados a la Ingeniera Maria Fernanda Osorio Ramirez, funcionaria de la
EPS-S
S Convida. La EPS´S Convida cuen
cuenta
ta con una red de prestadores de servicios de
salud en los diferentes niveles de complejidad, la cual podrá ser consultada en la
página web de la entidad www.convida.com
www.convida.com.. No obstante lo anterior, la ubicación de
pacientes
es se hará a través de la Central de Autorizaciones Médicas CAM de la EPS-S
EPS
Convida, de conformidad con la oferta de servicios.
32. El PSS deberá garantizar el cumplimiento de la Resolución 3047 de 2008 de
conformidad con lo dispuesto en el ANEXO 20 que hace parte integral del presente
contrato.
33. El PSS debe garantizar un adecuado sistema de orientación al usuario para acceder
a los servicios; en caso de negarse el servicio y / o medicamento se debe explicar y
entregar al usuario el FORMATO DE NEGAC
NEGACION
ION DE SERVICIOS DE SALUD expedido
por la Superintendencia Nacional de Salud para tal fin, en cumplimiento de la Circular
Única con modificaciones Nº 049 de 2008 de la SNS, donde se indique al usuario, las
razones por las cuales no tiene derecho a acceder al servicio solicitado, indicando las
alternativas de que dispone para obtener el servicio. Los mismos deberán estar a
disposición de la auditoría concurrente de la EPS´S.
34. En
n cumplimiento de la Resolución 5334 de 2008, expedida por el Ministerio de
Protección
rotección Social, el PSS debe dar cumplimiento al proceso allí establecido para la
atención de los eventos NO POS´S, en especial lo relacionado con; “Cuando un usuario
afiliado al Régimen Subsidiado requiera la atención de un evento no incluido en el plan
obligatorio de salud del Régimen Subsidiado, se deberá proceder de la siguiente
manera: 1) Por parte de la Institución Prestadora De Servicios De Salud que lo esté
atendiendo: a) Si la Institución Prestadora De Servicios De Salud tiene habilitado el
servicio
cio y el mismo está incluido en el contrato con la Dirección De Salud
Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud, deberá
prestar los servicios en los términos del contrato o acuerdo de voluntades celebrado. b)
Si se trata de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, y la Institución
Prestadora De Servicios De Salud no tiene contrato con la Dirección De Salud
Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud, o teniéndolo,
el servicio requerido
equerido no está habilitado, la Institución Prestadora De Servicios De Salud
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diligenciará la solicitud de autorización de servicios y la remitirá directamente a la
Dirección De Salud Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en
salud,
d, y ésta emitirá la autorización correspondiente para la atención solicitada, en el
prestador que la Dirección De Salud defina, de acuerdo con la organización de la red
por ella establecida y enviará copia a la institución prestadora de servicios de salud
solicitante. 2) Cuando se trate de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias,
establecidos en el literal b numeral 1 del artículo anterior y la Dirección De Salud
Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud no de
respuesta a la solicitud de autorización en los términos establecidos en la Resolución
3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, la Institución Prestadora De
Servicios De Salud deberá solicitar la autorización a la Entidad Promotora de Salud del
Régimen Subsidiado a la cual esté afiliado el usuario, adjuntando los soportes de no
respuesta por parte de la entidad territorial. Las entidades que detecten la no respuesta
reiterada por parte de las Direcciones De Salud Departamental o Distrital, o Municipal
de municipios certificados en salud a las solicitudes de atención de los eventos no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – No POS-S,
POS
deberán
informarlo a la Superintendencia Nacional de Salud quien deberá adelantar las
l acciones
pertinentes”.
35. En los casos en que un usuario se encuentre en UCI y una vez superado el
tratamiento, es trasladado a un servicio que se encuentre dentro del objeto de la cápita
del presente, el PSS tratante mediante el reporte de censo di
diario,
ario, comunica a la
EPS´S, quien a través de la Central de Autorizaciones Médicas (CAM), notifica del
hecho al PSS capitadora del usuario que se encuentra en dicho servicio. Si
transcurridas 6 horas a la notificación al PSS capitadora no ha efectuado el traslado
tr
de
dicho usuario, la EPS´S dará la autorización correspondiente para que se continúe su
manejo en el PSS donde ingresó el usuario, caso en el cual se hará el recobro de dicha
atención al PSS donde está capitado el usuario, a las tarifas institucionales
instituciona
del PSS
tratante, a una tarifa máxima SOAT. Así mismo, en caso de que el PSS considere que
dicho paciente no hace parte de su capitación deberá reportarlo dentro de las 2 horas
siguientes a la notificación a la CAM indicando los motivos, esperando la respuesta
r
para definir así conducta a seguir, de no darse este trámite se entenderá aceptado por
el PSS.
36. En caso de requerirse traslado asistencial medicalizado, una vez la EPS´S le
notifica de la autorización y hora aproximada de llegada del móvil, e
ell PSS dadas las
condiciones del paciente y de lo especializado del servicio, debe garantizar la celeridad
de los trámites de facturación, salida y acompañante del usuario, con el fin de que el
paciente se encuentre en condiciones clínicas y administrativas adecuadas de traslado
una vez llegue el servicio solicitado.
37. En razón a la movilidad de las bases de datos y al período de entrega de las
mismas, si el PSS requiere prestar un servicio contratado bajo la modalidad de
capitación a un usuario que no e
esté
sté en la base de datos, deberá verificar los derechos
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con la central de autorizaciones médicas de la EPS´S CONVIDA (CAM), ya que el
mismo se encontrará en la certificación de población o en la que por concepto de ajuste
de novedades o de ajuste de poblaci
población
ón del municipio se emita, por lo cual no será
cancelada y/o autorizada por evento.
38. Aquellos procedimientos que no haya sido posible ser prestados por el PSS donde
el usuario se encuentre capitado, por oportunidad o por solicitud de servicios definidos
después de la atención inicial de urgencias en el PSS tratante, serán informados al
PSS
SS capitadora por parte de la CAM de la EPS`S por correo electrónico y/o fax (para
lo cual el Gerente del PSS a la suscripción del presente contrato se compromete a
dejarlo en anexo) incluyendo nombre de usuario, PSS tratante, Identificación usuario,
procedimiento
cedimiento o servicio solicitado. De la comunicación el PSS capitador deberá dar
respuesta por el mismo medio en un plazo no mayor a 8 horas informando que acepta
el recobro o de lo contrario que acude a trasladar dicho paciente para que reciba la
atención en el PSS capitador. De no obtenerse respuesta, se procederá a autorizar la
atención y serán descontados al PSS capitador a las tarifas por evento, con las cuales
se pague la prestación del servicio y serán cancelados al PSS que los prestó de
conformidad con las tarifas pactadas para prestación de los servicios autorizados, a una
tarifa máxima SOAT.
39. Para la remisión a niveles superiores de atención, servicios especializados y/o de
alta complejidad deberá utilizarse el sistema de referencia y de contrarreferencia
establecido en el Decreto 2759 de 1991, y normas que lo adicionen, complementen o
modifiquen.
Accesibilidad a la página web www.convida.com.co en la cual se encuentra toda la
información correspondiente a la Red Prestadora de Servicios d
de
e Salud para ser
consultada por cualquiera de nuestros afiliados o por otras personas interesadas en el
tema.
En la Central de Autorizaciones Médicas (CAM), se cuenta con correo electrónico, una
línea de atención gratuita,, una línea fax, una línea celular, dos líneas telefónicas y
cuenta con Médico disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, la cual es
un apoyo permanente para la información y orientación de los usuarios.




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Línea gratuita 24 horas:
Línea FAX 24 horas:
Líneas Telefónicas 24 horas:
Celular 24 horas:
E-mail:
018000112902
7491141
7491148 / 3153626
312-4804825
[email protected]
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Línea de Atención 018000112902 – 7491150- Autorizaciones 7491148 /62 /41 – 3153626 Bogotá, D.C.
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