Contenido ideal de un enunciado y omisiones

Contenido ideal de un enunciado y omisiones ferecuentes de redacción y síntesis
El relato de la enfermedad actual es la síntesis de la información relevante e idealmente debe incluir al
menos lo siguiente:
Factores de riesgo para el caso particular
Manifestaciones del padecimiento, síntomas, signos e información relevante de laboratorio
Semiología de las manifestaciones
Datos objetivos, de exploración física, laboratorio, estudios de imagen y estudios especiales
La evolución del paciente en general y de cada una de las manifestaciones hasta el momento actual.
El tratamiento recibido y si éste cambio o no la historia de la enfermedad.
En la redacción del enunciado de la enfermedad el joven clínico comete algunas omisiones frecuentes,
entre ellas las siguientes:
No incluir un relato somero de los factores de riesgo contenidos en los subcapítulos de datos
preliminares y antecedentes.
Solo incluir síntomas (no signos ni datos de laboratorio) y poco o nada de su semiología.
No incluir signos y de hacerlo, poco o nada de su semiología.
No incluir datos de laboratorio y de hacerlo, poco o nada de su semiología.
Solo incluir el primer episodio de la enfermedad (no anotar la evolución en el hospital o en su domicilio).
No incluir la terapéutica empleada, que puede ser médica o quirúrgica, ni detallar la terapéutica en lo
particular (la terapéutica con frecuencia cambia la historia natural de la enfermedad).
No detallar el estado actual del paciente ni de sus manifestaciones.
Para mejor comprensión de lo anterior se recurre al ejemplo de un caso clínico de infarto miocárdico, en
un paciente que tiene 7 días de hospitalización y 8 días de inicio de su enfermedad actual.
1. Factores de riesgo para el caso
Masculino de 66 años de edad, fumador de una cajetilla diaria desde hace 40 años, diabético desde hace
21 años e hipertenso mal controlado desde hace 15 años; antecedente de infarto miocárdico hace 2 años,
seis días después fue dado de alta con recomendaciones y medicación.
(Esta información incluye los factores de riesgo conocidos del infarto y es el preludio o nota preliminar
del enunciado).
2. Síntomas y semiología del padecimiento actual
Ingresa al hospital a las 13 horas el día 4 de junio del presente año, dos horas después de inicio de dolor
retroesternal intenso, irradiado a hombro izquierdo y cuello, la molestia comenzó una hora después de
haber cenado y al estar ya reposando; el dolor fue opresivo y se acompañó de náusea, sudoración,
ansiedad y dificultad para respirar; el paciente utilizo, sin resultados, isorbide sublingual para atenuar el
dolor; todas las molestias persistieron sin modificaciones hasta su llegada, 2 horas después, al hospital.
3. Signos físicos y semiología
Al ingresar al hospital se observa al paciente con palidez extrema, piel húmeda y fría; la frecuencia
cardiaca en 76 por minuto, y la presión arterial en 140/85; la auscultación de corazón y pulmones es
normal a excepción de frote pericárdico audible con mayor precisión e intensidad en medio precordio;
permaneció en la sala de urgencias durante de una hora, no presento modificación alguna en los hallazgos
físicos.
(Éste enunciado incluye los signos físicos y su semiología hasta su llegada al hospital, incluyendo una
hora de estancia en la sala de urgencias)
4. Datos de laboratorio y su semiología
10 minutos después de ingresar al hospital, el electrocardiograma muestra ondas Q anormales, con ondas
P e intervalo PR normal, hay marcada elevación del segmento ST en derivaciones II, III, aVF, V6 de 3-5
mm; hay cambio en la onda T en derivaciones II, aVF, V5 y V6.
Se solicitan los siguientes exámenes de laboratorio: creatinfosfoquinasa (CPK) y la fracción miocárdica
(MB) de la (CPK), transaminasa glutámico oxaloacética (TGO) y deshidrogenada láctica (DHL); (en
caso de infarto, la CPK se eleva en las primera 8 horas y alcanza su máximo a las 24, para regresar a
cifras normales en dos o tres días, la TGO se eleva a los 8 o 12 horas alcanzando su máximo a las 24-48
horas, se normaliza entre 3 y 5 días; la DHL se eleva a las 24-48 horas alcanzando su máximo a los 43 o
6 días para descender a cifras normales en 1 o 2 semanas después del infarto).
(Éste enunciado incluye los hallazgos positivos, hasta entonces, de los exámenes de laboratorio)
5. Terapéutica empleada que en este caso cambia la historia de la enfermedad
Al llegar al hospital se le administra al enfermo, sin resultado favorable, nitratos por vía sublingual
(isorbide), 15 minutos después se le aplica un analgésico potente (meperidina) que mitiga el dolor en
aproximadamente 20 minutos; desde su llegada se le suministra oxigeno continuo mediante sonda nasal;
una vez que se certifica el diagnóstico de infarto miocardico se le perfunde por vía intravenosa
estreptoquinasa y activador del plasminógeno (medicamentos trombolíticos), desapareciendo por
completo el dolor y síntomas asociados en aproximadamente 10 minutos.
(Éste enunciado incluye los tratamientos aplicados y como consecuencia de ello el cambio en la historia
de la enfermedad)
6. Evolución del paciente en general y de cada una de las manifestaciones
Una hora después de llegar al hospital, y después de la tombolisis coronaria, el paciente prácticamente
está asintomático; cuando finaliza la administración del trombolítico se inicia heparina intravenosa en
infusión continua a razón de 1000 unidades internacionales/hora, con ello se intenta mantener el tiempo
de coagulación al doble de los valores normales. 8 horas después se reporta la CPK y la MB
aumentadas; al mismo tiempo el trazo electrocardiográfico es prácticamente normal.
El paciente es trasladado en condiciones estables a la sala de cuidados intensivos coronarios, ahí
permanece 3 días y durante ese tiempo estuvo prácticamente asintomático.
7. Estado actual del paciente y de sus manifestaciones
Permaneció en la sala de cuidados intensivos por tres días con una evolución estable. Hoy, en el séptimo
día de hospitalización, el paciente esta totalmente asintomático, no hay síntomas, signos ni datos de
laboratorio anormales. La DHL ayer se normalizó (seis días después de su ingreso). Se prepara su alta
para ser controlado en la consulta externa.
8. Enunciado final integrado (se incluyen todos los apartados)
Masculino de 66 años de edad, fumador de una cajetilla diaria desde hace 40 años, diabético desde hace
21 años, e hipertenso mal controlado desde hace 15; infarto miocárdico hace 2 años con 6 días de
hospitalización (no precisa detalles), fue dado de alta prescribiéndole medicamentos; después de ello
nunca acudió a consulta.
Ingresa al hospital el día 4 de junio del presente año a las 13 horas, dos horas después de inicio de dolor
retoesternal intenso, irradiado a hombro izquierdo y cuello, la molestia se inicia una hora después de
haber cenado y al estar ya reposando; el dolor fue opresivo y se acompañó de náusea, sudoración,
ansiedad y dificultad para respirar; molestias que acompañaron al dolor en toda su duración; el paciente
utilizo, sin resultados favorables, Isorbide sublingual; todas las molestias persistieron sin modificaciones
hasta su llegada, a la sala de urgencias 2 horas después.
La exploración en la sala de urgencias revela a un paciente con palidez extrema, piel húmeda y fría; la
frecuencia cardiaca es normal de 76 por minuto, y la presión arterial de 140/85; la auscultación de
corazón y pulmones es normal a excepción de frote pericárdico más fuertemente auscultable en medio
precordio; durante su estancia, de una hora, en la sala de urgencias no presento modificaciones en los
hallazgos físicos.
Se solicitan exámenes de laboratorio: creatinfosfoquinasa (CPK) y la fracción miocárdica (MB) de la
(CPK), transaminasa glutámico oxaloacética (TGO) y deshidrogenada láctica (DHL).
A su llegada al hospital se le administra al enfermo sin resultados favorables nitratos por vía sublingual,
15 minutos después se le aplica un analgésico potente (meperidina) que mitiga el dolor en
aproximadamente 20 minutos; al mismo tiempo se le suministra oxigeno continuo mediante sonda nasal.
Una vez que se certifica el diagnóstico de infarto se le perfunde por vía intravenosa estreptoquinasa y
activador del plasminógeno (sustancias trombolíticas), desapareciendo por completo a los 10 minutos
el dolor y los síntomas asociados.
Una hora después de llegar al hospital, y después de la tombolisis coronaria el paciente prácticamente
esta asintomático; cuando termina la administración del trombolítico se inicia heparina intravenosa en
infusión continua para tratar de mantener a razón de 1000 unidades internacionales/hora para mantener
el tiempo de coagulación al doble de los valores normales. Se envía en condiciones estables a la sala de
cuidados intensivos coronarios en donde permanece 3 días. Se prepara su alta para ser controlado en la
consulta externa.