P ILO TO SOLICITUD de INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES
ESCUDERIA
Nombre:
Dirección:
Población:
C.P.:
Provincia
Licencia:
NIF:
Fax:
Correo electrónico:
Teléfono:
Teléfono móvil
Apellidos:
PILOTO
SOLO SE ADMITIRÁN LAS INSCRIPCIONES DIRIGIGAS A LA ESCUDERIA VALLE DE ARIDANE Y FORMALIZADAS EN ESTE BOLETÍN ACOMPAÑADAS DEL JUSTIFICANTE DE PAGO
SOLICITUD de INSCRIPCIÓN
Nombre:
Dirección:
Población:
C.P.:
Provincia
Licencia:
NIF:
Fax:
Correo electrónico:
Teléfono:
Teléfono móvil:
Obligatorio
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca:
Modelo:
Matrícula:
El concursante declara bajo su responsabilidad que el vehículo debe
quedar inscrito como sigue:
Cilindrada:
Grupo
Ficha homologación:
Categoría
DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
Los Derechos de Inscripción son con la publicidad facultativa. Sin la publicidad facultativa tienen un aumento de 100 x100
Ingreso en cuenta: 3177-0023-56-1007195322
Entrenamientos 1ª y 2 ª Manga Oficial
2 Mangas Entrenamientos
+ 2 Oficiales
___230€
PROMOCION LA PALMA
CAMPEONATO LA PALMA
___250€
…..Recuerda! . Por 10€ 1 manga + de entrenamientos
___240€
___260€
COPAS Y TROFEOS EN LOS QUE PARTICIPA
Insular de La Palma____Promoción La Palma____ 2 Mangas Entrenamientos_____
REMITIR POR FAX AL 922462500
Los Llanos de Aridane, ___________de ____________________ de 2015
El abajo firmante se responsabiliza de los datos que cumplimenta en este boletín y declara conocer los reglamentos por los que se rige la
prueba, los cuales acepta, y solicita su inscripción en la VI SUBIDA SANTO DE DOMINGO
El Concursante
Piloto