Formulario de Solicitud de Permiso de Ausencia

Formulario de Solicitud de Permiso de Ausencia
Llenar la forma antes de pedir permiso ausencia o vacaciones; o si tiene que salir por razon imprevisible,
LLENADO AL MOMENTO, O 3 DIAS DESPUES DE HABER REGRESADO AL TRABAJO.
1.
Mi Nombre (imprima): ____________________________ Fecha de Hoy: _____________
2.
Propósito del permiso de ausencia del trabajo (marque todas las que apliquen):


VACACIONES
 PERSONAL

ENFERMEDAD, y / o BAJO ASENCIA FAMILIA Y MÉDICA

Situacion de salud no grave (por ejemplo: consultas médicas de rutina o dental, gripe, resfriado común, dolor de
cabeza, dolor de estómago rutina o dolor de garganta)-esto no es FMLA o OFLA

FMLA o licencia OFLA calificado (vea el reverso para las definiciones) Para toda la familia y peticiones de licencia
médica, debe completar una Licencia Familiar y Médica formulario de solicitud y adjuntar a este formulario.
OTROS

Ausencia por haber sido victima de un crimen (pregunte Recursos Humanos acerca de la elegibilidad)

Ausencia como victima de violencia doméstica, ataque sexual o acecho (pregunte Recursos Humanos acerca de la
elegibilidad)

Deceso (muerte). Nombre de la persona y la parentesco: ___________________________________
Si las circunstancias son imprevisibles, por favor explique brevemente:
3.
Fecha de inicio: ________ Fecha de finalización: __________
Fecha de regreso: _______
4.
Cantidad de horas que solicita: ________________ (Tenga en cuenta que las horas pagadas pueden diferir de
las horas solicitadas debido a su promedio 14 semanas-ver manual del empleado)
5.
Solicito que mi tiempo de permiso sea asignado a:

Vacaciones (tendra que solicitar 30 dias de anticipación)

Médico / Personal (cuando sea posible, permisos para asuntos personales solicitar 2 dias de anticipación)

Médicos Mayores (situaciones delicadas de salud)

Licencia Militar (favor de adjuntar las ordenes, o mandarles tan pronto los reciba): pueden ser tomadas, sin pago como
dicta la ley

Deceso (muerte) Licencia

Licencia para Servicio de Jurado o Testigo (por favor incluya citación)

Licencia sin Sueldo
FIRMA DEL EMPLEADO
Entiendo que: en casi todas las circunstancias, tengo que obtener autorización de la dirección antes de tomar permiso de ausencia; el
completar este formulario no constituye automáticamente la aprobación de mi solicitud de permiso; y a menos que la necesidad de la
licencia es imprevisible, es mi responsabilidad de discutir este acuerdo con mi supervisor antes de tomar permiso de ausencia.
6.
Firma del empleado: ___________________________________
Fecha: ___________
Todos los empleados: entregue su petición de permiso de ausencia a su supervisor para el procesamiento.
Dept. Director:  Aprovado
 Negado
 Reviewed (in the case of FMLA/OFLA only)
Signature: __________________
Date: _________
HR Director (for FMLA/OFLA; crime victim or domestic violence, etc.; jury duty; or military leave only):
 Aprovado
 Negado
Signature: __________________
Date: _________
Executive Director (for Major Medical or Non/FMLA or OFLA unpaid leaves):
 Aprovado
 Negado
Signature: __________________
Forward copy of approved form to Payroll.
Date: _________
RETURN SIGNED ORIGINAL TO EMPLOYEE.
Payroll use only (NOTE: where Items #4 or 5 and paid hours differ, provide copy of your changes to supervisor & ee):
14 week average
Available hours:
Notes:
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RESUMEN DE CALIFICADO O FMLA OFLA:
FMLA: Derechos Básicos de Ausencia
La Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA-en sus siglas en inglés) exige que todo empresario sujeto a la Ley provea a sus empleados
elegibles hasta 12 semanas de ausencia del trabajo, no pagadas y con protección del puesto, por las siguientes razones:
Por incapacidad causada por embarazo, atención médica prenatal o parto;
Para atender a un hijo del empleado después de su nacimiento, o su colocación para adopción o crianza;
Para atender a un cónyuge, hijo(a), o padres del/de la empleado(a), el/la cual padezca de una condición de salud seria; o
A causa de una condición de salud seria que le impida al empleado desempeñar su puesto.
Derechos de Ausencia Para Familias Militares
Empleados elegibles con un cónyuge, hijo, hija, o padre que esté en servicio activo o se le haya avisado de una llamada a estado de
servicio activo en la Guardia Nacional o las Reservas para respaldar una operación contingente, pueden usar su derecho de ausencia de
12 semanas para atender ciertas exigencies calificadoras. Las exigencias calificadoras pueden incluir la asistencia a ciertos eventos
militares, la fijación del cuido alternativo de hijos, para attender ciertos arreglos financieros y legales, para asistir a ciertas consultas con
consejeros, y para asistir a sesiones de intrucción posdespliegue de reintegración.
FMLA también incluye un derecho especial de ausencia que concede a empleados elegibles ausentarse del trabajo hasta 26 semanas para
attender a un miembro del servicio militar bajo el alcance de la Ley durante un período único de 12 meses. Un miembro del servicio
militar bajo el alcance de la Ley es un miembro actual de las Fuerzas Armadas, inclusive un miembro de la Guardia Nacional o las
Reservas, que padece de una lesión o enfermedad grave sufrida en cumplimiento del deber en el servicio activo que puede incapacitar,
por razones médicas, al miembro del servicio militar para desempeñar sus deberes y por la cual recibe tratamientos médicos,
recuperación, o terapia; o está en estado de paciente no hospitalizado; o aparece en la lista de jubilados temporalmente por
minusvalidez.
Requisitos Para Elegibilidad
Debe tener por lo menos 12 meses de empleo con Friendsview, durante sus últimos 12 meses de empleo anteriores a la solicitud de
licencia, usted debe haber trabajado por lo menos 1.250 horas, y que debían salir para ser un evento que califica.
Máximo licencia
12 semanas en un período de 12 meses (medido hacia atrás desde la fecha en que el empleado utilice cualquier FMLA). Si Friendsview
emplea a ambos padres, su permiso parental combinada se limita a las 12 semanas. En su caso, se celebra paralelamente con licencia
OFLA.
Definición de una Condición de Salud Seria
Una condición de salud seria es una enfermedad, lesión, impedimento, o condición física o mental que involucra o una pernoctación en
un establecimiento de atención médica, o el tratamiento continuo bajo un servidor de atención médica que, o le impide al empleado
desempeñar las funciones de su puesto, o impide al miembro de la familia que califica participar en actividades escolares o en otras
actividades diarias.
Dependiendo de ciertas condiciones, se puede cumplir con el requisito de tratamiento continuo con un período de incapacidad de más
de 3 días civiles consecutivos en combinación con por lo menos dos visitas a un servidor de atención médica o una visita y un régimen de
tratamiento continuo, o incapacidad a causa de un embarazo, o incapacidad a causa de una condición crónica. Otras condiciones pueden
satisfacer la definición de un tratamiento continuo.
Uso de la Ausencia
El empleado no necesita usar este derecho de ausencia todo de una vez. La ausencia se puede tomar intermitentemente o según un
horario de ausencia reducido cuando sea médicamente necesario. El empleado ha de esforzarse razonablemente cuando hace citas para
tratamientos medicos planificados para no interrumpir indebidamente las operaciones del empresario. Ausencias causadas por
exigencias calificadoras también pueden tomarse intermitentemente.
OFLA: Los empleados pueden tomar una licencia familiar (Ley de Licencia Familiar de Oregon) por las razones a
continuación:
Licencia para Padre o Madre durante el año siguiente al nacimiento o adopción de un hijo(a) o de la colocación en
cuidado temporal de un menor de 18 años o de una persona de 18 años de edad o más si es incapaz de cuidarse a sí misma
debido a una discapacidad mental o física. La licencia para padre o madre incluye la licencia para llevar a cabo el proceso legal
requerido para una colocación en cuidado temporal adopción.
Licencia por condición de salud grave por la condición de salud grave del propio empleado o para cuidar de un cónyuge,
padre o madre, hijo(a), suegro(a), abuelo(a), nieto(a), pareja doméstica del mismo sexo o del padre, madre o hijo(a) de su
pareja doméstica del mismo sexo que sufre de una condición de salud grave. NOTA: No incluye a un empleado que es incapaz
de trabajar debido a una lesión recompensable por la Compensación de Trabajadores.
Licencia de discapacidad por embarazo (un tipo de licencia por condición de salud grave) tomada por una empleada
debido a una discapacidad relacionada al embarazo o parto, que ocurra antes o después del nacimiento de un menor o por
cuidado prenatal.
Licencia por enfermedad de un menor tomada para cuidar del hijo(a) de un empleado que sufre de una enfermedad,
condición o lesión que requiere del cuidado en el hogar, pero que no es una condición de salud grave.
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Licencia familiar militar de Oregon es tomada por el cónyuge o pareja doméstica del mismo sexo de un miembro del
servicio militar quien ha sido llamado al servicio activo o que ha sido notificado sobre un llamado inminente al servicio activo
o que está bajo licencia del servicio active durante un periodo de conflicto militar.
Requisitos Para Elegibilidad: los trabajadores deben haber estado empleados por un periodo de 180 días calendario
inmediatamente antes de la licencia y haber trabajado como mínimo un promedio de 25 horas a la semana durante el periodo de 180
días.
Excepción 1: Para la licencia para padre o madre, los trabajadores reúnen los requisitos después de haber estado empleados
por 180 días calendario, sin importar el número de horas trabajadas.
Excepción 2: Para la Licencia familiar militar de Oregon, los trabajadores que califican deben trabajar para un empleador
como mínimo un promedio de 20 horas a la semana, sin importar el número de días trabajados.
Máximo licencia:
Por lo general los empleados tienen derecho a un máximo de 12 semanas de licencia familiar dentro del año de 12 meses de
licencia del empleador.
Una mujer que use la licencia de discapacidad por embarazo tiene el derecho a 12 semanas adicionales de licencia en el mismo
año de licencia para cualquier propósito calificable de OFLA.
Un hombre o una mujer que use una licencia completa para padre o madre de 12 semanas tiene el derecho a tomar hasta 12
semanas adicionales para el propósito de licencia por enfermedad de un menor.
Un cónyuge o pareja doméstica del mismo sexo de un miembro del servicio militar tiene el derecho a un total de licencia de 14
días laborales sin goce de sueldo por despliegue después de que el miembro militar haya sido notificado de un llamado
inminente u orden al servicio active antes del despliegue y cuando el miembro militar esté en un periodo de licencia del
despliegue.
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