Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y

AOCS008
Volumen
Volumen VIII
VII -- Número
Número 4/2009
1/2010
Artrosis
cervical
Reparación
y regeneración
del cartílago articular:
fundamentos
y técnicas quirúrgicas
PUBLICACIONES PERMANYER
www.permanyer.com
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe Clínico de Reumatología
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Sumario
Reparación y regeneración del cartílago articular:
fundamentos y técnicas quirúrgicas
Artículo de revisión
Reparación y regeneración del cartílago articular:
fundamentos y técnicas quirúrgicas
5
Bibliografia comentada
Efectos del ejercicio en bipedestación versus en no bipedestación
sobre la función, la velocidad de paso y el sentido de la posición
en los participantes con artrosis de rodilla:
un ensayo controlado aleatorizado
Arch Phys Med Rehabil.
23
Análisis cuantitativo de la esclerosis subcondral de la tibia
por parámetros de textura ósea en las radiografías de rodilla:
relaciones específicas según la localización con la amplitud
del espacio articular
Osteoarthritis Cartilage.
24
Artroplastia total de rodilla en pacientes con más de 20 grados
de contractura en flexión
Orthop Traumatol Surg Res
25
Análisis a gran escala de la asociación entre las variantes
de GDF5 y FRZB y la osteoartritis de cadera, rodilla y mano
Arthritis Rheum.
26
Los ligandos de los receptores de ácido retinoico
están elevados en la osteoartritis y pueden contribuir
a los procesos patológicos en la articulación osteoartrítica
Arthritis Rheum.
27
Asociación entre la actividad profesional y la artrosis radiográfica
de rodilla y la espondilosis lumbar en pacientes ancianos
en cohortes basadas en la población:
un estudio a gran escala basado en la población
Arthritis Rheum.
28
Limitaciones en las actividades en pacientes con osteoartritis
de cadera o de rodilla: la relación con las funciones corporales,
comorbilidad y funciones cognitivas
Disabil Rehabil.
29
Efectividad de la terapia con campo electromagnético pulsado
en el manejo de la osteoartritis de rodilla:
un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios
J Rehabil Med.
30
Densidad mineral ósea en pacientes con osteoartritis
de cadera común o rápidamente destructiva
Clin Exp Rheumatol.
31
Coste-efectividad del ejercicio y la dieta en adultos
con sobrepeso y obesidad con artrosis de rodilla
Med Sci Sports Exerc.
32
Artículo de revisión
Reparación y regeneración
del cartílago articular:
fundamentos y técnicas quirúrgicas
J. Couceiro Follente1, R. Couceiro-Otero2, J. Couceiro-Otero3
Resumen
Los defectos del cartílago hialino no corregidos conducen a una artritis degenerativa.
Se describen las distintas técnicas actuales de aplicación clínica encaminadas a
regenerar o sustituir este tejido. Cada procedimiento tiene unas indicaciones más
específicas en la actualidad que en sus comienzos. Todas ellas, especialmente el
implante de condrocitos, ya en fase III, condujeron a que la investigación básica y
clínica se enfocaran más profundamente a la ingeniería de tejidos. La revisión de la
literatura arroja una visión esperanzadora para la utilización de estos avances en
pacientes. Nuestra experiencia coincide con la de otras publicaciones. Tanto las
células como los tejidos se cultivan y procesan en nuestro laboratorio del Instituto
de Ortopedia y Banco de Tejidos de la Universidad de Santiago, así como otros
productos por ingeniería tisular. El tratamiento no protésico debería de ser prioritario
en pacientes menores de 50 años.
Palabras clave: Reparación de cartílago. Condrocitos. Ingeniería de tejidos.
1
Servicio de Cirugía Ortopédica
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Director del Instituto de Ortopedia
Universidad de Santiago de Compostela (USC)
2
Ciencias biomédicas
Instituto de Ortopedia
Universidad de Santiago de Compostela (USC)
3
Doctorado por la Universidad Autónoma de Barcelona
Especialista en Cirugía Ortopédica
Fellow of the European Board of Orthopaedics
and Traumatology
Hospital POVISA
Vigo
Arthros
6
Conceptos generales
La experiencia quirúrgica histórica en el tratamiento de las lesiones articulares ha establecido
entre los cirujanos el concepto comprobado de
que el cartílago hialino no cicatriza por sí mismo
o lo hace de formas deficientes. Se han publicado múltiples estudios encaminados a explicar la
fisiopatología y biomecánica de este tejido con
el objetivo final de conocer y controlar los mecanismos de mantenimiento del tejido sano, así
como los mecanismos lesionales y su consecuencia final en degeneración articular, aunque paralelamente los cirujanos aplicaron prácticas de
reparación y regeneración tisular que en la actualidad ocupan mucha dedicación en el campo
de la llamada biomedicina regenerativa.
El cartílago articular actúa como un sistema de
absorción de esfuerzos que disminuye la intensidad de impactos en la placa subcondral. Su
composición y lubrificación da lugar a una muy
baja fricción, no reproducible en la actualidad
por la industria de biomateriales.
Las articulaciones sinoviales están sometidas a
distintas intensidades de cargas físicas durante
las actividades de la vida diaria cambiantes,
como pueden ser el hecho de permanecer de
pie, caminar, correr, distintos deportes de baja o
alta intensidad, así como ciertos esfuerzos laborales. Las presiones de contacto en caderas y
rodillas pueden oscilar entre 0,5 MPa hasta cifras
tan altas como 18 MPa en grandes esfuerzos1,2.
Tanto la capacidad de amortiguación como el
muy bajo coeficiente de fricción son consecuencia de la estructura y funcionamiento del tejido,
a su vez centrados en la matriz extracelular que
producen sus células. La entrada y salida del
dipolo positivo del agua entre las mallas de los
glicosaminoglicanos, de naturaleza hidrofílica, y
el elevado número de cargas eléctricas negativas
contribuye a un flujo normal. La depleción de
glicosaminoglicanos provoca un aumento en el
coeficiente de fricción.
La autorreparación es difícil. Este tejido es avascular, aneural, alinfático y se nutre por difusión.
Muy escaso en células que, histológicamente,
constituyen entre un 1 y un 3% de la masa total.
La matriz extracelular consiste en un entramado
de colágeno II, principalmente, y en menores
cantidades de colágeno IX, X y XI que aumentan
la rigidez y la resistencia a los esfuerzos y a la
fatiga, mientras que la red de proteoglicanos
confiere la elasticidad al tejido y controla la
compresibilidad. Se hace imperiosa la necesidad
de introducir técnicas mejoradas e indicaciones
en regeneración del cartílago.
Lesiones
Las lesiones de la superficie articular son muy
frecuentes y habitualmente conducen al desencadenamiento de una artritis degenerativa, que
progresivamente entra dentro de las indicaciones
de una artroplastia total. Sin embargo, la supervivencia de las prótesis totales de rodilla (PTR)
está limitada en el tiempo por factores como la
edad del paciente inferior a 50 años y su mayor
actividad física, la obesidad, entre otros.
Se considera que alrededor de un 40% de cirujanos implanta prótesis a pacientes menores de
50 años de edad. Se hacen imprescindibles técnicas alternativas que por lo menos retrasen la
colocación de PTR. Aparte de la reconstrucción
ligamentosa y meniscal, otras alternativas se refieren a los tratamientos quirúrgicos fémoro-rotulianos, corrección de ejes mediante osteotomías, aunque todas éstas son complementos para
las distintas técnicas de regeneración y reparación del cartílago articular.
La articulación de la rodilla es una de las más
expuestas, aunque no la única, a lesiones osteocondrales. Las lesiones del cartílago articular o
hialino son muy frecuentes. Anualmente más de
unos 900.000 norteamericanos sufren lesiones
de cartílago articular.
En una revisión de Curl3 de 31.516 artroscopias
se detectaron defectos del espesor completo del
cartílago en el 5% de las artroscopias a pacientes
menores de 40 años de edad, aunque la incidencia total de lesiones condrales era del 63% de
los casos. El número promedio de lesiones es de
2,7 por rodilla.
Una compañía consultora y de inversiones bancarias, especializada en el sector sanitario como la
TECHVEST FIRM, basándose en estudios como
los de Curl, además de otros, estima que unas
427.800 artroscopias son realizadas a pacientes
con lesiones de cartílago articular. Tecnología
superior a la microfractura o mosaicoplastia tiene
un mercado potencial de entre 300 millones a 1
billón de dólares, solamente en EE.UU.
Enfermedades congénitas y metabólicas como la
enfermedad de Paget, la hemofilia y la acromegalia pueden dar lugar a la aparición de defectos
condrales. Sin embargo, las lesiones habituales
Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y técnicas quirúrgicas
tienen un origen traumático. Este traumatismo
puede ser directo, como una fractura intraarticular o un impacto articular elevado, o indirecto
como consecuencia de fuerzas repetitivas de cizallamiento, torsión, etc., por alteración de la
biomecánica normal, algunas asociadas a situaciones como lesiones ligamentosas, meniscales,
alteración de los ejes, etc. La fibrilación y degeneración del cartílago articular desencadena una
artritis degenerativa. Solamente se ha descrito
algún tipo de reparación espontánea en animales
como conejos, perros y caballos. Este hecho indica cierta capacidad de reparación intrínseca
reclutando células madre residentes4,5.
Técnicas quirúrgicas
La reparación del cartílago articular, habitualmente en la rodilla, debe de ajustarse a las expectativas del paciente como aliviar el dolor,
mejorar la función, retrasar la progresión del
deterioro articular y retrasar la cirugía de reemplazamiento articular.
Existen procedimientos actualizados y otros en
desarrollo para reparar y regenerar el cartílago
articular, tratando de crear una superficie articular normal, lo que constituye un objetivo de la
medicina moderna. Con el perfeccionamiento de
la artroscopia y el progresivo aumento del número
de estas técnicas practicadas, se siguen defendiendo actitudes como el lavado y desbridamiento
articular. No obstante, la artroscopia de rodilla
para artritis leve o moderada no es más beneficiosa que la cirugía placebo. Estudios como el
de Moseley6 reta la creencia de que la artroscopia puede «lavar» factores de la inflamación y
mejorar los síntomas de la artritis. Cuando menos, existen controversias en cuanto a resultados,
al revisar varias series.
La cirugía artroscópica se puede recomendar para
rodillas con artrosis que presentan una clara rotura meniscal y para extraer cuerpos libres que
alteren la biomecánica articular.
La ortobiología agrupa y estudia campos como la
reparación y regeneración de defectos osteocondrales. De una manera esquemática, estas técnicas
se pueden describir de la siguiente forma:
– Reparación intrínseca con células mesenquimales locales.
– Terapia celular.
• Células aisladas: implantes de condrocitos
autólogos (ACI).
7
 Implantes de condrocitos autólogos sellados con membrana de colágeno.
 Implantes de condrocitos autólogos en una
matriz (MACI).
 Periostio.
• Ingeniería de tejidos.
– Trasplantes osteocondrales.
• Autoinjertos, fragmentos tipo mosaicos o
mosaicoplastias.
• Aloinjertos: masivos o fragmentos frescos o
conservados.
Todas las técnicas enumeradas mejoran la situación clínica preoperatoria, según diferentes publicaciones, pero creemos que la elección del
procedimiento debería de ser específico para cada
paciente. Es recomendable que el cirujano elija
la técnica que deje opciones para nuevos métodos de regeneración en el caso de que falle el
primero; por esta razón se acostumbran a practicar las menos agresivas inicialmente, aunque
algunas ya se establecen, apoyadas por las publicaciones, en relación con el tamaño, las actividades del paciente y la edad (también la fisiológica).
Reparación intrínseca:
microfractura
Los fundamentos de la técnica están basados en
el mecanismo de la mesengénesis o capacidad
que tienen células mesenquimales indiferenciadas en optar por un fenotipo concreto en respuesta a la acción de factores inductores o de
crecimiento. Una célula indiferenciada de la
médula ósea puede inducirse a distintos tipos
celulares como osteoblastos, con posterior maduración a osteócitos, condroblastos y condrocitos, pero también a células endoteliales, mesoteliales, fibroblastos, adipocitos. Se trata de un
proceso de señalización celular de citocinas locales sobre células locales. Para conseguir todo
lo anterior, la técnica quirúrgica se basa en perforar la placa ósea subcondral con el fin de conseguir un sangrado y un supercoágulo que sirva
como armazón y aporte de células y factores
bioactivos (Figs. 1 y 2).
Con el fin de demostrar esta acción se han publicado diversos estudios experimentales. Si se
rellena el defecto de cartílago creado, con malla
Arthros
8
Lesiones condrales
Células mesenquimales
o subcultivadas de cartílago
C
A
B
Condroblasto
Condrocitos
Figura. 1. Células mesenquimales (A) y tisulares (B) cultivadas y subcultivadas. Rediferenciación a condroblastos
y condrocitos (histología) (C).
Figura 2. Células en cultivo de la médula ósea de un
paciente.
de colágeno, se forma un tejido fibroso, mientras
que si al colágeno se añade factor-5 de crecimiento y diferenciación (GDF-5)7, el defecto se
rellena con fibrocartílago, con presencia de
colágeno II y se restaura la placa subcondral.
lesión. El consenso en el postoperatorio es caminar en descarga durante unas seis semanas
excepto para las lesiones fémoro-rotulianas,
que deberían protegerse con una ortesis de
control gradual de la flexión y, en general, utilizar una máquina de movimiento pasivo varias
horas al día.
El factor-5 de crecimiento y diferenciación tiene
como sinónimos CDMP-1, BMP-14. Es un miembro de la superfamilia del factor transformador
del crecimiento (TGF) como el TGF-β, las proteínas morfogénicas óseas (BMP). La proteína
comparte el 40-50% de homología en la secuencia con BMP-2 y BMP-7.
En otro estudio realizado en conejos blancos
de Nueva Zelanda (NZW) adolescentes, la
BMP-7 reforzó la acción de la microfractura mejorando la calidad y cantidad del tejido generado, más orientado a cartílago hialino que a fibrocartílago8.
Descripción de la técnica de microfractura
Como ya se ha mostrado en los fundamentos de
esta técnica, el objetivo es el de perforar la placa
subcondral para la formación de un coágulo de
fibrina. Inicialmente se debe de extraer el cartílago destruido o inseguro, dejando las paredes
verticales al hueso para proceder luego a las
perforaciones, pero con una técnica que permita
mantener la estabilidad ósea. Se emplean unos
punzones cónicos y angulados siempre perpendiculares a la placa subcondral para producir los
orificios compactos y, evidentemente, de forma
cónica, evitando la confluencia de las perforaciones, que deberían de estar separadas entre sí
unos 2-3 mm, comenzando por la periferia de la
Indicaciones
Los mejores resultados de esta técnica se dan en
pacientes jóvenes con lesiones traumáticas pequeñas9.
Defectos de hasta 2 cm2 en pacientes menores
de 40 años y en hallazgos artroscópicos hasta
3 cm en áreas de no carga.
El tejido que se forma es fibrocartílago. Estudios
en animales mostraron que el tejido formado con
la técnica de la microfractura es de naturaleza
fibrosa10 y no perdurable11,12, por lo que no es
de esperar una supervivencia de la curación a
largo plazo.
Desde el punto de vista clínico, utilizando escalas de valoración, se han publicado buenos resultados, que son mejores en defectos pequeños
y en cóndilo femoral. Así, autores como Knutsen,
et al. no encontraron diferencia en lesiones del
cóndilo femoral entre la microfractura y el ACI,
pero los pacientes tratados con microfractura para
lesiones pequeñas mostraron mejores resultados
que para grandes defectos13.
De la misma manera, Gudas, et al. observaron
que entre las lesiones mayores que 2 cm2 en la
parte central del cóndilo femoral, aquellas tratadas
Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y técnicas quirúrgicas
con microfractura mostraron peores resultados
que las tratadas con autoinjerto osteocondral14.
A pesar de estos buenos resultados clínicos, quedan dudas acerca de la calidad y duración del
fibrocartílago obtenido, ya que, como se ha citado,
el tejido nuevo difiere mucho del cartílago articular normal, con aumento de la cantidad de colágeno tipo I, alteración de la arquitectura articular,
orientación aleatoria de las fibras de colágeno.
Este tipo de cartílago puede degenerar con el
paso del tiempo con la aparición de fibrilación
y pérdida de la integridad estructural15,16.
Un estudio de la evolución de microfractura a
medio plazo, mostró un deterioro significativo
a 18 meses después de una mejoría importante17.
En osteocondritis disecante, con fisis abiertas, las
perforaciones dan resultados razonablemente buenos. Los resultados empeoran al cerrar las placas
epifisarias
Terapia celular
Implante de condrocitos autólogos
Los principios de esta técnica se basan en la
capacidad de adhesividad de las células a ciertas
superficies sobre las que se esparcen y proliferan
produciendo su matriz extracelular específica,
formando así un tejido. Los condrocitos se pueden adherir al cartílago vivo o desvitalizado18,19.
Otro estudio mostró que los condrocitos, tanto
frescos como subcultivados, se adhieren a todas
las superficies de los defectos osteocondrales,
aunque las células subcultivadas presentaban
una cierta tendencia mayor a la adherencia que
los aislados frescos, con resultados no estadísticamente significativos. Las células expresan colágeno tipo II, agrecano, a las dos horas del implante, lo que parece relacionado con el estado
de diferenciación celular20.
En un estudio clínico, se obtuvieron 37 biopsias
de pacientes tratados con ACI. En el 80% de los
especímenes se halló un tejido similar al cartílago.
El tejido de reparación después de ACI, puede
alcanzar hasta el 90% de consistencia del cartílago hialino genuino y es muy diferente del fibrocartílago21. Siguiendo estos conocimientos, el
Dr. Peterson, en Suecia, dio el paso a la aplicación clínica, produciendo una cavidad regular en
el defecto articular, cerrando la superficie con
periostio e inyectando condrocitos en el espacio
estanco creado22 (Fig. 9).
9
La técnica de implante de condrocitos autólogos
(ACI-P) se comenzó a aplicar en la práctica clínica en 199423. Este hecho dio lugar a muchos
estudios y controversias, lo que estimuló el interés
científico y condujo a la formación de grupos
de subespecialización para desarrollar métodos de
regeneración del cartílago, que incluye la ingeniería de tejidos.
Técnica quirúrgica
Se requieren dos estadios. El primero consiste en
practicar una artroscopia para evaluar el tipo de
defecto, tamaño, localización, estabilidad del
cartílago que lo rodea, profundidad, etc., ya que
las imágenes de resonancia magnética nuclear
(RM) en la actualidad no arrojan todavía una
clara información. Durante esta intervención se
obtienen biopsias de cartílago para cultivar y
hacer proliferar sus células para, posteriormente,
reimplantarlas.
Los condrocitos se obtienen habitualmente de
biopsia del espesor total de cartílago de la zona
superomedial del cóndilo femoral medial. Otras
opciones podrían ser el espacio intercondíleo,
sobre todo al reparar el ligamento cruzado anterior, e incluso de la periferia superior del
cóndilo externo. Estudios recientes mostraron la
capacidad de las capas superficiales del cartílago de poseer células progenitoras, lo que podría
evitar, en el futuro, extraer todas las capas del
tejido24. La cantidad de tejido obtenido es de
unos 200-300 mg, extrayendo al mismo tiempo
10 x 10 ml de sangre con el fin de conseguir
suero autólogo para enriquecer el medio de
cultivo celular (Fig. 3).
El segundo estadio consiste en implantar las células cultivadas en el defecto articular. Con este
objetivo se establecen varios pasos: disociación,
cultivo, expansión de las células e identificación
(Figs. 4-6).
El cultivo se hace con el fin de aumentar el
número de células. Una vez recibidas las biopsias en el laboratorio se procede a la disociación
celular mediante una digestión enzimática, para
luego continuar con el cultivo añadiendo medio
enriquecido con suero autólogo. Se subcultivan
hasta alcanzar el número adecuado al defecto
articular, por lo que es conveniente que se informe al laboratorio del tamaño del defecto
(Figs. 4 y 5).
Una vez obtenido el número suficiente de células
que cumplen un control de calidad (Fig. 6), se
Arthros
10
A
B
C
Figura 3. A: biopsia de cartílago articular practicada con instrumental adecuado; B: tubo de transporte en medio de cultivo; C: sala clase 100 para cultivo (Instituto de Ortopedia).
Figura 5. Condrocitos cultivados y envasados preparados
para su envío al quirófano (Instituto de Ortopedia).
A
Figura 4. Salas de asepsia clase 100 del Instituto de Ortopedia de la Universidad de Santiago, en las que, a su
vez, se manipulan las células en cabinas de flujo laminar,
cumpliendo las buenas prácticas de laboratorio (GLP) y
de fabricación (GMP).
procede a una cirugía lo menos agresiva posible
para preparar el defecto e implantar los condrocitos.
Se interviene el paciente practicando una artrotomía, se identifica la lesión y los bordes estables
del cartílago. Con unas curetas en forma de anillo
B
Figura 6. A: Células de cartílago hialino en cultivo con la
habitual desdiferenciación morfológica. B: las mismas
células rediferenciadas en cultivo en alginato.
se corta el cartílago dañado, creando paredes
perpendiculares a la placa subcondral dando
lugar a la formación de un defecto contenido.
Evitar que sangre la placa subcondral, en cuyo
caso se puede utilizar epinefrina o fibrina y
presionar. Se hace un dibujo de la periferia del
defecto mediante un papel y un rotulador estériles,
Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y técnicas quirúrgicas
A
B
11
C
Figura 7. A: defecto preparado en cóndilo medial; B: inyección de suero fisiológico comprobándose la estanquedad de
la cavidad; C: aspiración del suero previa a la introducción de las células.
A
B
A
B
Figura 8. A: defecto en cóndilo. B: el mismo con las células inyectadas, observándose el periostio distendido en
forma convexa y el gel en su periferia.
Figura 9. A: defecto preparado, con las paredes perpendiculares a la placa subcondral; B: cerrado con periostio, con
el catéter dentro de la cavidad para introducir las células.
añadiendo 1 o 2 mm para obtener una copia lo
más exacta posible de periostio. A continuación,
se hace una incisión en el extremo superomedial
de la tibia y se identifica una zona de periostio
poco grueso, eliminando tejido graso. Se pone
una marca con el rotulador en la capa superficial
(Fig. 7) para identificar la capa de cámbium que
debe de colocarse hacia la cavidad creada poniendo la plantilla de papel sobre el periostio,
cortando y despegando este con periostotomo,
teniendo cuidado de no producir ningún orificio.
Se mantiene el periostio húmedo con suero y se
sutura sobre el defecto, para provocar un compartimento estanco, utilizando vycril de 5-0 o
6-0 pasando la aguja de afuera adentro atravesando el periostio a unos 2 mm y cruzando el
cartílago también a 2 mm. Las suturas se deben
de colocar a unos 2-3 mm entre sí. En las lesiones
con zonas sin cartílago periférico, se debe de
fijar el periostio con anclajes al hueso. Al terminar
la sutura se introduce, por la parte superior del
defecto, un catéter (angiocatéter) del número 18,
se inyecta (jeringa tipo tuberculina) suero fisiológico sin antibióticos, comprobándose la estanqueidad y cerrando con más puntos, si fuera
necesario (Fig. 7). Se sella la zona de sutura con
gel de fibrina. Se aspira el contenido que pueda
quedar y a continuación se aspiran las células
del envase sellado (Fig. 5) y se inyectan en la
cavidad, retirando el catéter suavemente, cerrando
con sutura el orificio de entrada y añadiendo gel
(Figs. 7-9).
Durante las primeras seis semanas o fase proliferativa, se deben de restringir los movimientos
articulares. Si la lesión es en área de carga, ésta
se debe de evitar, pero se recomienda usar una
máquina de movimiento pasivo en todos los casos
durante unas 6-8 horas al día en las primeras seis
semanas a partir de 12 o 18 horas postoperatorias,
Arthros
12
Implante de condrocitos autólogos
Intervalo de tiempo
1996-2000
Casos revisados
los 96 primeros
Seguimiento:
entre 12 y 8 años
Resultados:
Supervivencia 93,75%
Revisiones 6,25%
192
defectos
tratados
Figura 10. Implantes de condrocitos autólogos seis años
postoperación.
lo que facilita un efecto condrogénico. La segunda
fase o reparativa dura unos 6-8 meses. El objetivo
rehabilitador consiste en proteger el implante
evitando fuerzas de rotaciones, promover carga
progresiva, ejercicios isométricos de cuádriceps,
elevación de la pierna en extensión, refuerzo de
los gemelos para pasar gradualmente a ejercicios
contra resistencia. La carga puede recomendarse
a las cuatro semanas si el defecto es bien contenido; en caso contrario, se permite el apoyo
completo a las 8-12 semanas. Si existe alguna
deformidad asociada, se utiliza una ortesis hasta
practicar la osteotomía o corrección. La siguiente
fase de remodelación comienza a los seis meses
y continúa durante otros 6-12 meses, aunque la
maduración del tejido continúa durante unos tres
años (Fig. 10). Ejercicios como correr deberían
de comenzarse a los ocho meses y los del tipo de
impacto elevado se recomendarían a los 12 meses.
Los resultados de nuestros casos utilizando escalas como la de Cincinnati y SF-36 fueron buenos
en un 85% de los pacientes (Fig. 11). Se realizaron seis reoperaciones principalmente por hipertrofia del periostio practicándole regularización
y un caso se transformó en prótesis total.
Indicaciones
La técnica de implantación de condrocitos autólogos es ideal para pacientes con defectos sintomáticos, unipolares, de todo el espesor del cartílago
dañado, rodeado de cartílago sano, con pérdida
ósea menor de 6-8 mm (excepto si se rellena el
fondo con hueso) y tamaños que oscilen entre 2 y
12 mm2. Está muy indicada en lesiones grado III
y IV de la clasificación de la Sociedad Internacional de Investigación del Cartílago (ICRS) en las
zonas del cóndilo femoral o tróclea, en pacientes
Rótula
25,4%
Tróclea
4,4%
Cóndilo
medial
48,1%
Cóndilo
lateral
14,6%
Meseta
lateral
0,7%
Figura 11. Nuestros resultados de los primeros 96 casos
de los 192 defectos tratados de rodilla entre 1996 y 2002.
Distribución de las lesiones.
jóvenes, entre 15 y 55 años con actividades físicas
altas y con buena cooperación y motivación. Sin
embargo, es difícil de tener el defecto ideal,
puesto que es frecuente encontrar lesiones no
contenidas, lo que quiere decir que una de las
zonas no está rodeada de cartílago, u otras enfermedades asociadas de rodilla. La microfractura
o mosaicoplastia son procedimientos iniciales
aceptables para lesiones menores de 2 cm2. Si
fracasan estas técnicas, los defectos cartilaginosos
podrán tratarse con ACI. Los resultados iniciales
de la implantación en rótulas no fueron tan satisfactorios, pero en la actualidad esta técnica se
asocia a la osteotomía de la tuberosidad tibial y
la anteromedialización de la patela con mejores
respuestas de los pacientes.
La técnica está contraindicada en artrosis aguda,
con lesiones en espejo hueso-hueso, en artritis
reumatoide activa, otras enfermedades autoinmunes y algún proceso de malignización.
Implantes de condrocitos autólogos
sellados con membrana de colágeno
La técnica utiliza una membrana de colágeno I
y III en vez del periostio (Fig. 12). El resto del
procedimiento es igual que el ACI con periostio.
Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y técnicas quirúrgicas
13
Podría practicarse por vía artroscópica. Se está
produciendo un paso hacia la ingeniería del cartílago. Sin embargo, se necesitan más estudios
sobre las matrices a emplear, el mantenimiento de
la diferenciación celular, así como las propiedades mecánicas, la interacción del injerto-huésped
y la duración del nuevo cartílago formado. Los
resultados de ACI-C y MACI son buenos y comparables.
Las indicaciones y la preparación del defecto son
como para el ACI.
La aplicación de técnicas de ingeniería de tejidos
se practica utilizando células en cultivo, factores
de crecimiento inductores del fenotipo celular y
armazones como estructuras para el desarrollo
del cartílago (Figs. 14 y 18).
Figura 12. Membrana de colágeno I y III (caso cedido
amablemente por el Dr. Jacob).
El diseño de los armazones se hace según:
Se aplica el término de ACI asociados a colágeno.
La superficie porosa de la membrana se coloca
hacia el defecto y la zona lisa hacia la cavidad
articular. La ventaja es la pretensión de conseguir
ausencia de hipertrofia del periostio, pero con la
imposibilidad de añadir células indiferenciadas
del cámbium.
– morfología: capsular, partículas, fibras, entrecruzado, mallas, geles…
– material: polímero, metal, cerámica, compuestos…
– aplicación: ingeniería de tejidos, expansión de
células germinales, diferenciación celular.
Entre los armazones empleados están los polímeros, que pueden ser de origen natural o biológicos,
como el colágeno o el ácido hialurónico, alginato,
xenoinjerto de submucosa, aloinjertos dérmicos;
sintéticos, como el poliláctico (PLLA), poliglicólico (PGA), poliláctico-coglicólico (PLGA); de base
mineral, como fosfato tricálcico, hidroxiapatita
(THP, HA, sulfato cálcico). El método de aplicación
podría ser utilizando polímeros inyectables como
el alginato o el óxido de polietileno (PEO) que
se entrecruzan químicamente in situ.
Implantes de condrocitos autólogos
en una matriz
Otra generación de ACI (ACI-3) (Fig. 13) es la
implantación de condrocitos adheridos a membranas o en matrices tridimensionales como colágeno I y III, polímeros en gel, el ácido hialurónico, etc. En este proceso de preparación se
emplean entre cinco y seis semanas. El método
se hace más sencillo, ya que consiste en rellenar
el defecto con el gel y recubrirlo con fibrina.
A
B
2,5 mm
150 µm
Figura 13. A: Malla de colágeno; B: la misma sembrada con condrocitos (MACI) (Instituto de Ortopedia, USC).
Arthros
14
Terapia celular regenerativa
Desarrollos futuros:
ingeniería de tejidos
I. Señalización celular
II. Trasplante celular
– Tradicionalmente se
considera como:
• Implante de armazones
que contienen células
y/o moléculas
bioactivas
• Trasplante de tejidos
construidos ex vivo en
biorreactores
1. Citocinas locales.
Actividad sobre células locales
– Alternativas a la
liberación de proteínas:
• Liberación de genes o
productos genéticos
III. Biomateriales
que recluten células
1. Células: diferenciadas o MSC
2. Tejidos
«Ingeniería tisular»
Figura 14. Esquema explicativo de la interacción de distintos factores para la ingeniería de tejidos.
El armazón ideal debería reunir una serie de
requisitos para el adecuado desarrollo tisular,
entre los cuales estarían una distribución uniforme
de células en la estructura tridimensional, que
facilite la difusión eficiente de moléculas bioquímicas y que la degradación del mismo se
produzca a igual ritmo que el reemplazamiento
por el tejido nuevo.
una vez implantado subcutáneamente en ratones
atímicos25, lo que indica la importancia del armazón empleado, la densidad celular y el método
de cultivo, todo lo cual y trabajos similares pueden
animar a los investigadores en biomedicina para
complementar hallazgos que abran posiblidades de
futuro (Figs. 15-17). Se pueden producir discos
de cartílago sin un armazón añadido (Fig. 18).
Un transportador sintético biodegradable como el
E120, un copolímero de poliglicólico poliláctico,
sembrado con células subcultivadas a alta concentración en alginato, forma tejido cartilaginoso
Las inquietudes que surgen con el empleo de
algunos armazones se pueden resumir en primer
lugar en su eficacia para la retención de las
células implantadas y la ausencia de efectos inflamatorios locales, así como la reducción del
contenido de glucosaminoglicanos, la baja eficiencia en el sembrado celular, a consecuencia
de lo cual se necesita la utilización de un número muy elevado de células. También se ha
observado una distribución celular irregular, así
como una mínima retención de las moléculas de
la matriz extracelular.
Hidrogel termosensible
Transportadores
Producción inst. ortopedia. En estudio
A
B
Trasplantes osteocondrales
Autoinjertos: fragmentos tipo mosaicos
Figura 15. A: polímero fluido recién sacado de la nevera;
B: transformado en gel a 37 oC.
El trasplante de autoinjerto osteocondral consiste
en trasladar algún número de cilindros osteocondrales de una zona sana articular al defecto cartilaginoso con el fin de cubrirlo con un tejido
hialino y creando una superficie congruente. Los
fundamentos de la técnica están basados en
Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y técnicas quirúrgicas
A
15
B
Figura 16. A: malla de alginato con condrocitos adheridos; B: detalle de los mismos con microscopía electrónica.
A
B
Producción de un cartílago nuevo,
in vitro, sin un armazón
Aloijerto óseo liofilizado
con condrocitos
cultivados: se formó
cartílago en superficie
Figura 17. Producción de un cartílago aislado y sobre hueso. Implante en cabras a ocho semanas.
Las limitaciones quirúrgicas actuales en el tratamiento de las lesiones articulares complejas se podrían superar
mediante injertos de tejidos osteocondrales compuestos, producidos por ingeniería, combinando las propias células del
paciente con materiales tridimensionales (3D) probablemente porosos con el tamaño y forma predefinidos
Humano (azul alcián)
De conejo preimplante
Tróclea de cabra: 8/52
Prueba del tamaño en conejo
Neocartílago Inst. Ortopedia
3/52
Figura 18. Injerto de cartílago producidos in vitro. Histología de cartílago de conejo y humano. Implante del injerto en
cabras, a las 3 semanas (3/52) y a las 8 semanas (8/52).
Arthros
16
A
B
Figura 19. A: trocar de mosaicoplastia (flecha) para reconstruir el defecto con injertos de distintos tamaños; B: lecho
grande creado con cincel y broca.
estudios previos con cilindros grandes, con los
que se pudo demostrar la persistencia de cartílago
hialino26.
En la actualidad se trasplantan cilindros de poco
diámetro con el fin de facilitar la congruencia
articular, disminuir la morbilidad de la zona
donante y la posibilidad de obtener un mayor
número de injertos.
Técnica quirúrgica
Los injertos se obtienen de áreas de no carga
como la zona periférica del cóndilo femoral o del
surco intercondíleo en su zona central, mediante
escoplos cilíndricos huecos, cortantes, ya diseñados especialmente por distintas compañías
comerciales (Fig. 19). Se obtienen así cilindros
osteocondrales de distintos tamaños, hasta 10 mm,
recomendándose los menores de 7 mm de diámetro y, utilizando distintos tamaños, se puede
rellenar entre el 90 y el 100% del defecto. La
congruencia articular, creando una superficie uniforme, convexa, según el caso, es un objetivo
primordial para obtener buenos resultados, implantando injertos perpendiculares a la placa
subcondral. A pesar de todo, la técnica debe de
ser muy precisa, buscándose una buena congruencia evitando espacios interinjertos e incluso
discrepancias de nivel de la superficie articular,
puesto que diferencias de 1 mm provocan una
peor integración.
Algunos autores publicaron que las zonas donantes de la rodilla en la supuesta área no sometida
a movimientos articulares y fricción mostraron
contacto en los márgenes fisiológicos de movimiento, en rodillas de cadáveres27, lo que puede
ser problemático por las presiones patelofemorales
altas sobre la zona donante y la degradación de
la matriz extracelular. La morbilidad de la zona
donante aumenta en relación con la cantidad de
tejido obtenido, lo que limita su uso, dependiendo
del tejido disponible en la rodilla.
Esta técnica está recomendada principalmente
para lesiones pequeñas, menores de 2 cm2, aunque se han publicado buenos resultados entre
2-4 cm. Un problema importante con esta técnica
es la limitación de la obtención de autoinjertos,
lo que reduce las indicaciones a lesiones de
tamaños pequeños, focales, teniendo también en
cuenta la morbilidad en las zonas donantes. Defectos anchos y profundos en forma de cráter son
poco apropiados para la técnica. Es imprescindible
y difícil restaurar el contorno del defecto y cubrirlo
con cartílago hialino, debiendo de procurar dejar
los mínimos espacios entre los injertos por la
facilidad a formar fibrocartílago y la ausencia de
unión con el tejido local.
Algunos estudios crean controversias. Hangody,
et al. mostraron macroscópicamente e histológicamente que sobrevivía el cartílago hialino y que
el tejido compuesto estaba formado por un 80%
de cartílago hialino y un 20% por fibrocartílago28.
Experimentalmente se investigó la respuesta de
injertos osteocondrales en caballos. La porción
ósea del injerto osteocondral se integra bien, pero
existía una pérdida marcada de proteoglicanos
del cartílago y algunos injertos mostraron histológicamente, degeneración del tejido. El autor lo
interpreta como una previsión de resultados clínicos de poco éxito a largo plazo29. Varios estudios
de defectos experimentales en animales grandes
concuerdan y concluyeron que se desarrollan
fisuraciones, fibrilación, pérdida de proteoglicanos
como en los humanos, persistiendo degeneración
perilesional. Estos datos son importantes para un
Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y técnicas quirúrgicas
futuro desarrollo de sustitutivos del tejido mediante ingeniería del cartílago y su potencial regenerativo en defectos crónicos. Incluso los espacios
que quedan entre los defectos implantados con
autoinjerto se rellenan con fibrocartílago, llegando a provocarse un sobrecrecimiento de tejido
fibroso sobre el tejido adyacente. Se comprobó,
en otros estudios, que no se llegaba a producir
unión periférica entre el tejido trasplantado y el
local. Por estas razones, algunos autores buscaron
soluciones tales como el hecho de asociar técnicas
de ingeniería de tejidos a la mosaicoplastia. Células mesenquimales óseas se cultivaron in vitro y
el gen del factor transformador del crecimiento
humano-β1 (hTGFβ1) se transdujo a las células,
las que posteriormente se suspendieron en alginato, consiguiendo una mejor integración de los
mosaicos30. Las fuerzas en los bordes de la zona
donante y de la lesión aumentan de una forma
significativa con lesiones mayores de 10 mm de
diámetro31, y, como consecuencia de la limitación
del tejido de la zona donante, las lesiones grandes
son más susceptibles de tratar con aloinjertos
(Figs. 19 y 20).
A pesar de que la mayor parte de los estudios
minimizan los efectos de la zona donante y el
relleno de la misma con fibrocartílago, se han
descrito síntomas de dolor anterior de rodilla.
Los pacientes con zona donante para el astrágalo
mejoraron en el 95% en seis semanas y el 98%
se resolvió en un año. El sangrado de los defectos
donantes en el postoperatorio puede ser una
complicación, por lo que autores como Hangody,
et al.32 utilizan materiales compuestos, biodegradables, en forma de tapones o cilindros, lo que por
otro lado, servirían como soporte o matrices para
un nuevo tejido como fibrocartílago, en principio.
Experimentalmente, se siguen buscando los materiales más adecuados.
Autores como La Prade, et al. describieron el
caso de dos pacientes que presentaban síntomas
mecánicos y de dolor por hipertrofia del fibrocartílago en la zona donante. Uno de los pacientes
necesitó abrasión del tejido sobrecrecido y el
otro se sometió a la misma técnica, pero los
autores tuvieron que implantarle cilindros de
aloinjerto33.
La mosaicoplastia, por lo tanto, tiene sus desventajas como son, un área de donación limitada,
diferencias en la orientación tisular, en el grosor
y propiedades del cartílago hialino de la zona
donante y receptora, hundimiento de la superficie
del injerto y la precaria concreción del defecto
remanente. Algunos autores no encontraron tejido
17
Figura 20. Tratamiento de un defecto grande en cóndilo
medial. En primer plano se observa el extremo distal de un
fémur de donante, fresco, cultivado en el Instituto de
Ortopedia, con las zonas de extracción cilíndricas dibujadas. En el cóndilo receptor ya se han practicado dos
orificios grandes y uno pequeño para tratar de reconstruir
lo más perfecto posible la superficie.
conectando entre el trasplantado y el local e
histológicamente hallaron signos de degeneración
del cartílago trasplantado34.
A pesar de los buenos resultados publicados,
siguen siendo motivo de observación las consecuencias de la zona donante y sus síntomas en
rodillas previamente lesionadas, a largo plazo.
Hay estudios que explican la variabilidad de respuesta de la zona donante según tipos de pacientes, por lo que sería aconsejable explicarle al
paciente los riesgos de dolor anterior de rodilla,
la posibilidad de síntomas mecánicos por hipertrofia del fibrocartílago.
Durante el postoperatorio se deben de proteger
las lesiones de la carga, durante dos o tres semanas, continuando otras tres con solo tocar el
suelo, pero emplear una máquina de movimiento
pasivo, durante el periodo de integración ósea,
y con el fin de disminuir la formación de fibrocartílago entre los injertos. Las lesiones fémororotulianas pueden permitir la carga temprana,
pero es recomendable la utilización de una ortesis graduable de la flexión.
Aloinjertos: masivos o fragmentos frescos
o conservados
La implantación de aloinjertos en lesiones articulares constituye un recurso muy conocido,
sobre todo en lo que se refiere a cirugía tumoral.
Sin embargo, la utilización de aloinjertos en forma de cilindros osteocondrales para defectos de
cartílago hialino ha sido menos utilizada que
otros tratamientos.
Arthros
18
Los fundamentos de la técnica están basados en
la experiencia clínica y experimental, que muestra
la evidencia de la viabilidad y la función de los
condrocitos que se mantienen en el espesor del
cartílago trasplantado. Algunos autores han demostrado histológicamente la viabilidad de condrocitos a los 17 años35,36.
Los buenos resultados a largo plazo han hecho
que los aloinjertos llamados frescos constituyan
otra de las técnicas de tratamiento para defectos
articulares que incluyen también tamaños grandes.
Gross, et al. han publicado resultados de aloinjertos frescos, conservados a 4 oC e implantados
a las 24 horas desde su obtención. Este grupo
implantó 126 rodillas en 123 pacientes entre
1972 y 1992 con unos buenos resultados clínicos
del 95% a los cinco años, 71% a los 10 años y
un 66% a los 20 años37.
Estos procedimientos están ganando popularidad
a medida que progresan las técnicas de conservación, considerándose como una opción excelente
para tratamiento quirúrgico de un solo estadio,
de lesiones condrales y osteocondrales incluso
grandes, con megainjertos.
Los métodos de conservación de los aloinjertos
comenzaron a atraer la atención de clínicos e
investigadores, y hay estudios que comparan el
efecto de estos métodos en cuanto a la relación
entre el medio de conservación y las características celulares, metabólicas y mecánicas38.
Los aloinjertos para trasplante osteocondral (OAT)
conservados en solución de Ringer lactato mostraron una viabilidad del 29% a las cuatro semanas, mientras que los mantenidos en medio de
cultivo sin suero tenían una viabilidad media del
83% en el mismo periodo de tiempo. El metabolismo de estos últimos también era mejor
según la captación de SO4, pero la cantidad de
glicosaminoglicanos y las propiedades mecánicas no variaban.
Las características inmunológicas de los aloinjertos
han sido motivo de múltiples estudios. Las células
de este tejido poseen capacidad antigénica, pero
al estar inmersas en la matriz extracelular, se
considera al cartílago fresco, intacto, como un
tejido con privilegio inmunológico. No obstante,
los aloinjertos se implantan en formas geométricas
regulares, habitualmente como cilindros, que incluyen hueso subcondral. Hay estudios que muestran
la respuesta inmunológica al aloinjerto de hueso
fresco39.
Basándonos en informaciones como las previas,
en nuestro Instituto de Investigación en Ortopedia
y Banco de Tejidos, se hicieron pruebas de distintos tipos de cultivos, a diferentes temperaturas y
se consiguió un método por el que se puede
controlar tanto algunos de los factores inmunogénicos como la viabilidad celular. Las normas
de obtención y procesamiento de tejidos están
reguladas en toda la Comunidad Europea, EE.UU.,
y exigen unas instalaciones específicas (Figs. 3 y
4) para evitar o disminuir la transmisión de enfermedades. El método de cultivo que empleamos constituye un tipo de cuarentena y permite
decidir el tiempo más adecuado para realizar la
técnica quirúrgica del implante (Fig. 26). Alguno
de nuestros pacientes nos permitió una artroscopia y biopsia del aloinjerto, y hemos podido
comprobar una histología de cartílago normal
(Figs. 27 y 28).
Técnica quirúrgica
En primer lugar, es necesaria una planificación
preoperatoria para lo que se debe de disponer de
un conocimiento adecuado de la lesión como el
tamaño, la profundidad, lesiones asociadas, etc.,
bien sea con imágenes de RM o/y artroscopia.
Una vez sentada la indicación, el paciente se
incluye en una lista de espera para la obtención
del donante adecuado. El hecho de cultivar el
injerto permite un margen de tiempo para poner
en alerta al paciente.
Se pueden emplear como cilindros grandes o
como mosaicos e incluso fragmentos de parte
de un cóndilo femoral solo o combinándolo con
parte de la meseta tibial. Algunos autores comenzaron a reconstruir articulaciones tibio astragalinas con resultados preliminares estimulantes
para continuar con estudios a largo plazo40.
En la actualidad existe instrumental específico
para la realización de la técnica de forma más
precisa (Figs. 22-24), implantando los cilindros
a presión sin necesidad de usar sistemas de fijación interna; no obstante, si fueran necesarios se
recomiendan clavos de polidiaxanona. Se practica una artrotomía y se expone la lesión, que se
delimita en tamaño y forma circunferencial mediante un cilindro de plástico transparente y perforado en su centro. Se dibuja la circunferencia
de todos los defectos procurando que se recubra
toda la lesión. A continuación se introduce un
clavo de K a través del cilindro y perpendicular
a la placa subcondral y se retira el cilindro (Figs.
21-23). El clavo servirá de guía para introducir
una fresa del tamaño del defecto marcado y se
procede a perforar las distintas capas de tejido
Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y técnicas quirúrgicas
A
19
B
Figura 21. A: técnica quirúrgica. Defecto en cóndilo con círculos dibujados marcando zonas a rellenar; B: clavo de K
insertado con la guía, perpendicular a la superficie y placa subcondral.
A
B
Figura 22. A: defecto en cóndilo femoral; B: introducción de clavo con la guía.
A
B
Figura 23. A: clavo guía en el centro del defecto; B: perforación de la periferia del defecto hasta la placa subcondral con
broca hueca.
hasta una profundidad mínima de unos 8-10 mm
para crear un espacio con hueso esponjoso viable
o sangrante (Figs. 23 y 24). Se mide la profundidad en los cuatro cuadrantes del hueco para
recortar el aloinjerto con el fin de que asiente
firmemente en el fondo, con la superficie del
cartílago a nivel con el del área receptora.
El aloinjerto cultivado se fija en un soporte y se
identifican las áreas del mismo que se correspondan
con el defecto, para proceder a continuación a
extraer el cilindro con una fresa hueca. Se recorta
el hueso subcondral a la forma y profundidad del
hueco y éste se dilata 0,5 mm y a continuación
se implanta el aloinjerto (Figs. 25 y 26).
La rehabilitación postoperatoria consiste en evitar la
carga durante 6-12 semanas, utilizar una máquina de movimiento pasivo, ejercicios en bicicleta
estática a las 4-8 semanas, reforzar cuádriceps,
Arthros
20
A
B
Figura 24. A: broca con escala de medición para vaciar el defecto hasta zona sangrante; B: espacio creado para la recepción del injerto.
A
B
Figura 25. A: soporte de fijación para el cóndilo cultivado en nuestro laboratorio; B: orientación del soporte para obtener
el injerto con la misma topografía de superficie que la zona receptora.
A
B
Figura 26. A: injerto; B: implantado, con superficie congruente con la del receptor.
comenzar con marcha normal gradualmente y
sin protección a los tres meses, evitar ejercicios
deportivos hasta los seis meses.
Indicaciones
Cualquier paciente con lesiones osteocondrales
simples o múltiples, de tamaños grandes, con
pérdida de hueso subcondral, y, aunque la edad
no es una limitación mayor, se prefiere entre
50-55 años, puede ser candidato para esta técnica.
Defectos que no sean susceptibles de otro tipo
de técnicas o en aquellos en los que hayan
fracasado tratamientos previos. Lesiones traumáticas directas o indirectas, incluso osteocondritis
disecante, osteonecrosis, rescate de meseta tibial.
Selección de pacientes para casos de enfermedad
Reparación y regeneración del cartílago articular: fundamentos y técnicas quirúrgicas
A
21
B
Figura 27. Cilindro obtenido de aloinjerto en un paciente con capa superficial, intermedia, frente de calcificación, placa
subcondral y hueso.
A
B
Figura 28. Histología de biopsia de aloinjerto trasplantado a paciente de 46 años de edad al cabo de seis meses. Imágenes de cartílago hialino normal.
fémoro-rotuliana y artritis unicompartimental.
Como quiera que sea, la selección del paciente
en cuanto a sus expectativas, su motivación, historia clínica y relación de los síntomas con la
lesión, etc. es uno de los factores importantes.
En pacientes mayores, con actividad baja, en
lesiones grandes con pérdida de hueso subcondral y profundidades importantes, mayores que
6 y 8 mm, creemos que esta técnica de aloinjerto
es recomendada.
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35. Czitrom AA, Keating S, Gross AE. The viability of articular cartilage in fresh osteochondral allograftsafter clinical transplantation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:574.
36. Oakeshott RD, Farine I, Pritzker KP, et al. A clinical and histologic analysis of failed fresh osteochondral allografts. Clin Orthop. 1988;233:283.
37. Gross AE, Aubin P, Cheah HK, Davis AM, Ghazavi MT. A fresh
osteochondral allograft alternative. The Journal of Arthroplasty.
2002;17(4 Suppl 1).
38. Ball S, Amiel D, Williams S, et al. The effects of storage on
fresh human osteochondral allografts. Clin Orthop. 2004;
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39. Langer F, Czitrom AA, Pritzker KP. The immunogenicity of
fresh and frozen allogenic bone. J Bone Joint Surg Am. 1974;
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40. Lee DK. Ankle arthroplasty alternatives with allograft and external
fixation: preliminary clinical outcome. The Journal of Foot &
Ankle Surgery. 2008;47(5):447-52.
Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Effects of weight-bearing versus nonweight-bearing
exercise on function, walking speed, and position sense
in participants with knee osteoarthritis:
a randomized controlled trial
Efectos del ejercicio en bipedestación versus en no bipedestación sobre la función, la velocidad
de paso y el sentido de la posición en los participantes con artrosis de rodilla:
un ensayo controlado aleatorizado
Jan MH, Lin CH, Lin YF, Lin JJ, Lin DH
Arch Phys Med Rehabil. 2009 Jun;90(6):897-904
Objetivo: Investigar si el ejercicio en bipedestación (WB) mejora la capacidad funcional en
mayor medida que el ejercicio en no bipedestación (NWB) en los participantes con artrosis de
rodilla. Ensayo controlado aleatorizado.
Pacientes y métodos: Los participantes (n = 106)
fueron asignados al azar a ejercicio WB, ejercicio
NWB o un grupo de control (sin ejercicio). Los
grupos de ejercicio WB y ejercicio NWB se
sometieron a un programa de ejercicio de ocho
semanas de extensión-flexión de la rodilla. Los
resultados fueron evaluados antes y después de la
intervención, la escala funcional del índice de OA
de WOMAC, la velocidad de paso, los pares musculares y el error al reposicionar la rodilla.
Resultados: Fueron evidentes las mejoras, igualmente importantes para los grupos después del
ejercicio WB y del ejercicio NWB, a excepción
del error en la reposición, cuya mejora fue mayor
en el grupo de ejercicio WB. En contraste, no
hubo mejoras en el grupo control.
Conclusiones: Los sencillos ejercicios de rodilla de flexión y extensión (WB y NWB)
realizados durante ocho semanas obtuvieron
una mejora significativa en sus resultados en
la escala de función WOMAC y la fuerza de
rodilla en comparación con el grupo control.
El ejercicio NWB solo puede ser suficiente
para mejorar la función y la fuerza muscular.
El beneficio adicional del ejercicio WB fue
mejorar el sentido de la posición, que puede mejorar las tareas complejas de caminar (caminar
sobre una figura en 8 y sobre una superficie
esponjosa).
Comentario: Es evidente que cualquier terapia física que se precie va a requerir una serie de ejercicios de marcha y WB, en pacientes con OA de rodilla. Lo que se deduce de este estudio es que la
realización de ejercicios en NWB también aporta una gran mejoría en pacientes con OA de rodilla.
Por tanto, estos ejercicios son altamente indicados en pacientes que permanezcan encamados durante
periodos largos de tiempo, ya sea por su enfermedad articular como por otra cualquiera.
24
Arthros
Quantitative analysis of subchondral sclerosis of the tibia
by bone texture parameters in knee radiographs:
site-specific relationships with joint space width
Análisis cuantitativo de la esclerosis subcondral de la tibia por parámetros de textura ósea en las radiografías
de rodilla: relaciones específicas según la localización con la amplitud del espacio articular
Wong AK, Beattie KA, Emond PD, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2009 May 18
Objetivos: Determinar la capacidad de los parámetros radiográficos de textura ósea (BTX)
para cuantificar la esclerosis subcondral de tibia
y examinar la relevancia clínica para la evaluación de la progresión de la artrosis. Hemos examinado la relación entre los parámetros BTX y
cada una de las ubicaciones específicas de la
amplitud del espacio articular (JSW) [JSW (x)] y
JSW mínimo (mJSW) del compartimento afectado, y el ángulo de alineación de rodilla (KA)
en radiografías de la rodilla de pacientes con
artroplastia total de rodilla (TKA).
Pacientes y métodos: Fueron analizadas radiografías digitalizadas de rodilla en flexión para
los parámetros de longitud topográficos en una
región subcondral usando un algoritmo. Se calculó el JSW medial (x) en x = 0,200, 0,225,
0,250 y 0,275 de acuerdo con un sistema de
coordenadas definido por referencia anatómica.
Se determinó el mJSW de las lesiones del compartimiento medial y lateral. Los ángulos de KA
se determinaron a partir de radiografías mediante un algoritmo guiado por referencias anatómicas. Las medidas de JSW y la magnitud de la
malalineación de la rodilla fueron correlacionados con los parámetros de BTX. La reproductibilidad de los parámetros de BTX se midió por
la raíz cuadrada media de los coeficientes de
variación (RMSCV%).
Resultados: Los parámetros de longitud BTX
resultaron altamente reproducibles (RMSCV%
< 1%), mientras que los parámetros topográficos mostraron una reproductibilidad más pobre
(> 5%). En los participantes TKA (17 mujeres,
13 hombres; edad: 66 ± 9 años; índice de masa
corporal [IMC]: 31 ± 6 kg [–2]; universidades Western Ontario y McMaster [WOMAC]:
41,5 ± 16,1; escala de puntuación KellgrenLawrence [K/L]: 4), el espaciamiento trabecular
reducido (Tb.Sp) y el aumento de extremos libres (FE) se correlacionan con la disminución
del JSW tras considerar el IMC, el género y la
malalineación de rodilla. Estas relaciones dependían del sitio de medición del JSW.
Conclusión: La alta reproductibilidad en la
cuantificación de la esclerosis ósea utilizando
Tb.Sp y su relación significativa con el JSW
demostró potencial para evaluar la progresión
de la OA. El aumento trabecular en FE y la
reducción de la porosidad observada con menor
JSW sugieren colapso del hueso subcondral o
perforación de la placa trabecular en la OA
avanzada de rodilla.
Comentario: En este trabajo se nos ofrece una posible nueva herramienta para la medición de la
evolución de la artrosis. Esta enfermedad progresa sin que observemos grandes cambios en cortos
periodos de tiempo. Por ello es fundamental obtener información precoz de cómo una determinada
articulación, en este caso la rodilla, puede estar respondiendo al tratamiento de su osteoartritis (OA)
mucho antes de lo que hoy estamos habituados. Para poder elegir la mejor terapia para estos
pacientes con OA, es muy importante tener toda la información disponible de su evolución articular,
antes, durante y posterior al tratamiento.
Bibliografía comentada
25
Total knee arthroplasty in patients with greater
than 20 degrees flexion contracture
Artroplastia total de rodilla en pacientes con más de 20 grados de contractura en flexión
Massin P, Petit A, Odri G, et al.
Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Jun;95(4 Suppl):7-12
Objetivo: Determinar si la TKA puede corregir
la contractura con rigidez en flexión de la rodilla
asociada a artrosis, enfermedad inflamatoria, la
hemofilia o secuelas postraumáticas.
Pacientes y métodos: Se revisaron de modo
retrospectivo los resultados de 107 TKAs de
cinco centros especializados. Sólo se incluyeron
las rodillas con mayor o igual a 20 grados de
contractura en flexión en extensión, 46 de los
cuales también tenían menos de 90 grados de
flexión.
En general, la media residual de contractura en
flexión fue de 7 ± 7 grados. Las mejoras en la
movilidad fueron mayores en los casos con rigidez preoperatoria grave. Los resultados funcionales a un año se correlacionaron con la contractura residual final de flexión. La movilidad
en el último seguimiento no dependía de la movilidad preoperatoria, excepto en el grupo 2, en
la que el rango de amplitud de movimiento
(ROM) postoperatorio final se correlacionaba
con el ROM preoperatorio. La hemofilia es un
factor de mal pronóstico.
Resultados: Como resultado de la artroplastia,
la extensión incrementó de 20 ± 6 grados en el
grupo 1 (sólo contractura en flexión, n = 61), y
de 22 ± 11 grados en el grupo 2 (rigidez combinada, n = 46), en que el rango total de la amplitud de movimiento aumentó de 39 ± 21 grados.
Conclusión: Es obligatoria la recuperación de
la plena extensión al final de la cirugía, en primer lugar liberando la cápsula posterior y los
ligamentos colaterales desde sus osteófitos, y en
segundo lugar, donde sea necesario ampliar el
corte femoral distal.
Comentario: Tras esta revisión bibliográfica se deduce que los pacientes sometidos a cirugía total
de recambio articular de rodilla presentan mejor evolución cuanto mayor es el grado previo de
afectación. Asimismo, los pacientes en los que persiste cierto grado de flexión tras la intervención
no obtienen el mismo beneficio que los pacientes que sí consiguen una reducción total de la flexión
residual postoperatoria. La cual, asimismo, no se correlaciona con el grado de afectación previa.
Esto significa que no importa tanto la afectación previa a la cirugía como la obtención de un
óptimo postoperatorio sin contracturas residuales, lo que implica directamente a un correcto periodo
de rehabilitación.
Arthros
26
Large-scale analysis of association between GDF5
and FRZB variants and osteoarthritis of the hip,
knee, and hand
Análisis a gran escala de la asociación entre las variantes de GDF5 y FRZB
y la osteoartritis de cadera, rodilla y mano
Evangelou E, Chapman K, Meulenbelt I, et al.
Arthritis Rheum. 2009 May 28;60(6):1710-21
Objetivo: Se han propuesto como locus genéticos que confieren susceptibilidad a la OA a
GDF5 y FRZB; sin embargo, los resultados de
varios estudios de investigación de la asociación de la OA con el polimorfismo rs143383
del gen GDF5 o los polimorfismos rs7775 y
rs288326 del gen FRZB han sido conflictivos
o no concluyentes. Para examinar estas asociaciones, se realizó un metaanálisis de datos a
nivel individual.
Métodos: Catorce equipos aportaron datos sobre los polimorfismos de la rodilla, la cadera y
la mano con OA. Para rs143383, el número
total de casos y controles fue de 5.789 y 7.850,
respectivamente, para la OA de cadera, de 5.085
y 8.135 para la OA de rodilla, y de 4.040 y
4.792 para la mano con OA. Para rs7775, los
tamaños de la muestra fueron de 4.352 y 10.843
para la OA de cadera, 3.545 y 6.085 para la OA
de rodilla, y 4.010 y 5.151 para la mano con
OA; y para rs288326, eran de 4.346 y 8.034 para
la OA de cadera, 3.595 y 6.106 para la OA de
rodilla, y 3.982 y 5.152 para la mano con OA.
Para cada estudio individual, se calcularon las
odds ratio (OR) específicas por sexos para cada
fenotipo de OA que se había investigado. Las
OR para cada fenotipo se sintetizaron usando
modelos tanto de efectos fijos como de efectos
aleatorios para los efectos basados en alelos,
y también para los efectos del haplotipo de
FRZB.
Resultados: Se ha demostrado para rs143383
un sumatorio significativo de OR de efectos
aleatorios para la OA de rodilla (1,15 [IC 95%:
1,09-1,22]) (p = 9,4 x 10 [–7]), que no hay
heterogeneidad entre los estudios. Las estimaciones de los efectos del tamaño para la OA de
cadera y la mano son similares, pero se observó
una gran heterogeneidad entre los estudios, y la
significación estadística era límite (para la OA
de la cadera [p = 0,016]) o ausente (para la OA de
la mano [p = 0,19]). Los análisis de polimorfismos y haplotipos FRZB no reveló señales
estadísticamente significativas, a excepción de una
asociación límite de rs288326 con OA de cadera
(p = 0,019).
Conclusión: La evidencia de una asociación
entre el polimorfismo GDF5 rs143383 y la OA
es sustancialmente fuerte, pero los efectos genéticos son concordantes en las diferentes poblaciones sólo para la OA de la rodilla. Los hallazgos
de este análisis de colaboración no apoyan la
idea de que los rs7775 o rs288326 de FRZB
tengan un considerable efecto genético sobre
los fenotipos de OA.
Comentario: En este extenso estudio no se encuentra ninguna asociación sustancial a nivel genético que favorezca la aparición de los tres tipos más frecuentes de OA. Como hoy día sabemos, la
mayoría de las enfermedades crónicas responden a una predisposición genética o incluso a una
relación causa-efecto entre la presencia de determinado gen y la aparición de una determinada
enfermedad. La OA es una enfermedad de posible asociación a algún marcador genético, dado que
se presenta en numerosos casos en una misma familia y podemos pensar que existe cierta herencia
familiar. El hallazgo de un marcador genético que determine la susceptibilidad para el desarrollo
de la OA permitiría actuar en cuanto a prevención primaria, es decir, antes de que ésta se desarrolle
completamente o inicie su proceso etiopatogénico.
Bibliografía comentada
27
Ligands for retinoic acid receptors are elevated
in osteoarthritis and may contribute to pathologic
processes in the osteoarthritic joint
Los ligandos de los receptores de ácido retinoico están elevados en la osteoartritis
y pueden contribuir a los procesos patológicos en la articulación osteoartrítica
Davies MR, Ribeiro LR, Downey-Jones M, Needham MR, Oakley C, Wardale J
Arthritis Rheum. 2009 May 28;60(6):1722-32
Objetivo: Los derivados de vitamina A, incluyendo all-trans-retinoic acid (ATRA), tienen un
papel bien establecido durante el desarrollo esquelético y la formación de las extremidades, y
han demostrado tener efectos profundos en el
fenotipo del condrocito. El objetivo de este estudio fue determinar los efectos de los retinoides
y los componentes de la vía metabólica retinoide en el fenotipo del condrocito en las articulaciones tibiofemorales de pacientes con OA,
para demostrar que los retinoides puede tener
múltiples efectos relevantes para el proceso de
la enfermedad OA.
Métodos: Se trataron con ATRA explantes de
tejidos humanos y una línea celular tipo condrocito, y se analizaron las respuestas de cuatro de
los principales marcadores del fenotipo de condrocito. Además, se evaluaron los efectos del
tratamiento con ATRA en una serie de nuevos
genes asociados con la OA utilizando un microarray de baja densidad que contiene 80 marcadores genéticos de la enfermedad.
Resultados: Se encontraron elevados niveles de
metabolitos de vitamina A en el líquido sinovial,
el suero y el cartílago de los pacientes con artrosis.
El perfil de expresión de una proteína coactivadora del receptor alfa del ácido retinoico, P/CAF,
demostró una elevada expresión en pacientes con
OA, lo que sugiere el potencial para aumentar la
señalización a través de los receptores retinoides
en la enfermedad. El ATRA incrementó los niveles metaloproteinasa-13 de matriz y la actividad
agrecanasa en explantes de cartílago humano y
en una línea celular de condrocitos humanos.
Además, ATRA alteró la expresión de una amplia
gama de genes, incluidos los genes del colágeno
tipos I, II, IX, XI, hacia un fenotipo no condrogénico y OA-like.
Conclusión: Estos resultados sugieren que la
señalización retinoide podría tener un papel
central en la OA, y que esos componentes de la
vía podrán proveer de potenciales biomarcadores
de la enfermedad o de dianas para la intervención terapéutica.
Comentario: Cada vez más conocemos más funciones de los elementos básicos como protectores o
favorecedores del buen desarrollo de los distintos sistemas del organismo. Si ya se conocen perfectamente las ventajas de, por ejemplo, la vitamina D sobre el hueso, es interesante observar cómo
también la vitamina A participa en el proceso osteoartrítico. Esto significa que, incidiendo en el
metabolismo retinoide, podríamos estar modificando el proceso del desarrollo de osteoartrítico.
Arthros
28
Association of occupational activity with radiographic
knee osteoarthritis and lumbar spondylosis in elderly
patients of population-based cohorts: a large-scale
population-based study
Asociación entre la actividad profesional y la artrosis radiográfica de rodilla
y la espondilosis lumbar en pacientes ancianos en cohortes basadas en la población:
un estudio a gran escala basado en la población
Muraki S, Akune T, Oka H, et al.
Arthritis Rheum. 2009 May 28;61(6):779-86
Objetivo: Investigar el riesgo de OA radiológica
de rodilla y de la espondilosis lumbar asociado
con la actividad profesional en sujetos ancianos
japoneses, utilizando el estudio de cohortes a
gran escala basada en la población de la investigación sobre artrosis contra la discapacidad
(Research on Osteoarthritis Against Disability
[ROAD]).
Métodos: A partir del examen inicial del estudio ROAD, se analizaron 1.471 participantes de
edades ≥ 50 años (531 hombres y 940 mujeres)
que viven en comunidades de montaña y costa.
La información recopilada incluía una historia
de vida profesional y los detalles específicos de
las actividades físicas del lugar de trabajo. La
gravedad radiográfica en la rodilla y la columna
lumbar se determinaron por el sistema de clasificación K/L.
Resultados: La prevalencia del grado K/L ≥ 2 en
OA de rodilla y en espondilosis lumbar entre
los trabajadores de la agricultura, la silvicultura
y la pesca fue significativamente mayor que
entre los empleados de oficina y expertos técnicos en la población general. En las actividades
de trabajo, el estar sentado en una silla tenía una
significativa asociación inversa con el grado
K/L ≥ 2 en la OA de rodilla y en espondilosis
lumbar. Estar de pie, caminar, subir y cargar
peso se asociaron con un grado K/L ≥ 2 para la
OA de rodilla, pero no se asociaron con un
grado K/L ≥ 2 en la espondilosis lumbar. Estar
de rodillas y agachado en cuclillas se asociaron
con un grado K/L ≥ 3 en la OA de rodilla.
Conclusión: Este estudio transversal mediante
una cohorte basada en la población sugiere que
el estar sentado en una silla es un importante
factor protector contra la OA radiográfica, tanto
de rodilla como de espondilosis lumbar, en sujetos
japoneses. Una actividad profesional que incluye cargar peso parece tener un efecto mayor
sobre la OA de rodilla que en la espondilosis
lumbar.
Comentario: Como bien es sabido, la OA es una enfermedad que puede agravarse con determinadas sobrecargas físicas. Si bien es cierto que responde a algún mecanismo genético, la sobrecarga
física podría ser el trigger que desata la secuencia de fenómenos fisiopatológicos que conllevan a
la OA. Además, esta misma sobrecarga podría incidir en un agravamiento o mayor progresión de
la misma, por lo que sería interesante poder definir qué población posee un mayor riesgo y, de la
misma manera, poder realizar prevención secundaria en estos sujetos.
Bibliografía comentada
29
Limitations in activities in patients with osteoarthritis
of the hip or knee: the relationship with body functions,
comorbidity and cognitive functioning
Limitaciones en las actividades en pacientes con osteoartritis de cadera o de rodilla:
la relación con las funciones corporales, comorbilidad y funciones cognitivas
Van Dijk GM, Veenhof C, Lankhorst GJ, Dekker J
Disabil Rehabil. 2009 May 19:1-7
Objetivo: Determinar la relación entre las funciones corporales, la comorbilidad y el funcionamiento cognitivo, por un lado, y las limitaciones
en las actividades por el otro, en pacientes ancianos con artrosis de la cadera o la rodilla.
Métodos: Se llevó a cabo un estudio transversal
de cohortes, en el que se incluyeron 288 pacientes con OA de cadera o de rodilla. Los pacientes
fueron reclutados en centros de rehabilitación y
hospitales (departamentos de Ortopedia, Reumatología y Rehabilitación). Aparte de los datos
clínicos y demográficos, la información acerca
de las limitaciones en las actividades, las funciones del cuerpo (dolor, fuerza muscular, ROM
articular), la comorbilidad y el funcionamiento
cognitivo fue recopilada por los cuestionarios y
pruebas. El análisis estadístico incluyó análisis de
regresión univariable y multivariable gradual.
Resultados: Las limitaciones en las actividades
autoinformadas (WOMAC) se asociaron significativamente con el dolor, la fuerza muscular
en la extensión de la rodilla, el ROM, la flexión
de la cadera y el recuento de la morbilidad. Las
limitaciones en las actividades basándose en el
rendimiento, (el tiempo del test de caminar
[timed walking test]) se asociaron significativamente con el ROM (flexión de rodilla, flexión
de cadera y extensión de rodilla), la fuerza
muscular en la abducción de cadera, el dolor, el
funcionamiento cognitivo y la edad.
Conclusiones: Las limitaciones en las actividades autoinformadas de la OA de cadera o de
rodilla dependen en gran medida de dolor y, en
menor medida, del rango de movilidad articular,
la fuerza muscular y la comorbilidad. Las limitaciones en las actividades basadas en el rendimiento dependen en gran medida del ROM
articular y de la fuerza muscular y, en menor
medida, del dolor, el funcionamiento cognitivo
y otros factores. Estos hallazgos indican el
papel de las funciones corporales en las limitaciones de las actividades en la OA de cadera o
de rodilla. La comorbilidad y el funcionamiento
cognitivo también juegan un papel, aunque menos importante.
Comentario: Como en este estudio se demuestra, la capacidad funcional se ve muy afectada por
la alteración del correcto balance articular, pero además por la comorbilidad que presentan estos
pacientes con OA de rodilla o cadera. Esto es, que los pacientes con alguna afectación del carácter
cognitivo pueden ver afectada su movilidad también, aunque en menor medida. Es por ello que la
atención de estos pacientes debería ser, como sugiere el estudio, multidisciplinar, intentando abarcar
las diferentes parcelas afectadas, tanto físicas como mentales.
Arthros
30
Effectiveness of pulsed electromagnetic field therapy
in the management of osteoarthritis of the knee:
a meta-analysis of randomized controlled trials
Efectividad de la terapia con campo electromagnético pulsado en el manejo de la osteoartritis
de rodilla: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios
Vavken P, Arrich F, Schuhfried O, Dorotka R
J Rehabil Med. 2009 May;41(6):406-11
Objetivo: Evaluar la eficacia de los campos electromagnéticos pulsados en comparación con placebo en el tratamiento de la OA de rodilla. Se
realizó una revisión sistemática de PubMed,
EMBASE, y el Registro Cochrane de Ensayos
Controlados.
Métodos: Ensayos controlados aleatorios, donde se incluyeron informes sobre la comparación
a ciegas de los campos electromagnéticos pulsados con el placebo. La validez fue probada de
acuerdo con la escala de Jadad. Los estudios se
combinaron mediante modelos de efectos fijos
y de efectos aleatorios tras la exclusión de un
sesgo de publicación y evaluación de la heterogeneidad. Los análisis de sensibilidad y de metarregresión se han realizado para poner a prueba
la estabilidad de nuestros hallazgos.
Resultados: Se combinaron nueve estudios, que
incluyeron 483 pacientes. No se mostró ninguna
diferencia significativa para el dolor (diferencia
de medias ponderada 0,2 pacientes; IC 95%:
–0,4-0,8) o rigidez (diferencia de medias ponderada 0,3; IC 95%: –0,3-0,9). Hubo un efecto
significativo sobre las actividades de la vida diaria (diferencia de medias ponderada 0,8; IC 95%:
0,2-1,4; p = 0,014) y en los resultados (diferencia
de medias 0,4; IC 95%: 0,05-0,8; p = 0,029).
Sólo vimos diferencias estadísticamente insignificantes entre los estudios con diferentes protocolos de tratamiento.
Conclusión: Los campos electromagnéticos pulsados mejoraron los resultados clínicos y la función
en pacientes con OA de rodilla y debería ser considerado como terapia adyuvante en su manejo.
Comentario: En la OA es tan importante el tratamiento de fondo, mediante condroprotectores,
como el tratamiento farmacológico y no farmacológico dirigido a reducir la inflamación y el dolor.
En este sentido, este trabajo nos aporta nuevas evidencias sobre la eficacia de la terapia electromagnética en los pacientes con OA de rodilla mediante una revisión sistemática de trabajos publicados.
Si bien en la práctica habitual se solicita el apoyo de la fisioterapia en nuestros pacientes, es bueno
recordar que su uso periódico puede ser beneficioso para el paciente, ya que su eficacia está más
que demostrada.
Bibliografía comentada
31
Bone mineral density in patients with rapidly
destructive or common hip osteoarthritis
Densidad mineral ósea en pacientes con osteoartritis de cadera común o rápidamente destructiva
Richette P, Vicaut E, De Vernejoul MC, Orcel P, Bardin T
Clin Exp Rheumatol. 2009 Mar-Apr;27(2):337-9
Objetivo: Hallazgos recientes en los que la
fractura por insuficiencia subcondral en la cabeza femoral podría preceder a una rápida condrolisis sugieren un papel para la baja masa
ósea en la génesis de la OA de cadera rápidamente destructiva (RDHOA). El objetivo de este
estudio es comparar la densidad mineral ósea
(BMD) de hembras con RDHOA con aquellas
que tienen artrosis común de cadera.
Métodos: Este estudio caso-control prospectivo
implicó a 26 hembras con RDHOA, reclutadas
en nuestra institución entre marzo de 2000 y
noviembre de 2006. La BMD se midió en el
cuello femoral y en la columna lumbar (L1-L4)
por rayos X (RX) de absorciometría de energía
dual. Para comparar se midió la BMD en 33 mujeres, con OA común de cadera que tenían programada una artroplastia total de cadera.
Resultados: Los pacientes con RDHOA y
aquellos con OA común de cadera eran parecidos en edad (74,9 ± 9,9 vs 74,7 ± 8,8 años),
IMC (26,3 ± 4,3 vs 26,3 ± 5 g/m 2) y no diferían en BMD a nivel de columna lumbar
(1,0 ± 0,2 vs 1,1 ± 0,2 g/cm 2; mean T-score:
–0,6 ± 1,3 vs –0,8 ± 1,5) o de cuello femoral
(0,7 ± 0,1 vs 0,8 ± 0,2 g/cm 2; mean T-score:
–1,5 ± 1,1 vs –1,4 ± 1,4).
Conclusión: Los resultados de este estudio no
sugieren un rol para la baja masa ósea sistémica
en la fisiopatología de la RDHOA.
Comentario: La fragilidad ósea u osteoporosis, que se mide por la presencia de una BMD, podría
suponer un riesgo para la presencia de una OA a raíz de la destrucción del hueso subcondral. Si
bien esta hipótesis tiene mucho sentido, no se demuestra en este estudio una menor densidad ósea
en los pacientes con RDHOA. Aun y así, la densitometría por absorcimetría es válida para el estudio de la osteoporosis, pero podría ser necesaria alguna otra técnica, como la microrresonancia
de hueso, para valorar el hueso subcondral y compararlo con pacientes sanos sin RDHOA. En los
pacientes con riesgo de desarrollar RDHOA sería muy interesante iniciar terapia condroprotectora
(condroitín sulfato, hialuronato).
Arthros
32
Cost-effectiveness of exercise and diet in overweight
and obese adults with knee osteoarthritis
Coste-efectividad del ejercicio y la dieta en adultos con sobrepeso y obesidad con artrosis de rodilla
Sevick MA, Miller GD, Loeser RF, Williamson JD, Messier SP
Med Sci Sports Exerc. 2009 Jun;41(6):1167-74.
Objetivo: El propósito de este estudio fue comparar el coste-efectividad de las intervenciones
sobre dieta y ejercicio en pacientes ancianos
obesos o con sobrepeso con OA de rodilla que
participaban en el estudio «Artritis, dieta y promoción de la actividad física» (ADAPT).
Métodos: El ADAPT fue un estudio ciego simple, controlado, de 316 adultos con OA de rodilla y aleatorizado a uno de cuatro grupos:
grupo control con estilo de vida saludable, grupo
a dieta, grupo que hace ejercicio y grupo que
hace dieta y ejercicio. Se llevó a cabo un análisis
de coste desde la perspectiva del pagador, incorporando los costes y beneficios que se aportarían
a una organización de salud interesada en mantener la salud y la satisfacción de sus afiliados
mientras reducen la innecesaria utilización de
los servicios de salud.
Resultados: La intervención «a dieta» fue la
que tuvo el mejor coste-efectividad para la reducción de peso, 35$ por cada punto de porcentaje de reducción del peso inicial. La intervención «ejercicio» fue la que tuvo mejor
coste-efectividad para mejorar la movilidad,
costando 10$ por cada punto de porcentaje de
mejora en la distancia caminada en seis minutos
y 9$ por cada punto de porcentaje de mejora en
la tarea cronometrada de subir escaleras. Las
intervenciones «ejercicio» y «a dieta» fueron
las que tuvieron mejor coste-efectividad para
mejorar la función y los síntomas «autoinformados» de artritis, costando 24$ por cada punto de
porcentaje de mejora en la función subjetiva,
20$ por cada punto de porcentaje de mejora en
el dolor «autoinformado» y 56$ por cada punto
de porcentaje de mejora en la rigidez «autoinformada».
Conclusiones: Las intervenciones «ejercicio» y
«a dieta» produjeron, consistentemente, las mayores mejoras en el peso, condición física y
síntomas de OA de rodilla. De todas formas, fue
también la intervención más cara y la que tuvo
mayor coste-efectividad sólo para las variables
subjetivas de la OA de rodilla (función, dolor y
rigidez «autoinformadas»). La función y los síntomas percibidos de la OA de rodilla parecen
ser los conductores más fuertes de una disminución del uso de los servicios de salud más que
el peso o una medición objetiva del rendimiento, y podría ser la medida con menor costeefectividad a largo plazo.
Comentario: Tras la realización de este estudio parece ser que los pacientes con OA de rodilla
presentan mejorías subjetivas a raíz de la realización de actividades encaminadas a reducir peso,
como son el realizar una dieta y un ejercicio dirigidos. Es interesante observar cómo estas mejorías
aparecen con una rentabilidad, coste-eficacia, mayor a la propia pérdida de peso. Esto lleva a imaginar
que si los pacientes con OA de rodilla realizaran tareas como el ejercicio continuado o bien una
dieta, o ambos, la sintomatología sería menor, y, por ende, el uso de otras terapias farmacológicas
o no farmacológicas dirigidas a la reducción de síntomas también podrían ser menores (aunque
eso no se puede extraer de la información que se detalla en este trabajo).