1 1. Recuerdo anatómico-fisiológico del oído.
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1. Recuerdo anatómico-fisiológico del oído.----------------------------------------- (pág.2) 2. Trastornos del oído medio. 2.1. Otitis media.---------------------------------------------------------------------------(pág.3-7) - Concepto - Etiología - Fisiopatología - Tipos - Pruebas diagnósticas - Manifestaciones clínicas - Tratamiento médico-quirúrgico - Complicaciones potenciales - Cuidados enfermeros 2.2. Otosclerosis.------------------------------------------------------------------------ (pág.7-10) - Concepto - Etiología - Fisiopatología - Pruebas diagnósticas - Manifestaciones clínicas - Tratamiento médico-quirúrgico - Complicaciones potenciales - Cuidados enfermeros 3. Trastornos del oído interno. 3.1 Enfermedad de Ménière-------------------------------------------------------- (pág.10-14) - Concepto - Etiología - Tipos - Pruebas diagnósticas - Manifestaciones clínicas - Complicaciones potenciales - Tratamiento médico-quirúrgico - Cuidados enfermeros. 4. Bibliografía.------------------------------------------------------------------------------ (pág.15-16) 1 1. RECUERDO ANATÓMICO - FISIOLÓGICO DEL OÍDO El oído es el órgano de la audición y está compuesto por las siguientes partes: Oído externo, formado por: o Pabellón auditivo o aurícula. Parte externa del oído. o Conducto auditivo externo. Conducto que conecta el oído externo con el oído interno u oído medio. Membrana timpánica, también llamada tímpano. Esta membrana separa el oído externo del oído medio. Oído medio. Es la cavidad timpánica y está formado por: o Tres pequeños huesos conectados que transmiten las ondas sonoras al oído interno. Se denominan: Martillo Yunque Estribo o Trompa de Eustaquio. Conducto que une el oído medio con la región de la garganta y que ayuda a equilibrar la presión entre el oído externo y el oído medio. El mismo nivel de presión permite una transferencia adecuada de las ondas sonoras. Al igual que el interior de la nariz y la garganta, la trompa de Eustaquio se encuentra recubierta de moco.1 Oído interno, está formado por: o Cóclea. Contiene los nervios sensoriales para la audición. o Vestíbulo. Contiene receptores sensoriales para el equilibrio. o Conductos semicirculares. Contienen receptores sensoriales para el equilibrio. La audición comienza en el oído externo. Cuando se produce un sonido fuera del oído externo, las ondas sonoras ingresan al conducto auditivo externo y golpean la membrana timpánica, la cual produce vibraciones que luego pasan a los tres pequeños huesos del oído medio. Éstos amplifican el sonido y transmiten las ondas sonoras al oído interno y al órgano de la audición, cóclea, que contiene líquido.1 Al llegar al oído interno, las ondas sonoras se convierten en impulsos eléctricos que el nervio auditivo envía al cerebro, el cual traduce estos impulsos a sonido. 2 2. TRASTORNOS DEL OÍDO MEDIO 2.1. Otitis media Concepto La otitis media es la inflamación del oído medio. Esta inflamación suele ser resultado de una infección proveniente de la garganta, ya que ésta se comunica con el oído a través de la trompa de Eustaquio.2 Es mucho más frecuente en niños que en adultos, esto es debido principalmente a que sus trompas de Eustaquio son más cortas y horizontales, lo que permite que los virus y bacterias accedan más fácilmente al oído medio.2 Sus trompas también son más estrechas y blandas, lo que favorece su obstrucción. La otitis cursa con un gran dolor de oídos, puede provocar pérdida auditiva (hipoacusia) que, en algunas ocasiones, puede persistir como secuela a lo largo de la vida. Esta hipoacusia perjudica la capacidad de adquisición del lenguaje y del aprendizaje en niños. En niños y en adultos, el retraso en el diagnóstico y el empleo de tratamientos no adecuados puede favorecer la aparición de graves complicaciones como la mastoiditis o la meningitis. Etiología Las infecciones del OM son normalmente el resultado de un funcionamiento incorrecto de la trompa de Eustaquio. La trompa de Eustaquio ayuda a equilibrar la presión entre el oído externo y el oído medio. Cuando este tubo no está funcionando correctamente, impide el drenaje normal de líquido del oído medio, provocando un almacenamiento de líquido detrás del tímpano. Esto sucede porque se produce una hiperemia y un edema de la mucosa de la porción faríngea de la trompa de Eustaquio cuya luz se cierra por la hiperplasia de la mucosa. Esta alteración en la ventilación del oído medio se acompaña con una exudación de líquido. Así pues, cuando este líquido no puede drenar, permite el crecimiento de bacterias y virus en el oído, los cuales pueden causar la otitis media aguda.3 Algunas de las razones por las que la trompa de Eustaquio puede no funcionar correctamente son los siguientes: Un resfriado o una alergia que pueda conducir a la hinchazón y congestión del epitelio de la nariz, la garganta y la trompa de Eustaquio (esta hinchazón impide el flujo normal de líquidos). Una malformación de la trompa de Eustaquio. Fisiopatología Es una enfermedad de la mucosa del oído medio que se extiende desde la trompa de Eustaquio hasta las celdillas mastoideas. Los espacios del oído medio forman un conjunto de sistemas huecos que se ventilan a través de la trompa de Eustaquio, la cual se extiende desde la nasofaringe hasta la pared anterior de la caja del tímpano. El mecanismo desencadenante es la obstrucción de la trompa. En condiciones normales el aire sale y entra en el oído medio con la respiración aumentando el flujo con el llanto, la tos y el estornudo. Cualquier bacteria o virus presentes en el aire faríngeo puede ser transmitido hasta el oído medio.4 La trompa de Eustaquio puede estar obstruida por adenoides, edema de la mucosa o inflamación facilitándose la absorción del oxígeno, presente en el oído medio, por la corriente sanguínea creándose así un vacío. Cualquier organismo localizado en el oído medio obstruido puede multiplicarse incrementando la inflamación y congestión. 3 El agente que con más frecuencia produce la otitis media es el Streptococcus pneumoniae (± el 30%) y el Hemophilus influenzae (20%).4 Tipos Otitis media aguda. Es la infección aguda del oído medio que suele durar menos de 6 semanas. La trompa de Eustaquio drena líquido procedente del oído medio, si ésta resulta bloqueada, se puede acumular líquido. Cuando esto sucede, bacterias y virus se pueden multiplicar y causar una infección.5 Otitis media serosa. Es un derrame del oído medio que implica la presencia de líquido sin indicios de la infección activa. En teoría, el líquido es producido por una presión negativa en el oído medio provocada por obstrucción de la trompa de Eustaquio. Se da sobretodo en niños. Cuando se presenta en adultos, se debe buscar otra causa subyacente. No es una verdadera otitis media ya que no hay ni infección ni inflamación.6 Otitis media crónica. Es una inflamación crónica del oído medio que se produce como producto de episodios frecuentes de otitis media aguda. Causa patología irreversible de los tejidos y perforación persistente de la membrana timpánica. Estas infecciones crónicas no sólo causan daños en el tímpano, sino que también pueden destruir los huesecillos del oído y, casi siempre, afectan al mastoides.5 4 Pruebas diagnósticas Además de una historia médica completa y un examen físico, se inspeccionará las orejas y tímpanos utilizando un otoscopio valorando la presencia de matidez, edema, enrojecimiento, etc. Otro examen que puede ayudar a determinar el funcionamiento del oído medio es la timpanometría. Ésta es una prueba desarrollada para evaluar la movilidad de la membrana timpánica durante la variación de presión del aire. No dice si el individuo oye o no, pero ayuda a detectar cualquier cambio en la presión en el oído medio. Éste es un examen difícil de realizar en los niños más pequeños ya que es necesario que permanezcan inmóviles, no lloren, hablen o se muevan.3 Para valorar posibles pérdidas auditivas se podría realizar una audiometría, que proporciona una medición más precisa de la audición. Estos exámenes de audición pueden hacerse a los niños que tienen infecciones del oído frecuentes. Manifestaciones clínicas La otitis media en niños pequeños se manifiesta con llanto, irritabilidad, fiebre, vómitos y supuración por el oído; es muy frecuente que el niño se lleve constantemente la mano al oído.2 Los adolescentes y los adultos referirán un dolor muy intenso punzante, que cede al empezar a supurar el oído. También pueden sentir sensación de taponamiento o de presión, pérdida auditiva, mareos, náuseas, vómitos, supuración y fiebre.2 Algunos de estos síntomas pueden perpetuarse sin el tratamiento médico adecuado, transformándose el episodio de otitis media aguda en un proceso crónico con múltiples episodios de supuración, dolor de oídos, pérdida auditiva, etc. Tratamiento médico-quirúrgico El tratamiento de la otitis media será determinado basándose en la edad del paciente, su estado general de salud, su historia médica y la tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.3 El tratamiento puede incluir: 3 Medicación con antibióticos orales o gotas para el oído. Se emplean antibióticos por vía oral como la amoxicilina con ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda generación. Se recomienda el uso de gotas óticas antimicrobianas y antiinflamatorias, sobre todo cuando el oído está supurando.2 3 Medicación para el dolor . Habitualmente se emplean fármacos antiinflamatorios como el paracetamol, que reducirán la hinchazón y por tanto el dolor, y también la fiebre. En ocasiones puede ser útil la aplicación de calor seco local. No se debe tapar el oído con algodón, ya que éste absorberá las gotas destinadas al mismo, con lo que retrasaremos la curación. Si el líquido permanece en el oído durante más de tres meses, se pude recurrir a la miringotomía. Este procedimiento quirúrgico consiste en hacer una pequeña abertura en el tímpano para drenar el líquido y aliviar la presión del oído medio. Se coloca un pequeño tubo en la abertura del tímpano para ventilar el oído medio e impedir la acumulación de líquido.3 La audición del niño se restaura después del drenaje del líquido. Los tubos normalmente se caen por sí solos después de seis a doce meses. Existen otros procedimientos quirúrgicos a los que se puede recurrir en el caso que el tratamiento médico resultara insuficiente. Éstos incluyen: -Timpanoplastia: Se trata de la reconstrucción quirúrgica de la membrana timpánica, siendo el procedimiento quirúrgico más común. El objetivo de esta intervención es 5 restablecer la función del oído medio, cerrar la perforación del tímpano, evitar la recurrencia de infecciones y mejorar la audición. -Osiculoplastia: Es la reconstrucción quirúrgica de los huesecillos del oído medio para restaurar la audición. Con frecuencia se utilizan prótesis de Teflón, acero inoxidable e hidroxiapatita para volver a conectar los huesecillos y restablecer la conducción del sonido. -Masteidectomía: Es una cirugía para extirpar las celdillas mastoideas, los espacios huecos y llenos de aire que se encuentran en el cráneo por detrás del oído. Los objetivos de esta intervención son extraer el colesteatoma (quiste que se ubica en el área mastoidea y que puede producir pérdida auditiva por trastorno de la conducción), acceder a las estructuras afectadas y crear un oído sano. Complicaciones potenciales Como complicación potencial se puede dar la formación de un colesteatoma, el cual se observa como una masa blanca detrás de la membrana timpánica. El colesteatoma es un crecimiento de tejido epitelial con todas sus capas; que va creciendo y acumulándose progresivamente en la capa externa del tímpano hacia el oído medio. Puede causar daño extenso en las estructuras del oído medio. Se reconocen, además, dos grandes grupos de complicaciones por otitis medias. El primero incluye las complicaciones otológicas: mastoiditis, laberintitis, petrositis y parálisis facial. En el segundo grupo tenemos la meningitis en primer término y en segundo término los abscesos cerebrales y la tromboflebitis del seno sigmoideo.7 Cuidados enfermeros Los cuidados enfermeros de la otitis deben estar orientados al reconocimiento temprano de las complicaciones, lo cual podrá disminuir la tasa de éstas como consecuencia de las infecciones crónicas. La prevención de las alteraciones del oído puede ser también tarea de la enfermera, junto al resto de profesionales sanitarios. Si la otitis se complicara y requiriera que la persona tuviera que ser intervenida quirúrgicamente, algunas recomendaciones que se podrían dar después de la cirugía del oído medio o mastoidea serían las siguientes: Recomendar la toma de antibióticos y otros medicamentos según las pautas prescritas. Vigilar de la temperatura, presencia de escalofríos, rigidez de la nuca o náuseas. Tras la intervención, evitar que el paciente se suene durante algunas semanas, así como que estornuda o tosa con la boca abierta. Evitar que el paciente levante pesos superiores a 10 kg, realice esfuerzos o se incline durante algunas semanas después de la cirugía. Procurar que los cambios de posición se realicen con lentitud. Vigilar la aparición de vértigos. Advertir sobre que pueden existir ciertas molestias, por lo que se debe recurrir a los analgésicos prescritos. En caso de dolor intenso se deberá informar al cirujano. Evitar la entrada de agua al oído operado durante dos semanas después de la operación, lavando el cabello protegiendo el oído con algodón saturado con vaselina. Cabe destacar que la enfermera tiene un papel muy importante respecto a la enseñanza sobre los cuidados personales del paciente tras la intervención. La enseñanza incluye información sobre los medicamentos prescritos, sus efectos 6 esperados así como los secundarios potenciales. Los individuos también requieren instrucciones sobre las restricciones de las actividades. Cualquier posible complicación, como infección, debilidad del nervio facial o alteraciones gustativas, deben valorarse para ser informados de inmediato. 2.2. Otosclerosis Concepto Se trata de un trastorno degenerativo hereditario del oído, que produce en la mayoría de los casos una anquilosis o inmovilidad del estribo (huesecillo que conecta el oído medio con el oído interno y se encarga de trasmitir el sonido a este nivel) en la ventana oval. Esta inmovilidad va progresando lentamente con los años, haciendo que el paciente pierda cada vez más la audición. Etiología La causa se desconoce, pero parece haber un componente hereditario. En esta afección, se presenta un crecimiento de hueso esponjoso en el oído medio, lo cual impide que el oído vibre en respuesta a las ondas sonoras, que es lo que tiene que suceder para que uno escuche. Esta falta de vibración lleva a hipoacusia que sigue empeorando con el tiempo.8 Es la causa más frecuente de pérdida auditiva en el oído medio en los adultos jóvenes y generalmente afecta ambos oídos. Esta enfermedad afecta a cerca del 10% de la población.8 Es un trastorno que empeora lentamente, por lo general comenzando desde el inicio hasta la mitad de la adultez, y es más común en las mujeres que en los hombres. Los riesgos comprenden antecedentes familiares de hipoacusia y el embarazo podría desencadenar la aparición. Las personas de raza blanca son más susceptibles a esta afección que otras personas. Fisiopatología Se debe a la formación lenta de un crecimiento óseo y esponjoso en el oído medio. El crecimiento evita que uno de los huesos pequeños del oído medio transmita las ondas de sonido. El síntoma fundamental es la pérdida de audición, lenta y progresivamente. Si sigue evolucionando la otosclerosis, llega un momento en que comienza a afectarse también el oído interno, produciendo también una hipoacusia neurosensorial, junto con un zumbido en el oído (acúfeno) y en ocasiones sensación de inestabilidad al caminar. 7 Pruebas diagnósticas Para poder diagnosticar la otosclerosis es necesario efectuar un minucioso examen, dividido en tres partes: 1) Entrevista para conocer la historia médica del paciente, antecedentes, posible exposición a sonidos intensos. 2) Exploración física para determinar la gravedad del padecimiento y destacar otras causas de disminución auditiva. 3) Realización de una prueba o test de audición en un laboratorio especializado, con la finalidad de analizar con mayor precisión la respuesta del oído a los estímulos sonoros. Esta prueba se denomina audiometría y se realiza emitiendo sonidos a través de unos cascos para determinar el nivel auditivo. Aparece lo que se llama "hipoacusia de trasmisión", debida a esa inmovilidad progresiva del estribo.9 Manifestaciones clínicas El síntoma más característico de la otosclerosis es la pérdida progresiva de la audición, de tipo conductivo. Esta pérdida auditiva suele afectar a ambos oído. A menudo los individuos con esta afección notan primero que no pueden oír bien los sonidos de tono grave o el murmullo.10 Es muy frecuente que esta pérdida auditiva se acompañe de la aparición de ruidos espontáneos en los oídos o zumbidos (tinnitus), e incluso en ocasiones mareos. Tratamiento médico-quirúrgico En los casos con pérdida auditiva moderada se aconseja el uso de un audífono para amplificar el sonido que llega al tímpano. Es probable que se administren medicamentos basados en fluoruro de sodio, pues se ha observado que tal sustancia disminuye la progresión de la enfermedad. Para aquellos casos en que la otosclerosis es tan severa que impide al paciente oír la voz de su interlocutor a pocos metros de distancia, se aconseja una cirugía llamada estapedectomía. La estapedectomía es una intervención quirúrgica segura y eficaz para el tratamiento de la hipoacusia de transmisión que se produce por la fijación del estribo. En ella, se sustituye el estribo por una prótesis para que se puedan transmitir adecuadamente las ondas sonoras al oído interno.11 La intervención se realiza con anestesia local o general y no requiere de incisiones, pues se efectúa a través del conducto auditivo externo con ayuda de un microscopio quirúrgico. Se estima que este procedimiento tiene éxito en 90% de los casos y que sólo en el 1% empeora la situación; asimismo, se considera tan segura que la mayoría de los pacientes vuelven a su casa el mismo día en que se efectúa.9 Cabe destacar que no todos los casos de otosclerosis logran reestablecerse por completo, ya que cuando el problema es grave o ha avanzado mucho, es probable que el crecimiento anormal del estribo dañe las terminaciones nerviosas cercanas, atrofiándolas de manera definitiva. Por ello es importante visitar al especialista en caso de notar algún síntoma, como incapacidad para detectar sonidos de baja intensidad o notar la presencia de tinnitus y acúfenos, ya que la detección temprana permite una intervención más efectiva y mejor restablecimiento de la audición. 8 Complicaciones potenciales Sin cirugía, puede aparecer algún grado de pérdida auditiva por años, sin embargo la sordera total es una complicación rara. Por lo que respecta a las complicaciones relacionadas con la intervención de la estapedectomía, las más significativas son las siguientes:8 Mareos: El mareo puede ser normal unas horas después de la operación, y puede provocar nauseas y vómitos. Puede aparecer sensación de inestabilidad durante los días después de la operación, e incluso sensación de mareo con los giros rápidos de la cabeza durante semanas. En raras ocasiones, la sensación de mareo puede ser más prolongada. Pérdida de audición: En un pequeño porcentaje de casos la audición puede disminuir después de la operación debido a un edema tisular. En aproximadamente un 1% de los pacientes puede aparecer una pérdida total de la audición en el oído operado. Perforación timpánica: Durante el procedimiento quirúrgico se puede producir una perforación en la membrana timpánica la cual, ordinariamente, se cierra espontáneamente. Sólo en contadas ocasiones requiere una pequeña intervención quirúrgica para su reparación. Alteraciones en el gusto: Atravesando el oído medio hay un pequeño nervio, la cuerda del tímpano, que lleva la sensibilidad gustativa de la parte anterior de la legua. En el curso de la intervención, según la anatomía de cada caso, este nervio puede necesitar ser manipulado, produciendo una alteración en la sensibilidad gustativa, generalmente expresada como una sensación de sabor metálico de las cosas. La sensibilidad gustativa normalmente se recupera al cabo de las semanas. Acúfenos: Los zumbidos o ruidos en los oídos pueden empeorar o aparecer en el oído operado, si bien lo habitual es su mejoría. No depende de la actuación quirúrgica, sino más bien de la respuesta del oído a esta manipulación. Cuidados enfermeros Nos centraremos en los casos que han requerido una intervención quirúrgica, ya que en los casos ordinarios no se requieren cuidados específicos, puesto que la persona puede valerse por sí misma. En estos casos en lo único en lo que tendremos especial precaución es en hablar despacio y asegurarnos de que el individuo ha entendido lo que le queremos comunicar en cada momento.9 Respecto a la intervención cabe destacar que la mayoría de los pacientes vuelven a su casa al día siguiente de la cirugía ya que la membrana timpánica cicatriza rápidamente, y una mejoría auditiva significativa llega generalmente en las primeras semanas.9 No obstante, algunas recomendaciones a tener en cuenta son: Que el paciente permanezca acostado sobre el lado no operado. Que siga las pautas respecto a los antibióticos prescritos. Informar que es posible que se puedan experimentar mareos los primeros días después de la cirugía. Informar sobre la presencia de algún trastorno del gusto que puede durar algunas semanas o meses; aunque usualmente vuelve a la normalidad en varias semanas. Indicar que tras la cirugía se eviten maniobras para sonarse la nariz, nadar y otras actividades que puedan introducir agua en los oídos. Las actividades normales (incluidos los viajes en avión) pueden reiniciarse unas semanas después de la cirugía. 9 Es importante señalar al paciente recién operado cuales serán los signos que deberá notificar a su médico otorrinolaringólogo inmediatamente, si alguno de los siguientes sucediese en los días siguientes a la intervención:11 Pérdida súbita de audición. Dolor intenso. Mareo prolongado o intenso. Cualquier nuevo síntoma relacionado con el oído. 3. TRASTORNOS DEL OÍDO INTERNO 3.1. Enfermedad de Menière Concepto Es un trastorno del oído interno que se caracteriza por episodios espontáneos de vértigo de minutos a horas de duración con hipoacusia y acúfenos y que representa alrededor del 13% de los motivos de consulta por mareo. Dichos síntomas son consecuencia de un exceso de endolinfa que distorsiona el laberinto membranoso.12 Puede ocurrir a cualquier edad aunque en niños es poco frecuente y es ligeramente más frecuente en mujeres.13 Habitualmente afecta a personas de 30-60 años en uno o ambos oídos. Está relacionada con antecedentes familiares. La evolución de la enfermedad es negativa ya que a medida que los ataques se repiten la recuperación auditiva es menos completa, dando lugar a una pérdida progresiva y permanente de la audición. Actualmente no existe cura pero sí se pueden aliviar o evitar síntomas modificando la dieta y tomando medicinas. Es importante no retener líquidos en el organismo, por lo que hay que favorecer su excreción. Etiología Su etiología consiste en una acumulación excesiva de endolinfa en el laberinto membranoso que aumenta hasta que la presión rompe la membrana del laberinto y se mezclan endolinfa y perilinfa, cada una con una concentración de potasio distinta. Los científicos creen que esta mezcla puede producir los síntomas de la enfermedad de Ménière.5 Tipos Existen dos tipos de esta enfermedad:5 Enfermedad coclear. Hay pérdida de audición sensorioneural, tinnitus, presión auditiva y ausencia de síntomas vestibulares (equilibrio, vértigo, posición espacial). Enfermedad vestibular. Caracterizada por vértigo, presión y sin síntoma coclear (audición). 10 Pruebas diagnósticas El diagnóstico apropiado de la enfermedad de Ménière conlleva varios procedimientos que incluyen una entrevista personal en la que se recogen por ejemplo datos sobre los ataques de vértigo (gravedad, si va acompañado de náuseas y vómitos, duración, frecuencia). Preguntar también por las características de la pérdida auditiva, de los acúfenos, de la sensación opresora. Se realiza también el examen físico, exámenes de audición (audiograma) y balance, e imágenes obtenidas por resonancia magnética3, para descartar tumores y anaeurismas.14 Puede emplearse como información complementaria la electrococleografía para medir la actividad eléctrica del órgano de Corti en respuesta al sonido. La enfermedad de Menière también se puede diagnosticar con la prueba de glicerol, que por su efecto osmótico atrae el líquido acumulado en el oído interno aumentando así la audición. Si el audiograma demuestra la mejoría entonces se diagnostica la enfermedad. Para evaluar el sistema vestibular llenan los oídos con agua tibia y fría, esta inundación provoca nistagmus, que confirma el trastorno de balance. El examen físico conlleva:13 Tensión arterial acostado y de pie. La presencia de arritmias y de soplos carotídeos. Equilibrio postural y coordinación de movimiento. Otoscopia en busca de inflamaciones, realizar pruebas de acumetría. Columna cervical para valorar la presencia de dolor o cervicoartrosis que justifiquen un vértigo cervical. Valoración de la integridad del nervio craneal VIII. La prueba Weber Prueba Rinner. Electronistagmografía para confirmar afectación vestibular. Análisis de laboratorio (descartar infecciones, autoinmunidad). Por su especificidad, a continuación se describen a grandes rasgos tres pruebas características para diagnosticar esta patología. 1. Prueba del susurro: el examinador cubre con su mano el oído que no se analiza. Después susurra a cierta distancia y le ordena al paciente que repita lo que se ha susurrado. 2. Prueba Weber: se pone en movimiento un diapasón que se coloca encima de la cabeza. Se le pregunta al paciente si escucha el sonido en medio de la 11 cabeza, el oído derecho o izquierdo. Lo normal es que se oiga en ambos. Si hay pérdida auditiva conductiva, el sonido lateraliza hacia el oído afectado porque la obstrucción filtra el ruido ambiental e incrementa la audición ósea. Si por contra, se trata de una pérdida auditiva sensorioneural, como sería en el caso de esta enfermedad, el sonido se escucha mejor en el oído sano. 3. Prueba Rinne. El examinador coloca un diapasón en dos posiciones. La primera cerca de la abertura del canal auditivo y la segunda contra el hueso mastoides. A medida que el instrumento cambia de posición se le pide al paciente que indique en qué momento escucha el tono más fuerte o cuando lo deja de oír. En condiciones normales la conducción aérea es más audible que la ósea. Por ello, esta prueba es útil para distinguir la pérdida auditiva conductiva de la aérea. En el caso de pérdida conductiva, el sonido conducido por el hueso se escucha más tiempo que por el aire. En cambio, con la pérdida sensorioneural el sonido conducido por aire se escucha más tiempo que el conducido por hueso. Manifestaciones clínicas La enfermedad de Ménière posee cuatro síntomas característicos:5 - Pérdida auditiva sensorineural fluctuante y progresiva. - Tinnitus, acúfenos o percepción de rugidos. - Sensación de presión o plenitud del oído. - Vértigo episódico, que puede incluso llegar a producir incapacidad, y que frecuentemente va acompañado de náuseas con o sin vómito. Al inicio de la enfermedad, quizá se manifiesten únicamente uno o dos de los síntomas.5 De entre todos, el vértigo es el síntoma más molesto, el cual puede durar de minutos a incluso varios días. Durante los ataques de vértigo, el paciente se queja de una sensación persistente de desequilibrio, en los casos más graves la persona experimenta sentimiento de ser arrojado al suelo (“ataques de caída”), pero solamente el 7% de los pacientes con enfermedad de Ménière se refiere a este síntoma. Otros síntomas durante los ataques de vértigo pueden ser palidez, diaforesis, náuseas y vómitos. Los ataques de vértigo suelen ser repentinos, en algunos casos pueden estar precedidos por una sensación de repleción en el oído, aumento de los acúfenos y disminución de la agudeza auditiva. Respecto a los acúfenos, aquellos de tono bajo pueden estar presentes continuamente en el oído afectado o pueden intensificarse durante un ataque. A menudo se ha descrito este sonido como un rugido o “como el océano”. La pérdida auditiva fluctúa, y al continuar los ataques, la recuperación auditiva es menos completa en cada episodio, dando lugar en determinados casos, a una pérdida progresiva permanente de la audición.11 12 Complicaciones potenciales - Imposibilidad de caminar debido al vértigo incontrolable, el cual puede producir incapacidad. - Pérdida de audición o hipoacusia en el lado afectado.15 Tratamiento médico-quirúrgico La enfermedad de Ménière puede ser tratada satisfactoriamente con dieta y medicamentos. Gran parte de los enfermos logran controlar sus síntomas sometiéndose a una dieta baja en sodio (2000 mg/día), ya que el sodio provoca retención de líquidos, y esto altera el delicado equilibrio entre endolinfa y perilinfa en el oído interno.5 También se debe evitar la cafeína, el alcohol y la nicotina.11 Podemos emplear varios tipos de medicamentos tales como:5 - Antihistamínicos: que suprimen el sistema vestibular. - Tranquilizantes: como el Diazepam, se utilizan para reducir el mareo, pero puesto que las benzodiacepinas causan adicción no se suelen usar a largo plazo. - Antieméticos: que ayudan no sólo a controlar las náuseas y los vómitos, sino también el vértigo por su efecto antihistamínico. - Diuréticos: que reducen la presión del sistema endolinfático y pueden aliviar los síntomas. Si los diuréticos producen pérdida de potasio, se debe aconsejar a los pacientes, tomar suplementos de potasio. Del 75 al 85 % de los pacientes experimentan mejoría con el tratamiento médico y la terapia de apoyo, sin embargo el resto sigue sufriendo ataques de vértigo que los inhabilitan.11 En este caso podríamos recurrir a la cirugía, aunque la pérdida de audición, el tinnitus y la sensación de plenitud no desaparecen, puesto que el tratamiento quirúrgico está enfocado únicamente a eliminar los ataques de vértigo.5 Además del tratamiento médico, podemos encontrar distintos tipos de intervenciones: Descompresión del saco endolinfático: se realiza insertando un drenaje en el saco endolinfático a través de una incisión posauricular a fin de igualar la presión.5 Con este procedimiento se evita un daño ulterior y una pérdida de audición.11 Es un método de elección por ser sencillo y seguro.5 Perfusión del oído medio e interno: de medicamentos ototóxicos como la estreptomicina o la gentamicina. Estos medicamentos lo que hacen es disminuir la función vestibular y así disminuye el vértigo. En un 85% de los casos se elimina el vértigo con éxito, sin embargo el riesgo de pérdida auditiva importante también es elevado.5 Catéteres intraotológicos: proporcionan un conducto del oído externo al oído interno, de manera que se pueda suministrar medicación directamente en el oído interno. El catéter pasa por el canal auditivo externo, a través o alrededor de la membrana timpánica y hasta la membrana redonda, permitiendo desde aquí un acceso directo al oído interno. Laberintectomía: consiste en la ablación quirúrgica del laberinto y se suele realizar cuando la afección es unilateral porque da lugar a la pérdida de la función vestibular y de la audición coclear.11 Este procedimiento está relacionado con complicaciones adicionales como riesgo de lesión del nervio facial, filtración del líquido cefalorraquídeo y pérdida auditiva total.5 Sección del nervio vestibular: se suele llevar a cabo para aliviar el vértigo y preservar la audición, ya que se actúa sobre el sistema vestibular, evitando que el cerebro reciba estímulos de los canales semicirculares, y se deja intacto el 13 sistema coclear, conservando la audición. Es la intervención que más probabilidades tiene de éxito (98% aprox), por lo que se prefiere a la laberintectomía.5 Cuidados enfermeros Deberemos valorar antecedentes, frecuencia, duración, gravedad y características de los ataques de vértigo.5 El objetivo de las intervenciones enfermeras será minimizar el vértigo y proporcionar seguridad al paciente.11 Durante un ataque de vértigo: Mantendremos al paciente en una habitación tranquila, oscurecida, en una posición cómoda. Le enseñaremos a evitar los movimientos bruscos de la cabeza o los cambios de posición que podrían empeorar los ataques. Las luces centelleantes o incluso ver la televisión podrían exacerbar los síntomas y por ello se aconseja evitarlas. Para minimizar el riesgo de caída, la enfermera debe mantener elevadas las barandillas laterales de la cama y ésta en una posición baja. Se administran medicaciones y líquidos por vía parenteral, y se monitoriza la ingestión y la evacuación. Cuando el ataque remite debemos ayudar al paciente en la deambulación porque puede persistir el desequilibrio y haber riesgo de caída.11 14 Bibliografía 1. University of Virginia. El Oído, la Nariz y la Garganta. Charlottesville. [actualizado el 9 de Marzo de 2004; acceso el 1 de Noviembre de 2009]. Disponible en: http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_ent_sp/anatomy.cfm 2. Dr. Carlos Asensio Nieto. Qué es la otitis media. Talavera de la Reina: 2000 [actualizada en Agosto de 2009; acceso el 1 de Noviembre de 2009]. Disponible en: http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/temas_de_salud/doc/otorrinolar ingologia/doc/doc_otitis.htm 3. University of Virginia. La Otitis Media. Charlottesville. [actualizado el 23 de Abril de 2007; acceso el 1 de Noviembre de 2009]. Disponible en: http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_pediatrics_sp/otitis.cfm 4. Otitis. [actualizada el 1 de Agosto de 2007; acceso el 1 de Noviembre de 2009]. 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