declaración de la trabajadora por cuenta propia
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SECRETARÍA DE ESTADO DE LA SEGURIDAD SOCIAL GOBIERNO DE ESPAÑA MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE LA Borrar SEGURIDAD SOCIAL Deben imprimirse dos copias, una para la Administración y otra para la interesada. DECLARACIÓN DE LA TRABAJADORA POR CUENTA PROPIA SOBRE SITUACIÓN DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO O LA LACTANCIA NATURAL 1. DATOS DE LA TRABAJADORA DNI - NIE - pasaporte Apellidos y nombre Domicilio Número Bloque Escalera Localidad Provincia Piso Puerta Código postal Número de la Seguridad Social / Teléfono de contacto Régimen Especial de DECLARA 1.– Que realiza las siguientes actividades y que las condiciones del puesto de trabajo son el embarazo o la lactancia natural, es de Servicio de Producción Gráfica/2009 C-058 2.– Que el riesgo específico durante 3.– Que SI NO existe un trabajo o función en tal actividad, compatible con su estado, que pueda ser llevado a cabo por ella en su condición de trabajadora por cuenta propia o de empleada de hogar. ,a de de 20 Firma Sr/a. Director/a Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social de
