Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular

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Entendiendo la
Hemodinamia
Cardiovascular
Dra. Miryam Céspedes Morón
Anestesióloga Cardiovascular
Centro Médico Naval
Entendiendo la Hemodinamia
Cardiovascular
Formula:
GC = VS x FC
Guyton: Siglo XX rol del retorno venoso
Medición flujo: Catéter Swanz Ganz
+ Mecanismos de función ventricular
izquierda
Circulación y patologías ⇒V.I.
Entendiendo la Hemodinamia
Cardiovascular
La perfusión tisular es el objetivo del
monitoreo y la terapia
Entendiendo la Hemodinamia
Cardiovascular
La función básica cardiovascular es
Llevar O2 y nutrientes
Retirar CO2 y desechos
Entendiendo la Hemodinamia
Cardiovascular
Para entender los procesos
patofisológicos los clínicos utilizan:
I. GC
II. Curvas de presión volumen
ventricular
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Cardiovascular
Gasto cardiaco: Volumen de sangre impulsado
por el corazón por minuto (lt/mint.)
GC: FC (Latidos/mint.) x VS (lt.)
GC: PAM – PAD
RVS
Disfunción del corazón derecho
GS: PAPM – PAI
RVP
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Gasto Cardiaco: 0.1 lt/mint./kg.
Indice Cardiaco: GC/BSA
IC: 2.8- 4.2 lt/mint./m2
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Cardiovascular
Factores que afectan el Gasto Cardiaco:
Frecuencia y ritmo cardiaco
Precarga ventricular
Postcarga ventricular
Contractibilidad
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Cardiovascular
Precarga
Volumen diastólico final del ventriculo
izquierdo, refleja el estado del volumen
intravascular
Ley Starling´s del corazón (1990).
Ley de Starling´s
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Cardiovascular
Funció ventricular aumentada
Funció ventricular normal
Funció ventricular disminuida
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Causas frecuentes de baja precarga
Hipovolemia
Veno dilatación
Taponamiento
Falla ventricular derecha
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Cardiovascular
Para ↑ la precarga.
Trendelenburg
Infusión de liquidos
↑ GC VD
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Cardiovascular
Postcarga
Es la resistencia a través del cual el VI debe
eyectar la sangre. Depende de la PA, la
viscosidad de la sangre y la RVS.
RVS: es la resistencia al flujo causada por
el calibre de los vasos sanguíneos en la
circulación periférica.
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Para ↓ Postcarga:
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Hidralacina
Fentolamina
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Causas de ↓ postcarga:
Drogas vasodilatadoras
Tono Simpático por anestesia peridural
Hipertermia
Liberación de histamina
Anemia (↓ viscosidad)
Sepsis
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Postcarga:
Drogas vasopresoras
• Fenilefrina
• Noradranalina
• Adrenalina
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Contractibilidad
Fuerza de contracción del VI o la
contracción de las fibras miocardicas o
inotropismo del corazón.
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Baja Contractibilidad
Drogas anestésicas
Isquemia
Infarto
Descompensación ventricular
Hipoxia
Hipercarbia
Acidosis
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Curvas de presión volumen ventricualres
Descritas por Otto Frank 1895 y Kiichi
Sagawa esquematizo la relación presión volumen
Curvas de Presión - Volumen
Contración
isométrica
Volumen
sistólico
Volumen VI
Presión VI
Presión VI
Volumen VI
Presión VI
Presión VI
Presión VI
Llenado
diastólico
Relajación
isométrica
VS
VISVI
FE=
Volumen VI
Volumen VI
VIDVI
VS
VIDVI – VISVI
=
VIDVI
VIDVI
Curvas de Presión - Volumen
Curvas de Presión - Volumen
PFSVI vs Volumen
Presión
VI
Pfs
A elas
E fsVi
V0
Vfs
Vfd
Volumen
VI
Aumento de Carga
P
Aumento de Postcarga
P
VS
P
VS
Aumento de
Contractilidad
VS
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Cardiovascular
¿Qué es el Shock?
Inadecuada perfusión global de los tejidos
suficiente para producir hipoxia y
disfunción de organo.
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Signos de Shock
Alteración mental
Oliguria
Acidosis láctica
Cianosis Periférica (variable)
Taquicardia (variable)
PA ↑↓
GC ↑↓
Saturación Venosa mixta
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Hipovolémico
Perdida sanguínea
Poliguria
Perdida gastrointestinales
Diaforésis
Vasodilatación
↑de la permeabilidad vascular (3er. espacio)
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Cardiovascular
Cardiogénico
Isquemia miocardica
Daño vascular cardiaco
Miocarditis
Cardiomiopatias
Septicemia
Depresión farmacológica
Interdependencia Ventricular
Vol
Vol
Pulmón
RVP
VD
P
VI
P
GC
VD
RVS
Interdependencia Ventricular
Vol
VD
Vol
Pulmón
↑RVP
P
VI
P
GC
VD
RVS
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Hiperdinámico
Septicemia
Toxinas bacterianas
Citoquinas
Anafilaxis
Neurogénico
SRIS
Hiperdinámico
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1. Esta el gasto cardiaco ↓?
2. Esta el corazón lleno?
3. Qué no es conveniente?
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1. Esta el Gasto Cardiaco ↓?
No : Shock vasodilatación
Si : Shock hipovolémico
Bajo Gasto cardiaco Alto Gasto Cardiaco
PS
↓
↓
FC
↑
↑
CO
↓
↑
RVS
↑
↓
PA
80/60
80/30
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2. Esta el corazón lleno?
Mejorar la precarga.
Mejorar hipoperfusión.
Adecuada selección farmacológica.
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Consideraciones terapéuticas
1. En ancianos hiporespuesta a beta-receptores por
endotoxinas, etc.
2. Vasodilatación e hipotensión, pobre respuesta a
inotropos con efectos vasodilatadores (dobutamina)
dopamina 7 µg/kg/min, epinefrina 120-170 µg/kg/min.
3. La ↓ postcarga sin ↓ de precarga, usar vasodilatadores
específicos.
4. Cardiogénicos con hipertensión pulmonar responden
mal a vasodilatación sistémica, preferible (NO).
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5. Nitroglicerina venodilatación 1.5 µg/kg/min.
6. Hipocalcemia: Hipocontractibilidad
7. Hipercalcemia: Vasoespasmo hipoperfusión de
organos
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Shock Hiperdinámico
Requiere volumenes cardiacos supranormales
Sindrome Hipoperfusión
IC: 4.5 lt/min/m2 terapia vasoconstrictora.
↓ sensibilidad receptor beta
↓ sensibilidad receptor alfa (falla NA, EP)
Vasopresina 0.01-0.10 und/min.
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3. Qué no es conveniente?
Considerar shock obstructivo
Causas
Obstrucción del retorno venoso
Pericarditis
Neumotórax a tensión
Altos niveles de PEEP o PEEP intrinseco
Obstrucción venosa
Obstrucción atrial
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Cardiovascular
Rivers: 46.5 – 30.5 % ↓ mortalidad
Terapia temprana fundamental
Volumen Intravascular
Función Cardiaca
Terapia Vasopresora
Presión – Flujo
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Cardiovascular
La mortalidad continua siendo alta en el
Shock Séptico/hiperdinámico > 40 %
Muchas Gracias
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