Resumen La depresión es una enfermedad que afecta

Resumen La depresión es una enfermedad que afecta principalmente el estado ánimo de las personas, siendo que se presenta en diversas situaciones es común encontrarlo en los pacientes oncológicos. Se estudiaron 100 pacientes con diagnóstico de cáncer, atendidos en el Instituto de lucha contra el cáncer SOLCA en Cuenca, entre los 25 y 65 años, a quienes se les realizó entrevista donde se les aplicó el Test de depresión de Beck, con la finalidad de detectar el grado de depresión y su relación con algunos aspectos de la condición socio­cultural, el tiempo transcurrido del diagnóstico de la enfermedad, y el tipo de cáncer que padecen. En el 91% se evidenció trastorno depresivo, con predominio de depresión leve (56%).
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 1 El 10% demostró depresión severa y un 9% no presentó síntomas de depresión. Se constató que la relación entre el grado de depresión y estado civil, género, edad y ocupación de los pacientes encuestados, no presentan diferencias estadísticas significativas, lo que no sucede con el tiempo transcurrido de la enfermedad en la que se puede verificar que existe depresión en las formas severas mientras es más temprano el diagnóstico. Con el tipo de cáncer que padecen la relación no fue significativa, por no poder definir diferencias puntuales entre los órganos afectos. Del estudio realizado se pudo obtener resultados que permiten recomendar la realización de un estudio psicológico en los pacientes oncológicos para un mejor tratamiento integrado de los mismos. Autor: ..
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 2 INDICE TEMA página RESUMEN……………………………………………….…….....1 INTRODUCCION…………………………………………………5 MARCO TEORICO……………………………………………………….…9 Definición…………………………………………………….9 Clasificación y sintomatología…………………..……………………………….10 Teorías de la depresión…………………………..………………………….…16 Tratamientos…………………………………………….…18 DEPRESIÓN Y CÁNCER…………………………………………………….......20 Factores de riesgo relacionados con el cáncer…………………………………………………….….......26 Factores de riesgo no relacionados con el cáncer……………………………………………………….……27 OBJETVIVOS……………………………………...……….…...30 Generales……………………………………..………………...30
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 3 Específicos……………………………..……………….…..…..30 METODOLOGIA…………………………………………….…..31 RESULTADOS………………………………………….……….34 DISCUSIÓN………………………………...…………….……..40 CLONCLUSIONES……………………………………..………42 RECOMENDACIONES……………………...………….……...42 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………….…………..………43 BIBLIOGRAFIA………………………………………….………45 ANEXOS…………………………………………………………47 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA “ DEPRESIÓN EN PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DE LUCHA CONTRA EL CÁNCER ­ SOLCA­ DE CUENCA MAYO A JUNIO DEL 2005”
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 4 TESIS PREVIA OBTENCION DEL TÍTULO DE MEDICO AUTORES: CRISTIAN MORALES S JAIME QUIZHPE P LEYDY RODAS O DIRECTOR DE TESIS: DR. ERNESTO CAÑIZARES ASESOR DE TESIS: DR. JORGE LUIS GARCÍA CUENCA – ECUADOR 2006 RESPONSABILIDAD. Este trabajo de investigación es de exclusiva responsabilidad de los Autores: ­ Cristian Morales ­ Jaime Quizhpe ­ Leydy Rodas
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 5 DEDICATORIA Este trabajo esta dedicado a nuestros padres quienes con su incondicional apoyo nos han ayudado a conseguir nuestro sueño como médicos. AGRADECIMIENTO Los autores de este estudio, expresamos nuestro cordial agradecimiento al Dr. Raúl Alvarado, director de SOLCA Cuenca, por permitirnos el acceso a pacientes atendidos en el departamento de clínica de esta unidad. A la Dra. María Caridad Alvarado por el apoyo brindado en la recolección de los datos. Al Dr. Ernesto Cañizares, la tutoría ofrecida en el presente estudio. Al Dr. Gustavo Vega por la colaboración brindada en la elaboración del protocolo de nuestro estudio y al Dr. Jorge Luis García por la asesoría ofrecida en el presente trabajo. Y a todas aquellas personas que de forma desinteresada colaboraron con la realización del mismo. DEPRESSION IN PATIENT WITH CANCER OF THE “ INSTITUTO DE LUCHA CONTRA EL CÁNCER ­ SOLCA ­ DE CUENCA”
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 6 MAY TO JUNE 2005 Summary The depression is a dissiease that affects mainly to the spirit state of the persons, being that is presented in various situations is common to find it in the patients with cancer. They were studied 100 patient with diagnostic of cancer, attended in the struggle Institute against the cancer SOLCA in Cuenca, between 25 and 65 years, to who was them accomplished interview and was them applied the Depression Test of Beck, in order to detect the degree of depression and their relationship to some aspects of the associate condition ­ cultural, the elapsed time of the diagnostic of the disease, and the type of cancer that suffer. In 91% was evidenced dismal disorder, with mild depression predominance (56%).
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 7 10% demonstrated severe depression and a 9% didn’t present depression symptoms. It was verified that the relationship between the degree of depression and civil state, gender, age and occupation of the polled patients, they do not present differences meaningful statistics, what does not happen with the elapsed time of the disease in the one which can be verified that exists depression in the severe forms while it is earlier the diagnosis. Of the accomplished study could be obtained results that permit to recommend the accomplishment of a psychological study in the patient with cancer for a better integrated treatment of the same. CAPÍTULO I INTRODUCCION Es criterio generalizado que la perturbación mental que más afecta al paciente con cáncer, es la depresión; esto se
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 8 plantea, tanto en la bibliografía extranjera como en nuestro medio. Durante varias décadas fueron frecuentes las observaciones acerca de la relación entre el cáncer y ciertos aspectos psicológicos de las personas que lo padecían. La publicación de Gendron (1701) y los estudios de Herbert Snow (1893), ambos acerca de la relación entre la depresión y el cáncer de la mama, constituyen un cabal ejemplo de ello (1) Desde entonces, numerosos autores a través de estudios descriptivos trataron de demostrar que era frecuente que existieran estados depresivos o duelos patológicos provocados por importantes pérdidas personales. También se describieron personalidades predispuestas a desarrollar esta enfermedad. Pero los estudios que avalan una relación entre depresión y cáncer, tipo causa efecto, son contradictorios respecto de otros que no hallan dicha relación. (2)
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 9 Actualmente la preocupación de la psico­oncología se enfoca en la calidad de vida del paciente oncológico y de los diversos trastornos emocionales y cognitivos, con el propósito de implementar estrategias terapéuticas que mejoren las condiciones de la vida de estos enfermos, ya que los trastornos psiquiátricos como la depresión, la ansiedad, los cuadros confusionales, la ideación o el intento de suicidio, complican el curso de la enfermedad avanzada y por lo tanto su rápido diagnóstico y la intervención efectiva son de gran importancia. La evaluación psiquiátrica de los pacientes con cáncer es dificultosa, pues el distinguir si la sintomatología es secundaria a la enfermedad somática o corresponde a un trastorno psiquiátrico se incrementa especialmente cuando se trata de diagnosticar trastornos depresivos. La anorexia, el estreñimiento, la somnolencia, la apatía, la astenia, los trastornos del dormir, la disminución de la libido, la pérdida de peso, el cansancio fácil, el enlentecimiento de
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 10 las funciones cognitivas y de la motricidad, son producto también de la enfermedad misma y de sus tratamientos. (2) También hay que considerar que la desesperanza presente en todo paciente en algún momento de la evolución de la enfermedad, puede ser un estado de ánimo transitorio. Para que pueda realizarse el diagnóstico de enfermedad depresiva es necesario detectar en el paciente sentimientos de desamparo, autoreproche, tristeza permanente no modificable por circunstancias externas, desinterés, ausencia de la capacidad de sentir algún placer y sobre todo pérdida del sentido de la vida. Debemos considerar que a los pacientes les resulta difícil hablar acerca de su propia muerte. Esta actitud se ve reforzada habitualmente por el rechazo y los sentimientos de angustia que se producen en los familiares del paciente y también en el equipo médico frente a este tema. En este momento la gran mayoría de los psico­oncólogos están de acuerdo en considerar que la depresión en
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 11 oncología suele ser subdiagnosticada y subtratada, en parte por la creencia de que la misma es una reacción adecuada ante toda enfermedad severa y en parte por la dificultad que presenta el diagnóstico diferencial como se ha detallado anteriormente. (2) Es conveniente, además, tomar en consideración la circunstancia de que a los pacientes, en general, no les resulta fácil expresar sus problemas emocionales, especialmente si el médico tratante, con su actitud, no lo favorece. Se espera que la incidencia de cáncer se incremente entre un 20% a un 30% en las próximas dos décadas en Europa (3). No tenemos cifras para América Latina, pero no hay ninguna razón para pensar en una tendencia contraria. (2) Hoy por hoy, a pesar de los extraordinarios adelantos que se han producido en los últimos 20 años, solamente el 50% de todos los pacientes con cáncer pueden ser curados (3), aunque es cierto que los tratamientos han prolongado
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 12 considerablemente la sobrevida. Esto último ha movido a un desarrollo importante de los recursos destinados a mejorar la calidad de vida del enfermo oncológico. Siendo una enfermedad que no solo amenaza la biología de las células de una persona, sino que está acompañada de un gran impacto psico­social y espiritual, el cáncer se ha convertido no solo en un problema del individuo o su familia, sino de la sociedad; por lo que es deber de cuantos formemos una comunidad el velar por el bienestar de estos, para que sean acogidos como miembros funcionantes. En este estudio, se valora el grado de depresión mediante un test reconocido a nivel internacional, el test de Beck, sus índices psicométricos han mostrado una buena consistencia interna (alfa de Cronbach 0,76 ­ 0,95), que es la unidad de medida de la fiabilidad. Utilizado en pacientes con diagnóstico clínico de depresión, proporciona una estimación adecuada de la gravedad o intensidad sintomática, y es ampliamente utilizado en la evaluación de la eficacia
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 13 terapéutica por su sensibilidad al cambio y en la investigación para la selección de sujetos. Posee así mismo una adecuada validez para el cribado o detección de casos en población general. Este trabajo está dirigido especialmente a determinar el grado en que afecta una enfermedad como esta, en el estado de ánimo, en las actividades diarias, y la variación que existe entre géneros, grado de instrucción, estado civil, etc. lo que aportará para un mejor entendimiento de los pacientes en el curso de su enfermedad. Determinar el grado de depresión nos podrá abrir puertas para encontrar posibles pautas para una mejor atención tanto psicológica y por ende de su enfermedad física. CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO DEFINICION
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 14 La palabra depresión proviene del latín deprimere y significa hundimiento o abatimiento. Lo que se hunde en la depresión es el plano vital del ser humano. Aquí reside el núcleo común a todos los enfermos depresivos. Todos ellos son enfermos de la vitalidad. El plano o estructura vital de la persona constituye el estrato intermedio entre el cerebro y la mente y se infiltra por ambos. Los antiguos griegos pensaban que el hombre se componía de tres partes o estratos: el nous o inteligencia, el pneumation o aliento vital y el soma en cuanto a carne o cuerpo. Esta concepción estratiforme del ser humano no se abandonó nunca a lo largo de los tiempos. (4) La depresión acredita su primordial filiación vital al no ser un trastorno psíquico puro, sino psicofísico, puesto que engloba rasgos psicopatológicos y alteraciones somáticas. Además de las depresiones psicofísicas hay cuadros depresivos integrados sólo por sintomatología psíquica (depresión psicotropa) y en menor proporción otros dominados por los síntomas somáticos (depresión somatotropa). (4)
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 15 Depresión es una enfermedad que afecta el organismo (cerebro), el ánimo, y la manera de pensar. Afecta la forma en que una persona come y duerme, como se valora a si mismo (autoestima) y la forma en la que piensa. Un trastorno depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de tristeza; no indica debilidad personal. No es una condición de la cual el individuo puede liberarse a voluntad. Las personas que padecen de un trastorno depresivo no pueden decir simplemente "ya basta, me voy a poner bien". Sin tratamiento, los síntomas pueden durar semanas, meses e incluso años. Sin embargo, la mayoría de las personas que padecen depresión puede mejorar con un tratamiento adecuado. (5) Las mujeres tienden a deprimirse dos veces más que los varones, con una tasa que va del 18 al 23 por 100 en las mujeres y del 8 al 11 por 100 en varones que han tenido al menos un episodio depresivo grave. Un 6 por 100 de mujeres
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 16 y un 3 por 100 de varones han sido hospitalizados por depresión. Los episodios depresivos mayores pueden darse a cualquier edad, incluso en la infancia, y los síntomas de depresión son algo diferentes en personas distintas edades. (6) CLASIFICASIÓN Y SINTOMATOLOGÍA El DSM­IV da pautas que distinguen diversas formas de depresión en función de su gravedad, duración, síntomas, etc. (7) Desde el episodio depresivo agudo hasta los trastornos distímicos que tienen más que ver con trastornos de personalidad. La clasificación más clásica distingue tres clases de síntomas: 1. Cognitivos. 2. Afectivos. 3. Motores o conductuales.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 17 Un elemento importante a destacar es la tríada depresiva: pensamientos negativos acerca del yo, el mundo y el futuro. (7) El DSM­IV expone las características básicas del episodio depresivo mayor de esta forma: A) Durante al menos 2 semanas, presencia casi diaria de al menos cinco de los siguientes síntomas, incluyendo el 1) o el 2) necesariamente. (1) Estado de ánimo deprimido. (2) Disminución del placer o interés en cualquier actividad. (3) Aumento o disminución de peso/apetito. (4) Insomnio o hipersomnio. (5) Agitación o enlentecimiento psicomotor. (6) Fatiga o pérdida de energía. (7) Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. (8) Problemas de concentración o toma de decisiones. (9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 18 B) Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano. C) No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (p.ej. hipotiroidismo). D) No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento). (8­9). El elegir los criterios del trastorno depresivo menor implica todavía una menor concreción. Sólo se requieren dos de aquellos criterios, aunque uno de ellos es el definidor: el humor deprimido o la anhedonia. También se exige el criterio funcional (los síntomas causan problemas laborales o sociales), que no medie un uso o deprivación de substancias. (7) La distimia, un tipo de depresión menos grave, incluye síntomas crónicos (a largo plazo) que no incapacitan tanto, pero sin embargo interfieren con el funcionamiento y el
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 19 bienestar de la persona. Muchas personas con distimia también pueden padecer de episodios depresivos severos en algún momento de su vida. Otro tipo de depresión es el trastorno bipolar , llamado también enfermedad maniaco­depresiva. Este no es tan frecuente como los otros trastornos depresivos. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cíclicos en el estado de ánimo: fases de ánimo elevado o eufórico (manía) y fases de ánimo bajo (depresión). (7) Como alternativa, el doctor Francisco Alonso Fernández describe el modelo tetradimensional de la depresión, en el que incluye cuatro categorías de enfermedad depresiva, según la índole de las causas: la depresión endógena, la depresión neurótica, la depresión situativa y la depresión somatógena. (4) La personalidad más frecuente del depresivo endógeno se atiene a la distinción del psiquiatra alemán Kretschmer, que
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 20 la presentaba como la asociación de un biotipo pícnico y un temperamento sintónico/ciclotímico. Su temperamento habitual queda definido por la asociación de una gran extraversión y sintonía hacia el ambiente con frecuentes oscilaciones cíclicas ligeras de la vitalidad hacia arriba y hacia abajo. A la depresión endógena pertenece la mayor parte de los cuadros depresivos, dotados de una sintomatología acentuada. Entre los síntomas más destacados están: la anhedonia penetrante (exclusión de todo placer) y el sentimiento o delirio de culpa y los autorreproches, la inhibición o lentificación psicomotora y la sensación de anestesia mental, la falta de reactividad a los estímulos ambientales agradables y los brotes de desconfianza o irritabilidad, el insomnio tardío o terminal y el empeoramiento por las mañanas. Estos síntomas depresivos, merecen el título de rasgos endomorfos.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 21 La evolución multifásica adoptada por la depresión endógena puede corresponder sólo a fases depresivas (evolución unipolar) o alternar entre fases depresivas e hipertímicas (la hipertimia es una exaltación vital de rasgos un tanto contrapuestos a los de la depresión). La alternancia de fases de ambos polos es el rasgo definidor del trastorno bipolar; trastorno que siempre se adscribe a la estirpe de la depresión endógena. La depresión neurótica se distingue por surgir en el terreno de la neurosis asintomática o carácter neurótico, la neurosis de angustia o la neurosis fóbica. El carácter neurótico se define por la pareja formada por la hipersensibilidad a los estímulos ambientales en unión de la inhibición social y la inseguridad de sí mismo acompañado de timidez en especial hacia las personas del otro sexo. En la neurosis de ansiedad prevalece la vivencia amenazadora de locura o muerte, acompañada de un amplio cortejo de molestias somáticas diversas y una actitud hipocondríaca que lleva al sujeto a
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 22 estar continuamente pendiente del funcionamiento de su organismo. La sensación de inestabilidad o vértigo; al tomar una especial intensidad en la calle, genera entre los neuróticos la agorafobia, la fobia al gran espacio sin límites y vacío, o simplemente a la calle, que es la fobia neurótica más extendida y representativa. La asociación de rasgos neuróticos y depresivos se atiene a una cronología muy definida: en tanto que los rasgos neuróticos se remontan muchos años atrás, habiéndose iniciado generalmente en la infancia o en la adolescencia, el estado depresivo suele surgir después de los veinte años, aunque no es imposible que también se remonte a la infancia formando entonces ya desde mucho tiempo atrás un cuadro mixto neurótico­depresivo. Los datos más importantes para sospechar que un cuadro neurótico se ha complicado con la irrupción de un episodio depresivo se distribuyen así: los autorreproches y el deseo de morir o el intento suicida, la astenia, el desinterés sexual y
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 23 la fijación en el pasado. La evolución de la depresión neurótica se perfila en la línea de un estacionamiento crónico, en el que la sintomatología más ausente es la correspondiente a la capacidad de sintonización o comunicación. La depresión situativa es el producto de un acontecimiento infortunado o una situación de sufrimiento. El impacto depresógeno de estos factores se refuerza cuando incide sobre la personalidad obsesiva o la personalidad límite. También son especialmente vulnerables los individuos que han perdido al padre o la madre antes de la edad de 15 años, los que no disponen de una relación confidencial al menos con una persona, los que carecen de soporte social y los que están inmersos en el paro laboral. Pero la depresión situativa no se deja catalogar como una mera reacción ya que se atiene a un curso independiente del factor psicosocial que la ha generado, se acompaña de ciertas alteraciones neuroquímicas y responde con mayor sensibilidad y prontitud
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 24 al fármaco antidepresivo que a la intervención psicosocial. Esta es en extremo polimorfa y su evolución es unipolar. La depresión determinada por un proceso somático o por la administración de un medicamento o droga no guarda correspondencia con un tipo de personalidad determinada. Su sintomatología se presenta enmascarada, como es lógico, con los síntomas somáticos de la patología médica causal, salvo cuando la depresión constituye su trastorno inicial. Suele adoptar como evolución más común la presentación de un solo episodio (evolución monofásica). El cuadro clínico se caracteriza sobre todo por la presentación en el primer plano de la sintomatología anérgica. Sin embargo, son los síntomas depresivos ajenos a la anergia los que constituyen los rasgos más demostrativos de la incidencia de una depresión en el marco de una enfermedad física importante, dado que los síntomas anérgicos (apatía, aburrimiento, pensamiento lento y oscuro, capacidad de decisión C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas debilitada, representaciones
25 obsesivas, astenia, trastornos digestivos, disfunción sexual) son los rasgos depresivos que más se solapan con los síntomas habituales de todo proceso somático importante. Constituye, pues, un desafío clínico importante la detección de la depresión en un enfermo físico. La correcta identificación de este proceso somático supone en ocasiones un problema urgente del que depende la vida del enfermo. (4). Resulta muy curioso advertir que nada más que un 25% de enfermos depresivos aciertan a atribuir a la depresión los sufrimientos. El 75% restante distribuye su opinión del modo siguiente: El 25% mantiene que su enfermedad es un trastorno corporal orgánico o funcional. El 10% está convencido de padecer un trastorno psíquico puro, de tipo neurótico o ansioso. El 40% lejos de considerarse enfermo, atribuye sus síntomas a las incidencias de la vida, tales como preocupaciones,
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 26 cansancio, remordimientos o humillaciones, o los ve como el reflejo de su propio modo de ser. (2­4). Teorías que explican la depresión (9) Existen varias teorías que intentan dar razones de la depresión: 1. La teoría conductual: como falta de refuerzo. La depresión se debe a una falta de refuerzos que hace que el que la padece no actúe. Debido a la inactividad el deprimido no encuentra refuerzos en la sociedad y en consecuencia la depresión se perpetúa. Según esta teoría el tratamiento consiste en una programación de actividades que comienzan a dar al sujeto los refuerzos que necesita. Una vez que comienza se establece una realimentación positiva. Uno de los problema con los que plantea el depresivo es que dice que no tiene fuerzas para hacer nada, que cuando se le cure la depresión y se siente bien es cuando saldrá y hará las cosas que le apetecen. Se trata de plantearle lo contrario,
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 27 cuando te mueves te refuerzan y te sentirás bien y con más ganas de seguir. 2. La teoría cognitiva: la depresión como resultado de pensamientos inadecuados. La depresión se debe a una distorsión cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad viéndose de forma negativa en la triada cognitiva, el mismo, el mundo y el futuro. El tratamiento consiste en detectar los pensamientos automáticos negativos de los sujetos y analizarlos y cambiarlos racionalmente. La aportación que se puede dar desde el punto de vista corporal es que las sensaciones que sentimos son debidas a pensamientos automáticos. Cuando pensamos mucho sobre un tema vamos reduciendo el pensamiento de forma que generalizamos y dejamos indicado el contenido y lo único que sentimos es la preparación para actuar que nos deja, es decir, la emoción y la sensación asociada. Se puede analizar de esta forma el pensamiento automático de tal manera que el deprimido ve
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 28 claramente la relación entre la sensación y el pensamiento, de hecho basta con preguntarle respecto a la sensación para que sepa a que se debe y que es lo que en realidad la sensación le dice. Una vez que se descubre el pensamiento automático a veces se puede desmontar de forma racional, pero otras es preciso hacer algún experimento para comprobar que no responde a la realidad o realizar cambios conductuales para que el paciente para que pueda apreciar la realidad. Uno de los problemas que ocurre con este tipo de pensamientos automáticos es que se confirman a sí mismos. El paciente se siente incapaz de actuar y esto le produce una sensación que le deja tan caído que en efecto no puede actuar. 3. La indefensión aprendida: la incapacidad para poder resolver algún problema. Asociada con esta está la teoría de la desesperanza. El problema es la pérdida de la esperanza de conseguir los refuerzos que queremos.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 29 4. Teoría biológica. La depresión, según esta teoría está originada por un desequilibrio de los neurotransmisores. Está demostrado que cuando estamos deprimidos tenemos ese desequilibrio y que cuando tomamos la medicación adecuada, los neurotransmisores se equilibran y nuestro estado de ánimo cambia. Ahora bien, no podemos quedarnos solamente en esta teoría, puesto que si la depresión tiene es reactiva a una situación, hasta que la situación no se solucione se siguen dando las condiciones para que se perpetúe aunque se tomen antidepresivos. En realidad se pueden aplicar todas las teorías y explicar los síntomas de la depresión en función de cada una de ellas. TRATAMIENTOS
· Tratamientos farmacológicos.
· Tratamientos cognitivos.
· Tratamientos conductuales.
· Tratamiento Cognitivo Conductual.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 30 De los cuales los modelos cognitivos consideran al hombre un sistema que procesa información del medio antes de emitir una respuesta. El hombre clasifica, evalúa y asigna significado al estímulo en función de su conjunto de experiencias provenientes de la interacción con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones. Beck afirma que en los trastornos emocionales existe una distorsión sistemática en el procesamiento de la información, de este modo la perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que les rodean. Se usarán técnicas cognitivas y conductuales. En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear técnicas conductuales a fin de acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. Conseguido esto se van utilizando un mayor número de técnicas cognitivas que requieren un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la organización cognitiva del paciente, para
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 31 buscar distorsiones cognitivas base en los pensamientos negativos y automáticos. Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos en entrenamiento en observación y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc La intervención irá completada de técnicas de reatribución y para modificar imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas afectivos. (9). «El estudio de la depresión aporta muchos datos positivos para los conocimientos del ser humano. La visión del ser humano a través de la depresión nos permite captar cualidades humanas profundas e insondables; difícilmente cognoscibles por otras vías. Con seguridad, el efervescente
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 32 pensamiento filosófico­psicológico existencialista de varias décadas atrás, habría prestado a la depresión una atención tan primordial como la prestada a la angustia, si se hubiese contado entonces con el rico caudal de conocimientos sobre la depresión hoy disponible.» (4). DEPRESIÓN Y CÁNCER Las encuestas epidemiológicas sobre la depresión de los pacientes con cáncer revelan una prevalencia muy variable, como sería de esperar teniendo en cuenta la multiplicidad de tipos y localizaciones tumorales, gravedad de la enfermedad y tratamientos médicos o quirúrgicos empleados. La prevalencia media global es del 25%, pero se encuentra depresión en el 40 – 50 % de los pacientes con cánceres de páncreas o bucofaringe. La evaluación de la validez de las tasas se complica por el hecho de que la caquexia extrema puede interpretarse erróneamente como parte del complejo sintomático de la depresión. No obstante la prevalencia de la
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 33 depresión en los pacientes con cáncer pancreático sigue siendo mayor cuando se comparan con los pacientes con cáncer gástrico avanzado. (10). La depresión es común en pacientes con cáncer, y ésta sigue siendo a menudo desapercibida y nos es tratada. Dicha enfermedad se ha asociado a una peor calidad de vida, además de la debilitación creciente de la inmunorespuesta y de una supervivencia más pobre en pacientes con cáncer. Razón por la cual se lleva adelante estudios encaminados a determinar la relación entre depresión o estados depresivos con el curso de la enfermedad en pacientes que padecen de cáncer, mismos que en su mayoría concluyen en la necesidad de estudios adecuadamente accionados de los estudios farmacológicos y psicoterapias, que se apunten en los pacientes con cáncer con un diagnóstico de depresión e incluyan la supervisión del uso de otras intervenciones de la medicina farmacológica/psicoterapia. (11).
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 34 Un gran número de estudios actuales documentan la prevalencia de depresión en pacientes oncológicos, con cifras que oscilan entre el 4,5% y el 77% (2). La diferencia en los valores hallados tiene que ver con el tipo de los instrumentos de evaluación utilizados y, por sobre todas las cosas, con la definición de depresión que se considere. También es importante tener en cuenta que muchos estudios se realizan con pacientes hospitalizados, con la enfermedad muy avanzada o con aquéllos que habían sido derivados a la consulta psiquiátrica y, algunas veces, las poblaciones de los trabajos que se presentan son de composición demasiado heterogénea. Así, estudios recientes se han centrado en el intento de definir la relación entre el estado psicológico y psicopatológico de los pacientes y su adaptación a la situación de enfermedad y también en la evaluación de la relación, si es que existe, entre los estilos de afrontamiento, el apoyo social y la sobrevida de los enfermos de cáncer (12).
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 35 Se ha postulado que los estados depresivos que preceden al establecimiento del cáncer, especialmente el de páncreas, podrían en realidad representar síntomas de la enfermedad maligna, aún no detectada, en un estadío temprano de la misma. El planteo es que muy probablemente el trastorno de alguna de las funciones fisiológicas pancreáticas sería responsable de dichos síntomas, ya que tanto la depresión como la ansiedad aparecen en estos pacientes con más frecuencia que en el resto de los cánceres y sospechosamente muchas veces preceden al diagnóstico del mismo (12). Igualmente hay que considerar que la mayoría de los individuos que padecen de cáncer de páncreas son diagnosticados cuando la enfermedad se encuentra en un estadío avanzado, lo que incrementa las probabilidades de padecer algún trastorno psiquiátrico (2). En una importante revisión de las observaciones clínicas y estudios empíricos de la relación entre depresión y cáncer de
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 36 páncreas publicada entre 1923 y 1991 realizada por Green y Austin, se halló que el 71% de los pacientes presentaban síntomas de depresión relacionada con el cáncer. Los síntomas psiquiátricos precedieron a la manifestación clínica de la enfermedad en el 33% de los casos y en el 44% de los mismos, fueron concomitantes a la misma (13). Algunos investigadores plantean la hipótesis, de que la enfermedad depresiva previa al desarrollo clínico del cáncer de páncreas podría deberse a una influencia inmunológica en la actividad serotoninérgica del S.N.C.(2). En el tema de depresión y cáncer, no puede dejar de mencionarse al PSYCOG (Psychosocial Collaborative Oncology Group) que auspició un importantísimo estudio randomizado, realizado en tres centros oncológicos norteamericanos de excelencia y que Derogatis y col. publicaron en 1983 (2). Se estudiaron 215 pacientes adultos, en tratamiento, con neoplasias primitivas, con un Índice de Karnofsky superior a
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 37 50. Se halló que el 47% de los pacientes presentaba Trastornos Psiquiátricos evidenciables clínicamente, (la prevalencia en la población general era 15%). (14) Los Trastornos Adaptativos constituían el 68% de todos los diagnósticos, lo que corresponde a una prevalencia del 32% con predominio de estado de ánimo depresivo. No se diagnosticó ningún caso de Esquizofrenia (la prevalencia en la población general era del 1%). El 6% de todos los pacientes, padecían depresión mayor, generalmente unipolar, esta cifra correspondía al 13% de los pacientes con trastornos psiquiátricos. (La prevalencia de depresión mayor, para la población general fue del 6% en 1985, en U.S.A. Rocke y Regier). No se detectaron pacientes maníacos ni bipolares. A estos diagnósticos se sumaron en orden descendente de prevalencia, trastornos mentales orgánicos (4%), trastornos de personalidad (3%) y trastornos ansiosos (2%). (2 y 14)
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 38 Sin embargo, algunos investigadores han hallado baja prevalencia de depresión, en los pacientes oncológicos en general y en las mujeres mastectomizadas en particular (12). Otros han hallado mayores cifras, tal como aparecen en un estudio sobre linfomas, en el que sobre 90 pacientes, el 45% experimentó síntomas de enfermedad depresiva de distinta importancia y el 22% síntomas de ansiedad de distinto grado y donde se determinó que los trastornos del humor que los pacientes presentaban podían correlacionarse con los efectos adversos del tratamiento quimioterapéutico, particularmente los que afectaban el aparato digestivo (2). Existen muchas ideas preconcebidas falsas sobre el cáncer y sobre cómo viven los pacientes con cáncer. Por ejemplo: que todas las personas con cáncer sufren de depresión; que la depresión es normal en las personas con cáncer; que no existe tratamiento para ayudar con la depresión; y que todos los pacientes con cáncer sufren muchísimo y tienen una
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 39 muerte muy dolorosa. La tristeza y la pesadumbre son reacciones normales a las crisis a las que uno se enfrenta al tener cáncer, y todo el mundo las siente en un momento u otro. No obstante, la tristeza es algo común, por lo que es importante distinguir entre los niveles "normales" de tristeza y la depresión; ya que esta última puede afectar directamente la calidad de vida de los pacientes afectos de cáncer por lo cual tanto la depresión como estados depresivos necesitan ser reconocidos y la intervención psicológica y/o médica agresiva necesita ser realizada para disminuir el impacto en la calidad de vida del paciente. (15) Se afirma que cuando los pacientes padecen dolor intenso y crónico o están hospitalizados, cuando la enfermedad es severa, cuando la discapacidad que origina es importante, las cifras de prevalencia para la depresión se hallarán incrementadas. Cuando los pacientes son ambulatorios y con enfermedad menos avanzada, la prevalencia disminuye.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 40 Los estudios realizados con pacientes oncológicos internados revelan que aquéllos con un índice de Karnofsky entre 0 y 40 padecen depresión en el 77% de los casos. Aquéllos en los que el índice está entre 41 y 60 en un 57 %. Finalmente, los que tienen un Índice de Karnofsky entre 61 y 100 padecen síntomas de depresión en el 23% de los casos (2). Se acepta que aproximadamente el 25% de todos los pacientes con cáncer experimentan síntomas depresivos con una prevalencia que aumenta hasta el 77% o más, en aquellos casos en que la enfermedad está avanzada (2). Todos los pacientes con cáncer sienten tristeza de forma periódica durante el diagnóstico de la enfermedad, el tratamiento y la supervivencia. Algunas señales de que la persona ha aceptado la enfermedad son su capacidad para seguir participando en actividades diarias, y su habilidad para seguir cumpliendo con su papel de esposo/a, padre, empleado/a, y otros papeles, incorporando las sesiones de tratamiento en sus planes diarios. Las personas que tardan mucho tiempo en aceptar el diagnóstico y que pierden interés
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 41 en sus actividades diarias puede estar padeciendo de depresión. Los síntomas de la depresión leve pueden ser desconcertantes, aunque es posible paliarlos con orientación. Incluso los pacientes que no muestren síntomas obvios de depresión pueden beneficiarse de la orientación. Sin embargo, cuando los síntomas son intensos y duraderos, o cuando vuelven continuamente, es importante recibir un tratamiento más intensivo. Los síntomas incluyen: estar deprimido casi todo el día, casi todos los días; no sentir interés por la mayoría de las actividades ni placer al hacerlas; padecer cambios de los hábitos alimentarios y del sueño; estar nervioso, perezoso o cansado; sentirse inútil o culpable; tener problemas de concentración; y pensar constantemente en la muerte o el suicidio. Para que se diagnostique la depresión, estos síntomas deben de estar presentes durante al menos 2 semanas. Algunas veces es difícil diagnosticar la depresión
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 42 de personas con cáncer porque es complicado separar sus síntomas de los efectos secundarios de los medicamentos o de los síntomas del cáncer en sí, sobre todo en pacientes que estén recibiendo tratamiento activo para el cáncer o en los que padecen la enfermedad en estado avanzado. Los síntomas de culpabilidad, inutilidad, desesperación, los pensamientos suicidas y la pérdida del placer son los más útiles a la hora de diagnosticar la depresión en personas con cáncer. (10) Algunas veces es difícil diagnosticar la depresión de personas con cáncer porque es complicado separar sus síntomas de los efectos secundarios de los medicamentos o de los síntomas del cáncer en sí, sobre todo en pacientes que estén recibiendo tratamiento activo para el cáncer o en los que padecen la enfermedad en estado avanzado. Los síntomas de culpabilidad, inutilidad, desesperación, los pensamientos suicidas y la pérdida del placer son los más
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 43 útiles a la hora de diagnosticar la depresión en personas con cáncer. Algunas personas con cáncer pueden correr un riesgo más alto de padecer de depresión. No se sabe cuál es la causa de esta enfermedad, pero los factores de riesgo de padecerla si se conocen. Existen factores de riesgo que están relacionados con el cáncer y otros que no. Factores de riesgo relacionados con el cáncer:
· Depresión al momento del diagnóstico de cáncer
· Dolor que se controla de forma precaria
· Cáncer en etapa avanzada
· Otros factores cotidianos que producen tensión
· Trastornos físicos o dolores fuertes
· Cáncer del páncreas
· El estar soltero y sufrir de cáncer de la cabeza y el cuello
· Tratamiento con algunos medicamentos contra el cáncer
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 44 Factores de riesgo no relacionados con el cáncer :
· Historial de depresión
· Falta de apoyo familiar
· Historial familiar de suicidio o depresión
· Previos intentos de suicidio
· Historial de alcoholismo o drogadicción Padecer de varias enfermedades a la vez que producen síntomas de depresión como derrames cerebrales o ataques del corazón. La evaluación de la depresión en los pacientes con cáncer debería incluir un examen meticuloso de los pensamientos de la persona sobre la enfermedad, su historial médico, si cuenta con un historial personal o familiar de depresión o suicidio, su estado mental en ese momento, su estado físico, los efectos secundarios del tratamiento y la enfermedad, otros factores estresantes de la vida del paciente, y el apoyo
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 45 que recibe. Los pensamientos sobre el suicidio, cuando ocurren, son alarmantes tanto para el individuo como para su familia y el personal médico. Las expresiones suicidas pueden variar desde un simple comentario derivado de la frustración o el hastío por un tratamiento ("Si me tienen que hacer una aspiración de médula ósea más este año, me tiro por la ventana") a una expresión de desesperación que indique que existe una emergencia ("No soporto lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos. Me voy a suicidar."). Es importante explorar la seriedad de estos pensamientos, y si parecen ser serios, se debe enviar al paciente a un psiquiatra o un psicólogo y asegurarse de mantenerlo fuera de peligro. (2,4,9) El tipo de depresión más común en los pacientes con cáncer es la llamada depresión situativa, la cual se caracteriza por los cambios de humor continuos y la incapacidad para participar en actividades normales. Los síntomas duran más tiempo y son más pronunciados que los de una reacción
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 46 normal y esperada, pero no cumplen los requisitos para considerarse que indican una depresión grave. Cuando estos síntomas interfieren de manera importante con las actividades diarias de la persona, como el trabajo, los estudios, las compras o el cuidado del hogar, se les debe tratar igual que a los de la depresión grave (p. ej., con intervención en situaciones de crisis, orientación y medicamentos, sobre todo con fármacos que pueden aliviar rápidamente los síntomas más duros). En las personas con enfermedad en etapa avanzada puede ser problemático basar el diagnóstico sólo en estos síntomas, ya que la enfermedad puede estar provocando una disminución de sus funciones. En estos casos suele ser útil fijarse en los sentimientos de desesperación y culpa, y en la pérdida total de las ganas de vivir de la persona a la hora de diagnosticar la depresión. (4) Hoy por hoy, a pesar de los extraordinarios adelantos que se han producido en los últimos 20 años, solamente el 50% de
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 47 todos los pacientes con cáncer pueden ser curados (34), aunque es cierto que los tratamientos han prolongado considerablemente la sobrevida. Esto último ha movido a un desarrollo importante de los recursos destinados a mejorar la calidad de vida del enfermo oncológico. Una parte importante del cuidado de pacientes con cáncer es saber reconocer cuándo necesitan tratamiento por depresión. Algunas personas tienen más problemas que otras para aceptar el diagnóstico de cáncer. Este mal afecta al 25% de los pacientes aproximadamente y tiene síntomas comunes que es posible diagnosticar y tratar. Desafortunadamente, muchas personas con cáncer que sufren de los síntomas clásicos de depresión clínica no buscan ayuda. Estas personas y los que las cuidan piensan que sentirse muy triste y cansado es algo que debe esperarse al lidiar con el cáncer, y no reportan estas sensaciones a sus equipos de cuidados de la salud. Algunos piensan que la depresión que sienten es simplemente uno de
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 48 los efectos secundarios esperados del tratamiento. Además, el equipo de cuidados de la salud que apoya a los pacientes de cáncer tal vez no sean expertos en reconocer los síntomas de la depresión. Al ser expertos en oncología, su foco es tratar el cáncer. (16) CAPÍTULO III OBJETIVOS GENERALES: 1. Identificar los síntomas de depresión, en los pacientes atendidos en el Instituto del Cáncer, SOLCA de Cuenca; entre los meses de Mayo a Junio del 2005. ESPECÍFICOS: 1. Estudiar el grado de depresión y su relación con la condición socio­cultural de los pacientes fueron entrevistados. (género, estado civil, grado de instrucción, ocupación, edad).
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 49 2. Conocer si existe variación en el grado de depresión según el cáncer que padecen los pacientes. 3. Establecer el grado de depresión, según el lapso de tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad y la fecha en la que se realizó la encuesta. CAPÍTULO IV METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO. Se realizó un estudio descriptivo transversal. Se investigó la depresión en los pacientes que fueron diagnosticados de cáncer. ÁREA DE ESTUDIO.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 50 El estudio se realizó en el Instituto de Lucha contra el Cáncer, SOLCA, de la ciudad de Cuenca, entre los meses de mayo y junio del 2005. UNIVERSO Y MUESTRA. El universo comprendió los pacientes adultos (entre 25 y 65 años) diagnosticados de cualquier tipo cáncer, en SOLCA de Cuenca, a los que se les realizó la encuesta entre los meses de mayo y junio del 2005, escogidos en forma no aleatoria y por conveniencia, de entre los que se tuvo acceso en el departamento de clínica de dicha institución. DEFINICIÓN Y MEDICIÓN DE LA VARIABLES Las variables estudiadas fueron: grado de depresión, estado civil, género, grado de instrucción, ocupación, edad, tipo de cáncer y tiempo transcurrido del diagnóstico. Para operacionalización de variables ver a anexo 1.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 51 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes diagnosticados de cualquier tipo de cáncer, hombres o mujeres, entre 25 y 65 años de edad que asistieron a tratamiento a SOLCA, entre los meses de mayo y junio del 2005 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes sin diagnóstico de cáncer, o que al tener dicho diagnóstico tuvieron menos de 25 años o más de 65 años. MÉTODOS, INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS Una vez obtenida autorización para acceso a los pacientes de la Institución, y previo consentimiento verbal de los mismos, se realizó entrevistas estructuradas, basados en el método científico, utilizando como instrumento para la
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 52 recolección de datos el test de Beck (Validación del Test de Beck, anexo No. 3). PLAN DE TABULACIÓN Y ANALISIS: Utilizamos métodos computarizados en la elaboración de tablas y gráficos, EPI INFO, EXCEL , así como de la internación de los datos del test en el Internet, de donde se da la puntuación para designar como depresión grave, moderada, leve o no presenta. CAPÍTULO V RESULTADOS Durante 2 meses se aplicó el instrumento a un total de 100 pacientes de los cuales 38 fueron del género masculino (38%), 62 del género femenino (62%); 7 tenían unión estable (7%), 33 no estable (33%); 58 con grado de instrucción secundaria incompleta (58%), y 42 con secundaria completa
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 53 en adelante (42%). En cuanto a la ocupación 19 pacientes recibían remuneración por su trabajo (19%) y 81 no remunerados (81); 48 tenían un diagnóstico mayor a 3 meses (18%)y 52 un diagnóstico menor de tres meses (52%). De los entrevistados, 10 presentaron depresión grave (10%), 25 depresión moderada (25%), 56 depresión leve (56%) y 9 no presentaron depresión. (Tabla 1). Tabla No. 1 PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DEL CÁNCER ­SOLCA­ DE CUENCA SEGÚN GRADOS DE DEPRESIÓN MAYO Y JUNIO 2005 DEPRESIÓN FRECUENCIA % Grave 10 10,00 Moderada 25 25,00 Leve 56 56,00 No 9 9,00 Total 100 100,00 Fuente: Test de Beck Elaborado por: Los Autores
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 54 Se destaca en el siguiente cuadro que según, el estado civil, se observó que la depresión grave y leve es mas manifiesta en pacientes viudos, en tanto que la depresión moderada tiene mayor incidencia en pacientes con unión libre. (Tabla 2). TABLA No 2. PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DEL CÁNCER ­SOLCA­ DE CUENCA SEGÚN GRADO DE DEPRESIÓN Y ESTADO CIVIL MAYO Y JUNIO 2005 Depre Cas Div Solt U. Viu % % % % sión ado orc ero libre do 5,0 1,0 1,0 Grave 5 0 1 1,00 1 0 1 0 2 Mode 16,
4,0 3,0 rada 16 00 1 1,00 4 0 3 0 1 32,
5,0 2,0 Leve 32 00 9 9,00 5 0 2 0 8 6,0 1,0 2,0 No 6 0 0 0,00 1 0 2 0 0 TOTA 59,
11,0 L 59 00 11 0 Fuente: Test de Beck Elaborado por: Los Autores
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 11, 11 00 % 2,0 0 1,0 0 8,0 0 0,0 0 8,0 11, 8 0 11 00 TOT % AL 10, 10 00 25, 25 00 56, 56 00 9,0 9 0 10 0,0 100 0 55 En la distribución por género, se observó que el femenino demostró un 53% de depresión leve y un 11% de depresión grave, mientras que el masculino 61% de leve y un 8% de grave (Tabla 3). TABLA No 3 PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DEL CÁNCER ­SOLCA­ DE CUENCA SEGÚN GRADO DE DEPRESIÓN Y GÉNERO MAYO Y JUNIO 2005 Depresió Femenin n o Grave Moderad a 16 Leve 33 No 6 7 % Masculin o 11,0 0 26,0 0 53,0 0 10,0 0 62,0 0 TOTAL 62 Fuente: Test de Beck. Elaborado por: Los Autores % 3 8,00 24,0 9 0 61,0 23 0 3 8,00 38,0 38 0 TOTA L % 10 10,00 25 25,00 56 56,00 9 9,00 100,0 100 0 Según distribución por ocupación se observó predominio de depresión en aquellos pacientes que desempeñan funciones sin remuneración correspondiendo al 95%, con predominio de la depresión leve. (Tabla 4).
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 56 TABLA No 4. PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DEL CÁNCER ­SOLCA­ DE CUENCA SEGÚN GRADO DE DEPRESIÓN Y OCUPACIÓN MAYO Y JUNIO 2005 No Depresió Remunerad % Remunerad n o o 11,0 Grave 2 0 8 Moderad 32,0 a 0 6 19 32,0 Leve 6 0 50 26,0 No 0 5 4 19,0 TOTAL 19 0 81 Fuente: Test de Beck. Elaborado por: Los Autores % 10,0 0 23,0 0 62,0 0 5,00 81,0 0 TOTA L % 10 10,00 25 25,00 56 56,00 9 9,00 100,0 100 0 Según el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de cáncer, la depresión grave (19%) y moderada (35%) se hizo presente solo en pacientes que tenían un diagnóstico reciente. En cuanto a la depresión leve y pacientes sin depresión es mas evidente en pacientes con diagnóstico antiguo. (Tabla 5).
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 57 TABLA No 5. PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DEL CÁNCER ­SOLCA­ DE CUENCA SEGÚN GRADO DE DEPRESIÓN Y TIEMPO TRANSCURRIDO DE DIAGNÓSTICO MAYO Y JUNIO 2005 Depresión Antiguo % Reciente % TOTAL % Grave 0 0,00 10 19,00 10 10,00 Moderada 7 15,00 18 35,00 25 25,00 Leve 34 71,00 22 42,00 56 56,00 No 7 15,0 2 4,00 9 9,00 TOTAL 48 48,00 52 52,00 100 100,00 Fuente: Test de Beck. Elaborado por: Los Autores En la distribución por edad, la depresión grave mostró mayor incidencia en pacientes con edades entre 55 – 65 años, a su vez la depresión moderada se manifiesta con un porcentaje entre 22 – 27% en todas las edades, y la depresión leve se presenta con mayor frecuencia entre las edades de 45 – 55 años. (Tabla 6). TABLA No 6. PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DEL CÁNCER ­SOLCA­ DE CUENCA SEGÚN GRADO DE DEPRESIÓN Y EDAD MAYO Y JUNIO 2005 Depresi >2 >3 >4 >5 % % % % ón 5 ­ 5 ­ 5 ­ 5 ­ C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas TOT AL %
58 35 45 55 65 13,0 11,0 14,0 Grave 2 0 2 0 0 0,00 6 0 Modera 27,0 26,0 22,0 26,0 da 4 0 5 0 5 0 11 0 53,0 47,0 70,0 53,0 Leve 8 0 9 0 16 0 23 0 16,0 No 0 2 9,00 3 7,00 1 7,00 3 15,0 19,0 23,0 43,0 TOTAL 15 0 19 0 23 0 43 0 Fuente: Test de Beck Elaborado por: Los Autores
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 10,0 10 0 25,0 25 0 56,0 56 0 9 9,00 100, 100 00 59 De los entrevistados, el grupo sin ningún nivel de instrucción fue el que presentó más depresión grave con el 20%, en tanto que el grupo con mayores cifras de depresión moderada corresponde a secundaria incompleta, además el grupo con más depresión leve fueron aquellos con estudios superiores incompletos, 71%. TABLA No 7. PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DEL CÁNCER ­SOLCA­ DE CUENCA SEGÚN GRADO DE DEPRESIÓN E INSTRUCCIÓN MAYO Y JUNIO 2005 Fuente: Test de Beck
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 60 Primaria Primaria Sec Sec Univ Univ Ning % Incomplet % Completa % incomplet % complet % incomplet % complet % TO
3 20,00 1 6,00 2 8,00 0 0,00 3 13,00 0 0,00 1 9,00 1 7,00 4 25,00 9 38,00 2 67,00 5 21,00 1 14,00 3 27,00 10 67,00 11 69,00 13 54,00 1 33,00 13 54,00 5 71,00 3 27,00 1 7,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 13,00 1 14,00 4 36,00 15 15,00 16 16,00 24 24,00 3 3,00 24 24,00 7 7,00 11 11,00
Elaborado por: Los Autores Según la localización de la afección se observó que la depresión grave se observa mayoritariamente en paciente con cáncer de tipo cardio­circulatorio con un 33%, depresión moderada en pacientes con cáncer renal 100%, seguido de pacientes con cáncer gastrointestinal con el 67%, se registró el mas alto índice de depresión leve en cáncer de tipo gastrointestinal con el 69%. C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 61 TABLA No 8. PACIENTES CON CÁNCER DEL INSTITUTO DEL CÁNCER ­SOLCA­ DE CUENCA SEGÚN GRADO DE DEPRESIÓN Y TIPO DE CÁNCER MAYO Y JUNIO 2005 Cardio­ Derma­ Gastro­ Hemato­ Osteo­ Uro­ % % % % % Renal TOT
circulat tológico intestinal poyético articular Genital % % 1 33,00 1 13,00 1 3,00 3 25,00 0 0,00 0 0,00 4 9,00 2 67,00 3 38,00 4 14,00 3 25,00 1 33,00 1 100,00 11 25,00 0 0,00 3 38,00 20 69,00 6 50,00 2 67,00 0 0,00 25 57,00 0 0,00 1 13,00 4 14,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 9,00 3 3,00 8 8,00 29 29,00 12 12,00 3 3,00 1 1,00 44 100,00 1
Test de Beck Elaborado por: Los Autores
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 62 CAPÍTULO VI DISCUSIÓN.­ Marietan Hugo publica, Argentina 2001, que la prevalencia media global de depresión en cáncer es del 25%, con una oscilación entre 4,5% y el 77%. En el estudio realizado la depresión llega a manifestarse en el 90% de los casos, notando una mayor prevalencia de depresión en la muestra estudiada, cabe mencionar que la muestra escogida por los autores cuenta con un número reducido de casos, tomada en forma no aleatoria y a conveniencia. En cuanto a la relación existente entre la depresión con el estado civil de los pacientes, se encontró que aquellos en unión estable (teniendo en cuenta en este grupo a casados y parejas en unión libre) muestran menor depresión que
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 63 aquellos sin unión estable (viudos, solteros, divorciados), sin mostrar significación estadística p=0.47 Otro factor estudiado es el rol que desempeña el paciente dentro de la sociedad, así; según la remuneración recibida por un trabajo desempeñado, observamos que aquellos pacientes que no reciben paga por sus servicios, en donde dentro de este grupo están incluidos entrevistados sin empleo y amas de casa, llegaron a manifestar un 95% de depresión con un 10% para gravedad, en el grupo contrario el numero de casos de depresión, se manifiesta en un 75%, con el 11% para gravedad, con p= 0.47, lo que indica que no existe diferencia significativa. En bibliografía revisada (Papalia. Diane E. PSYCHOLOGY), se describe que la tendencia de trastornos depresivos graves es dos veces mayor en las mujeres (18 al 23%) que en los hombres del (8 al 11%), datos no concordantes con los resultados del presente estudio, en el que no existe significación estadística entre ambos géneros, p= 0,57.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 64 En la mencionada bibliografía además, se cita que los episodios depresivos pueden presentarse a cualquier edad, algo que es probado en este estudio, en el cual se agrupó en menores de 45 años y mayores de 45 años para buscar la relación estadística, resultando p= 0,60, lo que indica que no existe diferencia significativa. El tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la aplicación del instrumento marcó diferencia en cuanto a la manifestación de la depresión, así: con un diagnostico menor a tres meses el trastorno depresivo se manifestó en formas más severas, y por el otro lado, con un diagnostico de cáncer mayor a ese mismo tiempo lo hizo en formas más leves, resultando diferencia significativa p=0.0004
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 65 CAPÍTULO VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
· El instrumento aplicado para valorar pacientes diagnosticados de cáncer resultó valido para la detección de síntomas y grados de depresión.
· La depresión es un trastorno patológico muy frecuentemente manifestado en el paciente oncológico, por lo tanto es un diagnóstico a considerar en la terapia del mismo.
· La condiciones socio­culturales de cada paciente no influencia mayormente en el grado de depresión presentada.
· Los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer presentan depresión en formas más severas.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 66 Recomendamos la realización de estudios más extensos en relación al presente tema. El médico oncológico debería considerar al paciente con cáncer como un ser integral sin dejar de lado su tratamiento psicológico. Por lo tanto recomendamos al personal de salud en contacto con pacientes oncológicos la aplicación del Test de Beck para la detección de la depresión en la evaluación inicial, a fin de instaurar el tratamiento correspondiente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Steven Greer. Cancer and the Mind. (Maudsley Bequest Lecture delivered before the Royal College of Psychiatrists, February, 1983). Brit.J. Psychiat. (1983); 143,535­543. 2. Marietan Hugo. La depresión en la consulta psico­ oncológica. Publicado en la Revista Alcmeon Año XII, vol 9, N°4, marzo de 2001.
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C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 72 VARIA DEFINICI DIMENSIO INDICADO ESCALAS BLE ÓN NES RES DE MEDICIO N DEPRE Disminuci ón de la SIÓN actividad emociona l vital. Grado de tristeza profunda y desanimo. ESTAD Situación tipificada O CIVIL como fundame ntal en la organizac ión de la comunida d, en la que la persona Individuo § Casado que está, estuvo o no, comprome tido con otro. C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas Escala de Depresi ón de Beck ü No depresi ón: 0­9 puntos ü Depresi ón leve:10­ 18 puntos ü Depresi ón modera da: 19­ 29 puntos ü Depresi ón grave:³
30 puntos ü Que ha contraíd o matrimo nio­ conveni do de acuerdo con la ley, regulad
73 puede verse inmersa y que repercute n en la capacida d de obrar de la misma. C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas § Soltero a y ordenad a a la creación § Viudo de una familia. ü Que no ha tomado estado de § Divorciad matrimo o nio ü A quien se le ha muerto su
cónyuge § Unión y no ha Libre vuelto a casarse. ü Que ha disuelto jurídica mente su
vínculo matrimo nial. ü Que convive con otra pareja sin que exista acuerdo con la
74 ley. Por simple compro miso de las partes. ü varón GÉNER Clasificac § Sexo § pene, ión de masculi testículos O hombres no y mujeres § vagina, ü mujer teniendo § Sexo ovarios en cuenta femenin numeros o os
criterios, entre ellos caracterís ticas anatómic as GRADO Educació Nivel de § Analfabet n, educación. a DE enseñanz INSTRU a. Nivel de § Primaria CCION conocimi Incomplet entos. a ü Que no sabe leer ni escribir. ü Que no ha terminado los años de instrucción primaria § Primaria (escuela) Completa ü Que ha terminado
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 75 § Secundar ia Incomplet a § Secundar ia Completa los años de instrucción primaria (escuela) ü Que no ha terminado los estudios de segunda enseñanza . ü Que ha culminado los años § Superior de estudio Incomplet de a segunda enseñanza , antes de § Superior empezar Completa los estudios universitari os. ü Que no ha terminado los estudios universitari os. ü Que
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 76 ha terminado los estudios universitari os OCUPA Empleo. Facultad u § Remuner ü Que oficio que ado recibe CION cada uno paga tiene y que económi ejerce ca por públicame sus nte § No servicio Remuner s . ado ü Que no recibe paga económi ca por sus servicio s EDAD Lapso de Distribució § De 25 a ü Adulto
tiempo n según 65 años. transcurri edad en do desde años el cumplidos. nacimient o hasta el instante o periodo que se estima de la existenci a de una persona. C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 77 ü Gastroin testinal. ü Nervios o. ü Hemato poyético ü Dermat ológico ü Urogenit al ü Renal ü Cardioci rculat. ü Osteoar ticular. ü Endocri nológico . TIEMP Tiempo Meses § Menos de ü Recient desde el transcurrid tres e. O diagnósti os desde meses TRANS co, hasta el § Más de ü Antiguo. la diagnóstic tres CURRI actualida o de meses DO DEL d. cáncer. TIPO Variedad anatómic DE a y CÁNCE fisiopatol ógica en R la que se presenta el cáncer. Clasificaci § Afecci ón de los ón de cánceres aparatos según o distribució sistemas. n por aparatos o § No hay sistemas. afección de aparatos o sistemas DIAGN ÓSTIC O ANEXO No 2 FORMULARIO #1
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 78 o DATOS DE FILIACIÓN: EDAD ………….. SEXO Masculino Femenino ESTADO CIVIL Soltero Casado Viudo Divorciado Unión Libre INSTRUCCIÓN Analfabeta Primaria Incompleta Primaria Completa Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior Incompleta Superior Completa PROFESIÓN: …………………………….
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 79 o SOBRE LA ENFERMEDAD CÁNCER QUE .............................................................................. PADECE HACE CUANTO Menos de 3 TIEMPO FUE meses DIAGNOSTICADO Mas de 3 meses ANEXO No 3 ESCALA DE DEPRESIÓN DE BECK Validación del test de Beck DESCRIPCIÓN El Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI) (Beck y cols, 1961) fue desarrollado inicialmente como una escala heteroaplicada de 21 items para evaluar la gravedad (intensidad sintomática) de la depresión, conteniendo cada item varias frases autoevaluativas que el entrevistador leía al paciente para que este seleccionase la que mejor se adaptase a su situación;
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 80 sin embargo, con posterioridad su uso se ha generalizado como escala autoaplicada. Esta versión fue adaptada al castellano y validada por Conde y cols (1975), y ha sido durante mucho tiempo la versión más conocida. En 1979 Beck y cols. dan a conocer una nueva versión revisada de su inventario, adaptada y traducida al castellano por Vázquez y Sanz. (1991)2,2b, siendo esta la más utilizada en la actualidad. En 1996, los mismos autores presentaron una nueva revisión de su cuestionario 3, el Beck Depression Inventory–II o BDI­II, del que no se dispone por el momento de adaptación y validación al castellano. Existen también dos versiones abreviadas de 13 y de 7 items, de menor difusión, y no validadas en nuestro medio. Es un cuestionario autoaplicado de 21 items que evalúa un amplio espectro de síntomas depresivos. En la versión de 1961 cada item contemplaba de 4 a 6 opciones de respuesta,
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 81 ordenadas de menor a mayor gravedad, y así fueron recogidas en la adaptación y validación de Conde y cols. (1975), si bien en una revisión posterior introdujeron varias modificaciones importantes sobre el cuestionario original, tales como la eliminación completa de 2 items (sentimientos de culpa y autoimagen) y la aleatorización de las alternativas de respuesta7 . En la versión revisada de 1979 se sistematizan 4 alternativas de respuesta para cada item, que evalúan la gravedad / intensidad del síntoma y que se presentan igualmente ordenadas de menor a mayor gravedad. El marco temporal hace referencia al momento actual y a la semana previa. Ni la numeración de las alternativas de respuesta, ni los enunciados de los distintos items deben aparecer en el formato de lectura del cuestionario, ya que al dar una connotación clínica objetiva a las frases pueden influir en la opción de respuesta del paciente.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 82 Su contenido enfatiza más en el componente cognitivo de la depresión, ya que los síntomas de esta esfera representan en torno al 50 % de la puntuación total del cuestionario, siendo los síntomas de tipo somático / vegetativo el segundo bloque de mayor peso; de los 21 items, 15 hacen referencia a síntomas psicológico­cognitivos, y los 6 restantes a síntomas somático­vegetativos8 INTERPRETACIÓN El paciente tiene que seleccionar, para cada item, la alternativa de respuesta que mejor refleje su situación durante el momento actual y la última semana. La puntuación total se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas, que van de 0 a 3. El rango de la puntuación obtenida es de 0­63 puntos. Como otros instrumentos de evaluación de síntomas, su objetivo es cuantificar la sintomatología, no proporcionar un diagnóstico.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 83 Los puntos de corte usualmente aceptados para graduar la intensidad / severidad son los siguientes: No depresión: 0­9 puntos Depresión leve: 10­18 puntos Depresión moderada: Depresión grave:
19­29 puntos ³ 30 puntos A efectos de cribado o detección de casos en población general el punto de corte ha sido establecido por Lasa L. y cols en ³ 13 puntos. En pacientes médicos la validez predictiva de la escala está peor establecida, por cuanto los items somáticos tienden a aumentar el número de falsos positivos si se utiliza un punto de corte bajo y se han utilizado puntos de corte más altos (por ej.
³ 16 en pacientes diabéticos, ³ 21 en pacientes con dolor crónico14). A efectos de selección de sujetos para investigación, el punto de corte usualmente aceptado es ³ 21 puntos.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 84 Se ha cuestionado algunos aspectos de su validez de contenido, ya que los síntomas referidos al estado de ánimo tienen poco peso y, además, parte de la premisa de que la depresión se caracteriza por una inhibición general, ya que sólo recoge síntomas por defecto. Tiene escasa capacidad discriminante para los trastornos de ansiedad15, y tampoco resulta adecuado para realizar un diagnóstico diferencial frente a otros trastornos psiquiátricos o para diferenciar distintos subtipos de depresión. En población geriátrica los items de síntomas somáticos pueden distorsionar al alza la puntuación total, y en general y a efectos de cribado, se considera más idónea la escala de depresión geriátrica de Yesavage. En pacientes médicos, y por la misma razón, mantiene una buena sensibilidad pero una baja especificidad, con elevado porcentaje de falsos positivos, es especial si se utilizan puntos de corte bajos.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 85 Al ser un cuestionario autoaplicado puede ser difícil de aplicar en pacientes graves o con bajo nivel cultural. Se trata posiblemente del cuestionario autoaplicado más citado en la bibliografía. Utilizado en pacientes con diagnóstico clínico de depresión, proporciona una estimación adecuada de la gravedad o intensidad sintomática, y es ampliamente utilizado en la evaluación de la eficacia terapéutica por su sensibilidad al cambio y en la investigación para la selección de sujetos. Posee así mismo una adecuada validez para el cribado o detección de casos en población general, pero en pacientes médicos su especificidad es baja. PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Fiabilidad: Sus índices psicométricos han sido estudiados de manera casi exhaustiva, mostrando una buena consistencia interna (alfa de Cronbach 0,76 – 0,95). La consistencia interna, es el grado común que tienen todos los ítems y para determinarla
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 86 se emplea el coeficiente (Alfa) de CRONBACH, es la unidad de medida de la fiabilidad, llamada también de consistencia interna; sus valores oscilan entre [0, 1] ausencia de fiabilidad y fiabilidad perfecta, también puede ser expresada mediante un porcentaje. El coeficiente de fiabilidad es igual al cociente entre la varianza observada y la varianza total o verdadera, si ambos tipos de varianza coinciden la fiabilidad sería igual a 1 y sino coinciden nada sería 0. La fiabilidad del test oscila alrededor de r = 0,8, pero su estudio ha presentado dificultades metodológicas, recomendándose en estos casos variaciones a lo largo del día en su administración. Validez: Muestra una correlación variable con otras escalas (HDRS, SDS, MADRS...).
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 87 En pacientes psiquiátricos se han encontrado valores entre 0,55 y 0,96 (media 0,72) y en sujetos no psiquiátricos entre 0,55 y 0,73 (media 0,6). Muestra también una buena sensibilidad al cambio, similar o algo inferior a la del HDRS, con una correlación alta con la mejoría clínica evaluada por expertos, tanto en terapias farmacológicas, como psicológicas. Su validez predictiva como instrumento diagnóstico de cribado ha sido recientemente estudiada en nuestro país en una amplia muestra de población general de entre 18 y 64 años de edad, con buen rendimiento: sensibilidad 100 %, especificidad 99 %, valor predictivo positivo 0.72, y valor predictivo negativo 1 (punyto de corte ³ 13). Anteriormente se había estudiado en distintos grupos de pacientes médicos con criterios dispares en cuanto al punto de corte, por lo que los resultados no eran homogéneos. ANEXO 4
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 88 TEST DE BECK 1) No me siento triste. Me siento triste. Me siento triste todo el tiempo y no puedo librarme de ello. Me siento tan triste o desdichado que no puedo soportarlo. 2) No estoy particularmente desanimado con respecto al futuro. Me siento desanimado con respecto al futuro. Siento que no puedo esperar nada del futuro. Siento que el futuro es irremediable y que las cosas no pueden mejorar. 3) No me siento fracasado. Siento que he fracasado más que la persona normal. Cuando miro hacia el pasado lo único que puedo ver en mi vida es un montón de fracasos. Siento que como persona soy un fracaso completo. 4) Sigo obteniendo tanto placer de las cosas como antes . No disfruto de las cosas como solía hacerlo. Ya nada me satisface realmente. Todo me aburre o me desagrada. 5)
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 89 No siento ninguna culpa particular. Me siento culpable buena parte del tiempo. Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo. Me siento culpable todo el tiempo. 6) No siento que esté siendo castigado. Siento que puedo estar siendo castigado. Espero ser castigado. Siento que estoy siendo castigado. 7 ) No me siento decepcionado en mí mismo. Estoy decepcionado conmigo. Estoy harto de mi mismo. Me odio a mi mismo. 8 ) No me siento peor que otros. Me critico por mis debilidades o errores. Me culpo todo el tiempo por mis faltas. Me culpo por todas las cosas malas que suceden. 9 ) No tengo ninguna idea de matarme. Tengo ideas de matarme, pero no las llevo a cabo. Me gustaría matarme. Me mataría si tuviera la oportunidad. 10 ) No lloro más de lo habitual.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 90 Lloro más que antes. Ahora lloro todo el tiempo. Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo llorar nunca aunque quisiera. 11 ) No me irrito más ahora que antes. Me enojo o irrito más fácilmente ahora que antes. Me siento irritado todo el tiempo. No me irrito para nada con las cosas que solían irritarme. 12 ) No he perdido interés en otras personas. Estoy menos interesado en otras personas de lo que solía estar. He perdido la mayor parte de mi interés en los demás. He perdido todo interés en los demás. 13 ) Tomo decisiones como siempre. Dejo de tomar decisiones más frecuentemente que antes. Tengo mayor dificultad que antes en tomar decisiones. Ya no puedo tomar ninguna decisión. 14 ) No creo que me vea peor que antes. Me preocupa que esté pareciendo avejentado (a) o inatractivo (a). Siento que hay cambios permanentes en mi apariencia que me hacen parecer inatractivo (a).. Creo que me veo horrible.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 91 15 ) Puedo trabajar tan bien como antes. Me cuesta un mayor esfuerzo empezar a hacer algo. Tengo que hacer un gran esfuerzo para hacer cualquier cosa. No puedo hacer ningún tipo de trabajo. 16 ) Puedo dormir tan bien como antes. No duermo tan bien como antes. Me despierto 1 ó 2 horas más temprano de lo habitual y me cuesta volver a dormir. Me despierto varias horas más temprano de lo habitual y no puedo volver a dormirme 17 ) No me canso más de lo habitual. Me canso más fácilmente de lo que solía cansarme. Me canso al hacer cualquier cosa. Estoy demasiado cansado para hacer cualquier cosa. 18 ) Mi apetito no ha variado. Mi apetito no es tan bueno como antes. Mi apetito es mucho peor que antes. Ya no tengo nada de apetito. 19 ) Últimamente no he perdido mucho peso, si es que perdí algo. He perdido más de 2 kilos.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 92 He perdido más de 4 kilos. He perdido más de 6 kilos. 20 ) No estoy más preocupado por mi salud de lo habitual. Estoy preocupado por problemas físicos tales como malestares y dolores de estomago o constipación. Estoy muy preocupado por problemas físicos y es difícil pensar en otra cosa. Estoy tan preocupado por mis problemas físicos que no puedo pensar en nada más. 21 ) No he notado cambio reciente de mi interés por el sexo. Estoy interesado por el sexo de lo solía estar. Estoy mucho menos interesado por el sexo ahora. He perdido por completo mi interés por el sexo.
C. Morales, J. Quizhpe, L. Rodas 93