Modos de transmisión

Modos de transmisión
Enrique Naveira Abeigón
Clínica Santa Elena, Málaga





Introducción
Tipos de transmisión
Mecanismos de transmisión
Conclusión
Bibliografía
Introducción
A punto de cumplirse 27 años después del primer informe de un caso de síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida), y 25 años después del descubrimiento del agente
etiológico, el control efectivo de esta pandemia parece ser un desafío difícil de
solucionar (1). Solventar este desafío significa encontrar la patogénesis molecular del
virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), un virus que engloba un número
de mecanismos que eluden el control inmunitario.
Desde el punto de vista epidemiológico, podemos definir el sida como una enfermedad
infecciosa ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y cuyo único
huésped y reservorio es la especie humana. Los primeros casos se identificaron en
1981 y el VIH se aisló por primera vez en 1983 (2).
A finales de 2006, alrededor de 40 millones de personas en el mundo vivían con el VIH
y la mayoría, 25 millones, residían en el África subsahariana. Sin medidas eficaces
que reduzcan la transmisión, tales como la prevención y el tratamiento, se producirá
un ascenso, de grandes dimensiones, en la mortalidad y en la morbilidad, lo cual
reducirá a su vez la esperanza de vida (3).
En Estados Unidos y Europa es prioritario disminuir el número de infecciones por el
VIH sin diagnosticar, ya que se ha demostrado que las personas portadoras del VIH
sin diagnosticar tienen una mayor probabilidad de transmisión que los pacientes
diagnosticados (en actividades que implican un riesgo de contagio) (4). Además de
poder tomar medidas para reducir la transmisión, pueden beneficiarse de un
tratamiento antirretroviral, que a su vez disminuye la transmisión.
El VIH se ha encontrado en la mayoría de los líquidos y tejidos corporales, entre ellos
la sangre, el semen, el flujo vaginal y cervical, las lágrimas, las secreciones óticas, las
secreciones bronquiales, la saliva, la leche materna, la orina y el líquido
cefalorraquídeo (5). No obstante, después de numerosos estudios y seguimientos
epidemiológicos, se ha podido demostrar que los únicos líquidos corporales que
contienen una cantidad de virus eficaz para producir una transmisión son la sangre, el
semen (6) y las secreciones vaginales, quizá debido a que en ellos se detecta una
cantidad importante de linfocitos y a que las mucosas tienen un efecto barrera bajo. La
saliva es una vía discutible, ya que la presencia de aftas, erosiones, úlceras o
procesos con sangrado (gingivitis y periodontitis) en la cavidad oral de un individuo
seronegativo puede incrementar el riesgo de la transmisión del VIH en relaciones con
sexo oral (7). El VIH no se transmite por sudor, lágrimas, orina, aliento, contacto
cutáneo (ya que la piel es una buena barrera frente al VIH, excepto en grandes
exposiciones a líquidos biológicos), agua de piscinas o duchas, ni a través de los
alimentos o bebidas. La concentración de partículas infecciosas o de células
infectadas por el VIH en estas secreciones es muy variable, pudiendo realizarse la
transmisión sólo en aquellos casos en que los líquidos muestran una importante
concentración del virus.
Recientemente, se han publicado tres casos de una posible transmisión debida a la
alimentación en tres bebés a los que sus madres tenían la costumbre de darles la
comida previamente masticada (8).
Uno de los elementos con mayor impacto sociológico es el hecho de que el contagio
de la enfermedad se puede producir durante todo su período de duración, sobre todo
en la primoinfección y en la fase final de la enfermedad. La capacidad de contagio no
es la misma en todos los casos, existiendo personas que son más eficaces en la
transmisión que otras debido a un conjunto de factores, como son los siguientes:

La cuantía del virus. Representa el número de copias/ml (es decir, la
viremia), lo cual guarda una relación con la fase de la infección. La fase
de primoinfección es un momento especialmente crítico, pues es en
este momento cuando se presentan viremias muy elevadas, unidas a la
ignorancia de padecer la infección, en personas que se mantienen
asintomáticas y con una actividad social y sexual muy fuerte. El riesgo
de transmisión en esta etapa es 10 veces mayor que durante la
infección crónica (9).

Determinadas diferencias en el tropismo celular del VIH (CCR5-CXCR4
o mixto/dual: R5X4) (4).

La compartimentación del virus. Las concentraciones plasmáticas del
virus no siguen un paralelismo absoluto con las concentraciones de
virus en otros líquidos. Esto puede justificar el hecho de que exista una
transmisión horizontal o vertical en pacientes que presentan viremias
indetectables en sangre.
Tipos de transmisión
Básicamente, la infección por el VIH se considera una enfermedad de transmisión
sexual (ETS), aunque también se puede transmitir por vía parenteral, sobre todo en
usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), si bien pueden provocar también una
transmisión por vía sexual.
El VIH procede de los retrovirus que durante miles de años venían infectando a los
primates africanos; mediante estudios filogenéticos se ha visto que ha dado el salto
interespecies en posiblemente los dos últimos siglos. Una de las principales
características de los lentivirus es la diversidad genética. El VIH se dividió en tres
grupos: el M (major/main), el O (outlier) y el N (no M/no O). El M es el resultado de la
transmisión interespecies de la subespecie del chimpancé Pan troglodytes troglodytes
(responsable de la pandemia) y posiblemente sea igual en el N, aunque este grupo no
es responsable de la pandemia. El O ha sido recientemente aislado en la subespecie
de gorila clasificado como Gorilla gorilla gorilla (10).
El grupo M es el de principal circulación y el responsable de la mayoría de las
infecciones, considerándose responsable de la pandemia global VIH/sida (los grupos
N y O son responsables de menos del 5% de los contagios mundiales) (10). Las
diferencias genotípicas determinan diferencias en el tropismo celular del VIH. En
pacientes naïve se ha observado una disminución significativa entre los pacientes con
CXCR4 o con tropismo dual (mixto) con respecto a los pacientes portadores de CCR5
(11).
Debido a estas diferencias genotípicas, este grupo M se va a dividir en subtipos
(clasificados por letras), en subtipos de los subtipos (clasificados por números) y en
formas recombinantes circulantes (CRF). El subtipo A (A1-A2-A3) se localiza en el
este y centro de África, Asia central y Europa del Este, con una prevalencia del 12,3%.
El subtipo B se localiza en América, oeste de Europa, este de Asia y Oceanía, con una
prevalencia del 10,2%. El subtipo C se localiza en la India, así como en el este y
sureste de África, con una prevalencia del 49,9%. El subtipo D se localiza en el este de
África, con una prevalencia del 2,5%. El subtipo G se localiza en el oeste de África,
con una prevalencia del 6,3%. Los subtipos F (F1, F2), H, J y K tienen varias
localizaciones, con una prevalencia inferior al 1%. Las CRF como la CRF01_AE se
localizan en el suroeste de Asia, con una prevalencia del 4,7%; la CRF02_AG, en el
oeste de África, con una prevalencia del 4,8%. Otras CRF se localizan en varios
lugares, pero con una prevalencia inferior al 0,1% (1).
La variación genética de un subtipo es de alrededor del 15% al 20%, mientras que la
variación genética entre subtipos es del 25% al 35%, dependiendo de los subtipos y de
las regiones del genoma examinadas (12).
Mecanismos de transmisión
Según la vía de transmisión, podemos clasificarla en vía de transmisión vertical y vía
de transmisión horizontal. No se han documentado otras vías de transmisión, como la
transmisión por artrópodos o por contactos sociales.
La transmisión horizontal engloba:


Transmisión parenteral
o
Transfusión de sangre y hemoderivados
o
Transplante de órganos y tejidos
o
Drogadicción por vía intravenosa
o
Exposición parenteral/accidental
Transmisión por vía sexual
o
Relaciones heterosexuales
o
Relaciones homosexuales
La transmisión vertical o maternoinfantil engloba:

Transmisión prenatal, preparto, intrauterina o transplacentaria

Transmisión perinatal o intraparto

Transmisión posnatal o posparto
Transmisión horizontal
Transmisión por vía parenteral
Consideramos que la transmisión por vía parenteral es cualquier tipo de suceso por el
cual la sangre de una persona infectada puede llegar al torrente sanguíneo de otra
persona que sea vulnerable. Esta definición abarca desde el uso de sangre y
hemoderivados a cualquier objeto infectado que pueda penetrar en la piel.
Transfusión de sangre y hemoderivados
En 1982 se describe el primer caso de sida adquirido a partir de la transfusión de
sangre contaminada en un hemofílico (13). Casi todos los casos debidos a transfusión
de sangre se registran antes de marzo de 1985. La transfusión de sangre completa,
concentrado de hematíes, plaquetas, leucocitos y plasma es la vía de transmisión del
VIH, que en España representa un 0,4%, según una actualización de junio de 2007. La
realización de un cuestionario de autoexclusión ha sido una práctica útil para no
admitir donantes de colectivos de alto riesgo con posibilidad de infección por el VIH
(14).
No fue hasta 1985 cuando pudo desarrollarse una prueba serológica de elevada
sensibilidad y especificidad que permitió identificar y excluir las donaciones
contaminadas. La Consejería de Sanidad de la Generalidad de Cataluña dictó el 10 de
octubre de 1986 una orden en la que se establecía que los bancos de sangre debían
someter todas las donaciones de sangre a la detección de anticuerpos anti-VIH. El
Real Decreto del 10 de marzo de 1987 estableció la obligatoriedad de realizar las
pruebas de determinación de los anticuerpos anti-VIH a todas las donaciones de
sangre en España realizadas en bancos de sangre y
las plasmaféresis.
Posteriormente, se publicó la Directiva 2002/98 de enero de 2003 y la 2005/61 y
2005/62 del 30 septiembre del 2005 del Parlamento Europeo y del Consejo, en las que
se regulaban no sólo la calidad y la seguridad de la sangre y sus componentes, sino
también la idoneidad de los donantes de sangre y de plasma y el cribado de la sangre
en la Comunidad Europea. Posteriormente, se publicó el Real Decreto 1088/2005 con
el objetivo de establecer las normas de calidad y seguridad de la sangre humana y de
los componentes sanguíneos (15-20).
Como es natural, el riesgo aumenta con el número de unidades transfundidas. En
España, la donación de sangre es de carácter altruista y, por lo tanto, con menor
posibilidad de contagio. En otros países, la donación de sangre está remunerada, por
lo cual, aumenta el riesgo de contagio.
Entre los factores asociados a la transmisión, por transfusión de sangre o por
hemoderivados, destacan:

Las transfusiones realizadas entre 1978 y 1985.

La existencia de un elevado número de transfusiones.

Una inadecuada selección de los donantes y de su historial.

La remuneración de las donaciones y la posibilidad de realizar la transfusión de
sangre analizada durante el período ventana (21).
Pese a todas las medidas que se toman, existe un riesgo, si bien mínimo, de
transmisión por el VIH a través de las transfusiones sanguíneas a causa del llamado
"período ventana", en el cual la prueba puede resultar negativa y, por lo tanto, puede
producirse la transmisión. Se han desarrollado diversas estrategias para reducir al
mínimo la posibilidad de reclutar donantes de sangre en el período ventana y disminuir
la transmisión del VIH, ya que la reducción del riesgo de transmisión es directamente
proporcional a dicho período:

La necesidad de realizar historias clínicas exhaustivas a los donantes,
incluyendo información sobre sus prácticas de riesgo y el momento en que se
han realizado, rechazando la sangre de quienes tengan prácticas de riesgo,
independientemente de los resultados de las pruebas serológicas.

La adopción de técnicas de enzimoinmunoanálisis (EIA/ELFA) de cuarta
generación se utilizan para reducir al mínimo el período ventana. Por otra
parte, se debe descartar el diagnóstico de infección por el VIH mediante otras
pruebas complementarias cuando la anamnesis revele prácticas de riesgo o
síntomas o signos clínicos sugestivos de infección causada por el VIH (22).

El uso de la técnica de ampliación del acido nucleico en minigrupos (minipools,
grupos de 16 a 24 donaciones de sangre), reduciendo el riesgo de la
transmisión de la infección. Con este método, el período ventana podría
disminuir hasta 5 días para el VIH y 60 días para el virus de la hepatitis C
(VHC) (23).

La utilización de criterios restrictivos en el momento de indicar una transfusión
sanguínea (24).

La potenciación de la autotransfusión y otras medidas alternativas, así como el
diagnóstico y tratamiento de las anemias perioperatorias (24-25).

La utilización del plasma fresco congelado en cuarentena, en el que se realiza
una prueba de determinación de anticuerpos para el VIH una vez pasado el
período ventana.

Las inmunoglobulinas y las vacunas no están relacionadas con la transmisión
parenteral del VIH, aunque es posible la transferencia pasiva y temporal de
anticuerpos frente al VIH.

La mejora de la preparación de los derivados sanguíneos y la posibilidad de
utilizar productos obtenidos por recombinación genética ha hecho disminuir
notablemente el contagio en los enfermos hemofílicos. La gravedad de la
hemofilia y la cantidad de concentrado de factor VIII administrada no ha podido
relacionarse con la posibilidad de contagio por el VIH. La albúmina y las
proteínas plasmáticas (fracciones IV y V de Chon) se pasteurizan una vez
extraídas. Las fracciones II de Chon (inmunoglobulinas, inmunoglobulinas Rh,
gammaglobulinas y la globulina de la hepatitis B) se tratan con concentraciones
de etanol frío (26).
Trasplante de órganos y tejidos
Existen contagios anecdóticos, aunque posibles, en el caso de trasplantes de órganos.
Se ha descrito, sobre todo en caso de trasplante renal, hepático, cardíaco, pancreático
y óseo (12, 13), cuando el donante se puede encontrar en el período ventana y ante la
imposibilidad de poder realizar una historia reciente. Las técnicas usadas en la
detección del VIH en los donantes de órganos son similares a las empleadas en el
cribado de sangre y hemoderivados, por lo que al disminuir el período ventana también
disminuye la tasa de transmisión en el transplante de órganos y tejidos (23). Se ha
observado que las muestras procedentes de donante infectado no vascularizadas,
como la córnea, o liofilizadas o tratadas con etanol, no han transmitido la infección. En
el caso de donación de semen, o en ciertos casos el lavado de semen, hay que actuar
de la misma manera y fomentar la autoexclusión (27, 28).
Drogadicción por vía intravenosa
El uso de drogas por vía parenteral causa una parte muy importante de casos de sida
en el mundo occidental, ya sea de una manera directa, por compartir materiales de
inyección, como de forma indirecta, al transmitirse por vía sexual a las parejas de los
UDVP; representa el diagnóstico simultáneo en los UDVP del 32,9% en mujeres y el
45,9% entre hombres (14). El riesgo de estas microtransfusiones de sangre infectada
aumenta con la prevalencia de la infección en el grupo y con el número de jeringuillas
compartidas. Este riesgo es inversamente proporcional a la edad de comienzo del
hábito, concentrándose sobre todo en los tres primeros años. La incidencia de
transmisión del VIH en los UDVP se ha ido reduciendo desde 1985, pero más
intensamente después de 1996, y este descenso ocurre a pesar de continuar el
comportamiento de riesgo sexual (29). Los UDVP constituyen un gran grupo, pudiendo
adquirir nuevas infecciones, no solamente por el intercambio de jeringuillas, sino por
mantener relaciones sexuales de riesgo, ya que minimizan el riesgo de transmisión
sexual (30).
Existen una serie de factores que se relacionan con esta vía de transmisión:

Factores relacionados con el material utilizado para la preparación e inyección
de la droga, como el agua, la cucharilla, la aguja, la jeringuilla, etc.

Factores que conciernen al individuo, como el tiempo de la adicción, la elevada
frecuencia del consumo, la politoxicomanía, etc.

Factores asociados al comportamiento, como la promiscuidad sexual, el sexo
comercial, los contactos sexuales con otros drogadictos, la alta incidencia de
ETS y la ausencia de métodos barrera para prevenirlas.

Factores relacionados con el ámbito social, como la clase social baja, el
ambiente penitenciario, los usuarios de los "corredores de la muerte", etc.

Factores asociados a la capacidad de ser infectado del paciente, como la alta
carga viral, el estadio de primoinfección o un estadio muy avanzado de la
enfermedad, y la cantidad de inóculo transmitido.
Exposición parenteral/accidental
Estos casos de infección corresponden a casos accidentales graves en los que se
encuentran implicados diversos factores, pero que se relacionan principalmente con el
personal sanitario, sobre todo personal de enfermería, técnicos, cuidadores y médicos,
y en un menor grado, trabajadores dentales, paramédicos y cirujanos. La mayoría de
estas personas se infectaron tras una exposición percutánea (pinchazo o corte).
El riesgo de infección por el VIH a partir de una aguja contaminada con sangre de una
persona infectada por el VIH se sitúa entre el 0,3% y 0,5%. Sin embargo, aunque el
riesgo es pequeño, obliga a una alerta permanente. Este riesgo es mayor entre el
personal nuevo o en prácticas, y sobre todo en el personal de enfermería. Cuando se
debe a la exposición de las mucosas a sangre infectada, el riesgo disminuye hasta un
0,09%, siendo menor incluso cuando se realiza la exposición con piel intacta (31). El
riesgo de infección por accidentes percutáneos depende de factores tales como la
exposición a grandes cantidades de volúmenes de sangre contaminada (en caso de
exposición de mucosas), que aumentan la transmisión, y los factores de riesgo
relacionados con el material. En los accidentes con aguja hueca y contenido
sanguíneo existe un mayor riesgo de transmisión, sobre todo si observamos contenido
de sangre en el material. Si el pinchazo se produce en personal sin guantes, aumenta
el riesgo de transmisión. Del mismo modo, el pinchazo profundo con aguja sólida o el
corte profundo también aumenta la transmisión. También depende del volumen de
sangre transferida, de la profundidad del pinchazo, del tamaño de la aguja y de su
grosor (32).
Transmisión por vía sexual
Dentro de la transmisión por vía sexual tenemos que considerar el comportamiento
sexual. Existen una serie de factores que intervienen en la transmisión del VIH por vía
sexual, tales como factores socioeconómicos, factores demográficos, el ámbito social,
factores políticos, la edad de las parejas, los trabajadores del sexo, la edad de inicio
de las relaciones y los comportamientos individuales, los UDVP, los violadores, y
también se ha observado una relación entre el abuso de las bebidas alcohólicas y la
transmisión del VIH por vía sexual (3). En algunos países, como Estados Unidos, la
epidemiología social y las diferencias racial y étnica son muy importantes (33).
También existen otros factores ligados al huésped y al virus:

Factores anatómicos. Son la ausencia de circuncisión, la existencia de ectopia
cervical, la utilización de anticonceptivos (en relación con los cambios producidos
en la mucosa genital y con el adelgazamiento del epitelio vaginal), la estimulación
de la expresión del correceptor del VIH CCR5, demostrándose que la progesterona
incrementa la expresión del CCR5, y las enfermedades de transmisión sexual
(ETS), sobre todo las ulcerativas (34-36).

Factores que conciernen a la conducta y a las prácticas sexuales, como las
relaciones dentro del período de la menstruación o las relaciones sexuales en que
exista un sangrado causado por traumatismos. La práctica del sexo anal
incrementa el riesgo de transmisión. La concentración del VIH en el líquido
cervicovaginal es muy alta durante el embarazo y, por lo tanto, aumenta el riesgo
de transmisión en el coito durante la gestación. La transmisión heterosexual es
más frecuente de varón a mujer que viceversa, describiéndose que entre un 15% y
20% de las parejas femeninas estables, de drogadictos y hemofílicos seropositivos
se habían contagiado por esta vía (35, 37, 38).

Factores que se relacionan con el estado virológico e inmunológico, como el
estadio avanzado de la enfermedad o el período de primoinfección (39).

Factores asociados al virus. Parece ser que el subtipo C se ha asociado a un
mayor riesgo de transmisión por relaciones sexuales.

Factores asociados a otro tipo de infecciones. Se trata de la coinfección con otras
ETS, sobre todo las caracterizadas por lesiones ulcerosas. El herpes simple tipo 2
(VHS-2) es el agente causal del herpes genital y se ha asociado a un incremento,
de 2-3 veces, de la transmisión del VIH (40).
La probabilidad de riesgo de la transmisión del VIH por una simple exposición está
directamente relacionada con la cantidad de VIH en sangre o en semen, pasando del
100% después de una transfusión de una unidad de sangre infectada a menos de un
1/1000 en caso de una relación sexual vaginal no protegida con una persona
infectada. La probabilidad de transmisión por episodio con relación vaginal ha sido
revisada en varios estudios en parejas discordantes para el VIH, estimándose
variaciones desde 1 a 7000 a 1 de cada 700. En poblaciones con alta frecuencia de
cambios de parejas es invariablemente más elevado que en parejas estables (35, 37).
Cuando hablamos de epidemia por transmisión sexual, nos referimos a una
determinada cantidad de personas infectadas que han mantenido múltiples y
frecuentes relaciones sexuales con distintas parejas, prevaleciendo en ellas los
factores facilitadores de la transmisión, sobre los factores protectores de la transmisión
(un ejemplo claro sería el sexo comercial en ciertos países como algunos de África).
Cuando hablamos de transmisión sexual no epidémica, estamos hablando de la
transmisión sexual por personas que mantienen relaciones sexuales con parejas
regulares, y en una gran proporción, aunque no la mayoría de ellas, no tienen
múltiples parejas sexuales distintas; por ello no se producirá una gran diseminación del
VIH (37).
El riesgo de transmisión del VIH por prácticas orales-genitales es menor que la
transmisión genital-genital o la genital-anal. La exposición a la saliva es pequeña
comparada con la exposición a la sangre, y la baja concentración del VIH, aliada a la
presencia de componentes salivares anti-VIH (el más destacable es el secretory
leucocyte protease inhibidor, SLPI), hacen que esta vía se considere, sólo en algún
caso, una vía de transmisión. La exposición activa oral-genital tiene, probablemente,
un riesgo pasivo. La presencia de aftas, erosiones, úlceras o procesos inflamatorios
con sangrado (gingivitis o periodontitis) en la cavidad oral puede incrementar el riesgo
de transmisión del VIH en el individuo seronegativo (38).
La transmisión parece ser mayor de hombre a mujer y está condicionada por diversos
factores, en los que influye sobre todo la capacidad infectiva del portador, e
incrementándose en los períodos de la enfermedad en que la carga viral se encuentra
más elevada (primoinfección y estadios avanzados de la enfermedad), no sólo en
sangre, sino también en semen y secreciones vaginales. También influye que los
pacientes tengan un recuento bajo de la cifra de CD4. El estado en el ciclo de la mujer
es muy importante porque aumenta el riesgo de la transmisión sexual en mujeres
durante el período de la menstruación.
Las cinco primeras semanas que siguen a la adquisición del VIH se caracterizan por
una rápida replicación vírica y por la diseminación del virus por el organismo. Durante
este período de la infección aguda, altos títulos de ARN vírico están presentes en el
tracto genital y en el semen (36) y este riesgo de transmisión es aproximadamente 10
veces superior que durante el período de infección crónica (37). Este incremento de la
transmisión no se ha observado cuando el ARN del VIH es inferior a 1500 copias, por
lo que el tratamiento antirretroviral puede prevenir la transmisión del VIH al disminuir la
carga viral. Es un dato importante, ya que puede evitar/disminuir la transmisión del VIH
en víctimas de violación si el violador está en tratamiento (38, 39).
Se han publicado trabajos en los que han observado que la circuncisión del varón
reduce el riesgo de transmisión del VIH aproximadamente en un 60% (40, 41). Está
relacionado directamente con la transmisión de ETS, sobre todo las ulcerativas. Esta
hipótesis ya se había formulado en 1986.
Relaciones heterosexuales
Se ha estimado que aproximadamente el 80% de las infecciones por el VIH se han
adquirido por transmisión sexual (42). En el año 2007, aproximadamente 2,5 millones
de personas se infectaron por el VIH, y de éstas, dos tercios corresponden al África
subsahariana (43). Esta vía de transmisión del VIH ha sido la causa de los casos
declarados de sida en 2006 (24,4% en hombres y 57,7% en mujeres) en la
actualización del 30 de junio de 2007 (14).
La transmisión se realiza por el paso del virus contenido en el semen o en las
secreciones vaginales o cervicales a las mucosas genitales de la pareja. No es
necesario que exista un traumatismo asociado para poder producirse la transmisión,
habiéndose probado la transmisión mediante inseminación artificial.
Una buena comprensión de la transmisión sexual es esencial para la interpretación de
la pandemia del VIH y para el desarrollo de estrategias preventivas. La alta
concentración del VIH en el semen en los extremos de la enfermedad ha demostrado
un sustancial incremento del riesgo de la transmisión sexual del virus. Estos datos
hacen hincapié en la detección temprana del VIH, incluyendo los cinco primeros días
de la infección. Es necesario desarrollar intervenciones centradas en la prevención de
los pacientes con estadios de la infección por el VIH muy tempranos para evitar el
riesgo de la infección a sus parejas (44).
Relaciones homosexuales
Un 3,9% de los hombres manifiesta haber tenido relaciones homosexuales con
penetración (oral o anal) en algún momento de su vida (45). La comunidad gay
disminuyó de forma importante sus prácticas sexuales con riesgo como respuesta a la
infección por el VIH. Se ha observado también la disminución modesta pero
significativa de los comportamientos de riesgo después del diagnóstico de la infección
(46). Sin embargo, últimamente, esta tendencia ha cambiado e incluso ha aumentado,
al igual que ha ocurrido con las ETS. En el año 2006, el 62% de todos los hombres
diagnosticados de sida, por mantener prácticas homosexuales con riesgo, desconocía
su infección por el VIH (47). De la utilización sistemática de los preservativos se ha
pasado a un aumento de las relaciones sexuales desprotegidas en lo últimos años. A
ello ha podido contribuir una serie de factores como el aumento del uso de
anfetaminas, el abuso de bebidas alcohólicas y el aumento de enfermedades
psicológicas como la depresión. Con frecuencia en estos casos no se utilizan medidas
de protección (como el preservativo). En este contexto puede esperarse un aumento
de la incidencia del VIH, así como de la prevalencia, debido a las nuevas infecciones y
a una mayor supervivencia de las personas con VIH. También se ha observado un
aumento de la transmisión del VIH en relación con la transmisión de otras
enfermedades, por lo que programas dirigidos a la prevención de ETS, sobre todo las
que cursan con formaciones ulcerosas, tuberculosis, diarreas, sífilis y gonorrea, son
muy útiles como prevención en la transmisión del VIH en homosexuales masculinos
que mantienen relaciones receptivas sin protección (48-49).
Es determinante el número de relaciones y la cantidad de parejas, teniendo en cuenta
el aumento de la promiscuidad sexual entre los homosexuales y la vía utilizada, ya que
la relación anal receptiva es más peligrosa que la insertiva, siendo esta vía de
transmisión la causante del 21,8% de los casos de sida en España (14, 50). El sexo
oral tiene menor riesgo que el anal, pero comporta aproximadamente el 6,6% de los
casos de los pacientes primoinfectados (51, 52, 53). Asimismo, la presencia de
microtraumatismos aumenta la transmisión debido a formaciones de lesiones en la
mucosa anal. Se han descrito trabajos en los cuales se observa un aumento de
infecciones en mujeres en los últimos años, debido a la relación con jóvenes
homosexuales, sobre todo entre edades comprendidas entre los 18 y 24 años. Estos
estudios se han realizado en edades en las que el comportamiento sexual puede aún
no estar definido (54, 55).
Transmisión vertical o maternoinfantil
La mayoría de los niños con infección por el VIH se han infectado por transmisión
vertical. En España, a 30 de junio de 2007, la transmisión maternofetal representaba el
0,3% (14). Aunque al nacer todos estos niños presentan serología positiva frente al
VIH
por
transmisión
pasiva
de
anticuerpos
maternos,
éstos
se
eliminan
progresivamente, desapareciendo a los 18-25 meses de vida; estos anticuerpos
solamente persisten en los niños infectados. Se puede facilitar el diagnóstico temprano
de la infección mediante ampliación genética (22). Un 70% de los casos de sida en
pediatría corresponde a nacimientos de madres vinculadas a la drogadicción. El 30%
restante corresponde a niños nacidos de madres que adquirieron la infección por el
VIH a través de la vía sexual.
La mujer infectada por el VIH presenta mayor riesgo de padecer complicaciones
durante el embarazo, como partos prematuros (menos de 37 semanas de gestación) y
bajo peso al nacer (<2500 g) en relación con las mujeres no infectadas (prevención de
la transmisión vertical del VIH).
De acuerdo con la UNAIDS (Joint United Program in HIV/AIDS), 2,5 millones de niños
menores de 15 años están infectados por el VIH, y al menos 500.000 niños infectados
de VIH adquirieron la infección durante el año 2007 (56). Pero si estos datos los
trasladamos al África subsahariana, la transmisión madre-hijo es la mayor ruta de
infección, ya que se estima que en 2007, 330.000 niños han fallecido de sida (datos
publicados en el CROI 2008).
La transmisión vertical o maternoinfantil puede producirse en tres momentos distintos:
1. Transmisión prenatal, preparto, intrauterina o transplacentaria (durante el
embarazo). Se produce por el paso del VIH materno a través de la placenta, a
partir de las 8 semanas (57). Determinados factores de riesgo parecen
aumentar la probabilidad de transmisión durante el parto, entre ellos la carga
viral del VIH. Por eso, los programas de detección temprana en la mujer
embarazada son muy eficaces para prevenir la transmisión perinatal, ya que la
carga viral maternal baja en plasma es un factor que previene la transmisión
del VIH, por lo que puede ser un beneficio el tratamiento antirretroviral (58-59).
2. Transmisión perinatal o intraparto. El recién nacido puede infectarse durante
este período por exposición directa a las mucosas o por vía ascendente. En
este período se concentra el mayor porcentaje de contagios y la infección por
el virus del herpes simple 2 (VHS-2); en la mujer infectada por el VIH-1 se
asocia con un incremento de la transmisión maternoinfantil del VIH-1. Más del
25% de las transmisiones maternoinfantiles pueden atribuirse a la coinfección
con el VHS-2 (60).
3. Transmisión posnatal o posparto (lactancia materna). Un 40% de todas las
transmisiones maternoinfantiles ocurre durante la lactancia, sobre todo en
países no desarrollados. Las enfermedades en la mama con formación de
úlceras y enfermedades bacterianas como la mastitis se han sido identificado
como factores de riesgo en la transmisión maternoinfantil (61).
Existen una serie de factores que favorecen la transmisión maternoinfantil:

En relación con la madre. El bajo recuento de CD4, la carga viral plasmática
elevada (62), el estado avanzado de la enfermedad (sida), la carga viral genital
elevada, el consumo de drogas por vía intravenosa (toxicomanía activa), el
tabaquismo, las carencias nutricionales como la avitaminosis A, las
coinfecciones víricas con el virus de la hepatitis B o C, y las ETS (30) como la
infección por el VHS-2 (60).

Factores víricos, como el VIH-1 frente al VIH-2; subtipo del VIH-1, genotipo y
fenotipo y resistencias víricas.

Factores fetales, como la respuesta inmunitaria, factores genéticos (haplotipo
HLA, CCR5), cotransmisión del VHC y citomegalovirus (CMV).

Factores obstétricos, como la rotura prematura de membranas amnióticas, el
sangrado vaginal y el período expulsivo prolongado, el parto prematuro (59),
las infecciones genitales y las ETS. Los procesos que cursan con inflamación
aumentan la permeabilidad de la placenta, como corioamnionitis bacteriana o
parasitaria. La monitorización cruenta e intervenciones invasivas como la
amniocentesis, que se multiplicaron casi por cinco en los últimos años (63), se
relacionan con un mayor número de contagios. El parto vaginal frente a
cesárea, aunque en trabajos publicados se ha visto que el uso del tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA) durante el embarazo ha tenido un
gran impacto en la disminución de la transmisión vertical del VIH, estimándose
un riesgo muy bajo en gestantes con carga viral indetectable. Por otra parte, la
cesárea electiva ha logrado disminuir el riesgo de transmisión maternofetal,
especialmente en mujeres con cargas virales inferiores a 1000 céls./ml (64). No
obstante, y aunque la recomendación de parto vaginal en casos seleccionados
fue bien aceptada, no debe hacernos olvidar que la cesárea tiene una
morbimortalidad pequeña, aunque no desdeñable (65).

Factores relacionados con la lactancia materna. La duración de la lactancia es
el mayor determinante de la transmisión posnatal, así como de enfermedades
bacterianas relacionadas con la mama, como la mastitis. También interviene la
carga viral aumentada en la leche, la carencia de vitamina A, la ausencia de
anticuerpos secretores, la receptividad del niño y la lactancia mixta.
Conclusión
Es necesario dejar claro la inexistencia de otro tipo de vías de transmisión alternativas
a las expuestas. La convivencia, el contacto físico habitual, el sudor, las lágrimas y la
falta de higiene no son fuentes de contagio. Los insectos no son vectores de la
infección, ni el contagio casual con fómites se ha demostrado como vía de transmisión.
En mordeduras, alimentos masticados previamente por las madres infectadas, por vía
oral-genital y en los "besos profundos", "besos apasionados" o "besos húmedos,"
donde pueden existir una serie de lesiones orales o donde se pueden producir
lesiones de mucosas, en estos casos sí es razonable recomendar restricciones.
Bibliografía
1. Taylor, B.S., Sobieszczyk, M.E., McCutchan, F.E., Hammer, S.M. The challenge of
HIV-1 subtype diversity. N Engl J Med 2008; 358: 1590-1602.
2. Friedland, G.H., Klein, R.S. Transmission of the human immunodeficiency virus. N
Engl J Med 1987; 317: 1125-1135.
3. Fisher, J.C., Bang, H., Kapiga, S.H. The association between HIV infection and
alcohol use: A systematic review and meta-analysis of African Studies. Sexual
Transm Dis 2007; 34: 856-863.
4. Pinkerton, S.D. y cols. Infections prevented by increasing HIV serostatus
awareness in the United States, 2001-2004. J Acquir Immune Def Syndr 2008; 47:
354-357.
5. Hollander, H., Levy, J.A. Neurologic abnormalities and recovery of human
immunodeficiency virus from cerebrospinal fluid. Ann Intern Med 1987; 106: 692695.
6. Wolff, H., Zhang, W.H., Anderson, D.J. The CD4 antigen (HIV-receptor) is no
detectable on human testicular germ cells or spermatozoa. IV Int Conf AIDS (12-16
junio, Estocolmo) 1988; Abst. 476.
7. Campo, J., Perea, M.A., del Romero, J. y cols. Oral transmission of HIV, reality or
fiction? An Update. Oral Dis 2006; 12: 219-228.
8. Gaur, A. y cols. Practice of offering a child pre-masticated (pre-chewed) food: An
unrecognised possible risk factor for HIV transmission. 15th CROI (3-6 febrero,
Boston) 2008; Abst. 613b.
9. Marks, G.M., Crepaz, N., Janssen, R.S. Estimating sexual transmission of HIV from
persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS
2006; 20: 1447-1450.
10. Archer, J., Robertson, D.L. Understanding the diversification of HIV-1 groups M and
O. AIDS 2007; 21: 1693-1700.
11. Waters, L., Mandalia, S., Randell, P. The impact of HIV tropism on decreases in
CD4 count, clinical progression, and subsequent response to first antiretroviral
therapy regimen. Clin Infect Dis 2008; 46: 1617-1623.
12. Hemelaar, J., Gows, E., Ghys, P.D., Osmanov, S. Global and regional distribution
of HIV-1 genetic subtypes and recombinants in 2004. AIDS 2006; 20: W13-W23.
13. Ammann, A.J., Wara, D.W., Dritz, S. y cols. Acquired immunodeficiency an infant:
Possible transmission by means of blood products. Lancet 1983; 310: 69-75.
14. Vigilancia Epidemiológica del SIDA en España. Registro Nacional de casos de
SIDA. Actualización a 30 de Junio del 2007. Informe Semestral nº 1, año 2007;
Centro Nacional de Epidemiología.
15. Directiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo y del Consenso del 27 de enero de
2003, por la que se establecen normales de calidad y seguridad para la extracción,
verificación, tratamiento, almacenamiento y distribución de sangre humana y sus
componentes y por la que se modifica la Directiva 2001/83/CE.
16. Directiva 2005/61/CE de la Comisión del 30 de septiembre de 2005, por la que se
aplica la Directiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo en lo relativo
a los requisitos de trazabilidad y a la notificación de reacciones y efectos adversos
graves.
17. Directiva 2005/62/CE de la Comisión del 30 de septiembre de 2005, por la que se
aplica la Directiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo en lo que se
refiere a las normas y especificaciones comunitarias relativas a un sistema de
calidad para los centros de transfusión sanguínea.
18. Real Decreto 1088/2005 de 16 de septiembre, por el que se establecen los
requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y
servicios de transfusión.
19. Orden SCO/322/2007, de 9 de febrero, por la que se establecen los requisitos de
trazabilidad y de notificaciones de reacciones y efectos adversos graves de la
sangre y de los componentes sanguíneos.
20. Real decreto 1343/2007, de 11 de octubre, por el que se establecen normas y
especificaciones relativas al sistema de calidad de los centros y servicios de
transfusión.
21. Blanco, J.L., García-Viejo, M.A., Tor, J., Muga, R., Mallolas, J. Mecanismos de
transmisión del VIH y su prevención. VIH y personal sanitario. En: Gatell, J.M.,
Clotet, D., Podzamczer, D., Miró, J.M., Mallolas, J. Guía práctica del SIDA. Clínica,
diagnóstico y tratamiento. Masson, Barcelona 2000; 73-88.
22. López-Bernaldo de Quirós, J.C., Delgado, R., García, F., Eiros, J.M., Ortiz de
Lejarazu, R. Diagnóstico microbiológico de la infección por el VIH. Enferm Infecc
Microbiol Clin 2007; 25: 632-638.
23. Zou, S., Dodd, R.Y., Stramer, S.L., Strong, D.M. for the tissue Safety Study Group.
Probability of viremia with HVB, HVC, HIV, and HTLV among tissue donors in the
United States. N Engl J Med 2004; 351: 751-759.
24. Maldonado Eloy-García, J., Maldonado Taillefer, J., Ruiz Romero de la Cruz, D. y
cols. Sangre y hemoderivados: Tipos y criterios de prescripción. En: Muñoz
Gómez, M. (Ed.). Autotransfusión y otras alternativas al uso de sangre homóloga
en cirugía. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Málaga, Málaga 1999;
19-33.
25. Muñoz, M., Maldonado, J., Ruiz, S. y cols. Diagnóstico y manejo de la anemia
perioperatoria. En: García Erce, J.A., Giralt Raichs, M. (Eds.). Medicina
transfusional segura y efectiva. AGD, Zaragoza 2005.
26. Tedder, R.S., Uttley, A., Cheingsong-Popov, R. Safety of immunoglobulin
preparation containing anti-HTLV-III. Lancet 1985; 1: 815-820.
27. Hanabusa, H., Kuji, N., Tagami, H. y cols. An evaluation of semen processing
methods for eliminating HIV-1. Aids 2000; 14: 1611-1616.
28. Pasquier, C., Daudin, M., Righi, L. y cols. Sperm washing and virus nucleic acid
detection to reduce HIV and hepatitis C virus transmission in serodiscordant
couples wishing to have children. AIDS 2000; 14: 2093-2099.
29. Lindemburg, C.E.A., Krol, A., Smit, C. y cols. Decline in HIV incidence and
injecting, but not in sexual risk behaviour, seen in drug users in Amsterdam: A 19year prospective cohort study. AIDS 2006; 20: 1771-1775.
30. Baggaley, R.F., Boily, M.-C., White, R.G., Alary, M. Risk of HIV-1 transmission for
parenteral exposure and blood transfusion: A systematic review and meta-analysis.
AIDS 2006; 20: 805-812.
31. Ippolito, G.,
Puro,
V.,
De
Carli,
G.
The risk of
occupational human
immunodeficiency virus infection in health care workers. Italian Multicenter Study.
The Italian Study Group on Occupational Risk of HIV infection. Arch Intern Med
1993; 153: 1451-1458.
32. García de Codes, I.A., Juanes Pardo, J.R., Aráosla Martínez, M.P. y cols.
Accidentes con exposición a material biológico contaminado por VIH en
trabajadores de un Hospital de Tercer Nivel de Madrid. Rev Esp Salud Pública
2004; 78: 41-51.
33. Kraut-Becher, J., Eisenberg, M., Voytek, C. y cols. Examining racial disparities in
HIV. Lessons from Sexually transmitted infections research. J Acquir Immune Defic
Syndr 2008; 47(Supl. 1): S20-27.
34. Nunnari, G., Sullivan, J., Xu, Y. y cols. HIV type 1 Cervicovaginal reservoirs in the
era of HAART. AIDS Res Hum Retroviruses 2005; 21: 714-718.
35. Philpott, S., Burger, H., Tsoukas, C. y cols. Human immunodeficiency virus type 1
genomic
RNA
sequences
in
the
female
genital
tract
and
blood:
Compartmentalization and intrapatient recombination. J Virology 2005; 79: 353363.
36. Yeaman, G.R., Howrll, A.L., Weldon, S. y cols. Human immunodeficiency virus
receptor and coreceptor expression on human uterine epithelial cells: Regulation of
expression during menstrual cycle and implications for human immunodeficiency
virus infection. Immunology 2003; 109: 137-146.
37. Chin, J., Bennet, A. Heterosexual HIV transmission dynamics: Implications for
prevention and control. Inter J STD/AIDS 2007; 18: 509-513.
38. Campo, J., Perea, M.A., del Romero, J. y cols. Oral transmission of HIV, reality or
fiction? An update. Oral Dis 2006; 12: 219-228.
39. Pinkerton, S.D. How many sexually-acquired HIV infections in the USA are due to
acute-phase HIV transmission? AIDS 2007; 21: 1625-1629.
40. Marks, G., Crepaz, N., Janssen, R.S. Estimating sexual transmission of HIV from
persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS
2006; 20: 1447-1450.
41. Cohen, M.S., Gay, C., Kashuba, A.D.M., Blower, S., Paxton, L. Narrative rewiew:
Antirretroviral therapy to prevent the sexual transmission of HIV-1. Ann Intern Med
2007; 146: 591-601.
42. Pilcher, C.D., Joaki, G., Hoffman, I.F. y cols. Ficus and Myron S. Cohen for the
UNC project, Malawi. Amplified transmission of HIV-1: Comparison of HIV-1
concentrations in semen and blood during acute and chronic infection. AIDS 2007;
21: 1723-1730.
43. Weiss, H.A., Halperin, D., Bailey, R.C., Hayes, R.J., Smid, G., Hankins, C.A. Male
circumcision for HIV prevention: From evidence to action? AIDS 2008; 22: 57-574.
44. Fraser, C., Hollingsworth, T., Chapman, R., Anderson, R. Quantitating the impact of
primary HIV on HIV transmission and control. 13rd CROI (5-9 febrero, Denver)
2006; Abst. 62.
45. Garcia, M.T., Figueiredo, R.M., Moretti, M.L. y cols. Postexposure prophylaxis after
sexual assaulted a prospective cohort study. Sex Transm Dis 2005; 32: 214-219.
46. Bailey, R.C., Moses, S., Paker, C.B. y cols. Male circumcision for HIV prevention in
young men in Kisumu, Kenya: A randomised trial. Lancet 2007; 369: 643-645.
47. Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Valoración de los nuevos
diagnósticos de VIH en España a partir de sistemas de notificación de casos de las
CCAA. Actualización año 2006. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad
y Consumo. Plan Multisectorial frente a la Infección por VIH y el SIDA. España
2008-2012. Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA. Madrid, diciembre de
2007.
48. Instituto Nacional de Estadística/Secretaría del Plan Nacional sobre SIDA.
Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales, España 2003. Instituto Nacional de
Estadística, Madrid 2006.
49. Gorbach, P.M., Drumright, L.N., Daar, E.S., Little, S.J. Transmission behaviours of
recently HIV-Infected men who have sex with men. J Acquir Immune Def Syndr
2006; 42.
50. Vigilancia Epidemiológica de SIDA en España. Registro Nacional de casos de
SIDA. Situación al 31 de diciembre de 2006. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio
de Sanidad y Consumo. Plan Multisectorial frente a la Infección por VIH y el SIDA.
España 2008-2012. Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA. Madrid, diciembre
de 2007.
51. Koblin, B.A., Husnik, M.J., Colfax, G. y cols. Risk factors for HIV infection among
men who have sex with men. AIDS 2006; 20: 731-739.
52. Zhang, X., Wang, C., Hengwei, W. y cols. Risk factors of HIV infection and
prevalence of co-infections among men who have sex with men in Beijing, China.
AIDS 2007; 21(Supl. 8): S53-S57.
53. Dillon, B., Hecht, F.M., Swanson, M. Primary HIV infections associated with oral
transmission. 7th CROI (30 enero-2 febrero, San Francisco) 2000; Abst. 473.
54. Hightow, L.B., Leone, P.A., Macdonald, P.D.M. y cols. Men who have sex with men
and woman: A unique risk croup for HIV transmission on North Carolina College
Campuses. Sexual Transm Dis 2006; 22: 585-593.
55. Freeman, E.E., Weiss, H.A., Glynn, J.R. y cols. Herpes simplex virus 2 infections
increases HIV acquisition in men and woman of longitudinal studies. AIDS 2006;
20: 73-83.
56. UNAIDS. Informe sobre la epidemia mundial de sida, 2008. Disponible en
http://www.unaids.org/es/KnowledgeCentre/HIVData/GlobalReport/2008/2008_Glo
bal_report.asp (con acceso en enero de 2009).
57. Mofferson, L.M. Epidemiology and determinants of vertical HIV transmission. Semin
Pediatr Infec Dis 1994; 5: 253-265.
58. Kissin, D.M., Akatova, N., Rakhmanova, A.G. y cols. Rapid HIV testing and
prevention of perinatal HIV transmission in high-risk maternity hospitals in St.
Petersburg, Russia. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: e1-7.
59. Warszawski, J., Tubiana, R., le Cenadec, J. y cols. Mother-to-Child HIV
transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort.
AIDS 2008; 22: 289-299.
60. Cowan, F.M., Humphrey, J.H., Ntozini, R., Mutasa, K., Morrow R., Iliff, P. Maternal
Herpes simplex virus type 2 infection syphilis and risk of intra-partum transmission
of HIV-1: Results of a case control study. AIDS 2008; 22: 193-201.
61. Kantarci, S., Koulinska, I.N., Aboud, S., Fawzi, W.W., Villamor, E. Subclinical
mastitis, cell-associated HIV-1 shedding in breast milk, and breast-feeding
transmission of HIV-1. J Acquir Immune Def Syndr 2007; 46: 651-654.
62. Jamieson, D.J., Sibally, T.S., Sadek, R. y cols. HIV-1 viral load and other risk
factors for mother-to-child transmission of HIV-1 in a breast-feeding population in
Cote d'Ivoire. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 34: 430-436.
63. Mandelbrot, L., Jasseron, C., Ekoukou, D. y cols. Safety amniocentesis and
mother-to-child HIV transmits in the ANRS French Perinatal Cohort. 19th CROI (3-6
febrero, Boston) 2008; Abst. 654.
64. Navas-Nacher, E.L., Read, J.S., Leighty, R.M. y cols. Mode of delivery and
postpartum HIV-1 disease progression: The Women and Infants Transmission
Study. AIDS 2006; 20: 429-236.
65. Suy, A., Hernández, S.A., Lonca, M. y cols. Current guidelines on management of
HIV-infected pregnant women: Impact on mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2008; 139: 127-132.