estrategia multimodal para el mejoramiento de la higiene de manos
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ESTRATEGIA MULTIMODAL PARA EL MEJORAMIENTO DE LA HIGIENE DE MANOS PARA BOGOTÁ MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA HIGIENE DE MANOS. 2013 EQUIPO DE TRABAJO SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD Liliana Guerrero. Profesional especializado ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGIA CAPITULO CENTRAL Carlos Arturo Álvarez Moreno, MD. Especialista en Infectología, MSc. Epidemiología Clínica. Aura Lucia Leal Castro, MD. Especialista en Microbiología Clínica, MSc. Control de Infecciones. José Leonardo Cely Andrade. Ps. Especialista en epidemiología, MSc (e) Salud Publica. Sonia Jeannette Guerrero Lozano. Administradora Pública. CONTENIDO 1. PRESENTACIÓN .................................................................................................................... 6 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ................................................................................................ 8 3. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA HIGIENE DE MANOS; REVISIÓN TEÓRICA ........................................................................................................................................ 10 3.1. Perspectiva histórica de la higiene de manos en salud. ...................................... 10 3.2. Fisiología de la piel .......................................................................................................... 12 3.3. Transmisión cruzada ................................................................................................................ 13 3.4. La higiene de manos; ¿cómo hacerlo? ...................................................................... 14 3.5. La práctica de la higiene de manos en centros de atención ambulatoria: ..... 16 3.6. La higiene de manos; cuando hacerlo. ..................................................................... 19 3.7. Aplicación del enfoque “mis 5 momentos para la higiene de manos en atención ambulatoria. ................................................................................................................ 27 4. RELACIÓN ENTRE LA HIGIENE DE MANOS Y LA TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS ASOCIADOS A LA ATENCIÓN EN SALUD ................................. 35 5. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD (IAAS) .......................... 43 5.3. Las IAAS en el cuidado ambulatorio: ......................................................................... 44 5.3.1. El papel de las manos en la transmisión de microorganismos en los centros de atención ambulatoria. ........................................................................................... 46 6. REACCIONES DE LA PIEL RELACIONADAS CON LA HIGIENE DE MANOS ...... 48 6.1. Fisiopatología de las Dermatitis de Contacto ......................................................... 48 6.2. Dermatitis de contacto relacionada con los productos de la higiene de manos .............................................................................................................................................. 49 6.3. Métodos para reducir efectos adversos de los agentes ...................................... 50 6.3.1. Selección de productos de higiene de manos menos irritantes ................... 50 6.3.2. Evitando ciertas prácticas que aumentan el riesgo de irritación de la piel. 51 6.3.3. Uso de productos hidratantes para el cuidado de la piel ................................ 51 7. FACTORES A CONSIDERAR CUANDO SE SELECCIONAN PRODUCTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS ............................................................................................................. 53 7.1. Tolerancia dérmica y reacciones de la piel ............................................................. 53 7.1.1. Preferencias estéticas ........................................................................................................... 54 7.1.2. Consideraciones prácticas .................................................................................................... 55 7.2. Agentes antisépticos para lavado de manos .......................................................... 55 8. REVISIÓN DE LOS PRODUCTOS USADOS PARA LA HIGIENE DE MANOS ...... 60 8.1. Agua ..................................................................................................................................... 60 8.2. Agua del grifo contaminada con microorganismos en instituciones de atención en salud ......................................................................................................................... 60 8.3. Temperatura del agua .................................................................................................... 62 8.4. Secado de las Manos ...................................................................................................... 63 8.5. Jabón básico (no antimicrobiano) .............................................................................. 64 8.6. Alcoholes: .......................................................................................................................... 64 8.7. Clorhexidina ...................................................................................................................... 66 8.8. Cloroxilenol ........................................................................................................................ 66 8.9. Yodo y yodóforos ............................................................................................................. 66 9. LA PRÁCTICA DE LA HIGIENE DE MANOS EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD Y LA ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES ............................................... 67 9.1. La Práctica de la higiene de las manos entre los trabajadores de la salud. .. 67 9.2. Observación de la adherencia a la higiene de manos. ......................................... 67 9.3. Factores que afectan la adherencia a la higiene de manos. .............................. 67 10. CONSIDERACIONES COMPORTAMENTALES EN HIGIENE DE MANOS ......... 69 11. ASPECTOS PRÁCTICOS Y POSIBLES BARRERAS PARA LA ÓPTIMA HIGIENE DE MANOS ................................................................................................................... 74 12. EJEMPLOS PRÁCTICOS DE REQUERIMIENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS EN UNA AMPLIA GAMA DE CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA ...................... 76 13. LECTURAS RECOMENDADAS ................................................................................... 106 1. PRESENTACIÓN Las Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) se asocian con un aumento de la carga de la enfermedad de los pacientes y con un incremento de los costos para los sistemas de salud, por ejemplo en América Latina se reporta una tasa de 64,7 muertes por 100.000 habitantes a causa de enfermedades infecciosas, en Colombia durante el año 2002 se estimó que la mortalidad debida a patologías infecciosas presentaba una tasa de 18,9 muertes por 100.000 habitantes, representando el 4,7% del total de defunciones del país1. Las consecuencias de la ausencia o inadecuada higiene de manos son bastante graves, pues según la Organización Mundial de la Salud, uno de cada diez enfermos hospitalizados sufre alguna forma de daño evitable que puede provocar discapacidades o incluso la muerte. A esto se suman las repercusiones económicas que representan en algunos países un costo anual de entre 6.000 y 29.000 millones de dólares2. Esta problemática ha sido un tema prioritario para la Organización Mundial de la Salud (OMS), quien propuso una alianza internacional para fomentar propuestas por la seguridad del paciente. En este contexto la OMS estableció la iniciativa “Una atención limpia es una atención más segura”, difundida en la guía basada en la evidencia para mejorar el cumplimiento del lavado de manos en el personal de salud y reducir las IAAS. Este documento cuenta con una guía de implementación que reúne un conjunto de intervenciones eficaces que permiten mejorar las prácticas de higiene de manos y disminuyen la transmisión de microorganismos patógenos a pacientes y trabajadores del área de la salud 34. La OMS y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), recomiendan la adaptación de la evidencia científica de acuerdo a las regulaciones locales, la configuración, las necesidades y los recursos disponibles en las instituciones de salud en donde va a ser llevada a cabo la intervención5 6. Además, la introducción de estas recomendaciones debe ser realizada de manera planificada y sistemática por los diferentes niveles de trabajo; con el fin de facilitar la efectividad de su utilización y aplicación. Esto implica una estrategia multimodal de implementación, entendida como el traslado activo de los contenidos, identificando a su vez, la adopción del cambio, complejidad, costos e integración de las distintas acciones dirigidas hacia los trabajadores de la salud. Esta estrategia es posible si se llevan a cabo actividades en cuatro dominios a 1 DANE Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamentos de residencia y grupos de causas de defunción (lista Colombia 105 para la tabulación de mortalidad) 2010. 2 World Health Organization. Resolution WHA55.18. Ginebra. 2002 3 World Health Organization. Clean Care is Safer Care. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. [En línea] 2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf 4 World Health Organization. Clean Care is Safer Care. SAVE LIVES: Clean Your Hands. Guide to Implementation. A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. [En línea] 2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf. 5 Organización Mundial de la Salud. Clean Care is Safer Care. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atención sanitaria (Borrador avanzado): resumen. Unas manos limpias son manos más seguras. [En línea] 2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en: http://formacion.seguridaddelpaciente.es/doc/Spanish_HH_Guidelines.pdf. 6 Pittet D. Compliance with hand disinfection and its impact on hospital‐acquired infections. J Hosp Infect. 2001; 48 SupplA:40‐46. saber; aumento del conocimiento, cambio de actitudes, cambio de comportamientos y modificación de resultados78. A nivel local y dentro del marco del apoyo distrital al compromiso nacional para trabajar en la alianza para la seguridad del paciente, se han venido realizando esfuerzos respaldados por la política de prevención, control y vigilancia de las infecciones intrahospitalarias de Bogotá. El trabajo de la Secretaría Distrital de Salud (SDS) se ha venido implementando desde múltiples estrategias; la preocupación inicial se centró en la prevención de la diseminación del virus A H1N1 en el año 2010, además del énfasis que ha puesto la institución en sus acciones de centrarse en la prevención de las IAAS a nivel distrital; momento en el cual se desarrolló un primer programa distrital dirigido a instituciones de primer nivel de complejidad de la red hospitalaria distrital enfocado en la prevención del virus anteriormente mencionado y control de las IAAS desarrollada en conjunto con la Asociación Colombiana de Infectología Capitulo Central, denominada “Manos limpias, atención segura”. Esta estrategia responde a la adaptación de los lineamientos entregados por la OMS en el programa “SAVE LIVES CLEAN YOUR HANDS” (Salve vidas, lave sus manos) donde se pretende disminuir el índice de IAAS utilizando como estrategias; el diagnóstico de las instituciones en cuanto a infraestructura y dinámicas de trabajo, la educación a los trabajadores de la salud, el establecimiento de programas continuos de seguimiento a la adherencia y cumplimiento de la higiene de manos y el seguimiento y retroalimentación de dichos programas.Durante el año 2010 se desarrolló una estrategia multisectorial entre el sector salud, el sector educación del distrito y la ACIN capitulo central, interviniendo sobre la comunidad, específicamente escolares en edades preescolares y adolescentes; buscando aumentar la adherencia a las recomendaciones de higiene de manos en la vida cotidiana, como estrategia para reducir el impacto de las IAAS en la comunidad. En instituciones hospitalarias de alto nivel de complejidad, durante los años 2011 y 2012 se implementó la estrategia multimodal de la OMS en 10 instituciones de tercer nivel de complejidad entre públicas y privadas. La estrategia desarrollada se ciñó a los parámetros OMS completándose las actividades necesarias dentro de un ciclo completo de mejoramiento de la adherencia a la higiene de manos. Esta estrategia fue desarrollada en conjunto por la SDS y la ACIN capitulo central. Para el Distrito y su sistema de salud es de elevada relevancia el impacto de las IAAS sobre la población; en este aspecto se encuentra que para el año 2010 de 15.065 casos de IIH ( identificados en servicios hospitalarios y ambulatorios), notificados 48 (58%) son de alto nivel; 21 (26%) de mediano nivel y 13 (16%) de bajo nivel de complejidad. para este período los diagnósticos más frecuentes fueron en primer lugar ISO con 24.5%, seguido por infección urinaria 15.4%, continuando con infección del torrente sanguíneo primaria con 12.7%, endometritis con 7.5% del total de casos reportados en el periodo de vigilancia9. 7 Organización Panamericana de la Salud. Documento técnico. Convocatoria para: “brindar asesoría y asistencia técnica en el proceso de implementación de la política de prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana en el distrito capital. [En línea] 2009. [Fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en: http://www.col.ops‐oms.org/docs/CONVOCATORIA%20OPS%20INFECCIONES%20INTRAHOSPITALARIAS.pdf 8 Organización Panamericana de la Salud. Documento técnico. Convocatoria para: “brindar asesoría y asistencia técnica en el proceso de implementación de la política de prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana en el distrito capital. [En línea] 2009. [Fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en: http://www.col.ops‐oms.org/docs/CONVOCATORIA%20OPS%20INFECCIONES%20INTRAHOSPITALARIAS.pdf 9 Henriquez DH, Porras A, Silva A. Boletín Epidemiológico de Infecciones Asociadas al Atención en salud (2010). El desarrollo de la estrategia está basado en los 5 pasos implementados por la OMS, con la realización de entrenamiento, capacitaciones, aplicación de diferentes herramientas como manuales y recordatorios en el sitio de trabajo, que permiten llegar al objetivo de introducir la higiene de manos como parte de la cultura de la institución con la consecuente reducción de IAAS. 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Higiene de manos: término general que se refiere a cualquier acción de limpieza de las manos (véase “Prácticas de la higiene de manos”). Desinfectante alcohólico para las manos: producto alcohólico (líquido, gel o espuma) destinado a la aplicación en las manos con el fin de reducir el crecimiento de microorganismos. Tales productos pueden contener uno o más tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y humectantes. Jabón común: detergentes que no contienen agentes antimicrobianos, o que contienen concentraciones muy bajas de antimicrobianos eficaces exclusivamente como conservantes. Lavado de manos con antisépticos o antimicrobianos: lavado de manos con agua y detergentes jabonosos o de otro tipo que contengan un antiséptico. Limpieza de las manos con un producto antiséptico: aplicación de un antiséptico para las manos con el fin de reducir o inhibir el crecimiento de los microorganismos sin necesidad de una fuente externa de agua y que no requiera el aclarado ni el secado de las manos con toallas u otros dispositivos. Antisepsia, descontaminación y eliminación de gérmenes de las manos: reducción o inhibición del crecimiento de microorganismos mediante la aplicación de un antiséptico para las manos realizando un lavado de manos antiséptico. Cuidado de las manos: acciones para reducir el riesgo de irritación de la piel. La desinfección de las manos: es un término que se usa ampliamente en algunas partes del mundo y puede referirse al lavado antiséptico de las manos, a la limpieza de las manos con un antiséptico, a la antisepsia, descontaminación o eliminación de gérmenes de las manos, al lavado de las manos con jabón antimicrobiano y agua, a la antisepsia o la limpieza higiénica de las manos. El término desinfección se refiere en general a superficies inanimadas, pero con frecuencia se utiliza con el mismo sentido que la antisepsia de las manos en las publicaciones especializadas, aunque no en estas directrices. Lavado higiénico de las manos: procedimiento que se realiza en las manos con un antiséptico fabricado para tal fin con el objetivo de reducir la flora no saprofita sin afectar necesariamente a la flora saprofita de la piel. Es de amplio espectro, pero en general es menos eficaz y actúa más lentamente que el desinfectante higiénico para las manos. Antisepsia y preparación quirúrgica de las manos: lavado antiséptico de las manos o limpieza antiséptica de las mismas realizados preoperatoriamente por el equipo quirúrgico para eliminar la flora saprofita y no saprofita de la piel. Tales antisépticos a menudo tienen actividad antimicrobiana persistente. Lavado preoperatorio de las manos: se refiere a la preparación de las manos para la cirugía con jabón antimicrobiano y agua. Limpieza preoperatoria de las manos: hace referencia a la preparación de las manos para la cirugía con un desinfectante alcohólico anhidro para las manos. Infecciones Asociadas al Atención en salud (IAAS): las IAAS según el CDC, se definen como una condición localizada o sistémica resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas, adquirida en un ambiente donde se presta la atención en salud durante el curso de un tratamiento para otra condición médica10. Oportunidad para la higiene de manos: momento durante las actividades de atención de la salud, cuando la higiene de manos es necesaria para interrumpir la transmisión de gérmenes por este medio. Este constituye el denominador para el cálculo del cumplimiento de la higiene de manos, es decir, la proporción de veces que el personal sanitario realiza la higiene de manos con respecto a todos los momentos observados en que esto era necesario. Mecanismos de transmisión: proceso mediante el cual se produce la trasmisión de patógenos, en este caso en el ambiente hospitalario, el cual requiere de una serie de condiciones. La primera es la presencia de microorganismos en la piel o en los objetos del paciente. La segunda es el contacto de las manos del personal de la salud con dichos microorganismos, si estos tienen capacidad para sobrevivir por algunos minutos y no se realiza una adecuada higiene de manos, seguida de la transmisión cruzada por el contacto de las manos contaminadas del profesional de la salud con otro paciente (3). Impacto de la Higiene de manos: existe evidencia clínica suficiente para probar que la antisepsia de manos reduce la transmisión de microorganismos y la incidencia de IAAS, disminuyendo así la morbilidad, mortalidad, resistencia antimicrobiana y los recursos en salud. También se ha estudiado la eficacia relativa del uso de jabón simple, jabón antiséptico de los detergentes, así como de los alcoholes (3). Atención ambulatoria: prestación de servicios de salud a pacientes que no requieren hospitalización11. 10 Horan TC, Andrus M, Dudeck MA.CDC/NHSN surveillance definition of health care‐associated infection and criteria for specific types of infection in the acute cure setting. Am J infect Control. 2008; 36(5):309‐32. 11 Hand Hygiene in Outpatient andHome‐based Care and Long‐term Care Facilities, World Health Organization 2012 disponible en http/www.who.int 3. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA HIGIENE DE MANOS; REVISIÓN TEÓRICA 3.1. Perspectiva histórica de la higiene de manos en salud. El papel de las manos en la transmisión de gérmenes durante la atención clínica de pacientes se identificó mediante el beneficio obtenido del lavado de manos, según lo establecido por Ignaz Semmelweis en Viena en 1847. En 1846, Semmelweis encontró que el porcentaje de mortalidad de las pacientes atendidas en la clínica en la que se educaban los médicos era, en promedio, de 9,9%, en comparación con 3,3% en la institución en la que las pacientes eran atendidas por asistentes de enfermería (comadronas). Se planteó que en las manos de los estudiantes existía una sustancia “cadavérica” adquirida durante la realización de autopsias. Decidió introducir el lavado de manos con una solución a base de cloro al 4% para los estudiantes de medicina, antes de que iniciaran la atención de las pacientes en las salas de parto. Después de esta intervención la mortalidad se redujo a una proporción de 3% en la clínica El concepto de la transmisión de gérmenes por medio de las manos de los trabajadores de la salud fue establecido en la práctica clínica moderna en 1962, encontraron que, aunque el Staphylococcus aureus hacía parte de la flora normal, era adquirido por los recién nacidos durante los cuidados de enfermería en la unidad neonatal. Los investigadores encontraron que 54% de los recién nacidos atendidos habían sido colonizados por este germen en el momento de la atención, cuando las enfermeras no se lavaban las manos con una sustancia antiséptica. En la actualidad no hay duda del papel de las manos en la transmisión de gérmenes y la relación de esta con la infección hospitalaria, y es por ello que se ha considerado la implementación de guías para el lavado de manos, una de las estrategias más costo/efectivas en el mejoramiento de la atención en salud. Aunque se acepta que la higiene de manos es la principal medida en el control de las infecciones intrahospitalarias, su impacto ha sido variable y algunos estudios no han logrado demostrarlo. Sin embargo, el efecto de esta medida se afecta tanto por la eficacia del producto utilizado como por el cumplimiento de la técnica por parte del trabajador de la salud, siendo desconocido el valor relativo de cada uno de estos componentes en la efectividad. Estos componentes indican la importancia de reconocer la diferencia entre eficacia, como la evidencia de que el producto elimina los gérmenes en condiciones experimentales ideales, y efectividad, como el impacto de la medida cuando se ha introducido en la práctica cotidiana. Aun así Erasmus et al reportan e4n un estudio clínico aleatorizado el impacto positivo de las intervenciones en educación sobre higiene de manos en la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, resaltando el valor coste efectivo de esta medida. (12). En la tabla 1 se presenta un resumen de los diferentes estudios que han demostrado el impacto de la higiene de manos en el control de las infecciones intrahospitalarias en servicios generales. Uno de los principales hallazgos es que la infección del torrente sanguíneo asociada al uso de catéteres es una de las infecciones Asociadas a la atención en salud más susceptibles a la medida de lavado de manos. 12 Erasmus V, Kuperus MN, Richardus JH, Vos MC, Oenema A, van Beeck EF. Improving hand hygiene behaviour of nurses using action planning: a pilot study in the intensive care unit and surgical ward. Journal of Hospital Infection. 2010;76:161–164. doi: 10.1016/j.jhin. Tabla 1. Relación entre el cumplimiento de las técnicas para higiene de manos y la prevención de las infecciones intrahospitalarias. Año Área Intervención Impacto 2000 Todo el hospital Estrategia multimodal: higiene de manos al lado del paciente con soluciones a base de alcohol, vigilancia activa de SARM y capacitación en precauciones estándar Reducción significativa de 42% en la tasa anual de infecciones intrahospitalarias y de 87% en la tasa de aislamientos de SARM 2003 Sala de hospitalización de ortopedia Introducción de solución a base de alcohol al lado del paciente Reducción de 36% en la tasa de infecciones urinarias e infecciones posquirúrgicas de 8,2% a 5,3% 2004 Todo el hospital Intervención educativa e introducción de solución a base de alcohol al lado del paciente Reducción en la tasa de aislamientos de SARM de 1,9% a 0,9% 2005 Todo el hospital Intervención que incluye educación y seguimiento del cumplimiento Aumento del cumplimiento de la higiene de manos de 62% a 81% Productos: lavado de manos con jabón no antiséptico y fricción con solución a base de alcohol Reducción de la tasa de infecciones asociadas a rotavirus de 5,9/1.000 a 2,1/1.000 egresos Intervención: introducción de soluciones a base de alcohol, pañuelos con alcohol para limpiar superficies y equipos utilizados con el paciente y descolonización de pacientes positivos para SARM. Compara dos áreas Intervención: introducción de soluciones a base de alcohol y uso de afiches promocionales Aumento del cumplimiento de la higiene de manos de 21% a 42% Reducción de 57% de la tasa de bacteriemia por SARM Comparación de intervención entre hospitales Programa: evaluación conocimiento y educación El cumplimiento de la higiene de manos fue mayor en los hospitales intervenidos (74%, 80% y 77%); en el hospital control fue de 59%. Reducción significativa de aislamiento de bacterias multiresistentes en los hospitales intervenidos Aumento del cumplimiento de la higiene de manos de 21% a 47%. Reducción significativa de bacteriemia por SARM de 0,05 a 0,02 por 100 egresos Hospital pediátrico 2005 Todo el hospital 2007 Hospitalización de neurocirugía 2007 Cuatro hospitales (1 hospital control) Producto: solución a base de alcohol 2008 Seis hospitales piloto Incluye todos hospitales público, Victoria (Australia) Programa que incluye evaluación y retroalimentación educación, Producto: soluciones a base de alcohol Reducción de 54% en infecciones de herida quirúrgica, principalmente superficial. Diferencia significativa con la sala control SARM: Staphylococcus aureus resistente a oxacilina. Tomado y modificado de: Barrera L, Álvarez CA 13 La proporción de infecciones intrahospitalarias prevenibles mediante las técnicas de higiene de manos no ha sido claramente definida, sin embargo, diferentes modelos matemáticos han estimado que pequeños incrementos en el cumplimiento de las técnicas en un pabellón son efectivos para controlar la transmisión de gérmenes, por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a oxacilina. El impacto de la higiene de manos depende de diferentes variables, como el tipo de producto utilizado, la observancia del trabajador de la salud a las medidas recomendadas, la forma como se realiza la técnica, las facilidades de la Institución para suministrar los elementos para la técnica, la educación continua y la retroalimentación tanto del cumplimiento como del impacto en el control de infecciones en la Institución, aspectos que se verán en detalle a continuación, no sin antes revisar los conocimientos básicos sobre la piel y su fisiología que facilitará la comprensión del tema. 3.2. Fisiología de la piel En la epidermis, la capa cornea tiene un grosor de 10 a 20 μm, de los cuales 2-3 μm, corresponden a capas de corneocitos, que corresponden a células anucleadas rodeadas de lípidos. Esta capa es la que genera la principal barrera contra sustancias extrañas y especialmente microorganismos. Adicionalmente la epidermis consta de 10-20 capas de células compuesta por queratinocitos, melanocitos y células de Langerhans. Una vez que cualquier material extraño penetra el estrato córneo interactúa con esta segunda línea de defensa de células epidérmicas, las cuales se encuentran en capacidad de producir una respuesta inflamatoria local o sistémica según sea el caso. Finalmente la barrera cutánea posee por si misma sustancias antibacterianas como, los metabolitos de la Urea, Lisozimas, proteasas, defensinas β humanas tipo 2 y 3, entre otras. Epidermis Dermis Tejido subcutáneo Fascia Superficial Tejido subcutáneo Fascia Profunda Músculo Figura 1. Anatomía de la piel 13 Barrera L, Alvarez CA. En: Malagón‐Londoño – Álvarez Moreno. Infecciones hospitalarias. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Panamericana; 3 edición, 2010. En prensa. 3.3. Transmisión cruzada Para la comprensión de la transmisión de gérmenes se debe tener en cuenta que en la piel existen dos tipos de flora: Flora residente permanente: que corresponde a las bacterias que habitan la piel en condiciones normales, es decir, en la piel sana. Esta flora está compuesta por bacterias Gram positivas, principalmente Staphylococcus coagulasa negativo, Corynebacteria sp. y anaerobios como Propionobacterium sp., pero en algunas áreas como las axilas o el periné pueden encontrarse gérmenes Gram negativos. Esta flora no es infecciosa por sí misma y es constante, aunque puede ocasionar infección cuando ocupa espacios estériles, ojos o piel que no se encuentra intacta. En condiciones normales, el número de bacterias aerobias presentes varía según el sitio anatómico, por ejemplo se encuentra: 1 x 106 unidades formadoras de colonias/cm2 (UFC/cm2) en el cuero cabelludo, 5 x 105 UFC/cm2 en la axila, y 1 x 104 UFC/cm2 en el antebrazo. Flora transitoria. En la atención clínica, los trabajadores de la salud pueden adquirir microorganismos presentes tanto en los pacientes como en las superficies inanimadas que los rodean (cama, cobijas y dispositivos médicos, entre otros). Estos gérmenes constituyen la flora transitoria, la cual se ubica en la epidermis y la colonizan; normalmente se eliminan fácilmente con las técnicas de higiene de manos. Los tipos de gérmenes que se adquieren dependen de los existentes en cada institución como, por ejemplo, Enterococcus sp, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile, virus y hongos sobreviven en las manos de los trabajadores de la salud por minutos a horas, e incluso días, en aquellas personas con dermatitis y en el caso del Staphylococcus aureus, este puede convertirse en flora permanente; algunos de estos gérmenes que colonizan pueden ser resistentes a los antibióticos. En la práctica clínica un trabajador de la salud al tener contacto con superficies hospitalarias y con pacientes, puede facilitar el intercambio de gérmenes entre pacientes y con el ambiente hospitalario (Figura 2). El nivel de contaminación de las manos de los trabajadores de la salud depende de la viabilidad y de la concentración del microorganismo sobre la piel de las manos, las alteraciones de las condiciones físicas de la piel (soluciones de continuidad, humedad) y la duración de la actividad clínica. La principal fuente de gérmenes es el paciente, cuya piel o sistema gastrointestinal pueden estar colonizados por S. aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Acinetobacter sp. o Escherichia coli, aunque no existan lesiones de continuidad ni heridas. De estos hallazgos se ha deducido que el grado de contaminación es el mismo cuando el trabajador de la salud permanece 1 minuto en contacto con secreciones respiratorias o 5 minutos con piel intacta. Diferentes estudios han establecido los contactos de mayor o menor riesgo de colonización: el contacto directo con la piel del paciente, las secreciones respiratorias o los pañales, así como la ruptura de la secuencia durante la actividad clínica (paso de un área contaminada a un área limpia) proporcionan una alta contaminación. Otros factores de riesgo que facilitan la transmisión de gérmenes son el uso de anillos o de uñas artificiales, y el uso inapropiado de los guantes. Aunque los guantes son una barrera que disminuye la colonización de las manos, se ha demostrado que la piel puede contaminarse aunque esté cubierta por ellos. Figura 2. Dinámica de la transmisión cruzada Los procedimientos para reducir o eliminar la presencia de gérmenes en las manos corresponden a las técnicas denominadas higiene de manos. En otro apartado del presente documento se describen las técnicas más frecuentes para el lavado de manos; en general se ha establecido que el lavado de manos con jabón no medicado no reduce en forma significativa la concentración bacteriana (flora transitoria y flora permanente) presente en las manos de los trabajadores de la salud, por lo cual en el ambiente hospitalario se requiere el uso de productos antisépticos en el momento de realizar una actividad clínica con el objeto de prevenir la transmisión de gérmenes al paciente. 3.4. La higiene de manos; ¿cómo hacerlo? La higiene de manos puede ser realizada por medio del frote con sustancias a base de alcohol o mediante lavado con agua y jabón antiséptico, la técnica de higiene de manos se describe a continuación: Cuando se laven las manos con agua y jabón antiséptico, mójelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. Frótese enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa, frótese las palmas de las manos entre si con los dedos entrelazados, frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta agarrándose los dedos, frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo rodeándolo con la palma de la mano derecha y viceversa, frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda haciendo un movimiento de rotación y viceversa, enjuáguese las manos con agua y séquelas completamente con una toalla desechable, utilice la toalla para cerrar el grifo. No emplear agua caliente porque la exposición repetida a ella eleva el riesgo de dermatitis. Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos, en barra o en polvo. Las barras de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje. Cuando se utilice una preparación alcohólica de acción prolongada para fricción de las manos, seguir las instrucciones del fabricante. Aplicarla únicamente en las manos secas. Tras aplicar la preparación alcohólica, dejar que las manos y los antebrazos se sequen por completo antes de ponerse los guantes. La siguiente ilustración facilita la comprensión de la técnica de lavado de manos: Figura 3. Técnica para la higiene de las manos. Tomado y modificado de: Gómez CH14 Bogotá, Colombia: Editorial Médica Panamericana; 3 edición, 2010. 14 Gómez CH. Asepsia y antisepsia. En: Malagón‐Londoño‐Álvarez Moreno. Infecciones hospitalarias. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Panamericana; 3 edición, 2010. 3.5. La práctica de la higiene de manos en centros de atención ambulatoria: La cultura de la prevención y control de infecciones, incluyendo la higiene de manos, no parece estar bien establecida entre prioridades en centros de atención ambulatoria en todo el mundo. Aun no existe una directriz internacional específica sobre este tema, sin embargo en los Estados Unidos el CDC publicado recientemente un documento dedicado al tema de la aplicación en estas instituciones acompañado de una lista de verificación .A pesar de no incluir una sección de revisión de la evidencia de las posibles vías de transmisión destacando la carga de las IAAS en el contexto ambulatorio, la higiene de manos se reconoce como un factor fundamental para reducir el riesgo de propagación de la infección en estos entornos. Varios estudios demuestran que el cumplimiento de la higiene de manos, especialmente entre los médicos generales y médicos que trabajan en pediatría, dermatología y unidades de diálisis, está muy por debajo del 50%.15,16 Por ejemplo, en un estudio multicéntrico en unidades de diálisis en España, el cumplimiento de la higiene de manos fue sólo del 13,8% antes del contacto con los pacientes y el 35,6% después del contacto con el paciente, mientras que los guantes fueron utilizados en el 92,9% de estas ocasiones 28 Sin embargo, la observación de las prácticas de higiene de manos se llevó a cabo mediante diferentes métodos en la mayoría de los estudios y los datos son poco comparables. Las diferencias más importantes residen en las definiciones de las oportunidades de higiene de las manos, el tipo de indicaciones detectadas, y las diferentes maneras de calcular su número (puede ocurrir más de una oportunidad por indicación). Al igual que en el ámbito hospitalario, los profesionales de la salud que trabajan en centros de atención ambulatoria perciben su desempeño de la higiene de manos mucho más cercano al óptimo de lo que en realidad es y justifican la falta de cumplimiento con la falta de tiempo o el hecho de que el paciente no es contagioso17,18. Un estudio reciente advierte conclusiones interesantes sobre las prácticas de control de infecciones en 68 centros de cirugía ambulatoria en los EE.UU19 . Las observaciones se centraron en cinco áreas del control de infecciones: la higiene de manos; inyecciones seguras y manejo de medicamentos; reprocesamiento de equipos, limpieza ambiental, y manejo de equipos de monitoreo de glucosa en sangre. En general, el 67,6% de los centros falló en al menos una categoría de control de infecciones y el 17,6% fallaron en tres o más categorías de control de infecciones. Las fallas más comunes fueron el manejo de los equipos de monitoreo de glucosa en sangre (46,3%), la utilización de frascos de dosis única de medicamentos para más de un paciente (28,1%), y la no adherencia a las prácticas recomendadas para el reprocesamiento de equipos 15 Cohen HA et al. Handwashing patterns in two dermatology clinics. Dermatology, 2002, 205: 358‐361.. 16 22. Cohen HA et al. Handwashing patterns in primarypediatric community clinics. Infection, 1998, 26:45‐47 17 Myers R et al. Hand hygiene among general practice dentists: a survey of knowledge, attitudes and practices. Journal of the American Dental Association, 2008, 139:948‐957. 18 40. Michiels B et al. GPs can improve their hand washing habits. British Medical Journal, 2000, 320:869‐870. 19 Schaefer M et al. Infection control assessment of ambulatory surgical centers. Journal of the American Medical Association, 2010, 303:2273‐2279. (28,4%). La proporción de fallas en el desempeño de higiene de manos antes y después de la intervención quirúrgica fue del 17,7%, lo que es relativamente alto considerando que la higiene de manos es un factor clave para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. Unos pocos estudios han investigado las prácticas higiene de manos de los trabajadores de la salud en instituciones de hospitalizaciones prolongadas. Aunque en algunos casos las tasas de cumplimiento reportados tienden a ser relativamente más altos que los de los hospitales de mayor complejidad, una comparación significativa no es posible debido a los diferentes métodos utilizados en los diferentes estudios. En un estudio observacional realizado en dos centros de rehabilitación sobre el cumplimiento de la higiene de manos de acuerdo con el enfoque “mis 5 momentos para la higiene de manos” de la OMS el promedio de cumplimiento fue de 70,8% 20. Girou reportó 60,8% de cumplimiento en cinco salas clínicas de un hospital de rehabilitación y se encontró una fuerte asociación entre la adherencia a la higiene de manos y la prevalencia de SAMR21. Un estudio multicéntrico que incluyó una institución de hospitalizaciones prolongadas, reporto la mayor tasa de cumplimiento en este último (38%) en comparación con otros tipos de instalaciones22. En Italia y en Canadá, el cumplimiento de la higiene de manos en las instituciones de hospitalización prolongada fue tan sólo el 17,5% y 14,7% respectivamente23,24. En una institución de hospitalizaciones prolongadas de tipo universitario, los trabajadores de la salud se lavaron las manos antes de una interacción con los pacientes (incluyendo alimentación oral, el baño, los traslados, el cuidado del tracto urinario, la entrega de medicación oral, el cuidado de las heridas, el cambio de ropa sucia, o el cuidado gastronómico) en el 27% de los casos, 0% durante una interacción, y 63% después de una interacción25. A pesar de la falta de evidencia de una relación directa entre la contaminación de las manos los trabajadores de la salud y las IAAS en instituciones de hospitalizaciones prolongadas, las intervenciones multimodales que conducen a mejoras en el cumplimiento de la higiene de manos, la infraestructura y el conocimiento de los trabajadores han demostrado impacto en las IAAS. Dos importantes estudios informaron un aumento del cumplimiento (del 25,8% al 33,3% y del 9,3% para un 30,4%, respectivamente) y una disminución significativa de las IAAS26,27. Otro estudio de casos y controles comparó diferentes servicios donde se introdujo un desinfectante de manos con 20 Eveillard M et al. Rates of adherence to hand higiene and gloving practices in 2 French rehabilitation hospitals by differentiation between single contacts and series of successive contacts with patients or the environment. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2010, 31:878‐879. 21 Girou E et al. Association between hand higiene compliance and methicillin‐resistant Staphylococcus aureus prevalence in a French rehabilitation hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:1128‐1130. 22 23 Vernon MO et al. Adherence with hand hygiene: does number of sinks matter? Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003, 24:224‐225. Pan A et al. Adherence to hand hygiene in an Italian longterm care facility. American Journal of Infection Control, 2008, 36:495‐497. 24 Smith A, Carusone SC, Loeb M. Hand hygiene practices of health care workers in long‐term care facilities. American Journal of Infection Control, 2008, 36:492‐494. 25 26 Thompson BL et al. Handwashing and glove use in a long‐term‐care facility. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1997, 18:97‐103. Yeung WK, Tam WS, Wong TW. Clustered randomized controlled trial of a hand hygiene intervention involving pocket‐sized containers of alcohol‐based hand rub for the control of infections in long‐term care facilities. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011, 32:67‐76. 27 Huang TT, Wu SC. Evaluation of a training programme on knowledge and compliance of nurse assistants’ hand hygiene in nursing homes. Journal of Hospital Infection, 2008, 68:164‐170. aquellos en los que no estaba disponible y demostraron una disminución de 30,4% en las tasas de infección en las unidades en que se utilizó desinfectante para manos a lo largo de un período de 34 meses28. En conclusión, a pesar de que la información y los datos científicos son limitados y muchas preguntas de investigación siguen sin respuesta, está claro que la contaminación de las manos y del ambiente juega un papel importante en la transmisión microbiana y determinan el riesgo de infección en la atención ambulatoria. Además, recientemente se ha producido un cambio significativo en la prestación de servicios de salud y un creciente número de procedimientos se realizan ahora en el ámbito ambulatorio o en el hogar, especialmente a pacientes de alto riesgo (por ejemplo, pacientes con diálisis y pacientes oncológicos). Es importante también tener en cuenta la creciente evidencia de la circulación en general de microorganismos resistentes a múltiples fármacos de origen nosocomial en la comunidad29. Por ejemplo, ha habido un número creciente de infecciones de inicio en la comunidad por SAMR en la última década, así como también una intensificación de la circulación de SAMR adquirido en hospitales aislados en la comunidad. Recientemente también han surgido y difundido en todo el mundo beta‐lactamasas (BLEE) de espectro extendido de aparición en la comunidad que producen infecciones por Escherichia coli, en particular, IVU grave . Las manos de los trabajadores de la salud juegan un papel muy importante en la transmisión de estos microorganismos. Existen pocos datos para permitir una evaluación precisa del riesgo general y específico de transmisión y las IAS en consulta externa, especialmente en la atención primaria. Por esta razón, la solidez de las recomendaciones relacionadas con las prácticas de control de infecciones, incluyendo la higiene de manos, es difícil de establecer en algunos contextos. Las recomendaciones deben tener en cuenta los principios básicos de control de infecciones aplicadas a nivel hospitalario basado en el consenso de expertos. Los aspectos clave que conllevan a la evaluación de la necesidad de la promoción de la higiene de manos y otras prácticas de control de infección son el riesgo de transmisión de acuerdo con el procedimiento y la transmisibilidad del agente infeccioso, el riesgo de infección para el paciente y el trabajador de la salud, el paciente que se conoce o se sospecha posee algún nivel de colonización y la frecuencia y duración del procedimiento. 28 Fendler EJ et al. The impact of alcohol hand sanitizer use on infection rates in an extended care facility. American Journal of Infection Control, 2002, 30:226‐233. 29 David MZ, Daum RS. Community‐associatedmethicillin‐resistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic. Clinical Microbiology Reviews, 2010, 23:616‐87. 3.6. La higiene de manos; cuando hacerlo. Con el propósito de unificar las indicaciones y lograr la adhesión de los trabajadores de la salud, la OMS recomienda cinco momentos en los que se requiere realizar la higiene de manos. Para ello propone el enfoque “Mis cinco momentos para la higiene de manos”, el cual se plantea como el método de referencia para el desempeño adecuado, la enseñanza y evaluación de la higiene de manos. El método “Los cinco momentos para la higiene de manos”, ha sido ampliamente estudiado y aplicado en la práctica clínica basado en los siguientes principios teóricos30,31 Riesgo de contaminación para el trabajador de la salud: se presenta durante las actividades clínicas, al entrar en contacto con el paciente o al tocar una superficie inanimada contaminada (zona del paciente). Está formada por el paciente y el espacio ubicado a su alrededor, incluye cama, sábanas, sillas, monitores, etc. Estos equipos se contaminan por contacto directo con el paciente o cuando el trabajador de la salud los manipula con sus manos contaminadas. Los sitios críticos de contacto: son aquéllos en los cuales se puede entrar en contacto directo con fluidos corporales, por la existencia de dispositivos colocados al paciente (sonda vesical o venoclisis) o por la piel expuesta. La zona para la atención en salud: corresponde al entorno del paciente, las cuales pueden estar contaminadas por gérmenes multirresistentes presentes en el ambiente hospitalario. Oportunidad para la higiene de manos: las manos contaminadas del trabajador de la salud son el elemento más importante para la transmisión de gérmenes en la institución. Por lo tanto, el movimiento del trabajador de un área a otra o el cambio de actividad determinan el momento para la higiene de manos y definen este concepto. Efecto de la higiene de manos: la realización de las técnicas de higiene de manos previenen la transmisión de gérmenes entre paciente y paciente, la infección endógena y exógena del paciente, la infección del trabajador de la salud y la contaminación del ambiente hospitalario. A partir de estos principios teóricos, se indican los siguientes momentos clínicos para realizar la higiene de manos: 30 Sax H, Allengranzi B, Chraiti MN, Boyce J, Larson E, Pittet D.The World Health Organization hand hygiene observation method. Am J Infect Control. 2009 Dec; 37(10):827‐34. 31 Sax H, Allengranzi B, Chraiti MN, Uckay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. My five moments for hand hygiene . J Hosp Infect. 2007 Sep; 67(1):9‐21. PRIMER MOMENTO: Antes del contacto con el paciente Explicación Fuente de contaminación: superficies del ambiente hospitalario Receptor: cualquier superficie en la zona del paciente Impacto Actividades Prevenir la transferencia de Saludar al paciente Movilización del paciente microorganismos. Previene la colonización del Bañarlo Tomarle el pulso paciente. Tomarle la temperatura Tomarle la presión arterial Palpación abdominal Auscultación torácica SEGUNDO MOMENTO: Antes de realizar una actividad aséptica. Este momento corresponde a la manipulación o colocación de un dispositivo, independientemente de si el trabajador de la salud utiliza guantes. Explicación Impacto Actividades Previene la introducción directa de Cuidado dental Fuente de contaminación: superficies del ambiente gérmenes al paciente: infección Aspiración de secreciones endógena. Cuidado de piel lesionada hospitalario Cuidado de heridas Receptor: área limpia del paciente Inyección subcutánea Inserción de catéter Punción lumbar. Apertura de accesos vasculares. Preparación de alimentos. TERCER MOMENTO: Después del contacto con líquidos corporales o piel no intacta o manipulación de apósitos de heridas. Explicación Impacto Previene la infección del Fuente de contaminación: trabajador de la salud. fluidos del paciente Receptor: cualquier superficie Reduce el riesgo de transmisión de un sitio colonizado a un área hospitalaria limpia del mismo paciente. excreciones, membranas mucosas, Actividades Cuidado dental Aspiración de secreciones Cuidado de piel lesionada Cuidado de heridas Inyección subcutánea Manipulación de cualquier sistema de drenaje de fluidos: tubos endotraqueales, catéteres urinarios y sondas nasogástricas Manipulación de residuos hospitalarios Limpieza de instrumentos médicos Igualmente, se recomienda la higiene luego de retirar los guantes estériles (II) o los guantes no estériles. CUARTO MOMENTO: Después del contacto con el paciente Explicación Impacto Reducción de transmisión cruzada Fuente de contaminación: superficies en la zona del paciente y de la contaminación del Receptor: superficie de ambiente ambiente hospitalaria u otro paciente Actividades Saludar al paciente Movilización del paciente Bañarlo Tomarle el pulso Tomarle la temperatura Tomarle la presión arterial Palpación abdominal Auscultación del tórax La diseminación de gérmenes en la superficie corporal puede facilitarse cuando el trabajador de la salud examina las superficies contaminadas del paciente, como heridas abdominales, y posteriormente entra en contacto con áreas corporales consideradas como limpias. Por esta razón, cuando el trabajador de la salud mueve la mano de un área corporal contaminada a otra en un mismo paciente, debe realizarse higiene de manos. QUINTO MOMENTO: Después del contacto con superficies inanimadas u objetos ubicados en el área del derredor del paciente (zona del paciente). Además este método se constituye en una herramienta para identificar los momentos en los que la higiene de manos debe ser realizada, así como para distinguir aquellos en los que no es útil. A Explicación Impacto Reducción de la transmisión Fuente de contaminación: superficies en la zona del paciente cruzada y de la contaminación del aunque no se examine el paciente ambiente Receptor: superficie del ambiente hospitalario u otro paciente Actividades Cambio de sábanas Cambio de velocidad de goteos Manipulación de monitores Mover las cortinas Mover la mesa de alimentación continuación se presenta un esquema que resume el enfoque: Área de atención en salud Zona del paciente Figura 4. Método de “Los cinco momentos para realizar la higiene de manos”. Tomado de: Gómez CH32 32 Gómez CH. Asepsia y antisepsia. En: Malagón‐Londoño‐Álvarez Moreno. Infecciones hospitalarias. Bogotá, Colombia: Editorial Medica Panamericana; 3 edición, 2010. Otras recomendaciones para la realización de las técnicas corresponden a: Antes de manipular los medicamentos o de preparar los alimentos, realice fricción antiséptica o lávese las manos con jabón antiséptico o jabón no antiséptico y agua. El jabón no antiséptico y la fricción antiséptica no deben utilizarse en forma concomitante. No utilice uñas artificiales ni extensiones artificiales para las uñas cuando tenga contacto directo con el paciente. Mantenga las uñas cortas, se recomienda un tamaño menor de 0,5 cm de largo por delante del lecho ungueal. Uso de guantes: En la higiene de manos se debe tener presente que el uso de guantes no sustituye la limpieza de las manos por fricción o lavado .Estos se deben utilizar siempre que se prevea el contacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, como mucosas o piel no intacta. Su uso exige quitarse los guantes tras haber atendido a un paciente y no usar el mismo par para atender a más de un paciente. Así mismo, se debe saber que si se están utilizando guantes durante la atención a un paciente, debe cambiárselos o quitárselos al pasar de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia del mismo paciente o al medio ambiente. Estos no se deben reutilizar o si es necesario, deben reprocesarlos con métodos que garanticen su integridad y su descontaminación microbiológica. Lavado de manos quirúrgico: Los agentes más efectivos (en orden descendente de actividad) son la clorhexidina, yodoforos, triclosán y jabón normal. A pesar de que estudios in vitro e in vivo han demostrado que la yodo povidona es menos eficaz que la clorhexidina, continua siendo uno de los productos más usados para la asepsia de las manos antes de la cirugía, induce mas reacciones alérgicas y no muestra efectos residuales, al final de la cirugía las manos que han sido tratadas con yodo pueden tener incluso más microorganismos que antes. Hingst y sus colaboradores compararon los conteos de bacterias en las manos después de 3 a 5 minutos de lavado con 7 formulaciones diferentes. Los resultados mostraron que el lavado de 3 minutos podría ser tan efectivo como el lavado de 5 minutos. En un estudio que realizaron O’Shaughness y colaboradores en el que usaron clorhexidina al 4% en lavados con duración de 2, 4y 6 minutos. Una reducción del conteo de bacterias fue encontrada en los tres grupos. Este estudio recomendó un lavado de 4 minutos como primer procedimiento y un lavado de 2 minutos para procedimientos posteriores. La mayoría de estudios no apoyan el uso de cepillos. Desde los 80’s Michell y sus colaboradores sugirieron el lavado de manos antes de la cirugía pero sin cepillos. La antisepsia de las manos para la cirugía con jabón medicado requiere agua limpia para enjuagar las manos después de la aplicación del jabón medicado. Sin embargo, P. aeruginosa son frecuentemente aisladas de las llaves de los hospitales. Incluso llaves con sensores fueron relacionados con contaminación de P. aeruginosa. En países con escaso monitoreo del agua potable e inadecuado mantenimiento de las llaves del agua, la contaminación puede ser un riesgo real incluso después de un correcto lavado. El lavado quirúrgico de manos se indica antes de cada cirugía (IA) y antes de cada procedimiento invasivo con incisión en piel (IA). Técnicas para el lavado quirúrgico de las manos Para el lavado quirúrgico de las manos se usa agua y jabón antimicrobiano líquido. - Se debe accionar la llave sin entrar en contacto con las manos: Se utiliza pedal, el codo o célula fotoeléctrica. -Friccione cada lado de cada uno de los dedos, entre los dedos y el dorso y palma de la mano durante 2 minutos. -Proceda a limpiar los brazos, manteniendo la mano más alta que el brazo en todo momento. Esto ayuda a evitar la contaminación de las manos por el agua de los codos y evita la contaminación de las manos con el agua y el jabón contaminados por bacterias. -Lave cada lado del brazo desde la muñeca en hasta el codo en una sola dirección durante 1 minuto. - Repita el proceso en la otra mano y el brazo, manteniendo las manos arriba en todo momento. Si la mano toca cualquier cosa en cualquier momento, la fricción se debe prolongar por un minuto para el área que ha sido contamina. -Dirigirse a la sala de cirugía con las manos por encima de los codos -Una vez en el quirófano las manos y brazos se deben secar con una toalla estéril. Al proceder a la antisepsia preoperatoria de las manos con un jabón antimicrobiano, lavarse las manos y los antebrazos durante el tiempo recomendado por el fabricante (2 a 5 minutos). No es necesario prolongar más el lavado (por ejemplo, durante 10 minutos) (IB). Recomendaciones: •Mantenga las uñas cortas y preste atención a ellas al lavarse las manos "la mayoría de los microbios en las manos vienen de debajo de las uñas. •No use las uñas artificiales o esmalte de uñas. •Retire todas las joyas (anillos, relojes, pulseras) antes de entrar al área quirúrgica •Lávese las manos y los brazos con un jabón no medicado antes de entrar en el área quirúrgica o si las manos están visiblemente sucias. Limpie las áreas subungueales con una lima de uñas. Los cepillos no deben utilizarse ya que pueden dañar la piel y estimular esparcimiento de células Técnicas para la preparación quirúrgica de las manos con soluciones a base de alcohol Debe ser realizado con las manos perfectamente limpias y secas. Al llegar a salas de cirugía y posterior a la colocación del vestido quirúrgico (gorro y tapabocas), las manos tienen que estar previamente lavadas con agua y jabón. Después de la cirugía cuando se están quitando los guantes las manos deben frotarse con la formulación a base de alcohol o lavarse con agua y jabón si se evidencia residuo de talco o residuo biológico. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser llevados a cabo uno después del otro sin necesidad de lavado de manos siempre y cuando la técnica de higienización de manos quirúrgica se realice de acuerdo a la siguiente técnica (imágenes 1- 17) Nota: existen sustancias para la fricción de las manos a base de alcohol que incluyen bajas concentraciones (1%) de componentes de acción prolongada como gluconato de clorhexidina, amonios cuaternarios, etc. Útiles en al preparación quirúrgica de las manos. TÈCNICA DE HIGIENIZACIÒN PARA LA PREPARACIÒN DE LAS MANOS PRE QUIRÚRGICA Debe ser realizada en manos perfectamente limpias y secas. Al llegar a salas de cirugía y posterior a la colocación del vestido quirúrgico (gorro y tapabocas), las manos tienen que estar previamente lavadas con agua y jabón. Después de la cirugía cuando se están quitando los guantes las manos deben frotarse con la formulación a base de alcohol o lavarse con agua y jabón si se evidencia residuo de talco o residuo biológico. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser llevados a cabo uno después del otro sin necesidad de lavado de manos siempre y cuando la técnica de higienización de manos quirúrgica se realice de acuerdo a la siguiente técnica (imágenes 1- 17) Cubra toda la superficie de las manos hasta las muñecas con solución a base de alcohol, frotando palma contra palma Frote el dorso de la mano izquierda incluyendo la muñeca, con la palma de la mano derecha realizando movimientos con un movimiento rotatorio. hacia adelante y atrás y viceversa. Frote las palmas hacia atrás y hacia adelante con los dedos entrelazados Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, rodeándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. Cuando las manos estén secas, pueden colocarle la bata quirúrgica y los guantes estériles. Repita la secuencia descrita (60 seg) de acuerdo a las recomendaciones dadas por el fabricante. 3.7. Aplicación del enfoque “mis 5 momentos para la higiene de manos en atención ambulatoria. 3.7.1. Los conceptos de zona del paciente y área de atención en salud en consulta ambulatoria. La OMS ha identificado Cinco momentos esenciales (indicaciones) en los que se requiere la higiene de manos durante la prestación de servicios de salud (Figura 1). Figura 1. Ilustración del concepto de “mis 5 momentos para la higiene de manos” La aplicación del concepto de “mis 5 momentos para la higiene de manos” requiere el entendimiento de 3 conceptos clave; la zona del paciente, la zona de atención en salud y los sitios críticos cada una de las 5 indicaciones (momentos) para la higiene de manos se define por el contacto consecutivo con y entre alguna de estas áreas “geográficas”. Estos conceptos han sido implementados alrededor del mundo en instituciones donde el paciente es admitido e internado en la institución. La zona del paciente es definida como el entorno del mismo incluyendo al paciente y algunas superficies u objetos a sus alrededores que están temporalmente y exclusivamente dedicado a él (es decir, todas las superficies inanimadas tocadas o con contacto físico directo con el paciente y tocado por el profesional dela salud, mientras ocurre la prestación de la atención), incluyendo las pertenencias personales del paciente. La lógica detrás de este concepto microbiológico es el hecho de que el entorno inmediato del paciente y cualquier dispositivo dedicado a él podrían contaminarse con la flora del paciente por contacto directo o por las secreciones microbiológicas. Figura 2. Figura 2. Ilustración de los conceptos de zona del paciente y área de atención en salud. Dentro de la zona del paciente, sitios específicos, los llamados sitios críticos, están asociados con el riesgo de infección. Estos corresponden ya sea a sitios del cuerpo o a dispositivos médicos que tienen que ser protegidos contra agentes patógenos (sitios críticos con riesgo de infección para el paciente), o sitios corporales o dispositivos médicos que pueden conducir a la exposición de la mano a fluidos corporales y patógenos transmitidos por la sangre (sitios críticos con riesgo de exposición a fluidos corporales). Ambos riesgos pueden ocurrir simultáneamente. Estos sitios son puntos vulnerables para el paciente con defensas bajas contra la invasión microbiológica y, al mismo tiempo, suelen representar un riesgo de exposición para los trabajadores de la salud a fluidos corporales. La piel del paciente y sus alrededores son colonizados/contaminados por la flora del paciente mismo, lo que caracteriza la especificidad de la zona del paciente y lo que es una entidad separada de la zona de atención en salud. La zona de atención en salud corresponde a todas las superficies físicas fuera de la zona del paciente, incluyendo otros pacientes y sus zonas de paciente, y el medio ambiente en general de salud. En la mayoría de los centros, la zona atención en salud se caracteriza por la presencia de muchos microorganismos diferentes, incluyendo microorganismos multi-resistentes a patógenos, aun cuando se realiza la limpieza adecuada. En cuanto a adherencia de higiene de manos se refiere, la distinción geográfica entre la zona del paciente y la zona de atención en salud ayuda a prevenir la transmisión microbiana entre pacientes y la contaminación del medio ambiente de atención en salud. Un concepto adicional crítico para la comprensión de los requisitos para la higiene de manos es el término de punto de atención. La realización de la higiene de manos se asocia con el contacto con el paciente y con los procedimientos de atención. El punto de atención es exactamente donde se lleva a cabo la acción de la atención y se define como "el lugar donde confluyen tres elementos: el paciente, el trabajador de la salud, y el cuidado o tratamiento que implique el contacto con el paciente" En atención ambulatoria, particularmente en situaciones de atención primaria, el entendimiento de estos conceptos merece especial atención. Por ejemplo, en relación con el concepto de zona de paciente se ha explicado en varios casos anteriormente, que no hay un espacio específico y los artículos son de uso temporal (durante un período de tiempo definido) dedicados a un paciente específicamente para pacientes ambulatorios. En estas situaciones, el acceso del paciente a la atención en salud suele limitarse a un breve período de tiempo y en el espacio asignado para la atención se utiliza para pacientes sucesivos. Además, el tiempo requerido para la contaminación real de los alrededores por la flora del paciente sigue siendo desconocido. En estas condiciones, el concepto de zona del paciente coincide simplemente con el paciente mismo. Sin embargo, el concepto de la zona del paciente como una zona geográfica, de acuerdo con la definición anterior y que incluye el entorno del paciente, se aplica en algunos entornos ambulatorios donde se coloca al paciente por un determinado periodo de tiempo en un espacio específico, con equipos específicos (por ejemplo, unidades de diálisis, habitaciones para la administración de quimioterapia, y salas de trabajo de parto). El concepto de zona del paciente se aplica también en la atención domiciliaria. En esta oportunidad, la zona del paciente corresponde al paciente (su piel intacta y ropa) y el entorno del hogar, que está contaminado principalmente por la flora del paciente. Los artículos de cuidado y contenedores de transporte traídos por los trabajadores de la salud representan el área de salud. El punto de atención es donde se realiza la atención. La aplicación del concepto de zona del paciente y la identificación de las indicaciones para la higiene de manos en instituciones de hospitalizaciones prolongadas son particularmente difíciles. En los hogares de ancianos especializados donde los pacientes están mental o físicamente incapacitados y sobre todo atendidos en un espacio y con equipos específicos, los conceptos y recomendaciones que deben aplicarse deben ser en la misma forma que para las instituciones de mayor nivel de complejidad. En el caso de albergues, donde los residentes poseen cierta autonomía y viven en comunidad, poseen su propia habitación o comparten el alojamiento, pero están en constante desplazamiento por el centro. En estos contextos, las recomendaciones para la higiene de manos que se proporcionan en este documento se refieren únicamente a las situaciones en que se suministre atención en salud a los residentes (por ejemplo, sesiones de rehabilitación, examen de los signos vitales), es decir, en el punto de cuidado (cuidado en que el procedimiento se lleva a cabo). Es de destacar que las recomendaciones para la higiene de manos que se incluyen en este documento no cubren los contactos sociales entre los residentes, con o sin relación con la institución de hospitalización prolongada y la prestación de servicios de salud. En instituciones de servicios ambulatorios, es de suma importancia que los trabajadores de la salud entiendan que el entorno de atención en salud está contaminado por gérmenes traídos por los pacientes, el personal de salud sanitario y otras personas. La evidencia muestra también que los microorganismos que circulan en la comunidad pueden tener patrones de resistencia dañinos, especialmente SAMR Enterobacteriaceae productores de BLEE adquiridas en la comunidad1,2. La contaminación ambiental en la atención de la salud representa un riesgo de transmisión, especialmente a través de las manos los trabajadores de la salud, lo que que debe tenerse en cuenta en cada situación que requiere cumplimiento de la higiene de manos. Por esta razón, se debe prestar la máxima atención a la limpieza del medio ambiente y desinfección y / o esterilización de los artículos críticos, semi-críticos y no críticos en entornos ambulatorios de acuerdo con las recomendaciones locales e internacionales. Para ayudar a centrarse en la higiene de manos cuando sea necesario, el trabajador de la salud debe identificar dentro de la zona del paciente el punto de atención como un lugar en el que debe llevarse a cabo el lavado de manos, sobre todo en los cinco momentos específicos. El enfoque de "Mis momentos cinco para la higiene de manos" se detalla en la siguiente sección con algunas adaptaciones para garantizar una mejor comprensión en el contexto de la atención ambulatoria. Aunque el concepto básico no cambia, debe ser considerado la gran variedad de entornos del paciente de acuerdo con las explicaciones anteriores. 3.8. El enfoque de “mis 5 momentos para la higiene de manos” en la atención ambulatoria. De acuerdo con el enfoque de la OMS "Mis cinco momentos para la higiene de manos", las indicaciones recomendadas por la OMS en la guía de higiene de manos en la atención en salud corresponden a cinco momentos esenciales en los cuales la higiene de manos debe realizarse durante la prestación de servicios de salud. El contacto con el paciente, directa o indirectamente (por vía de un objeto intermedio o fluido corporal) justifica la necesidad de una o más indicaciones de higiene de manos, antes y después del contacto para prevenir la transmisión al paciente, el trabajador de la salud, o el área de atención en salud. Los tipos más frecuentes de contacto son: Contacto con la piel intacta del paciente. Contacto con membranas mocosas, piel no intacta, o un dispositivo médico invasivo correspondiente a un sitio crítico en cuanto al riesgo para el paciente se refiere (por ejemplo accesos vasculares) este tipo de sitio critico no debe ser inoculado con ningún tipo de germen endógeno o exógeno cuando se desarrollan los procedimientos. contacto real o potencial con un fluido corporal que pertenece a un sitio crítico en cuanto al riesgo para el trabajador de la salud concierne (por ejemplo, un sitio de extracción de sangre), incluyendo el contacto con la membrana mucosa y la piel no intacta (sitios críticos con riesgo de exposición a fluidos corporales), los cuales pueden contener gérmenes y su propagación a otras áreas debe ser evitado. El riesgo de transmisión de gérmenes debe ser considerado cada vez que esté involucrado un sitio crítico en una actividad de cuidado. El contacto con objetos en el entorno del paciente cuando las superficies/objetos estén temporalmente y exclusivamente dedicados a un paciente en un sitio de cuidado ambulatorio. Las superficies/objetos en estas áreas deben limpiarse y/o desinfectarse entre pacientes, en particular en entornos/ situaciones de alto riesgo (por ejemplo, unidades de diálisis, centros de oncología). Indicación (momento)1. Antes de tocar al paciente: Cuando: antes de tocar a un paciente. Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con la zona de atención de salud y el siguiente contacto con el paciente. Por qué? para prevenir la transmisión de gérmenes desde el área de atención en salud al paciente a través de las manos de los trabajadores de la salud. En última instancia, para proteger al paciente de la colonización y contra la infección exógena por gérmenes nocivos en algunos casos. Indicación (momento)2. Antes de un procedimiento limpio o aséptico en un sitio crítico con riesgo de infección para el paciente): Cuando: inmediatamente antes de acceder a un sitio crítico con riesgo de infección para el paciente. Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con cualquier superficie en la zona de atención en salud y el área paciente y cualquier procedimiento limpio/aséptico que implique cualquier contacto directo/indirecto con las membranas mucosas, piel no intacta, o un dispositivo médico invasivo. Por qué? para prevenir la transmisión de gérmenes al paciente y desde cualquier sitio del cuerpo a otro en el mismo paciente, y desde la zona de atención en salud hacia el paciente a través de la inoculación. Notas Si hay una indicación para el uso de guantes al realizar un procedimiento limpio/aséptico (véase el uso de guantes en el folleto informativo), deben usarse seguido de la higiene de manos inmediatamente antes del procedimiento. Posteriormente, la higiene de manos debe realizarse de nuevo según las oportunidades que se presenten durante la secuencia de actividades de atención en salud, los guantes deben ser cambiados si la necesidad de guantes continúa. Esta indicación (Momento 2) no está definido por una secuencia de acciones de atención en salud, pero si por contacto directo o indirecto con la membrana mucosa, piel dañada, o un dispositivo médico invasivo. Indicación (momento)3. Después del riego de exposición a fluidos: Cuando: tan pronto como el procedimiento que implica riesgo de exposición a fluidos corporales ha finalizado (y después de quitarse los guantes). Esta indicación está determinada por la ocurrencia de contacto (aunque sea mínima y no claramente visible) con sangre y fluidos corporales y el contacto próximo con cualquier superficie, incluyendo el paciente, el entorno del paciente, o el área sanitaria. Por qué? para proteger el trabajador de la colonización o la infección con los gérmenes del paciente y para proteger el entorno de atención en salud de la contaminación con gérmenes y posterior propagación potencial. Notas: Si el trabajador lleva guantes en el momento de la exposición a un fluido corporal, estos deben ser retirados inmediatamente después y debe realizarse higiene de manos. Si el procedimiento se repite en diferentes pacientes en una secuencia y el uso de guantes se indica (ver prospecto de información El uso de guantes), los guantes deben ser cambiados entre los pacientes y la higiene de manos realizada. En algunos casos, los guantes deben ser cambiados entre los sitios dentro del mismo paciente (por ejemplo, dos tipos diferentes de heridas en dos sitios diferentes del cuerpo o entre cuidado bucal y de la herida). Indicación (momento)4. Después de tocar al paciente Cuando: después de haber tocado el paciente, generalmente en el final del encuentro o cuando el encuentro se interrumpe. Esta indicación se determina por la aparición de un contacto con la piel intacta del paciente o la ropa y el contacto próximo con una superficie en la zona de atención de salud. Por qué? para proteger el trabajador de la salud de la colonización y potencial infección con gérmenes del paciente y para proteger el medio ambiente en la zona de atención en salud de la contaminación de gérmenes y potencial difusión. Indicación (momento)5. entorno del paciente Después de tocar el Cuando: después de tocar cualquier objeto o fómite (sin haber tocado el paciente) dentro del entorno del paciente cuando una zona específica está temporal y exclusivamente dedicado a un paciente en el contexto de la atención ambulatoria. Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con los objetos inertes y superficies en el entorno del paciente (sin haber tocado el paciente) y el siguiente contacto con una superficie en la zona de atención en salud. Por qué? para proteger al trabajador de la salud contra la colonización con gérmenes del pacientes que pueden estar presentes en las superficies/objetos del entorno del paciente y para proteger el área de atención en salud de la contaminación de gérmenes y la propagación potencial. Notas Esta indicación se aplica en pacientes ambulatorios especialmente cuando el paciente se coloca, por una determinada cantidad de tiempo, en un espacio de utilización de un equipo (por ejemplo, la diálisis y los unidades de odontología, salas para la administración de quimioterapia, y salas de trabajo parto). En este caso, las superficies y los elementos del entorno del paciente se contaminarán y por lo tanto, requieren una limpieza y descontaminación, de acuerdo con las recomendaciones internacionales, una vez que el paciente se ha retirado. Desde la perspectiva de la práctica de supervisión y observación de la higiene de manos, las indicaciones 4 (después de tocar a un paciente) y 5 (después de tocar entorno del paciente) no deben ser combinadas, ya que la indicación 5 excluye el contacto con el paciente y la indicación 4 se aplica sólo después del contacto con el paciente. 4. RELACIÓN ENTRE LA HIGIENE DE MANOS Y LA TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS ASOCIADOS A LA ATENCIÓN EN SALUD En los 60’s un prospecto de prueba controlada, patrocinada por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y la Oficina de Cirugía General comparó el impacto de no lavarse las manos contra el lavado con antiséptico en la adquisición de S.aureus entre niños en una guardería de un hospital. Los investigadores demostraron que los niños cuidados por enfermeras que no lavaron sus manos después de manejar un niño colonizado con S.aureus adquirieron el organismo significativamente más frecuente y rápidamente que los niños que fueron cuidados por enfermeras quienes usaron hexaclorofeno para limpiar sus manos entre los contactos con niños.33 Esta prueba dio fuerte evidencia que al comparar el no lavado de las manos versus la limpieza de manos con un agente antiséptico, en cada contacto con pacientes, reduce la transmisión de patógenos relacionados con el atención en salud. Un número importante de estudios ha demostrado el efecto del lavado de las manos, en las tasas de IAAS y en la reducción en transmisión cruzada de patógenos resistentes a antimicrobianos. Por ejemplo muchas investigaciones han encontrado que la adquisición de MRSA asociado al atención en salud fue reducida cuando el jabón antibacterial usado para la higiene antiséptica de las manos se cambio3435. En uno de estos estudios, la endemia MRSA en una UCI neonatal, fue eliminada siete meses después de la introducción de un nuevo agente antiséptico (1% triclosan) mientras se continuaban otras medidas de control de infección, incluyendo vigilancia activa semanal36. Otro estudio reportó un brote de MRSA involucrando 22 niños en una unidad neonatal, a pesar de los intensos esfuerzos, el brote no pudo ser controlado antes de que un nuevo agente antiséptico fuera añadido (0.3% triclosan) mientras se continuaba con todas las medidas de control previas, que incluían medidas de bioseguridad y vigilancia continua. Casewell y Phillips37 reportaron que el aumento de la frecuencia de lavado de manos del personal del hospital fue asociado con una disminución en la transmisión de Klebsiella spp. Es importante resaltar, sin embargo, que aunque la introducción de un nuevo producto antiséptico fue un factor clave para el mejoramiento en todos estos estudios, en la mayoría de los casos, el cambio del sistema ha sido solo uno de los elementos determinantes en el éxito de estrategias de promoción de higiene de manos. Además de estos estudios, investigaciones de brotes han sugerido una asociación entre infección y sobrepoblamiento y escasez de personal que fue relacionado con poca adherencia a la higiene de manos. Durante un brote, Fridkin38 investigó factores de riesgo por catéteres venosos centrales asociados a Bacteremia. Después de un ajuste por factores relacionados, el radio de paciente-enfermera permaneció 33 Mortimer EA et al. Transmission of Staphylococci between newborns. American Journal of Diseases of Children, 1962, 104:289–295. Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan. Journal of Paediatrics and Child Health, 1994, 30:59–64. 35 Zafar AB et al. Use of 0.3% triclosan (Bacti–Stat) to eradicate an outbreak of methicillin‐resistantnStaphylococcus aureus in a neonatal nursery. American Journal of Infection Control, 1995, 23:200–208. 36 Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan. Journal of Paediatrics and Child Health, 1994, 30:59–64. 37 Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. B MJl, 1977, 2:1315–1317. 38 Fridkin S et al. The role of understaffing in central venous catheter‐associated bloodstream infections. InfectionControl and Hospital Epidemiology, 1996, 17:150–158. 34 como un factor de riesgo para Bacteremia, sugiriendo que la reducción del personal de enfermería podría haber contribuido para este brote a través de la puesta en riesgo del cuidado adecuado del catéter. Vicca39 demostró la relación entre escasez de personal y el esparcimiento de MRSA en cuidados intensivos. Estos hallazgos mostraron indirectamente que un desbalance entre cargas de trabajo y contratación de personal conduce a que en la atención se disminuyan las medidas de control, como higiene de manos, lo que contribuye a la expansión de microorganismos. Harbarth y colaboradores40 investigaron un brote de Enterobacter cloacae en una UCI neonatal y mostró que el número diario de niños hospitalizados sobrepaso la capacidad máxima de la unidad, paralelamente, el número de personal trabajando era más bajo que el requerido, y esto también resultó en atención relajada en control de medidas de infecciones básicas. La Adherencia a las prácticas de higiene de manos antes del contacto con aparatos fue solamente 25% durante el pico de cargas de trabajo, pero incrementó en un 70% después de finalizado el periodo de sobrecupo y de escasez de personal. El sistema de vigilancia continuo, mostró que estar hospitalizado durante este período aumentó cuatro veces el riesgo para adquirir un IAAS. Este estudio no solo muestra la relación entre cargas de trabajo e infecciones, al igual que también resalta la pobre adherencia a las prácticas de higiene de manos. La sobrepoblación de pacientes y escasez de personal son comúnmente observados en programas de cuidados de la salud y han sido asociados a través del tiempo, particularmente en países en vía de desarrollo donde el personal es limitado y la no disponibilidad de los recursos contribuye a la perpetuación de este problema, al aumento de las infecciones intrahospitalarias.41 La sobrepoblación de pacientes y la escasez de personal fueron documentados en el estudio de brote más largo atribuido a la Salmonella alguna vez reportada42, este brote en Brasil mostro una clara relación entre la escasez de personal y la calidad del atención en salud, incluyendo la higiene de manos. Mecanismos de Transmisión La figura 5 describe cómo se transmiten las infecciones de una persona a otra y muestra el papel que cumplen los componentes del ciclo de transmisión de enfermedades para ser posteriormente analizados de manera individual. 39 Vicca AF. Nursing staff workload as a determinant of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus spread in an adult intensive therapy unit. Journal of Hospital Infection, 1999, 43:109–113. 40 Harbarth S et al. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1999, 20:598–603. 41 Hugonnet S, Chevrolet J‐C, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Critical Care Medicine 2007, 35:76‐81. 42 Pessoa‐Silva CL et al. Infection due to extended‐spectrum beta‐lactamase‐producing Salmonella enterica subsp. enterica serotype infantis in a neonatal unit. Journal of Pediatrics, 2002, 141:381–387. Figura 5 El ciclo de transmisión de enfermedades Fuente: AVSC International (1999) 43 Agente infeccioso No todos los microorganismos están implicados en las IAAS. Estos microorganismos tienen la facilidad de sobrevivir en ambientes hostiles, con gran capacidad de adherencia a las superficies, con un grado variable de virulencia, y en muchos casos, de resistencia a los antimicrobianos. Es importante tener en cuenta que no todos se transmiten de la misma manera. Los microorganismos más frecuentemente vistos en las IAAS son los siguientes: S. aureus, resistente o no a meticilina; Estafilococos coagulasa negativos; enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, productoras o no de betalactamasas de espectro extendido (BLEE); gérmenes no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii; gérmenes pertenecientes al grupo SPICE (Serratia, Providencia, Proteus vulgaris, Citrobacter, Enterobacter), enterococos; y Clostridium difficile. Entre los virus son importantes la influenza, la varicela, y los virus hepatotrópicos. En hongos, la Candida y los hongos filamentosos son los más frecuentes. 43 AVSC International. Prevención de Infecciones Curriculo: Curso de capacitación para proveedores de salud y otro personal de hospitales y clínicas.New York, USA. (1999) El S. aureus es uno de los gérmenes más importantes en la infección nosocomial, especialmente por su resistencia a la meticilina, que es extensiva a todos los betalactámicos. Tiene múltiples genes de virulencia, sobrevive en las superficies, coloniza a pacientes y personal de salud, y puede infectar prácticamente todos los órganos. Se transmite por contacto. Está implicado principalmente en infecciones del torrente sanguíneo, piel y tejidos blandos, infecciones de sitio operatorio, neumonía y meningitis. No es frecuente en infección urinaria y puede ser una manifestación de bacteriemia. Su resistencia a la meticilina depende de la distribución geográfica, incluso dentro del mismo hospital (usualmente, las tasas de resistencia son mayores en la UCI) y debe ser conocida y tenida en cuenta a la hora de plantear una terapia empírica. La E. coli y la K. pneumoniae son las enterobacterias más asociadas a IAAS: infección urinaria, infección de sitio operatorio, infección intrabdominal complicada, neumonía, infección del torrente sanguíneo. Son colonizantes habituales y eficientes del tracto gastrointestinal, y pueden portar genes de resistencia que intercambian, incluso con otras especies, como lo son las BLEE. Puede presentarse infección por traslocación bacteriana, pero es más frecuente que se transmitan por contacto. Su virulencia es variable y la severidad de la infección depende más del estado general del paciente. Los no fermentadores son un problema serio en las instituciones que presentan mayor uso de antibióticos de amplio espectro. La P. aeruginosa y el A. baumannii se caracterizan por su resistencia a un gran número de antimicrobianos a través de múltiples mecanismos. La P. aeruginosa es además una bacteria virulenta con alto potencial de letalidad, lo que aunado a la dificultad de elegir un tratamiento efectivo, hace que deba ser considerada un germen de cuidado y que deban tomarse las medidas necesarias para controlar su propagación. Vive bien en las superficies húmedas, se puede transmitir en contacto, pero a la vez, surge en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico, sobre todo si es de amplio espectro, por periodos prolongados, aunque esto varía dependiendo del hospital y del servicio del hospital. El A. baumannii no es un germen particularmente virulento, pero tiene una gran capacidad para sobrevivir en superficies, tolera muy bien la desecación y se transmite mayoritariamente por contacto. Adicionalmente, es un germen que combina múltiples mecanismos de resistencia intrínseca y adquirida, incluyendo carbapenemasas, lo que dificulta de manera importante su tratamiento. A diferencia de la P. aeruginosa, su comportamiento es clonal, es decir, se esparce a manera de brote, viajando “de mano en mano” y se “camufla” en superficies tan inesperadas como la de los teclados de las bombas de infusión, por ejemplo. Los gérmenes del grupo SPICE (Serratia, Providencia, Proteus vulgaris, Citrobacter, Enterobacter) se transmiten por contacto, pero la capacidad de activar su mecanismo de resistencia durante el tratamiento obliga a vigilar de cerca estos microorganismos, y elegir adecuadamente el antibiótico. Los enterococos son microorganismos que se transmiten primordialmente por contacto, son flora endógena por lo que en menor grado que las enterobacterias participan como fuente de traslocación. El principal riesgo es la resistencia adquirida a vancomicina, más frecuentemente vista en Enterococcus faecium, pero también visto en E. fecalis. El Clostridium difficile es una bacteria asociada a la transmisión por contacto y al uso incrementado de antimicrobianos, que presenta la particularidad de ser resistente a la higienización con alcohol glicerinado, y sólo puede erradicarse mediante lavado de manos con agua y jabón. En años recientes se ha convertido en un problema reciente dados los casos de diarrea asociada a sus toxinas, con aparición de mortalidad. Si bien, pueden presentarse otros microorganismos, incluyendo virus y hongos, estos son los más prevalentes en la mayoría de instituciones, asociados a transmisión por contacto, y que pueden ser prevenidos mediante la aplicación juiciosa de las precauciones universales, el respeto y aplicación de la política de aislamientos y el seguimiento estricto del lavado/higiene de manos en la institución. Reservorio El lugar donde el agente sobrevive, crece y/o se multiplica. Las personas, los animales, las plantas, el suelo, el aire, el agua y otras soluciones, así como los instrumentos y otros elementos utilizados en los procedimientos clínicos pueden servir de reservorios para microorganismos potencialmente infecciosos. Fuente del microorganismo Es el lugar de donde proceden los microorganismos; las superficies inanimadas pueden ser fuentes, pero en la mayoría de casos lo son otras personas, lo que incluye el personal de salud. En estos casos, el individuo fuente puede estar infectado, pero puede encontrarse en periodo de incubación, o puede encontrarse solamente colonizado, de manera transitoria o crónica; incluso, la flora endógena del paciente puede ser la fuente de infección en los casos de pacientes susceptibles quienes por sus características clínicas, epidemiológicas, inmunológicas, puede desarrollar la infección una vez haya estado en contacto con el microorganismo. Modo de transmisión Las enfermedades infecciosas pueden pasar de un paciente a otro de varias maneras: a través del contacto; a través de vectores implica la participación de un segundo hospedero (intermedio), como en el caso del dengue y la malaria; por vía aérea; por vía sanguínea, asociada a transfusiones o uso de agujas contaminadas; por vía sexual; a través de alimentos o agua contaminada. En el ambiente hospitalario, las formas más frecuentes de transmisión de IIH son asociadas al contacto y a la vía aérea. Transmisión a través del contacto En la transmisión por contacto, las IAAS pueden ocurrir por contacto entre la fuente y el hospedero, pero lo más frecuente es que estas ocurran a través de objetos y de las manos del personal de salud. Se puede clasificar el contacto en directo, cuando la fuente y el hospedero susceptible (pueden ser incluso dos pacientes) intercambian el microorganismo, o indirecto cuando esto ocurre a través de uno o más objetos o superficies. El contacto generalmente no es notado por la mayoría por la idea generalizada de que sólo la relación directa con el paciente es riesgosa, y que si se ingresa a la habitación sin tocar el paciente no hay problema; desafortunadamente, esto no es así. En realidad, el contacto potencialmente transmisor de microorganismos asociados a IAAS puede ocurrir en los siguientes momentos: al tocar el paciente, al tocar elementos en contacto con el paciente (ropa, ropa de cama, etc.), al tocar superficies en contacto con el paciente u objetos del paciente (la mesa, las sillas, etc.), y al tocar superficies u objetos que NO están en contacto directo con el paciente (paredes, sillas de visitantes, etc.): es decir CUALQUIER elemento o superficie en la habitación del paciente. Incluso elementos cuya manipulación es exclusiva del personal de salud, como ventiladores, bombas de infusión, etc., son una fuente potencial de microorganismos patógenos, lo que lleva a recordar que el lavado de manos es la herramienta fundamental en cualquier estrategia de control de infecciones. Transmisión a través de la vía aérea Durante mucho tiempo, asociado a la teoría humoral se creyó que eran los aires malsanos los que propagaban las enfermedades, y por consiguiente, que las IIH se transmitían del mismo modo. Los primeros cambios en los hospitales de amplios pabellones abiertos a habitaciones más pequeñas comunicados por pasillos bien ventilados se hizo en esta dirección, pero el reconocimiento de que el contacto podía ser el mecanismo principal, aunado al fracaso en medidas tales como la fumigación, llevaron a optimizar las medidas de aislamiento, encontrando las circunstancias en las cuales la vía aérea es el mecanismo de diseminación. Las infecciones aero-transmitidas pueden ocurrir de dos maneras: por gotas o por aerosoles. En el primer caso, se trata de la generación de gotas de más de 5 µm, que pueden viajar cortas distancias, en promedio un metro, y que duran un corto tiempo suspendidas en el aire: la infección por el virus de la influenza se transmite de esta manera. En la transmisión de aerosoles pequeñas partículas evaporadas suspendidas en el aire generalmente menores de 5 µm, que pueden permanecer por largo tiempo en el ambiente, y viajar fuera de las habitaciones de los pacientes, portan microorganismos que una vez aspiradas por el hospedero pueden causar infección: la transmisión del virus de la varicela, y del Mycobacterium tuberculosis ocurren por esta vía. En ambos casos, la aplicación de aislamiento aéreo, de gotas o aerosoles según el caso, son las herramientas más valiosas para prevenir la dispersión de estas infecciones. Clasificación de las Infecciones Asociadas a la atención en - IAAS Las IAAS suelen agruparse en torno a los factores de riesgo que las ocasionan. Desde este punto de vista, las infecciones asociadas a dispositivos invasivos (IAD), las infecciones de sitio operatorio (ISO), las infecciones gineco-obstétricas son quizá las más prevalentes en conjunto con la neumonía nosocomial y la infección urinaria nosocomial. A continuación se presenta con más detalle cada una de ellas: La neumonía nosocomial se define como la aparición de sintomatología respiratoria consistente en tos con expectoración purulenta (empeoramiento en pacientes con patología respiratoria de base) después de 48 horas de hospitalización, asociado a cambios radiológicos (aparición de nuevos infiltrados o empeoramiento de infiltrados previos), con un cultivo positivo para un patógeno compatible con el diagnóstico, de una muestra del tracto respiratorio adecuadamente obtenida. Es importante contar con una adecuada historia clínica que documente el deterioro respiratorio del paciente, así como con los criterios radiológicos. El criterio microbiológico debe ser buscado siempre que se sospeche la infección, y el cultivo debe ser interpretado a la luz del tipo de muestra y el conteo del número de unidades formadoras de colonias obtenido. Si el paciente se encuentra ventilado en el momento de presentar la infección se considera una IAD, y debe verificarse que el paciente lleve al menos 48 horas intubado para confirmar el diagnóstico de neumonía asociada al ventilador (NAV). La infección urinaria se define como la presencia de síntomas irritativos urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, cambios en la coloración y el olor de la orina), asociados a urocultivo positivo, en ausencia de otro foco que explique patología febril en el paciente. Si el paciente es usuario de sonda vesical 48 horas antes del desarrollo de los síntomas, la infección se considera una IAD. La infección de sitio operatorio es aquella asociada, no solo a la herida quirúrgica, sino al órgano u espacio operados. Las infecciones de sitio operatorio ocurren dentro de los primeros 30 días en ausencia de prótesis y hasta un año después en presencia de estas. Las infecciones de sitio operatorio se clasifican de acuerdo a la profundidad de su localización en incisionales, que pueden ser superficiales o profundas (cuando han comprometido la fascia muscular) y del órgano o el espacio (como en las peritonitis). Las infecciones del torrente sanguíneo son diagnosticadas a través de hemocultivos y se clasifican en primarias y secundarias (cuando tienen un foco infeccioso que la explica). Llamamos bacteremia a las infecciones del torrente sanguíneo causadas por bacterias y fungemias a aquellas cuyo agente causal es un hongo. De igual manera, las consideramos intrahospitalarias si aparecen después de 48 horas de hospitalización. Si el paciente tiene un catéter venoso central, una línea arterial, un catéter central de inserción periférica, un catéter para hemodiálisis o un catéter implantable de larga permanencia debe considerarse la posibilidad de que el catéter sea el responsable de la bacteremia para lo cual evaluaremos el tiempo de inserción del catéter, el cual debe ser mayor a 48 horas, y la concordancia entre los resultados de los hemocultivos periféricos y la punta de catéter, o la diferencia en el tiempo de crecimiento entre los hemocultivos periféricos y el hemocultivo tomado a través del catéter venoso central. Los catéteres venosos centrales, las líneas arteriales, los catéteres centrales de inserción periférica, los catéteres implantables de larga permanencia y los catéteres para hemodiálisis pueden presentar infecciones de tejidos blandos sin infección sistémica (infección del torrente sanguíneo asociada). Esta se diagnostica cuando se aprecia enrojecimiento alrededor del orificio de salida del catéter, a lo largo del tracto subcutáneo (túnel), en el bolsillo que contiene el puerto del catéter implantable, o en el peor de los casos, cuando se presenta trombosis séptica del vaso que ha sido canulado, con secreción purulenta del mismo. Las infecciones ginecobstétricas nosocomiales son esencialmente dos: la endometritis, que consiste en la infección de los restos ovulares después del parto, sea eutócico (natural) o por cesárea; y la dehiscencia de la episiorrafia. La endometritis se debe considerar en toda mujer puérpera que consulta por fiebre y en quien encontramos signos locales (vagina hipertérmica, loquios fétidos, dolor a la palpación pélvica, útero que no ha involucionado de manera adecuada) y sistémicos (fiebre, leucocitosis, cayademia). El diagnóstico de dehiscencia de episiorrafia lo hacemos en aquellas pacientes en quienes la episiorrafia presenta dehiscencia espontánea con secreción purulenta o con hallazgos compatibles con absceso de la episiotomía. 5. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD (IAAS) 5.1. Definición de las IAAS El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, a través de la Red Nacional por la Seguridad Sanitaria (NHSN), aborda cuatro componentes en relación con diversos aspectos de control y prevención de infecciones intrahospitalarias. Estos cuatro componentes son: Seguridad del paciente, Seguridad del personal sanitario, Bio-vigilancia e Investigación y desarrollo. Según el protocolo del componente por la Seguridad del paciente3, elaborado por la CDC/NHSN, las Infecciones Asociadas al Atención en salud (IAAS) se define como: “Una condición localizada o sistémica resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas, adquirida en un ambiente donde se presta la atención en salud durante el curso de un tratamiento para otra condición médica. No debe haber evidencia de que la infección estaba presente o incubando al momento de la admisión en el servicio de salud” 44 En términos generales, podemos afirmar que toda infección adquirida en el ámbito hospitalario es una infección intrahospitalaria (IIH). Sin embargo, no todos los pacientes se encuentran hospitalizados en el momento de presentar la infección, o no la adquirieron en un hospital, sino en un centro de atención de primer nivel. Por esta razón, se ha utilizado el término de Infecciones Asociadas al Atención en salud, en su sentido más amplio para incluir estos casos. Existen ciertos criterios para determinar con la mayor certidumbre posible el diagnóstico de IAAS. Criterios de IAAS45 Si un paciente presenta signos o síntomas relacionados a una infección después de las primeras 48 horas de hospitalización. (ya que la probabilidad de que se trate de una infección adquirida en la comunidad es muy baja.) Si el paciente es diagnosticado en la siguiente semana al egreso. (porque lo más probable es que la infección se haya adquirido en la institución prestadora del servicio.) No toda infección diagnosticada en un paciente hospitalizado es una IIH. Si el paciente ingresa infectado, y su diagnóstico de egreso es la misma infección, si el paciente manifiesta una infección que venía en periodo de incubación, o una infección adquirida por vía transplacentaria (de madre a hijo antes del nacimiento) estas infecciones son extrahospitalarias. Por ello, se enfatiza e insiste en que la infección debe ser adquirida en el hospital o IPS para ser considerada una IAAS. 44 Centers for Disease Control and Prevention. The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual: Patient safety component protocol. Atlanta‐ USA 2009.Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/pscTOC_current.pdf 45 Ibid 44 5.2. Factores de Riesgo para Adquirir IAAS Una enfermedad infecciosa implica la interacción entre un hospedero susceptible (el que se infecta), con un microorganismo (bacterias, hongos, virus, parásitos, etc.) o sus toxinas (Vg. las intoxicaciones alimentarias por toxina termoestable del Staphylococcus aureus) en un medioambiente dado (en este caso, el medioambiente hospitalario o de las IPS en general). Cada uno de estos elementos puede constituirse en un factor de riesgo para la adquisición de una IAAS. Así por ejemplo, el paciente hospitalizado es un ser humano enfermo, en quien la gravedad de su patología, la complejidad de su tratamiento, el requerimiento de procedimientos invasivos, lo pone en una condición de vulnerabilidad, para adquirir IAAS. Por su parte, el medioambiente hospitalario alberga una flora con características diferentes a la habitual de la comunidad, mediada por el efecto de selección ejercido por los antibióticos, que hace de los microorganismos allí presentes agentes más resistentes. La interacción entre este individuo enfermo y los microorganismos puede verse facilitada cuando hay una concentración de hospederos susceptibles con pacientes ya infectados, pudiendo ocurrir la transmisión del microorganismo a un nuevo hospedero susceptible: este proceso históricamente se conoció como contagio. 5.3. Las IAAS en el cuidado ambulatorio: El riesgo de infección en los centros de atención ambulatoria es considerado comúnmente bajo. Sin embargo, pocos investigadores han evaluado sistemáticamente la ocurrencia y dinámica de la transmisión e infección en poblaciones ambulatorias y los datos disponibles son escasos y desactualizados. Las dos principales razones para la inexistencia de los datos son la dificultad para diagnosticar infecciones asociadas a la atención prestada en pacientes en el ámbito ambulatorio y poder distinguirlas de las infecciones adquiridas en la comunidad. De acuerdo a la opinión de expertos reportada en la literatura científica publicada en los años 90, la evidencia disponible indicaba que el riesgo de una infección asociada a la atención en salud era sustancialmente menor comparado con el riesgo presentado en hospitales. Una revisión de la literatura realizada desde 1960 hasta 1990 identificó 53 reportes documentando trasmisión de infecciones asociada al atención en salud (IAAS) en consultorios de medicina general, clínicas y departamentos de emergencias4, consultorios y clínicas de oftalmología5 consultorios odontológicos6 y centros de medicina alternativa7. La identificación de rutas de trasmisión como fuente común8, persona a persona9, y en el aire o por gotas10. Los agentes más frecuentemente fueron Mycobacterium spp., virus de hepatitis B, sarampión, rubeola y adenovirus, los brotes de IAAS reportados en unidades de cuidado ambulatorio fueron relacionados principalmente a procedimientos médicos invasivos. Un reciente estudio observacional de corte trasversal realizado en España para identificar los eventos adversos en 48 unidades de atención primaria reportó un total de 1074 eventos en 971 consultas médicas (7,7%) de los pacientes presentaron más de un evento)46. De estos el 55,5% fueron relacionados a medicación; las IAAS representaron el 7,4% de los eventos reportados, principalmente trauma y/o infección 46 Aranaz‐Andres JM et al. A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain. European Journal of Public Health, 2011 [E‐pub November 29, 2011] doi:10.1093/eurpub/ckr168. del sitio operatorio (5,1%). La prevalencia puntual estimada de eventos adversos detectados fue de 1,1%. Curiosamente, el 64,3% de las IAAS fueron eventos adversos y el 78,9% de las IAAS fueron consideradas como claramente evitables. Debido a la mayor esperanza de vida, la dinámica social, y el desarrollo de servicios de rehabilitación, un número creciente de personas, especialmente los ancianos, han permanecido instituciones de hospitalización prolongada y hogares geriátricos, especialmente en los países de altos ingresos. La evidencia sugiere que las personas mayores tienen un mayor riesgo de infección en comparación con los adultos más jóvenes con un riesgo 3 y 20 veces mayor de desarrollar neumonía e infecciones del tracto urinario (IVU), respectivamente. Los estudios disponibles indican que la prevalencia de las IAAS en hospitalizaciones de larga duración oscila entre 6 y 10 por 100 residentes47,48 En promedio, cualquier paciente de instituciones de hospitalizaciones prolongadas u hogares geriátricos desarrolla de a tres infecciones por año, principalmente IVU y neumonía. También se informó que el inicio de la infección es la causa más frecuente de ingreso hospitalario (26-50% de las remisiones a los hospitales desde los centros de estancias prolongadas) y la muerte entre los residentes de estas instituciones, principalmente a causa de neumonía49. En muchos casos, las IAAS se deben a los patógenos resistentes a los antimicrobianos, en particular, varios grupos y los grandes brotes debido a las Enterobacteriaceae y Clostridium difficile resistentes a múltiples fármacos. Además, en algunos estudios la proporción de residentes colonizados por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. (MRSA) se encontró que era muy alta en esta configuración50,51 En instituciones de estancias prolongadas de pacientes, muchos factores que conducen a las IAAS se han identificado: la ausencia de profesionales y políticas de control de infecciones, insuficiencia de personal y personal poco calificado, turnos de trabajo prolongados, terapia antibiótica inapropiada; visitas médicas poco frecuentes, y elevada frecuencia de contacto social incrementando el riesgo de trasmisión cruzada. Otros factores de riesgo identificados para la colonización microbiana y la infección que son típicos de la población de edad avanzada, son la desnutrición, el estado de inmunosupresión, cateterismo urinario a largo plazo, tubos de alimentación, úlceras por presión, y la inmovilidad crónica. Los datos disponibles de la carga de las IAAS en estos lugares siguen siendo limitados y se necesita más investigación con urgencia para determinar la magnitud del problema y sus implicaciones para la seguridad del paciente. Más importante aún, se han hecho muy pocos esfuerzos para adaptar y aplicar políticas de control de infecciones y recomendaciones en estos entornos que tengan en cuenta los factores de riesgo específicos en ancianos, las infraestructuras y los recursos disponibles en instituciones de hospitalizaciones prolongadas, el tipo de asistencia prestada, y los riesgos de transmisión debido a los estilos de vida y de relaciones sociales. 47 Strausbaugh LJ. Emerging health care‐associated infections in the geriatric population. Emerging Infectious Diseases, 2001, 7:268‐271. Schulz M, Mielke M, Wischnewski N. Clusters of infectious diseases in German nursing homes: observations from a prospective infection surveillance study, October 2008 to August 2009. Euro Surveillance, 2011, 16:pii 19881. 49 Gavazzi G, Krause KH. Ageing and infection. Lancet Infectious Diseases, 2002, 2:659‐666. 50 Barr B et al. Prevalence of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus colonization among older residents of care homes in the United Kingdom. Infection Control Hospital Epidemiology, 2007, 28:853‐9. 51 Manzur A et al. Prevalence of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus and factors associated with colonization among residents in community long‐ 48 termcare facilities in Spain. Clinical Microbiology and Infection, 2008;14:867‐72. 5.3.1. El papel de las manos en la transmisión de microorganismos en los centros de atención ambulatoria. Si bien se ha demostrado que las manos los trabajadores de la salud desempeñan un papel crucial en la transmisión de patógenos en el ámbito hospitalario52, sigue siendo difícil definir el papel de las manos en la trasmisión en atención ambulatoria / primaria. Varios estudios llevados a cabo en estos lugares muestran que las manos de los trabajadores de la salud están contaminadas por microorganismos potencialmente patógenos. De muestras microbiológicas tomadas de las manos de los médicos en una unidad de cuidado pediátrico primario y consultorios de dermatología Cohen y colaboradores aislaron Staphylococcus spp. (85,4% y 84,6% de los casos respectivamente) S. Aureus (56,4% y 69,2% respectivamente) y SARM (9,1% y 7,7% de los casos respectivamente)53,54 Girier y Le Goaziou detectaron la presencia de bacterias en las manos de los practicantes, estetoscopios y tensiómetros en el 9% de las muestras tomadas. En las manos de oftalmólogos fue encontrado cultivo positivo de al menos un patógeno residente y uno transitorio en el 97,2% y 22,2% de los casos respectivamente55. En una unidad de diálisis, fue recuperado ácido ribonucleico de la hepatitis C (VHC) en 23,7% de las muestras de las manos de los trabajadores que cuidan de pacientes positivos para VHC. El ARN también fue recuperado en el 8% de las muestras de trabajadores de la salud que cuidan de pacientes negativos para VHC. (p<0.003) y en el 3,3% de las muestras de trabajadores de la salud que ingresan a la unidad de diálisis antes de cualquier contacto con los pacientes. Las manos de los pacientes pueden estar también colonizadas o contaminadas. Un estudio realizado entre pacientes colonizados con enterococos resistentes a la vancomicina quienes recibían hemodiálisis en cuidado ambulatorio demostró que sus manos estaban colonizadas con el microorganismo (36%) y que las sillas, sillones de hemodiálisis para pacientes de consulta ambulatoria y batas de los trabajadores de la salud fueron contaminados por las mismas bacterias (58%, 48% y 20%, respectivamente)56. Resultados similares, aunque con diferentes microorganismos, fueron encontrados en centros de atención ambulatoria a pacientes con fibrosis quística57. A pesar de esta evidencia de la contaminación de las manos y la colonización por microorganismos potencialmente dañinos, muy pocos informes de brotes en pacientes ambulatorios han identificado las manos como la vía de transmisión de los microorganismos causantes de las IAAS. Esto puede deberse a la dificultad para establecer que la transmisión se da en la asistencia ambulatoria y no en la comunidad y a las dificultades para el seguimiento de los pacientes ambulatorios. Las manos fueron consideradas uno de los posibles co 52 Pittet D, Allegranzi B, Sax H, Dharan S, Pessoa‐Silva CL, Donaldson L, et al. Evidence‐based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Diseases. 2006 Oct;6(10):641‐52. 53 54 55 Cohen HA et al. Handwashing patterns in two dermatology clinics. Dermatology, 2002, 205: 358‐361. Cohen HA et al. Handwashing patterns in primary pediatric community clinics. Infection, 1998, 26:45‐47. Lam RF et al. Extent and predictors of microbial hand contamination in a tertiary care ophthalmic outpatient practice. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2005, 46:3578‐3583. 56 Grabsch EA et al. Risk of environmental and healthcare worker contamination with vancomycinresistant enterococci during outpatient procedures and hemodialysis. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27: 287‐293. 57 Zuckerman JB et al. Bacterial contamination of cystic fibrosis clinics. Journal of Cystic Fibrosis, 2009, 8:186‐192. determinantes para candidemia en un brote de pacientes pediátricos que recibieron nutrición parenteral58 y en un caso de otitis media por tuberculosis59. La trasmisión por medio de las manos fue el principal determinante sospechoso de infecciones adquiridas en la comunidad por MRSA entre los trabajadores de la salud en una clínica para pacientes ambulatorios60. Finalmente las uñas artificiales de una enfermera fueron identificados como la causa de la transmisión de un brote de infección del torrente sanguíneo por Serratia marcescens de cinco pacientes que recibieron diálisis a través de catéteres tunelizados61. En las instituciones de hospitalizaciones de larga duración, el riesgo de trasmisión de microorganismos asociados a la atención en salud es bastante considerable, dada la cantidad de contacto que existe con los residentes de la institución. Sin embargo la evidencia científica al respecto sigue siendo escasa. El único estudio que ha investigado el papel de las manos en la transmisión de SAMR en una institución de hospitalizaciones de larga duración, no demostró una relación entre la colonización de los pacientes, y la colonización de las manos de los trabajadores de la salud62. Un estudio desarrollado en 1992 en un asilo de ancianos demostró que la apropiada higiene de manos y uso de los guantes previene la colonización de las manos de los trabajadores con SAMR y Clostridium difficile63. Sin embargo, este hallazgo no parece estar relacionada con cualquier resultado de la infección o colonización en pacientes. Como evidencia indirecta para la transmisión de microorganismos a través de las manos, Loeb y colaboradores sugieren que estructuras apropiadas para la prevención y control de infecciones y la presencia de profesionales calificados representan las primeras condiciones para el adecuado cumplimiento de la higiene de las manos y la protección contra organismos resistentes a múltiples fármacos. En un asilo de ancianos, demostraron que un incremento en el número de los desagües por cada 100 residentes se asoció con un riesgo reducido de Enterobacteriaceae resistente a trimetoprim-sulfametoxazol64. 58 Cano MV et al. Candidemia in pediatric outpatients receiving home total parenteral nutrition. Medical Mycology, 2005, 43:219‐225. Karcher H et al. Nosocomial transmission of tuberculous otitis media in an ear, nose and throat outpatient unit: a clinical and hygienical investigation. Journal of Infection, 2010, 61:96‐99. 59 60 Johnston CP et al. Epidemiology of community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus aureus skin infections among healthcare workers in an outpatient clinic. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:1133‐1136. 61 Gordin FM et al. A cluster of hemodialysis‐related bacteremia linked to artificial fingernails. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2007, 28:743‐ 744. 62 Cretnik TZ et al. Prevalence and nosocomial spread of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus in a ong‐term‐care facility in Slovenia. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2005, 26:184‐190. 63 Larson E et al. Lack of care giver hand contamination with endemic bacterial pathogens in a nursing home. American Journal of Infection Control, 1992, 20:11‐15. 64 Loeb MB et al. Risk factors for resistance to antimicrobial agents among nursing home residents. American Journal of Epidemiology, 2003, 157:40‐47. 6. REACCIONES DE LA PIEL RELACIONADAS CON LA HIGIENE DE MANOS Hay dos grandes clases de reacciones de la piel asociadas con la higiene de manos: Alergia Tipo I (inmediata): Dermatitis Atópica: Esta dermatitis cursa con niveles séricos elevados de IgE y eosinofilia; se presenta generalmente en personas con antecedentes familiares o personales de alergia, las personas afectadas son más propensas a sufrir dermatitis por contacto durante la exposición a alérgenos tópicos, incluye síntomas que pueden ser desde un poco de sequedad hasta irritación, prurito incluso fisuras en la piel y sangrado. Alergia Tipo IV (retardada): Dermatitis de contacto. El segundo tipo de reacción de la piel, es la dermatitis de contacto representa una alergia a algunos ingredientes que contienen los productos de higiene de manos, esta dermatitis cursa con una inflamación localizada, pudiendo ser aguda o crónica, provocada por sustancias en contacto con la piel. 6.1. Fisiopatología de las Dermatitis de Contacto La dermatitis de contacto es extremadamente común entre enfermeras, un rango de prevalencia en encuestas muestra que entre un 25% y un 55% presentan esta afección y en otros estudios se evidencia hasta un 85%.6566 Una importante causa de irritación crónica, es el uso frecuente y repetido de productos de higiene de manos, especialmente jabones y otros detergentes.67 El potencial de que los detergentes causen irritación de la piel varía considerablemente y puede ser reducido por la adición de humectantes. La irritación asociada con jabones antimicrobiales puede ser atribuible a un agente antibacterial o a otros ingredientes de la formulación. Los trabajadores frecuentemente se quejan de una sensación de sequedad o quemazón, la piel se siente áspera y con descamación o fisuras. Adicionalmente, existen dos protocolos semejantes para examinar la tolerancia de la piel y la aceptación de los productos por los trabajadores68, dichos métodos están basados en: 1. Evaluación objetiva de la tolerancia dermatológica por un investigador usando una escala validada 2. Evaluación subjetiva por parte del trabajador acerca de sus propias condiciones de piel y de las características del producto El protocolo más simple está hecho para ser usado para evaluar un solo producto en un tiempo corto (3 a 5 días después de su uso) y en el largo plazo (1 mes después de usarlo). Es fácil de implementar bajo condiciones ordinarias. 65 Larson E et al. Prevalence and correlates of skin damage on the hands of nurses. Heart & lung, 1997, 26; 404‐412. 66 Lampel HP et al. Prevalence of hand dermatitis in inpatient nurses et a United States hospital. Dermatitis, 2007, 18: 140‐142. 67 Tupker RA. Detergent and cleansers. In: Van der Valk P, Maibach H, eds. The irritant contact dermatitis syndrome. New York, NY, CRC Press, 1996:71–76. Summary of the multimodal strategy. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/gpsc/news/simple_guideline/en/index.html, accessed 24 November 2008). 68 Los productos de la higiene de manos dañan la piel causando la reducción de los restos de los lípidos y la disminución de la cohesión de los corneocitos y de la capa córnea69. Entre estos la principal preocupación es la reducción de la barrera de lípidos que puede ser una consecuencia del contacto con detergentes que contienen emulsificantes de los lípidos y alcoholes con disolventes de lípidos70. El frecuente lavado de las manos conduce a una progresiva reducción de los lípidos de la superficie, generando una profunda acción de los detergentes dentro de las capas superficiales de la piel. Durante las temporadas secas y en individuos con pieles secas, esta depleción de lípidos ocurre más rápidamente. El daño en la piel también cambia la flora de la piel, ocasionando la colonización más frecuente por bacilos Gram-negativos7172. Numerosos reportes confirman que las formulaciones hechas a base de alcohol son bien toleradas y frecuentemente asociadas con mejor aceptabilidad y tolerancia que otros productos de higiene de manos73747576. La piel que está dañada por una exposición repetida a detergentes puede ser más susceptible de irritación ante la exposición a otros tipos de formulaciones antisépticas para las manos, incluyendo preparaciones hechas a base de alcohol. Graham y sus colaboradores reportaron tasas bajas de reacciones cutáneas adversas a un producto de higienización de manos hecho a base de alcohol (clorexidina, triclosan)77. Otros factores que pueden contribuir a la dermatitis asociada con limpieza frecuente de las manos incluye el uso de agua caliente para el lavado de las mismas, falta en el uso de loción o crema suplementaria y quizás la calidad de las toallas de papel. Otro factor para tener en cuenta es la alergia al látex que podría también contribuir a la dermatitis en las manos de los trabajadores78. 6.2. Dermatitis de contacto relacionada con los productos de la higiene de manos Reacciones alérgicas a los productos aplicados en la piel pueden presentar un tipo de respuesta lento, menos común que reacciones inmediatas (urticaria de contacto). Las causas más comunes de alergias por contacto son fragancias y preservativos, las cuales disminuyen con emulsificantes según algunos estudios79-80. Respuestas alérgicas a los agentes antisépticos incluyendo yodo o yodóforos, clorhexidina, triclosan y alcoholes81-82, han sido reportadas también como posibles reacciones tóxicas en relación con la absorción dermatológica de productos. La dermatitis de contacto atribuida a las soluciones para el frote de las manos a 69 Wilhelm K–P. Prevention of surfactant‐induced irritant contact dermatitis. In: Elsner P et al., eds. Prevention of contact dermatitis. Current problems in dermatology. Basel, Karger, 1996:78–85. 70 Kownatzki E. Hand hygiene and skin health. Journal of Hospital Infection, 2003, 55:239–245. 71 Larson EL et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. American Journal of Infection Control, 1998, 26:513–521. 72 Ojajarvi J, Makela P, Rantasalo I. Failure of hand disinfection with frequent hand washing: a need for prolonged field studies. Journal of Hygiene (London), 1977, 79:107–119. 73 Pittet D et al. Double‐blind, randomized, crossover trial of 3 hand rub formulations: fast‐track evaluation of tolerability and acceptability. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2007, 28:1344–1351. 74 Graham M et al. Low rates of cutaneous adverse reactions to alcohol‐based hand hygiene solution during prolonged use in a large teaching hospital. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2005, 49:4404–4405. 75 Girard R et al. Tolerance and acceptability of 14 surgical and hygienic alcohol‐based hand rubs. Journal of Hospital Infection, 2006, 63:281–288 76 Slotosch CM, Kampf G, Loffler H. Effects of disinfectants and detergents on skin irritation. Contact Dermatitis, 2007,57:235–241. 77 Graham M et al. Low rates of cutaneous adverse reactions to alcohol‐based hand hygiene solution during prolonged use in a large teaching hospital. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2005, 49:4404–4405. 78 Kownatzki E. Hand hygiene and skin health. Journal of Hospital Infection, 2003, 55:239–245. 79 Schnuch A et al. Contact allergies in healthcare workers – results from the IVDK. Acta Dermatologica Venereologica, 1998, 78:358–363. 80 Uter W et al. Association between occupation and contact allergy to the fragrance mix: a multifactorial analysis of national surveillance data. Occupational and Environmental Medicine, 2001, 58:392–398 81 Rosenberg A, Alatary SD, Peterson AF. Safety and efficacy of the antiseptic chlorhexidine gluconate. Surgery, Gynecology & Obstetrics, 1976, 143:789– 792. base de alcohol es muy poco común. La vigilancia en un hospital de Suiza donde una solución de este tipo, a base de alcohol de manos comercial, ha sido usada por más de 10 años identificó un solo caso documentado de alergia al producto. A finales del 2001, un estudio relacionado con las reacciones adversas a populares soluciones para el frote de las manos a base de alcohol en los Estados Unidos mostró solo un caso de reacción a ese producto83. Sin embargo, con el creciente uso de estos productos por parte de los trabajadores, es probable que verdaderas reacciones alérgicas ocasionalmente encontradas. Hay pocos reportes de dermatitis de contacto a raíz del uso de alcohol etílico y uno relacionado con urticaria ocasionada por el contacto con etanol84. Más recientemente, Cimiotti y sus colaboradores reportaron reacciones adversas asociadas con soluciones para el frote de las manos a base de alcohol. En la mayoría de los casos, enfermeras que presentaron síntomas fueron capaces de reiniciar el uso del producto después de una pequeña pausa85, este estudio genera alertas por posibles reacciones de la piel a preparaciones de soluciones para el frote de las manos a base de alcohol. En contraste, Kampf y sus colaboradores86 en una prueba a 27 personas con dermatitis atópica, no presentaron diferencias significativas en la tolerancia de soluciones para el frote de las manos a base de alcohol en comparación con controles normales. Reacciones alérgicas a formulaciones hechas a base de alcohol pueden representar verdadera alergia al alcohol, o alergia a otro producto constituyente87. Dermatitis de contacto o reacciones al contacto inmediato como urticaria pueden ser causadas por etanol o isopropanol. Reacciones alérgicas pueden ser causadas por componentes que pueden estar presentes como ingredientes inactivos de frotadores de manos a base de alcohol, incluyendo fragancias, alcohol estearílico o alcohol isoestearilo, fenoxietanol, miristil alcohol, propilenglicol, parabenos o cloruro de benzalconio8889 6.3. Métodos para reducir efectos adversos de los agentes Hay tres estrategias primordiales para minimizar las dermatitis de contacto relacionadas con higiene de manos en los trabajadores: Selección de productos de higiene de manos menos irritantes. Evitando ciertas prácticas que aumentan el riesgo de irritación de la piel. Usando productos hidratantes de la piel después de la limpieza de las manos90. 6.3.1. Selección de productos de higiene de manos menos irritantes Los trabajadores de la salud deben limpiarse las manos frecuentemente, por lo que es importante para facilitar el cuidado de la piel brindar productos que sean tan eficientes y seguros como sea posible. Aunque muchos hospitales les han dado a los trabajadores jabones neutros con la esperanza de minimizar las dermatitis, el frecuente uso de dichos productos ha sido asociado con mayor daño de la piel, sequedad e irritación que algunas preparaciones antisépticas91,92,93. Una estrategia para reducir la exposición de los trabajadores de la salud a jabones irritantes y detergentes, es promover el uso de frotadores de piel a base de 82 Ophaswongse S, Maibach HI. Alcohol dermatitis: allergic contact dermatitis and contact urticaria syndrome. A review. Contact Dermatitis, 1994, 30:1–6. Widmer AF. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clinical Infectious Diseases, 2000, 31:136–143. Rilliet A, Hunziker N, Brun R. Alcohol contact urticaria syndrome (immediate‐type hypersensitivity). Dermatologica, 1980, 161:361–364. 85 Cimiotti J et al. Adverse reactions associated with an alcohol‐based hand antiseptic among nurses in a neonatal intensive care unit. American Journal of Infection Control, 2003, 31:43–48. 86 Kampf G, Wigger‐Alberti, W, Wilhelm, KP. Do atopics tolerate alcohol‐based hand rubs? A prospective randomized double‐blind clinical trial. Acta Dermatologica Venereologica, 2006, 157:140–143. 87 Ophaswongse S, Maibach HI. Alcohol dermatitis: allergic contact dermatitis and contact urticaria syndrome. A review. Contact Dermatitis, 1994, 30:1–6. 88 Guin JD, Goodman J. Contact urticaria from benzyl alcohol presenting as intolerance to saline soaks. Contact Dermatitis, 2001, 45:182–183. 89 Funk JO, Maibach HI. Propylene glycol dermatitis: reevaluation of an old problem. Contact Dermatitis, 1994, 31:236–241 90 Bissett L. Skin care: an essential component of hand hygiene and infection control. British Journal of Nursing, 2007, 16:976–981 91 Larson E et al. Physiologic and microbiologic changes in skin related to frequent handwashing. Infection Control, 1986, 7:59–63 92 Winnefeld M et al. Skin tolerance and effectiveness of two hand decontamination procedures in everyday hospital use. British Journal of Dermatology, 2000, 143:546–550. 83 84 alcohol que contienen humectantes; muchos estudios han demostrado que estos productos son tolerados mejor por los trabajadores y están asociados con una mejor condición de salud si se comparan con jabón neutro o jabón antibacterial94. En lugares donde el abastecimiento de agua no es seguro, los antisépticos sin agua para las manos presentan ventajas adicionales sobre el jabón y el agua. 6.3.2. Evitando ciertas prácticas que aumentan el riesgo de irritación de la piel. Ciertas prácticas de higiene de manos pueden incrementar el riesgo de irritaciones de la piel y deben ser evitadas. Por ejemplo, lavarse las manos regularmente con jabón y agua inmediatamente antes o después de usar un producto a base de alcohol no es solo innecesario sino que también puede conducir a dermatitis95. Adicionalmente, usar guantes mientras las manos están todavía húmedas incrementa el riesgo de la irritación de la piel. Por estas razones, los trabajadores de la salud deben recordar no lavarse las manos antes o después de aplicar alcohol y permitir que las manos se sequen completamente antes de usar guantes. Un estudio reciente demostró que la educación de trabajadores en relación con el autocuidado de la piel fue efectiva para prevenir los desordenes ocupacionales de la piel96. Además es usualmente necesario proveer una alternativa para el uso en individuos con sensibilidad o reacciones a los productos de higiene de manos disponibles en la institución. 6.3.3. Uso de productos hidratantes para el cuidado de la piel Los efectos de los productos para la higiene de manos varían considerablemente, dependiendo de factores como el clima y condiciones ambientales. Por ejemplo, en los países tropicales y durante los meses de verano en climas con altas temperaturas, la piel se mantiene mas hidratada que en ambientes fríos y secos. Los efectos de productos también varían por el tipo de piel. En un estudio reciente, se encontró que enfermeras con piel oscura tenían piel significativamente más saludable y también se evidencio menor irritación de la piel que en las enfermeras con piel más blanca, en ambos casos se utilizó autoevaluación y también evaluación de un observador97. Resultados de una encuesta a 282 enfermeras de un hospital Chino sugirió que la dermatitis de las manos fue menos común entre este grupo que cuando se compara con aquellos en otras partes del mundo98. En contraste, la prevalencia reportada de dermatitis fue 53.3% en una encuesta de 860 enfermeras japonesas, y el uso de crema de manos fue asociado con un 50% de reducción99. La necesidad de productos hidratantes variará de acuerdo al atención en salud, ubicación geográfica y condiciones climáticas. Para los trabajadores en riesgo de presentar dermatitis de contacto u otras reacciones adversas a los productos de higiene de manos, se recomienda usar hidratante para las manos. 93 Boyce JM, Kelliher S, Vallande N. Skin irritation and dryness associated with two hand–hygiene regimens: soap‐and‐water hand washing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, 21:442–448. 94 Winnefeld M et al. Skin tolerance and effectiveness of two hand decontamination procedures in everyday hospital use. British Journal of Dermatology, 2000, 143:546–550. 95 Kampf G, Loffler H. Dermatological aspects of a successful introduction and continuation of alcohol‐based hand rubs for hygienic hand disinfection. Journal of Hospital Infection, 2003, 55:1–7. 96 Schwanitz HJ et al. Skin care management: educational aspects. International Archives of Occupational and Environmental Health, 2003, 76:374–381. 97 Sultana B et al. Effects of age and race on skin condition and bacterial counts on hands of neonatal ICU nurses. Heart & Lung, 2003, 32:283–289 98 Smith DR et al. Hand dermatitis among nurses in a newly developing region of Mainland China. International Journal of Nursing Studies, 2005, 42:13–19. 99 Smith DR et al. Hand dermatitis risk factors among clinical nurses in Japan. Clinical Nursing Research, 2006, 15:197–208. Lociones para manos y cremas normalmente contienen humectantes, grasas y aceites que incrementan la humedad de la piel; muchas pruebas controladas han mostrado que el uso regular de estos productos puede ayudar a la prevención y tratamiento de la dermatitis causada por productos de higiene100101. En una prueba hecha por McCormick y colaboradores102 se observo que las condiciones de la piel mejoraron como resultado del frecuente y programado uso de una loción que contenía aceite, lo que llevó a un 50% de incremento en la frecuencia de la limpieza de las manos entre los trabajadores. Estos investigadores enfatizaron la necesidad de educar a los trabajadores en relación con el uso regular y frecuente de productos para el cuidado de las manos. Sin embargo, la mayoría de los agentes hidratantes para la piel de las manos no están esterilizados y de esta forma pueden contaminarse fácilmente. Estos han sido asociados también con brotes en la UCI neonatal103. En particular si la loción es envasada nuevamente, los frascos pequeños deben ser lavados y desinfectados entre los usos. Recientemente, cremas protectoras han sido vendidas para la prevención de la dermatitis relacionada con la higiene de manos. Estos productos son absorbidos dentro de capas superficiales de la epidermis y están diseñados para formar una capa protectora que no es removida por un limpiador estándar de las manos. La evidencia de la eficacia de estos productos no es clara y por otra parte el costo es elevado así que su uso es controvertido, particularmente cuando los recursos son limitados104105. El frecuente uso de guantes puede incrementar el riesgo de problemas en la piel. En un estudio entre voluntarios saludables se observó que cuando un hidratante fue aplicado antes de usar los guantes, hubo una mejora significativa en la hidratación de la piel106. Más recientemente, el uso de una presentación de guantes con aloe vera resultó en el mejoramiento de la integridad de la piel y la disminución del eritema en 30 mujeres con problemas de piel seca de origen ocupacional107. Además de evaluar la eficiencia y aceptabilidad de los productos del cuidado de las manos, los comités encargados de la selección de dichos insumos deben prestar atención a los efectos potenciales que los productos con aceite pueden tener en la integridad de los guantes y en la eficacia de los agentes antisépticos usados, así como el hecho de que muchos de los productos no están esterilizados y pueden contaminarse fácilmente. 100 Berndt U et al. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis, 2000, 42:77–80. 101 Kampf G et al. Emollients in a propanol‐based hand rub can significantly decrease irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis, 2005, 53:344–349 102 McCormick RD, Buchman TL, Maki DG. Double‐blind, randomized trial of scheduled use of a novel barrier cream and an oil‐containing lotion for protecting the hands of health care workers. American Journal of Infection Control, 2000, 28:302–310. 103 Becks VE, Lorenzoni NM. Pseudomonas aeruginosa outbreak in a neonatal intensive care unit: a possible link to contaminated hand lotion.American Journal of Infection Control, 1995, 23:396–398. 104 Berndt U et al. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis, 2000, 42:77–80. 105 Kutting B, Drexler H. Effectiveness of skin protection creams as a preventive measure in occupational dermatitis: a critical update according to criteria of evidence‐based medicine. International Archives of Occupational and Environmental Health, 2003, 76:253–259. 106 Held E,Jorgensen LL. The combined use of moisturizers and occlusive gloves: an experimental study. American Journal of Contact Dermatology, 1999, 10:146–152. 107 West DP, Zhu YF. Evaluation of aloe vera gel gloves in the treatment of dry skin associated with occupational exposure. American Journal of Infection Control, 2003, 31:40–42. 7. FACTORES A CONSIDERAR CUANDO SE SELECCIONAN PRODUCTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS Para lograr una alta tasa de aceptación de la higiene de manos, los trabajadores necesitan educación, contar con guías claras, conocimiento de riesgo de enfermedades infecciosas y productos adecuados para la higiene de manos108,109,110 La selección de productos para la higiene de manos es un componente clave para el desarrollo de esta estrategia y al mismo tiempo una tarea difícil. La implementación de esta iniciativa requiere de la presencia de un comité multidisciplinario (ejemplo: profesionales de control y prevención de infecciones, profesionales de salud ocupacional y personal administrativo entre otros) y esfuerzos para evaluar factores relacionados con productos de higiene de manos. La eficacia antibacterial de los agentes para higiene de manos es garantizada por los laboratorios que proveen dichos productos. Otros aspectos como disponibilidad continua, almacenamiento, y costos deberían también tomarse en cuenta en dicho comité para garantizar viabilidad y sostenibilidad. 7.1. Tolerancia dérmica y reacciones de la piel Muchos estudios han publicado métodos para evaluar la tolerancia de la piel tal como resequedad o irritación111,112 puede ser por autoevaluación o por evaluación de un experto clínico113,114,115,116. Algunos estudios han confirmado que esas técnicas de evaluación están asociadas con otras medidas como resequedad de la piel o descamación, pruebas que no son prácticas para la disposición de uso clínico117,118,119 La tolerancia dérmica es uno de los primeros parámetros que se tiene en cuenta para la aceptación de los productos por parte de los trabajadores de salud ya que influye directamente en la aceptación de la higiene de manos. Es demostrado que la tolerancia dérmica de los frotadores de piel hechos a base de alcohol se relaciona con la adición y calidad de emolientes en el producto,120,121 incluso alcoholes frecuentemente usados en frotadores de manos a base de alcohol, son conocidos por generar una menor irritación de la piel, efecto comparado con el lavado de manos con jabón y agua122,123. 108 Parienti JJ et al. Handrubbing with an aqueous alcoholic solution vs. traditional surgical hand.scrubbing and 30.daysurgical site infection rates. JAMA, 2002, 288:722–727. 109 Larson E, Killien M. Factors influencing handwashing behavior of patient care personnel. American Journal of Infection Control, 1982, 10:93–99. 110 Zimakoff J et al. A multicenter questionnaire investigation of attitudes toward hand hygiene, assessed by the staff in fifteen hospitals in Denmark and Norway. American Journal of Infection Control, 1992, 20:58–64. 111 Larson E et al. Physiologic and microbiologic changes in skin related to frequent handwashing. Infection Control, 1986, 7:59–63. 112 Kownatzki E. Hand hygiene and skin health. Journal of Hospital Infection, 2003, 55:239–245. 113 Newman JL, Seitz JC. Intermittent use of an antimicrobial hand gel for reducing soap‐induced irritation of health care personnel. American Journal of Infection Control, 1990, 18:194–200. 114 Rotter ML, Koller W, Neumann R. The influence of cosmetic additives on the acceptability of alcohol‐based hand disinfectants. Journal of Hospital Infection, 1991, 18(Suppl. B):57–63. 328. Larson EL et 115 Kampf G et al. Dermal tolerance and effect on skin hydration of a new ethanol‐based hand gel. Journal of Hospital Infection, 2002, 52:297–301. 116 Kramer A, Bernig T, Kampf G. Clinical double‐blind trial on the dermal tolerance and user acceptability of six alcohol lbased hand disinfectants for hygienic hand disinfection. Journal of Hospital Infection, 2002, 51:114–120. 117 Larson E et al. Skin reactions related to hand hygiene and selection of hand hygiene products. American Journal of Infection Control, 2006, 34:627– 635. 118 Girard R, Amazian K, Fabry J. Better compliance and better tolerance in relation to a well‐conducted introduction to rub‐in hand disinfection. Journal of Hospital Infection, 2001, 47:131–137. 119 Kampf G, Muscatiello M. Dermal tolerance of Sterillium, a propanol‐based hand rub. Journal of Hospital Infection, 2003, 55:295–298. 120 Houben E, De Paepe K, Rogiers V. Skin condition associated with intensive use of alcoholic gels for hand disinfection: a combination of biophysical and sensorial data. Contact Dermatitis, 2006, 54:261–267. 121 Kampf G et al. Emollients in a propanol‐based hand rub can significantly decrease irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis, 2005, 53:344–349. 122 Slotosch CM, Kampf G, Loffler H. Effects of disinfectants and detergents on skin irritation. Contact Dermatitis, 2007, 57:235–241. 123 Loffler H et al. How irritant is alcohol? British Journal of Dermatology, 2007, 157:74–81. 7.1.1. Preferencias estéticas Fragancia Productos con fragancias fuertes pueden llevar a que no sean utilizados y que produzcan síntomas respiratorios en trabajadores de la salud que sean alérgicos a perfumes o fragancias. Muchos pacientes se quejan por productos perfumados, especialmente en oncología. Así que esta consideración debe ser tenida en cuenta en el momento de la selección del producto. Consistencia (textura) Actualmente el personal de la salud cuenta con productos para la fricción de las manos a base de alcohol y glicerinaetre otros.124,125. Aunque más costosos que las soluciones, los geles han empezado a ser las preparaciones a base de alcohol para frotar la piel más populares en muchos países. Debido a sus formulaciones, algunos geles pueden producir una sensación de humectación. Esta diferencia respecto a la consistencia no ha sido asociada con una mejor tolerancia o un incremento en la relación de aceptación con el lavado de manos en un estudio controlado126. Un estudio prospectivo de intervención y un estudio comparativo han mostrado que el uso de formulación de gel fue asociado con una mejor condición de la piel y una mayor aceptación127,128. Sin embargo, vale la pena repetir que las primeras generaciones de formulaciones de gel han reducido la eficiencia antimicrobial comparada con soluciones129,130 Un reciente estudio sugiere que la eficiencia antibacterial de geles hechos a base de alcohol puede depender principalmente de la concentración y el tipo de alcohol en la formulación131. Las soluciones tienen generalmente una consistencia similar al agua mientras algunas son suavemente viscosas. Estas se secan generalmente más rápido que los geles o espumas y puede ser menos probable que se produzca una sensación humectante. Es más probable que estas goteen de las manos hacia el piso durante su uso, y que ese goteo ocasione manchas en el piso bajo los dispensadores en algunos hospitales. Las soluciones frecuentemente tienen un olor fuerte a alcohol más que los geles132. Las espumas se usan con menos frecuencia y son más costosas, pero pueden producir una sensación mas fue de resequedad con el uso repetido y pueden tomar más tiempo para secarse. Algunos fabricantes de espumas recomiendan que la cantidad que se use sea generosa por cada aplicación. 124 Savolainen‐Kopra C, Haapakoski J, Peltola PA, Ziegler T. Hand washing with soap and water together with behavioural recommendations prevents infections in common work environment: an open cluster‐randomized trial. Trials. 2012 Jan 16;13:10. doi: 10.1186/1745‐6215‐13‐10. 125 Linam WM, Margolis PA, Atherton H, Connelly BL. Quality‐improvement initiative sustains improvement in pediatric health care worker hand hygiene. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):e689‐98. doi: 10.1542/peds.2010‐3587. Epub 2011 Aug 8. 126 Girard R et al. Tolerance and acceptability of 14 surgical and hygienic alcohol‐based hand rubs. Journal of Hospital Infection, 2006, 63:281–288. 127 Traore O et al. Liquid versus gel handrub formulation: a prospective intervention study. Critical Care, 2007, 11:R52 128 Barbut F et al. Comparison of the antibacterial efficacy and acceptability of an alcohol‐based hand rinse with two alcohol‐based hand gels during routine patient care. Journal of Hospital Infection, 2007, 66:167–173. 129 ASTM International. Standard test method for determining the virus‐eliminating effectiveness of liquid hygienic handwash and handrub agents using the finger pads of adult volunteers. 2002 (designation: E 1838). 130 Broughall JM. An automatic monitoring system for measuring handwashing frequency. Journal of Hospital Infection, 1984, 5:447–453. 131 Kramer A, Bernig T, Kampf G. Clinical double‐blind trial on the dermal tolerance and user acceptability of six alcoholbased hand disinfectants for hygienic hand disinfection. Journal of Hospital Infection, 2002, 51:114–120. 132 Kampf G, Muscatiello M. Dermal tolerance of Sterillium, a propanol‐based hand rub. Journal of Hospital Infection, 2003, 55:295–298. 7.1.2. Consideraciones prácticas Accesibilidad al producto Muchos estudios sugieren que la frecuencia de limpieza de las manos está determinada por la accesibilidad a los insumos para la higiene de manos133,134 Un proveedor es esencial para asegurar una continua provisión de los productos. Si los productos industriales no están disponibles o son muy costosos, pueden ser elaborados localmente. La OMS identifico y validó dos formulaciones a base de alcohol y una guía local de producción. Sin embargo si un simple método es propuesto, es difícil realizar el control de calidad de productos hechos localmente, es necesario que se introduzcan métodos más sofisticados en los cuales sea viable monitorear la calidad necesitada. Igualmente hay que implementar la infraestructura necesaria para garantizar la evaluación de los productos de higiene de manos y un equipo para su manejo específico. Riesgo de contaminación Frotadores de manos a base de alcohol tienen un riesgo bajo de contaminación135, a diferencia del jabón en el cual la contaminación es más común136137. La barra de jabón multi-usos debe ser evitada porque es difícil almacenarla barra en un lavamanos, con un incremento subsecuente de riesgo de contaminación. Aunque los jabones líquidos son generalmente preferidos sobre las barras de jabón para el lavado de las manos, el riesgo de contaminación en ambas presentaciones aun existe.138 139 Costo La promoción de la higiene de manos es una medida altamente costo efectiva al igual que la introducción de un sistema sin agua para la misma140,141 Aunque el costo de los productos para la higiene de manos continúa siendo un factor importante para los departamentos responsables de la compra de estos productos, el nivel de aceptación por parte de los trabajadores de la salud, es aún más importante. Un producto barato con características indeseables puede desmotivar la higiene de manos entre los trabajadores de la salud y una pobre aceptación no es costo efectiva. 7.2. Agentes antisépticos para lavado de manos Uno de los factores primordiales para el desarrollo y éxito de un programa de lavado de manos es la selección de los productos antisépticos. En este aspecto hay que tener en cuenta dos componentes importantes: la 133 Pittet D et al. Hand hygiene among physicians: performance, beliefs, and perceptions. Annals of Internal Medicine, 2004, 141:1–8. Bischoff WE et al. Handwashing compliance by health care workers: the impact of introducing an accessible, alcoholbased hand antiseptic. Archives of Internal Medicine, 2000, 160:1017–1021. 135 Kampf G, McDonald C, Ostermeyer C. Bacterial inuse contamination of an alcohol‐based hand rub under accelerated test conditions. Journal of Hospital Infection, 2005, 59:271–272. 136 Sartor C et al. Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, 21:196–199. 137 McBride ME. Microbial flora of in‐use soap products. Applied Environmental Microbiology, 1984, 48:338–341. 138 Brooks SE et al. Intrinsic Klebsiella pneumonia contamination of liquid germicidal hand soap containing chlorhexidine. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2004, 25:883–885. 139 Parasakthi N et al. Epidemiology and molecular characterization of nosocomially transmitted multidrugresistant Klebsiella pneumoniae. International Journal of Infectious Diseases, 2000, 4:123–128. 140 Larson EL et al. Assessment of two hand hygiene regimens for intensive care unit personnel. Critical Care Medicine, 2001, 29:944–951. 141 Hilburn J et al. Use of alcohol hand sanitizer as an infection control strategy in an acute care facility. American Journal of Infection Control, 2003, 31:109–116. 134 eficacia y la aceptación por parte de los trabajadores de la salud. Los agentes antisépticos para lavado de manos poseen características diferentes en cuanto a su espectro antimicrobiano, concentración utilizada, rapidez de acción, actividad residual y uso clínico y aunque existen diversos protocolos internacionales (EN1499, EN-1500, E-1174, entre otros), para seleccionar el producto más eficaz, en general esta se debe hacer con base en la evaluación de la capacidad que tienen los diferentes productos para reducir el número de bacterias que pueden transmitir las manos contaminadas. Esto se hace de manera indirecta mediante la medición del efecto inmediato después del lavado de manos, efecto residual medido como la presencia de carga bacteriana después de 6 horas de utilizar guantes estériles, efecto acumulativo definido como la actividad después de 5 días de múltiples aplicaciones. Los elementos más importantes para elegir un antiséptico con respecto a la eficacia son el efecto inmediato y el residual; las recomendaciones internacionales eligen a los agentes con una mayor capacidad de reducción significativa de microorganismos en la piel intacta, que tengan, amplio espectro de actividad antimicrobiana, rápido y persistente. En la figura 6 se describen las características de los principales grupos de antisépticos y en la tabla 2 se realiza un resumen de sus propiedades. Figura 6. Eficacia de antisépticos en la reducción de liberación de bacterias. Tomado y adaptado de Rotter M142. Antisépticos basados en alcohol: Contienen etanol, isopropanol o n-propanol, o una combinación de dos de estos productos. Las concentraciones son dadas como porcentaje del volumen (= ml/100 ml, abreviado % v/v), porcentaje de peso (= g/100 g, abreviado % m/m), o el porcentaje de peso/volumen (= g/100 ml, abreviado % m/v). Diversos estudios han evaluado la eficacia de los alcoholes solos en diversas concentraciones (la mayoría de estudios), o en combinaciones de dos alcoholes, o soluciones de alcohol que contienen pequeñas cantidades de hexaclorofeno, compuestos de amonio cuaternario (AC), yodo-povidona, triclosan, entre otros. La actividad antimicrobiana de alcoholes resulta de su habilidad para desnaturalizar proteínas; los alcoholes tienen excelente actividad germicida in vitro contra patógenos Gram positivos y Gram negativos, (incluyendo S. 142 Rotter M. Hand Washing and Hand Disinfection. In: Mayhall CG, Editor. Hospital Epidemiology and Infection control. 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkinns; 2004. p. 1339‐1355. aureus resistente a oxacilina, Enterococo vancomicino resistente), M. tuberculosis, y una variedad de hongos, sin embargo, tienen muy poca o prácticamente no tienen actividad contra esporas bacterianas o protozoarios y muy pobre actividad contra algunos virus no lipofílicos. Las soluciones de alcohol que contienen 60-80% de alcohol son las más eficaces y son rápidamente germicidas cuando se aplican a la piel, pero no tienen apreciable actividad residual persistente. Los alcoholes no son recomendables cuando las manos están sucias o visiblemente contaminadas con materiales proteicos (por ejemplo, sangre). Sin embargo, el etanol e isopropanol puede reducir la carga bacteriana viable sin eliminar la necesidad de lavarse las manos con agua y jabón siempre que ocurre esta contaminación. La eficacia de los productos higiénicos basados en alcohol se puede afectar por una serie de factores como el tipo de alcohol utilizado, la concentración de alcohol, tiempo de contacto, volumen de alcohol utilizado, y si las manos están húmedas al momento de la aplicación del alcohol. Pequeños volúmenes (0.2- 0.5 ml) de alcohol aplicado a las manos no son más eficaces que el lavado de manos con agua y jabón; así mismo, 1 ml de alcohol es menos eficaz que 3 ml. El volumen ideal del producto para aplicar a las manos puede variar para diferentes formulaciones, pero en general se considera adecuado si permite el frote higiénico por más de 15 segundos, es decir si las manos permanecen húmedas por al menos ese tiempo. Las toallitas impregnadas con alcohol contienen sólo una pequeña cantidad de este producto y no son más eficaces que el lavado con agua y jabón. Clorhexidina CHG: Es una biguanida catiónica. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se atribuye a la unión y subsiguiente ruptura de la membrana citoplasmática. La actividad antimicrobiana inmediata es más lenta que la de los alcoholes pero tiene un efecto residual potente incluso superior a la yodopovidona. Tiene buena actividad contra bacterias Gram positivas, Gram negativas y hongos, virus como el del herpes, el VIH, citomegalovirus, gripa y virus sincitial respiratorio. La actividad antimicrobiana de la CHG no se afecta de manera importante por la presencia de material orgánico, incluida la sangre pero dada su naturaleza química la CHG puede ser menos activa cuando se combina con jabones naturales, o con emulsificantes. Las fórmulas acuosas que contienen 0.5%, 0.75%, o 1% de CHG son más eficaces que el jabón, pero menos que el antiséptico detergente preparado que contiene 2- 4% de CHG. Finalmente en las combinaciones de CHG a bajas concentraciones (0.5-1%) con soluciones a base de alcohol se logra potenciar el efecto residual de la CHG y mantener el efecto inmediato del alcohol. En general la CHG es un producto seguro pero el uso frecuente de lavado de manos con productos que contienen concentraciones de 4% puede provocar dermatitis. Yodo y yodopovidona: Las moléculas de yodo penetran rápidamente en la pared celular de microorganismos e inactivan su metabolismo al formar complejos con aminoácidos y ácidos grasos insaturados. En general se encuentra combinado con diversos polímeros para aumentar su solubilidad y reducir la irritación cutánea; el polímero que con mayor frecuencia es usado es el polivinilo pirrolidona (povidona). El yodo y la yodo-povidona tienen actividad bactericida contra bacterias Gram positivas y negativas, algunas formadoras de esporas (Clostridium spp, Bacillus spp.), micobacterias, virus y hongos. Sin embargo, en las concentraciones utilizadas en antisépticos (p.e. 7.5 10% de yodo-povidona), no suelen ser esporicidas. Además, la actividad antimicrobiana del yodo puede verse afectada por el pH, temperatura, tiempo de exposición, concentración total disponible, y la cantidad y el tipo de compuestos orgánicos e inorgánicos presentes (como los alcoholes y detergentes). Las formulaciones con yodo generalmente son toleradas pero a medida que haya mayor concentración, el grado de irritación de la piel también puede incrementar y en general produce más dermatitis de contacto que los otros antisépticos. Compuestos de amonio Cuaternario (CAQ): Estos compuestos tienen nitrógeno unidos directamente a cuatro grupos alquilo, que puede variar considerablemente en su estructura y complejidad. En este grupo se incluyen productos como cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio, cetrimida, entre otros. La actividad antimicrobiana de este grupo de compuestos parece ser a consecuencia del daño que produce sobre la membrana citoplasmática del microorganismo. Los CAQ se consideran más activos contra bacterias Gram positivas que contra bacilos Gram negativos y con actividad débil contra micobacterias y hongos. Su actividad antimicrobiana se ve afectada negativamente por la presencia de material orgánico, agua y materiales grasos. Virus encapsu lados Virus no Micoencapsu bacterias lados Hongos Esporas +++ +++ ++ +++ +++ - +++ ++ ++ + + + - Yodo foros +++ +++ ++ ++ ++ ++ ±e Triclosan +++ ++ ? ? ± ±e - + + ? ± ± - Antisépticos Bacterias Bacterias Gram Gram Positivos Negativos Alcoholes +++ Clorhexidina Comp. A. ++ Cuaternario Antisépticos Conc Típica. Velocidad Actividad Residual Uso in % de acción Alcoholes 60-70 % Rápida No FH Chlorhexidina 0. 5 - 4% Intermedia Si FH, LH Yodóforos 0.5-10 % Intermedia Contradictoria LH 143 Adaptación tomada de Pittet D .Frote Higiénico: FH; Lavado Higiénico: LH Tabla 2. Actividad Antimicrobiana y resumen de las propiedades de los antisépticos utilizados en higiene de manos. Factores relacionados con la selección de productos antisépticos para el lavado de manos Si bien uno de los factores más importantes en el momento de introducir un nuevo antiséptico al centro hospitalario es su 143 Pittet D. Compliance with hand disinfection and its impact on hospital‐acquired infections. J Hosp Infect. 2001;48 Suppl A:S40‐6 potencia y eficacia, antes de implementar su introducción es necesario tener en cuenta otros factores que pueden facilitar el éxito de un programa de lavado de manos. a. Prueba piloto: Se recomienda realizar una prueba piloto, con el fin de identificar las ventajas y desventajas de los diferentes productos. En esta prueba se debe considerar la evaluación de: Eficacia en términos de espectro antimicrobiano. Tolerancia a la administración tópica y efectos adversos reportados. Se debe proporcionar a los trabajadores de la salud, productos para la higiene de manos que sean eficaces y poco irritantes. Preferencias organolépticas: fragancia, color, textura, viscosidad, uso de emolientes en las preparaciones. Para lograr la máxima aceptación posible de los productos para la higiene de manos entre los trabajadores de la salud se recomienda solicitar la opinión respecto a la textura, olor y tolerancia cutánea de los productos candidatos Disponibilidad y conveniencia por uso de dispensadores que faciliten la observancia al lavado higiénico de manos. Tiempo de secado en la piel. Costos: este aspecto es uno de los factores primordiales en la toma de decisiones. Sin embargo, hay que recordar que el costo no solo es el precio del compuesto sino se deben tener en cuenta las presentaciones, la necesidad de reenvase, uso de dispensadores exclusivos, forma de almacenamiento, etc. Identificar las interacciones conocidas entre los productos utilizados para la limpieza de las manos y el cuidado de la piel y los tipos de guantes utilizados en el centro, por ejemplo. Características del centro hospitalario, es decir qué tipo de pacientes son atendidos, actividades que se realizan y su frecuencia. En conclusión al introducir un programa de higiene manos es fundamental que las instituciones no solo se concienticen del costo/beneficio de una buena observancia sino que en el momento de su implementación se tomen las decisiones correctas en la selección del antiséptico con el fin de lograr un mayor impacto a corto, mediano y largo plazo. 8. REVISIÓN DE LOS PRODUCTOS USADOS PARA LA HIGIENE DE MANOS 8.1. Agua El propósito de la rutina del lavado de las manos durante el cuidado del paciente es remover las impurezas y el material orgánico así como también la contaminación microbiana adquirida por contacto con pacientes o el ambiente. Mientras que el agua es frecuentemente llamada como ‘’un solvente universal’’, esta por sí sola no puede remover directamente sustancias hidrofóbicas como grasas y aceites frecuentemente presentes en las manos sucias. Para asegurar la adecuada higiene de las manos, el jabón o detergente deben ser frotados en todas las superficies de ambas manos, seguido por el enjuague y secado. Así que el agua por sí misma no es adecuada para la limpieza de las manos sucias. 8.2. Agua del grifo contaminada con microorganismos en instituciones de atención en salud El agua de los grifos en las instituciones pueden ser una fuente de infecciones nosocomiales. Una investigación hecha por Medline entre 1966 y 2001, encontró 43 brotes, de los cuales 69% podrían estar relacionados con el almacenamiento de agua en tanques, con el agua de los grifos y con el agua de las duchas144 145. Incluso si las prácticas de higiene de manos son realizadas correctamente, una posible ruta para transmitir estos organismos del agua al paciente, podría ser a través de las manos de los trabajadores de la salud. Un estudio Noruego en el cual se estaba investigando la aparición, distribución e importancia de microorganismos en el agua para consumo, encontró 94 especies de microorganismos los cuales pertenecían a 30 géneros diferentes, de estos Penicillium spp fue abundantemente distribuido y sobrevivió al tratamiento del agua, por otra parte se observo que al calentar el agua se redujo los niveles de contaminación de hongos146. Calidad del agua del grifo Además de que el agua del grifo es una posible fuente de contaminación por microorganismos, esta puede incluir sustancias que pueden interferir con las actividades microbiales de antisépticos y desinfectantes. Las características químicas y microbiológicas del agua usadas para el lavado de manos en instituciones del atención en salud, deben cumplir con regulaciones locales, la institución es responsable por la calidad del 144 Anaissie EJ, Penzak SR, Dignani MC. The hospital wáter supply as a source of nosocomial infections: a plea for action. Archives of internal Medicine, 2002, 162:1483‐1492. 145 Lowry PW et al, A cluster of Legionella sternal. Wound infections due to postoperative topical exposure to contaminated tap water .New England Journal of Medicine. 1991, 324:109‐113 146 Hageskal G et al. Diversity and significance of mold species in Nowegian drinking wáter agua una vez que esta ingrese al edificio. En Europa la calidad de agua potable en edificios públicos es regulada por la comisión europea. En Francia las guías nacionales para eventos de atención en salud han propuesto recientemente para la calidad del agua. Si se sospecha que el agua de una institución ha sido contaminada, esta puede ser microbiológicamente segura si se filtra o desinfecta. Los desinfectantes incluyen cloro, monocloramina, dióxido de cloro, ozono e irradiación ultra violeta. El cloruro en forma gaseosa o liquida es uno de los químicos más comunes para este propósito, pero es propenso a generar productos potencialmente tóxicos en el agua tratada. El ozono tiene altos costos de instalación; la monocloramina al ser un poco más lenta que el cloro en su acción microbicida deja un residuo desinfectante y es más probable que genere menos sustancias toxicas. El primer paso de un tratamiento del agua convencional es la remoción de la mayoría de materia orgánica y partículas a través de sedimentación y filtración. El agua es desinfectada antes de entrar al sistema de distribución. Es importante mantener un residuo desinfectante en el agua tratada mientras está circulando, para limitar el crecimiento de microorganismos en el sistema de distribución y para desactivar cualquier patógeno que pueda entrar al sistema de distribución a través de conexiones cruzadas, goteo, filtración y reflujo. Sin embargo, niveles convencionales de residuos desinfectantes podrían ser ineficientes contra un flujo masivo de contaminación147. Radiación ultravioleta es una alternativa potencial a la desinfección química en pequeños sistemas de agua, solo si esta agua es libre de materia suspendida, turbiedad y color. La principal desventaja es que el tratamiento ultravioleta no deja residuo desinfectante148. En Japón, la regulación establece el uso de agua estéril para el lavado de manos antes de una cirugía. Sin embargo un estudio japonés demostró que el conteo de bacterias en las manos fue esencialmente el mismo sin tener en cuenta el tipo de agua usado y enfatizo en la importancia de mantener un residuo libre de cloro mayor al 0,1 ppm en agua del grifo149 Se considera que el agua potable podría ser ideal para el lavado de las manos, evidencia disponible no apoya la necesidad del uso de agua potable para el lavado de manos. En un área rural de Bangladesh con limitación de recursos, la educación y promoción del lavado de manos con jabón básico y agua disponible redujo 147 LeChevallier M. The case for maintaining a disinfectant residual. Journal of the American Water Works Association, 1999, 91:86 ‐94 148148 Twort AC, Ratnayaka DD, Brant MJ, Water supply, 5th ed. London, Arnold Publishers/IWA Publishing, 2003. 149 Furukama KTT, Suzuki H Norose Y. Are sterile water and brushes necessary for handwashing before surgery in Japan? Journal of Nippon Medical School,2005, 72: 149‐154. significativamente la difusión de enfermedades diarreicas en todos los grupos de edad150. Un estudio similar realizado en Pakistán corroboro estos hallazgos151. Sin embargo si el agua se considera potencialmente contaminada para el lavado de manos, el solo uso de jabón antibacterial podría no ser suficiente. Las manos lavadas podrían requerir mayor descontaminación con soluciones antisépticas especialmente en áreas de poblaciones de alto riesgo, mientras se realizan acciones para mejorar la calidad del agua a través de un mejor tratamiento y desinfección. Instituciones para el atención en salud en muchas partes del mundo en vía de desarrollo podrían no contar con acueducto, o esta podría estar disponible intermitentemente, un sistema para suplir agua intermitentemente frecuentemente tiene más altos niveles de contaminación. El almacenamiento en un tanque es la medida que se toma en los lugares en los que se cuenta con suministro deficiente, sin embargo este tipo de agua es conocida por ser propensa a contaminación a menos que esta sea almacenada y usada correctamente y podría requerir un tratamiento en el punto de uso y/o ser desinfectada en el lugar de almacenamiento. Contenedores para almacenar el agua deben ser limpiados y desinfectados frecuentemente y cuando sea posible secarlos. Poner las manos u objetos contaminados en el agua almacenada debe evitarse. El CDC ha desarrollado guías para obtener un sistema seguro de disposición de agua en los países en vía de desarrollo152, los cuales han sido validados en Kenia y han sido adaptados a otros países de África y Asia. De acuerdo a las recomendaciones incluidas en este documento, el agua potable debe ser usada para el lavado de las manos153. 8.3. Temperatura del agua Además del problema de tolerancia de la piel, la temperatura del agua no parece ser un factor crítico para la remoción de microorganismos de las manos. En un estudio que comparo temperaturas del agua de 4C, 20 C y 40C, las temperaturas más elevadas han demostrado asociación estadísticamente significativa con 150 Shahid NS et al. Hand Washing with soap reduces diarrhoea and spread of bacterial pathogens in a Bangladesh village. Journal of Diarrhoea Diseases Research, 1996, 14: 85‐89. 151 Luby SP et al. Effect of intensive handwashing promotion on childhood diarrea in high‐risk communities in Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA, 2004,291: 2547‐2554. 152 Safe wáter system and hand washing quide for health care workers, 4th ed, Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 2005. 153 Parker AA et al. Sustained high levels of estored drinking water treatment and retention of hand‐ washing knowledge in rural Kenyan households following a clinicbased intervention. Epidemiology and Infection, 2006, 134:1029‐1036. irritación de la piel. El uso del agua muy caliente para el lavado de las manos debe evitarse dado que esta incrementa las posibilidades de lesiones de la piel154. 8.4. Secado de las Manos El apropiado secado de las manos es una parte integral del lavado, dado que las manos húmedas pueden adquirir y esparcir los microorganismos fácilmente. El cuidadoso secado de las manos es un factor crítico que determina el nivel de transferencia microbiana asociado con el contacto después del lavado de manos155. Reconocer este factor podría mejorar significativamente las prácticas de higiene de manos en los sectores de la salud y en áreas públicas las toallas de papel y de tela así como los secadores de aire son comúnmente usados para el secado de las manos156. Un estudio que se realizo comparo cuatro métodos de secado de las manos157: ‐ ‐ ‐ ‐ Toallas de tela en rollo Toallas de papel al lado del lavamanos Secador de aire Dejar que las manos se sequen por evaporación El estudio concluyo que no hay diferencia significativa en la eficiencia de los métodos. Reusar o compartir toallas debe evitarse dado el riesgo de transmisión de infecciones, en una comparación de métodos para demostrar la eficiencia de la higiene de las manos a través de la remoción de los microorganismos, el secado con aire caliente fue peor que las toallas de papel158. Este se contrasta con otro estudio que encontró que los secadores de aire caliente son los más eficientes si se comparan con toallas de papel o tela sin embargo loa secadores de aire pueden ser menos prácticos dado que se necesita más tiempo para secar las manos159. Además un estudio sugirió que algunos secadores de aire pueden producir trasmisión de patógenos por aerosoles, se necesitan más estudios para generar recomendaciones sobre este aspecto. Idealmente las manos deben secarse usando toallas de papel individual o secadores de manos que pueden secar efectivamente y tan rápido como se hace con las toallas de papel además ha sido probado que no se asocian con transmisión de patógenos por aerosoles. Cuando se usan toallas limpias o desechables es importante absorber el agua por medio de toques y no frotar con toallas para evitar que se generen escoriaciones en la piel ya que esto puede producir que las Berardesca E et al. Effects of water temperature on surfactant‐induced skin irritation. Contact Dermatitis, 154 1995, 32:83–87. 155 Patrick DR, Findon G, Miller TE. Residual moisture determines the level of touch‐contact‐associated bacterial transfer following hand washing. Epidemiology and Infection, 1997, 119:319–325. 156 Patrick DR, Findon G, Miller TE. Residual moisture determines the level of touch‐contact‐associated bacterial transfer following hand washing. Epidemiology and Infection, 1997, 119:319–325. 157 Ansari SA et al. Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from washed hands. American Journal of Infection Control, 1991, 19:243–249. 158 Ansari SA et al. Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from washed hands. American Journal of Infection Control, 1991, 19:243–249. 159 Ansari SA et al. Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from washed hands. American Journal of Infection Control, 1991, 19:243–249. bacterias u otros microorganismos colonicen la piel160. Las lesiones en la piel hacen que se disminuya el cumplimiento de las prácticas de higiene de manos. 8.5. Jabón básico (no antimicrobiano) Los jabones son productos a base de detergentes que contienen ácidos grasos e hidróxido de sodio o potasio. Estos están disponibles en diferentes presentaciones incluyendo barras de jabón, pañitos húmedos, hojas y preparaciones líquidas. Su actividad limpiadora puede ser atribuida a sus propiedades de detergente la cual resulta en la remoción de lípidos e impurezas y diferentes sustancias orgánicas de las manos. Los jabones básicos tienen una actividad mínima antimicrobial, a través del lavado de las manos con este jabón se puede remover un poco de flora bacteriana de las manos. Por ejemplo, el lavado de las manos con jabón básico y agua por 15 segundos reduce los conteos bacteriales en la piel, entre un 0,6 y 1,1 log 10, mientras que el lavado por 30 segundos reduce los conteos entre 1,8 y 2,8 log 10161. Sin embargo en varios estudios, el lavado de manos con jabón básico no pudo remover los microorganismos de las manos de los trabajadores de la salud. El lavado de manos con jabón básico puede resultar en un incremento paradójico de los conteos bacteriales en la piel. Dado que los jabones pueden estar asociados con irritación en la piel y resequedad. Ocasionalmente los jabones han sido contaminados, lo cual conlleva a la colonización de las manos de los trabajadores de la salud162. Sin embargo hay alguna evidencia de que la amenaza de transmitir microorganismos a través del lavado de manos con barras de jabón es mínima163. 8.6. Alcoholes: La mayoría de las soluciones antisépticas para higiene de manos con base en alcohol contienen etanol, isopropanolol o n propanolol o una combinación de 2 de estos productos. Las concentraciones son dadas o por porcentaje de volumen o (ml/100ml, abreviado % v/v), porcentaje de peso (g/100 g, abreviado % m/m =) o porcentaje de peso sobre volumen (g/100ml abreviado porcentaje de m /v). Estudios de alcoholes han evaluado el uso de alcoholes individuales en diferentes concentraciones (mayoría de estudios), combinación de 2 alcoholes, o soluciones de alcohol que contienen pequeñas cantidades hexaclorofeno, compenentes de amonio cuaternario (QAC), yodo-povidona, triclosan o Clorexidina164165. 160 Larson EL et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. American Journal of Infection Control, 1998, 26:513–521. 161 Rotter M. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, ed. Hospital epidemiology and infection control, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 1999:1339–1355. 162 Sartor C et al. Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, 21:196–199. 163 Larson EL et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. American Journal of Infection Control, 1998, 26:513–521. 164 Ayliffe et al. Hand disinfection: a comparison of various agents in laboratory and ward studies. Journal of Hospital Infection, 1988, 11:226–243. 165 Larson EL, Eke PI, Laughon BE. Efficacy of alcohol‐based hand rinses under frequent‐use conditions. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1986, 30:542–544. La actividad antimicrobial de los alcoholes proviene de su habilidad para desnaturalizar proteínas166. Soluciones que contienen entre 60 y 80% de alcohol son más efectivas y con altas concentraciones son menos efectivas. Esta contradicción proviene del hecho de que las proteínas no son desnaturalizadas fácilmente en ausencia de agua167168. Las soluciones que contienen alcohol se pueden expresar en porcentaje por peso (m/m), lo cual no se afecta por la temperatura mientras que el porcentaje de volumen (v/v) el cual si puede ser afectado por temperaturas, gravedad especifica y concentración por reacción. Por ejemplo, 70% de alcohol por peso es equivalente al 76,8% por volumen si se prepara a 15 grados centígrados o 80,5% si se prepara a 25 grados centígrados las concentraciones de alcohol en soluciones antisépticas son frecuentemente expresadas como un porcentaje por volumen169. Los alcoholes tienen una excelente actividad germicida in-vitro para gérmenes Gram positivos y Gram negativos (incluyendo gérmenes multirresistentes como MRSA)170 Sin embargo los alcoholes no tienen actividad contra esporas o quistes de protozoos, y una muy pobre actividad contra algunos virus. El uso frecuente de formulaciones que contienen alcohol para la asepsia de las manos tiende a causar resequedad en la piel a menos que agentes humectantes o acondicionadores para la piel sean añadidos a las formulaciones. Por ejemplo, el efecto de resequedad de alcohol puede ser reducido o eliminado al añadir 13% de glicerol u otros agentes acondicionadores para la piel. Una revisión sistemática que se realizo, con publicaciones encontradas entre 1992 y 2002 en la cual se buscaba establecer la efectividad de soluciones a base de alcohol para la higiene de manos mostró que estas soluciones remueven organismos con mayor efectividad, requieren menos tiempo, y producen menor irritación en la piel, que el lavado de manos con jabón y agua u otros agentes antisépticos. La disponibilidad de soluciones a base de alcohol cerca a la cama del paciente mostro aceptación e incrementó en la adherencia entre los trabajadores de la salud. Walter CW. Disinfection of hands. American Journal of Surgery, 1965, 109:691–693. 167 Price PB. Ethyl alcohol as a germicide. Archives of Surgery, 1939, 38:528–542. 168 Harrington C, Walker H. The germicidal action of alcohol. Boston Medical and Surgical Journal, 1903, 166 148:548–552. 169 United States Food and Drug Administration. Tentative final monograph for healthcare antiseptic drug products; proposed rule. Federal Register, 1994:31441–31452. 170 Larson EL, Morton HE. Alcohols. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization and preservation, 4th ed. Philadelphia, PA, Lea & Febiger, 1991:191–203. 8.7. Clorhexidina Es una biguanida catiónica que fue desarrollada en el reino unido en los 50’s e introducida en los Estados Unidos en los 70’s. La base de clorhexidina es apenas soluble en agua pero la forma de digluconato si es soluble en el agua. La actividad antibacteriana de la clorhexidina parece ser atribuible a la fijación y subsecuente interrupción de las membranas citoplasmáticas, resultando en la precipitación de los contenidos celulares. La actividad antimicrobiana inmediata de la clorhexidina es más lenta que la de los alcoholes. La Clorhexidina tiene una significativa actividad residual. La adición de pequeñas concentraciones de Clorhexidina (0.5-1%) a preparaciones que contienen alcohol presenta una significativa actividad residual más que por el alcohol mismo. Se debe tener cuidado y evitar contacto con los ojos cuando se usan preparaciones con Clorhexidina ya que este agente puede causar conjuntivitis o daños de la córnea. La ototoxicidad impide su uso en cirugías involucrando el oído medio e interno. 8.8. Cloroxilenol Cloroxilenol también conocido como para-cloro-meta-xenol (PCMX) es un producto que ha sido usado ampliamente como un preservativo en cosméticos y otros productos y como un agente activo en jabones antibacteriales. Este fue desarrollado en Europa en los 1920 y usado en Estados Unidos en los 50’s. La actividad antibacterial del cloroxilenol es aparentemente atribuible a la inactivación de enzimas bacterianas y alteración de las paredes celulares. Larson concluyó que el cloroxilenol no es tan activamente rápido como la clorhexidina o los yodóforos, y su actividad residual es menos pronunciada que la observada en la clorhexidina. El cloroxilenol está disponible e concentraciones con rangos entre 0.3% y 3.75%. 8.9. Yodo y yodóforos El Yodo ha sido reconocido como un antiséptico desde el siglo XIX. Los yodóforos han remplazado al yodo como ingrediente activo en los antisépticos porque el yodo causa frecuentemente inflamación y alteración del color de la piel. Las moléculas de yodo penetran rápidamente en las paredes celulares del los microorganismos e inactiva las células al formar complejos con amino ácidos y grasas insaturadas, resultando afectada la síntesis de proteínas y la alteración de las membranas celulares. La actividad antibacterial de los yodóforos puede ser afectada por el PH, temperatura, tiempo de exposición, concentración del yodo total disponible, y la cantidad y tipo de componentes orgánicos e inorgánicos que están presentes (ejemplo: alcoholes y detergentes). 9. LA PRÁCTICA DE LA HIGIENE DE MANOS EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD Y LA ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES 9.1. La Práctica de la higiene de las manos entre los trabajadores de la salud. En estudios observacionales realizados en hospitales, se evidencio que los trabajadores de salud limpiaban sus manos en promedio entre 5 y 42 veces por turno y 1.7-15.2 veces por hora. La frecuencia promedio de los episodios de higiene de manos fluctúa con el método usado para monitorear y las situaciones en donde las observaciones fueron conducidas; la cual oscila entre 0.7 y 30 episodios por hora. Por otra parte, el número promedio de oportunidades para la higiene de manos por trabajador varia marcadamente entre los servicios de los hospitales; las enfermeras en servicios pediátricos, por ejemplo, presentaron en promedio 8 oportunidades para la higiene de manos por hora al cuidado del paciente comparado con un promedio de 30 oportunidades por cada enfermera por hora en UCI. En algunas situaciones clínicas peligrosas el paciente es cuidado por varios trabajadores de la salud al mismo tiempo y en promedio se obtuvieron 82 oportunidades de higiene de manos por paciente por hora, estas observaciones se realizaron en la admisión de unidad de cuidados post anestesia. En 11 estudios de observación, la duración de los episodios de limpieza por parte de los trabajadores de la salud en promedio está entre 6.6 segundos a 30 segundos. En 10 de estos estudios, la técnica monitoreada de higiene de manos fue el lavado de las mismas mientras que la fricción de las manos fue monitoreada en un estudio. Adicionalmente se observa que en el lavado de las manos en el cual los tiempos son muy cortos, los trabajadores de la salud frecuentemente fallan al cubrir todas las superficies de las manos y los dedos. En resumen, el número de oportunidades de la higiene de manos por hora de cuidado puede ser muy alto y si la adherencia a la higiene de manos es alta también, la técnica aplicada puede ser inadecuada. 9.2. Observación de la adherencia a la higiene de manos. Debe ser mencionado que los métodos para definir adherencia y los métodos para conducir observaciones variaron considerablemente en los estudios reportados, y muchos artículos no incluyeron información detallada acerca de los métodos y criterios usados. Algunos estudios evaluaron aceptación de la higiene de manos concernientes al mismo paciente y un número elevado ha evaluado recientemente la aceptación de higiene de manos después del contacto con el ambiente del paciente. La mayoría de los estudios tuvieron pequeños periodos de seguimiento y no establecieron si las mejoras fueron de larga duración. Pocos estudios reportaron mejoramiento continuo como consecuencia de los programas implementados a largo plazo. 9.3. Factores que afectan la adherencia a la higiene de manos. En un estudio, los investigadores identificaron precedentes de poca adherencia a las medidas de higiene de manos recomendadas durante las rutinas del cuidado del paciente. Las variables identificadas incluyen categoría del profesional, servicio del hospital, momento de la semana y del día, y tiempo e intensidad del cuidado del paciente, definido como el número de oportunidades para la higiene de manos por hora del cuidado de pacientes. En 2834 oportunidades observadas para la higiene de manos, el promedio de adherencia fue 48%. La tasa de adherencia más baja es de (36%) que fue hallada en UCI. La tasa de adherencia más alta (59%) fue observada en pediatría, donde la intensidad promedio del cuidado de un paciente fue más baja que en otro lugar (en promedio, 8 oportunidades por paciente por hora). Los resultados de este estudio sugirieron que las indicaciones previas no fueron claras y tampoco fue fácil el acceso a la higiene de manos en el punto de cuidado del paciente, en particular una solución para el frote de las manos a base de alcohol, podría ayudar a mejorar la adherencia. Tres publicaciones recientes que evalúan la implementación de las guías de higiene de manos del CDC en Estados Unidos tienden a estar de acuerdo con estos resultados y consideraciones. Varios otros estudios han confirmado una relación inversa entre la intensidad del cuidado del paciente y la adherencia a la higiene de manos. Barreras percibidas a la adherencia relacionadas con la práctica de las recomendaciones de la higiene de manos incluyen irritación de la piel causada por agentes de higiene de manos, falta de abastecimiento de insumos para la higiene, interferencia en la relación de los trabajadores de la salud con el paciente, usar guantes, olvido, falta de conocimiento de las indicaciones, tiempo insuficiente para la higiene de manos, alta carga de trabajo, falta de personal, falta de información científica. Algunas de las barreras percibidas para la adherencia a las indicaciones para la higiene de manos han sido evaluadas o cuantificadas en estudios de observación. Falta de conocimiento de las indicaciones para la higiene de manos, falta de reconocimiento de las oportunidades de higiene de manos durante el cuidado del paciente y falta de consciencia del riesgo de transmisión cruzada de patógenos son barreras para las buenas prácticas de la higiene de manos. 10. CONSIDERACIONES COMPORTAMENTALES EN HIGIENE DE MANOS El comportamiento con respecto a la higiene de manos varia significativamente entre los trabajadores de la salud, entre países, instituciones e incluso entre personas de la misma unidad de trabajo, lo que sugiere que los aspectos individuales juegan un papel muy importante en este tipo de comportamientos; la psicología social ha intentado entender estas relaciones y ha podido dar cuenta de cómo los factores individuales y las cogniciones sociales podrían jugar un papel importante en la adopción de esta conducta171. Dentro de los aspectos asociados con las variables cognitivas de orden social se podría señalar, basados en estudios citados por la OMS, que el comportamiento se puede explicar como el producto de la percepción del individuo acerca de sus interacciones, más que como una realidad, estas afirmaciones tienen su fundamento más fortalecido bajo la premisa de que el sujeto se comporta de acuerdo con los modelos con los cuales tiene contacto en el constante interactuar social117. De acuerdo con Conner, (1995) la utilización de los modelos de cognición social en diferentes estrategias de intervención relacionadas con el atención en salud, resultan bastante útiles si se enfoca el proceso en variables cognitivas como el conocimiento, la motivación, la intención, la expectativa del resultado, la percepción del peligro, el control comportamental percibido y las normas de comportamiento. Estas dos últimas basadas en la percepción subjetiva del individuo con respecto a los demás172. Existen diferentes componentes del modelo de comportamiento social que ayudan a explicar la conducta, y por lo tanto su utilización es bastante útil en los procesos de enseñanza entre los que encontramos los niveles inter e intra personal así como los niveles de comunidad, visto de esta manera el comportamiento se puede traducir en una explicación de orden ecológica y así, valiéndose de la influencia del ambiente sobre el individuo se puede lograr modificación del comportamiento. La conducta relacionada con el atención en salud se ve afectada por los niveles intrapersonal, interpersonal y los factores de la comunidad, tal como se ilustra en la siguiente tabla. 171 World Health Organization. Clean Care is Safer Care. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. [En línea] 2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf 172 Goldmann D. System failure versus personal accountability‐‐the case for clean hands. The New England Journal Of Medicine [serial on the Internet]. (2006, July 13), [cited March 4, 2010]; 355(2): 121‐123. Available from: MEDLINE with Full Text. LOS FACTORES INTRAPERSONALES LAS CARACTERÍSTICAS DE ORDEN INTERPERSONAL Pueden traducirse en las características del individuo que afectan su comportamiento, como las creencias, los conocimientos sobre el tema específico, las actitudes y características de la personalidad. Son los relacionados con los procesos interpersonales y los grupos primarios del individuo, como la familia, los amigos y los pares, los cuales proveen al sujeto de identidad de grupo y definición de rol en el mismo. Los trabajadores de la salud como cualquier otra persona pueden ser influenciados por el ambiente social. El comportamiento es a menudo influenciado por la presión del grupo de pares, lo cual indica que entre los trabajadores de la salud cualquier conducta tiene que ser clara para la totalidad del grupo117. LOS FACTORES DE LA COMUNIDAD Son redes sociales que existen formal e informalmente entre los individuos, entre los grupos y las organizaciones. En un hospital por ejemplo un nivel de comunidad sería el servicio de urgencias. Los niveles de comunidad son marcos que sirven para explicar cómo los sistemas sociales funcionan y cambian y como las comunidades y organizaciones se conforman. El marco conceptual de los modelos comunitarios de organización está basado en las redes y en el apoyo social, enfocándose en la participación activa y en el desarrollo de las comunidades, lo cual puede ayudar a resolver y evaluar los problemas relacionados con el comportamiento asociado al atención en salud117. Las personas suelen comportarse de acuerdo con 2 factores principales; las pautas aprendidas a lo largo de la historia y el moldeamiento que hace su grupo de pares de las mismas. Un ejemplo de ello es la aplicación de los conocimientos adquiridos en casa cuando estamos en la escuela. Si en casa aprendimos una forma específica de hablar con los demás pero en el contexto de la escuela esta forma no es bien vista, o no es la comúnmente utilizada, debemos moldear nuestra forma de comunicarnos de tal forma que sea efectiva allí en la escuela. Comúnmente las personas necesitamos la conjunción de estos elementos para comportarnos de alguna manera determinada, así mismo tenemos claro por el comportamiento de las personas a nuestro alrededor que realizarlo es adaptativo para nosotros en este contexto. Las bajas tasas reportadas de higiene de manos en personal de la salud en algunos períodos de observación preestablecidos podrían explicarse mejor si se considera el nivel de control social de esta conducta173. Podría ser la baja influencia positiva por modelamiento que reciben los trabajadores de la salud de parte de las personas que ellos consideran están en niveles jerárquicos más altos. Entendiéndose modelamiento como el aprendizaje que está basado en una situación social en la que al menos participan dos personas; el modelo, que realiza una conducta determinada y el sujeto que realiza la observación de dicha conducta; esta observación determina el aprendizaje, a diferencia del aprendizaje por conocimiento, en el aprendizaje social el que aprende no recibe refuerzo, sino que este recae en todo caso en el modelo; aquí el que aprende lo hace por imitación de la conducta que recibe el refuerzo. 173 Carol A. O'Boyle, Susan J. Henly, Elaine Larson, Understanding adherence to hand hygiene recommendations: The theory of planned behavior, American Journal of Infection Control, Volume 29, Issue 6, December 2001, Pages 352‐360, ISSN 0196‐6553, DOI: 10.1067/mic.2001.18405.(http://www.sciencedirect.com/science/article/B6W9M‐45V7SXX‐2/2/db966ff91947f0e2e8725e9b3e17bc75 Aplicación de las ciencias sociales al campo del control de las infecciones Muy pocos estudios han hecho uso de las ciencias sociales para la modificación de la conducta en los campos relacionados con el atención en salud. Seto, (2000) citado por la OMS (2009) hace referencia a tres factores que podrían ayudar a las intervenciones en esta área: la psicología social, el comportamiento organizacional y el comportamiento de consumo. Con respecto a la psicología social se ha encontrado que de acuerdo con las normas y las necesidades específicas de los grupos, algunas conductas pueden llegar a implantarse en las comunidades en poco tiempo y hacerse constantes. Por ejemplo, cuando condiciones de salud de la comunidad, como elevados índices de enfermedad llevan a la adopción de nuevas costumbres, la norma se establece subjetivamente y el control social es evidente174. La afectación de la conducta organizacional en áreas relacionadas con la salud, específicamente en el área del control de infecciones, se estudió en un grupo de odontólogos del estado de Nueva York, 175 los investigadores encontraron tras la aplicación de un cuestionario enviado por correo a un determinado número de profesionales en el área, seleccionados aleatoriamente de las bases de datos de la asociación dental del estado de Nueva York, que la actitud y adherencia hacia la conducta de la higiene de manos se asociaba con lineamientos institucionales, políticas de salud de la asociación, en mayor medida que con el compromiso del cuidado del paciente. Aspectos comportamentales de la higiene de manos El comportamiento humano asociado al atención en salud es la consecuencia de una influencia múltiple de nuestra biología, educación ambiente y cultura117. Mientras estas influencias son interdependientes, usualmente unas tienen más efecto que otras, cuando las acciones son imprudentes, ellos son por lo general el resultado de compensaciones con consecuencias reconocidas o negadas. Así, esta complejidad de individuo, institución y factores de comunidad debe ser considerada e investigada diseñando intervenciones conductuales117. El estudio de la conducta de higiene de manos desde la Teoría Comportamental se ha enfocado principalmente en lo individual, lo cual podría ser insuficiente117. O´Boyle citado por la OMS, encontró en una unidad de enfermería, asociación entre la carga de trabajo y el cumplimiento con las normas para higiene de manos117. Turner, citado por Withbi (2006), entrega datos de grupos focales donde señala que la conducta de higiene de manos se establece en el sujeto entre los 9 y los 11 años de edad probablemente al tiempo con el aprendizaje del uso de las toallas, lo que explica la conducta autoprotectiva y ritualizada con respecto a la infección. Sin embargo este aprendizaje se puede ver afectado cuando el individuo comparte sus patrones de comportamiento con sus pares, lo que puede actuar en cualquiera de las dos vías, ya sea reforzando esta 174 William E. Oswald, Gabrielle C. Hunter, Andres G. Lescano, Lilia Cabrera, Elli Leontsini, William K. Pan, Valerie Paz Soldan, Robert H. Gilman Direct observation of hygiene in a Peruvian shantytown: not enough handwashing and too little water Tropical Medicine & International Health vol. 13N° 11 pag 1421‐1428. 2008 Blackwell Publishing Ltd on 1365‐3156 PN: 1360‐2276 10.1111/j.1365‐3156.2008.02177US: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365‐ 3156.2008.02177.x 175 Ronnie Myers, Elaine Larson, Bin Cheng, Aaron Schwartz, Keith Da Silva and Carol Kunze lHand Hygiene Among General Practice Dentists: A Survey of Knowledge, Attitudes J Am Dent Assoc 2008;139;948‐957. conducta por medio de reconocimiento de la misma y por ser adaptativa para el grupo o castigándola logrando que esta se deteriore.176 La investigación en el área comportamental relacionada con la higiene de manos se ha realizado en su mayoría en grupos de enfermeras, los estudios realizados en grupos de personas diferentes, como otras disciplinas asistenciales y grupos de médicos en cualquier nivel, han mostrado menor desempeño y adherencia a la conducta comparado con lo hallado en enfermeras, en este grupo se ha encontrado que a pesar de la carga laboral, la adherencia a la conducta es buena. Estos resultados se han asociado con patrones de comunidad y de control social del comportamiento, pudiéndose concluir muchas veces que este grupo de profesionales traen esta conducta de su ambiente académico, lo refuerzan en los grupos de trabajo y logran mejor su desempeño en el área, así mismo se ha encontrado en grupos de médicos que al ser vistos como modelos para otros grupos la adherencia se ve favorecida.177 La investigación con trabajadores de la salud en el área de lavado de manos se ha hecho desde diferentes puntos de vista, lo que ha arrojado resultados múltiples que indican la necesidad de abordar el tema desde una perspectiva que incluya todos los enfoques de modificación de conducta, para lo cual es necesario tener en cuenta no solo los postulados teóricos de cada uno de ellos sino también otros factores asociados a la enseñanza. Factores que influyen en el comportamiento El modelo de comportamiento de higiene de manos es desarrollado y establecido a temprana edad. Como la mayor parte de los trabajadores de la salud no comienza sus estudios hasta aproximadamente los veinte años, mejorando los medios de cumplimiento de la conducta la cual ha sido practicada por ya casi dos décadas se puede llegar a implantar una conducta constante reforzada por las condiciones del medio117. Puntos clave para el mejoramiento de la conducta Educación: los trabajadores de la salud deben ser instruidos en cómo, cuándo y por qué limpiar las manos. El énfasis sobre las consecuencias de su comportamiento sobre la comunidad y el modelo de comportamiento que representa puede ayudar en la modificación de las actitudes con respecto a la higiene de manos117. Motivación: basados en la influencia del papel del modelo y la presión de los pares percibida por el médico, la profesión de enfermero, y el personal administrativo, la motivación requiere el apoyo abierto y continuado con respecto a la higiene de manos como una prioridad institucional por parte de la administración del hospital lo cual, poco a poco, se interpretará positivamente tanto en el individuo como en los diferentes niveles de la organización. Tal apoyo debe ser integrado en un clima total de seguridad dirigido por un Comité de Dirección de alto nivel, con programas visibles de 176 Whitby M, McLaws M–L, Ross RW. Why healthcare workers don’t wash their hands: a behavioral explanation. Infection Control Hospital Epidemiology, 2006, 27:484–492 177 Pittet Didier, Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 6, Risk and Prevention (Jun., 2000), pp. 381‐386 . http://www.jstor.org/stable/30142137 Accessed: 04/03/2010 21:45 seguridad, un nivel aceptable de tensión de trabajo, una actitud tolerante y de apoyo hacia problemas relatados, y una creencia en la eficacia de estrategias preventivas 117. Otros aspectos claves son el empoderamiento de los usuarios, convirtiéndolos a ellos en actores del seguimiento de la conducta y el aseguramiento de las herramientas para llevar a cabo una conducta de lavado de manos adecuado. 11. ASPECTOS PRÁCTICOS Y POSIBLES BARRERAS PARA LA ÓPTIMA HIGIENE DE MANOS Hay muchas razones por las cuales los factores religiosos y culturales deben ser considerados cuando se trata del tema de salud, lo más importante es que estas recomendaciones publicadas como un documento de la OMS, son destinadas para ser diseminadas por todo el mundo y en lugares en donde creencias culturales y religiosas pueden influenciar fuertemente su implementación. Además estas recomendaciones consideran nuevos aspectos de la promoción de la higiene de manos incluyendo aspectos de comportamiento. Dentro de este marco una comisión de la OMS fue creada para explorar la influencia de factores culturales y religiosos entre los trabajadores de la salud respecto a las actitudes hacia la práctica de la higiene de manos e identificar algunas posibles soluciones para integrar estos factores dentro de la estrategia de mejoramiento de esta práctica. La filantropía, generalmente inherente a cualquier fe, ha sido frecuentemente la motivación para establecer la relación entre el misterio de la vida y la muerte, medicina y atención en salud. Esta predisposición ha propiciado el establecimiento de instituciones del atención en salud con afiliaciones religiosas. En general, la fe religiosa ha representado frecuentemente una maravillosa contribución al fortalecimiento de las implicaciones éticas del atención en salud y a concentrar la atención de los proveedores de la salud en ambas naturalezas (física y espiritual) de los seres humanos. En una conferencia reciente del uso de tabaco, surgió el rol de la religión para determinar las creencias y comportamientos de salud, esta fue considerada como un factor de motivación potencialmente fuerte para promover intervenciones para el control de tabaquismo. Un reciente estudio revela varios efectos positivos de la religión en la salud, estudios demostraron su impacto en la morbilidad y mortalidad, al igual que en el comportamiento y estilos de vida también como en la capacidad para lidiar con problemas médicos. Además de estos ejemplos, la compleja asociación entre religión, cultura y salud, en particular las practicas de higiene de manos entre los trabajadores de salud, todavía permanece en esencia inexplorada. Es claro que factores culturales y hasta ciertos grupos religiosos influencian fuertemente actitudes inherentes al lavado de manos en la comunidad. La existencia de una gran conciencia de que todos pueden contribuir al bien común, como la salud de la comunidad, puede ciertamente apoyar la propensión a adoptar buenos hábitos de higiene de manos en los trabajadores de salud. Por ejemplo, la limpieza de las manos es una medida de prevención de las enfermedades que está claramente en armonía con el valor Hindú fundamental de no herir a los demás y cuidado por su bienestar. Otro aspecto interesante puede ser evaluar los métodos de limpieza de las manos que existen en algunas culturas de acuerdo a creencias arraigadas o recursos disponibles. Por ejemplo, en la cultura Hindú, las manos se frotan vigorosamente con cenizas o barro y luego son lavadas con agua. La creencia tras esta práctica es que el jabón no debe ser usado porque este contiene grasa animal. Si no hay agua disponible, otras sustancias como arena son usadas para frotar las manos. En un estudio realizado en Bangladesh para evaluar conteo de bacterias después de la limpieza de las manos, el lavado de las manos con barro y cenizas demostró ser tan eficiente como el jabón. Basado en una revisión de literatura y consultando autoridades religiosas, los temas más importantes identificados fue la importancia de la higiene de manos en diferentes religiones, gestos de las manos en diferentes religiones y culturas, la interpretación del concepto de manos visiblemente sucias y la prohibición del uso de frotadores de manos a base de alcohol en unas religiones. 12. EJEMPLOS PRÁCTICOS DE REQUERIMIENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS EN UNA AMPLIA GAMA DE CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA 12.1. Introducción y notas importantes para el referente. Los ejemplos prácticos de situaciones de cuidado se proporcionan para mostrar cómo el concepto de "Mis momentos cinco para la higiene de manos" se traduce en la práctica en situaciones concretas que ocurren típicamente en ambientes de atención ambulatoria. El objetivo es guiar al trabajador de la salud en la organización óptima de las secuencias de la atención y facilitar la práctica de la higiene de manos. Estos ejemplos prácticos no están destinados a indicar el estándar de oro o presentar recomendaciones para un determinado procedimiento. Algunos ejemplos reflejan situaciones en las que un gran número de pacientes se someten a un solo procedimiento de cuidado una persona después de la otra y por lo tanto las indicaciones de higiene de manos se producen con una frecuencia muy alta en un periodo de tiempo corto. En otros ejemplos, la situación de la atención es muy similar a la del hospital (por ejemplo, diálisis, partos, parto en zonas remotas de los dispensarios de regiones alejadas). Estos ejemplos son la base para adquirir los conocimientos necesarios para identificar la zona del paciente, el lugar de atención y las indicaciones de higiene de manos y las oportunidades encontradas. El desarrollo de estos ejemplos se hizo en varias etapas. Un grupo de expertos en higiene de manos quienes trabajan en la preparación de las Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atención en salud elaboraron los escenarios sobre la base de las situaciones más comunes en la atención ambulatoria. Algunos de ellos fueron sometidos a prueba a través de una encuesta en línea aplicada a 14 expertos internacionales de control de infecciones a quienes se les pidió identificar el nivel de riesgo de transmisión de patógenos por las manos y el riesgo de infección para el paciente y el trabajador además de la aparición de oportunidades para la higiene de manos. Posteriormente los ejemplos se finalizaron por el grupo de expertos del equipo de trabajo, incluyendo los requerimientos para el desempeño de higiene de manos, y discutidos con un grupo de profesionales de control de infecciones y representantes de los países durante una consulta de la OMS. Los expertos determinaron varios aspectos clave que deben ser considerados en la evaluación de la necesidad de la higiene de las manos durante la atención ambulatoria: 1) el riesgo potencial de transmisión de acuerdo con el procedimiento y la transmisibilidad agente infeccioso; 2) el riesgo potencial de infección para el paciente y el Trabajador de la Salud; 3) el nivel de colonización y susceptibilidad que se conoce o se sospecha del paciente con base en sus condiciones subyacentes, y 4) la viabilidad de la higiene de manos en situaciones específicas de atención que normalmente se producen en ambientes ambulatorios, teniendo en cuenta la frecuencia del procedimiento. En consulta externa se administran una amplia gama de procedimientos de atención. Algunos no difieren de las situaciones encontradas en los hospitales, mientras que otros tienen características específicas en cuanto a la higiene de manos se refiere. Algunos trabajadores pueden trabajar en ambos tipos de centros, para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Cuando se da la atención a pacientes hospitalizados, los trabajadores siempre deben practicar la higiene de manos de acuerdo con el enfoque "Mis cinco momentos". En los ejemplos prácticos propuestos en el presente documento, las indicaciones de higiene de manos se producen de acuerdo con los mismos principios. Sin embargo, con base en los anteriores cuatro criterios identificados por los expertos, las disposiciones mínimas para la higiene de las manos se identificaron en algunas situaciones de cuidado muy particulares (por ejemplo, dentro de un flujo de atención de alta frecuencia) con enfoque en las oportunidades esenciales. En la siguiente sección, los ejemplos se presentan tal como fueron adoptado por el consenso de expertos y se acompañan de cuadros sinópticos que explican las principales características de las situaciones. Es de destacar que el objetivo principal de esta guía es centrarse en ayudar a entender la higiene de manos en la atención ambulatoria. Por esta razón, los escenarios se mantienen tan simples como sea posible y no se describen explícitamente los procedimientos estándar para la limpieza ambiental y/o descontaminación de dispositivos en las situaciones presentadas. Sin embargo, todos los trabajadores deben tener en cuenta que la eficacia de la higiene de manos está estrechamente vinculada con la contaminación del medio ambiente. Cuando compartidos dispositivos y equipos médicos y no se descontaminan cuando es recomendado (idealmente después de cada uso) y/o el medio ambiente no se limpia adecuadamente, no se puede esperar que la higiene de manos compensará el no poder cumplir con estos procedimientos de forma regular. 12.2. Ejemplos prácticos: a. Campaña de vacunación. Breve explicación: El escenario es una sala de consulta estándar que se utiliza para vacunar a la población en el contexto de una campaña pública. Todo el material necesario está al alcance del brazo del trabajador de la salud en una bandeja de mesa. Las personas que vienen en una después de otra en una fila para obtener la vacuna. Dado que el riesgo de exposición a líquidos corporales no se considera significativo, no se recomienda el uso de guantes desechables (ver Figura pirámide de los guantes). El trabajador de la salud ve individuos en una secuencia de alta frecuencia mientras realiza una serie de tareas en un flujo sistemático (recogiendo material bilógico, la preparación de la inyección, la inyección). No hay espacio o el equipo está dedicado a la persona que recibe la inyección durante la secuencia de atención. La zona del paciente corresponde a la única persona; el punto de atención es exactamente donde se realiza la inyección. Secuencia de cuidado de acuerdo a los mínimos requerimientos de higiene de manos. a. Una persona camina hacia (mientras que el último camina desde) y se sienta en una silla. El trabajador de la salud (TS) realiza la higiene de manos (los momentos 1 y 2 se fusionaron en una oportunidad para cumplir con los requisitos mínimos) b. La persona expone su brazo, el Trabajador de la salud aplica el antiséptico en la piel al sitio de la inyección utilizando una torunda de algodón y la descarta después del uso. c. El Trabajador de la salud recoge el material para la vacunación de un solo uso preparado de antemano. d. El Trabajador de la Salud realiza la inyección. e. El Trabajador de la Salud descarta la aguja en un recipiente disposición los sostenidos "en la mesa. f. El Trabajador de la Salud aplica un apósito adhesivo en el sitio de la inyección. g. G. El Trabajador de la Salud escribe una nota en una hoja de papel sobre la mesa (RIPS). h. H. La persona se levanta y sale de la habitación (mientras que entra el siguiente). El TS realiza la higiene de manos (Momento 4)178 178 Si la secuencia ocurre como se describe, sin interrupciones de ningún tipo, la acción de higiene de manos será realizada únicamente entre cada paciente (los momentos 4 y 1y2 se fusionan en una oportunidad para cumplir los requerimientos mínimos. Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora Duración de la secuencia Aproximadamente 30 muy corta, aproximadamente 2 minutos Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos Tipos contacto de las manos 2 (o 1 cuando la secuencia se repite sin interrupción) Uso guantes No Uso de equipo de protección personal Uso de artículos desechables No Sí El uso de elementos estériles Sí El uso de elementos compartidos Zona del paciente No El paciente Punto de atención Donde se lleva a cabo la inyección Piel / piel no intacta Comentario En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos. b. Toma de muestras de sangre en laboratorio. Breve explicación El escenario es una sala de toma de muestras de sangre en un laboratorio clínico. Durante el procedimiento, el TS reúne todos los dispositivos médicos que necesita en una bandeja a su alcance. El uso de guantes esta indicado de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. Los dispositivos críticos (agujas) son estériles. El TS ve pacientes en una secuencia de alta frecuencia mientras realiza una serie de acciones en un flujo sistemático (recogida/comprobación de los datos del paciente, la preparación de material específico para la toma de muestra, la realización de la punción de la vena, desechado de los materiales, registro). No hay espacio, equipo está dedicado a cada paciente durante la secuencia de atención. La zona del paciente corresponde al paciente solamente; el punto de atención es exactamente donde se recoge la muestra. Secuencia de atención de acuerdo a los requisitos mínimos para la higiene de manos. a. Un paciente entra en la habitación y se sienta (mientras el anterior paciente abandona la sala). El TS pide el nombre del paciente y la dirección. b. El TS elige y marca los tubos para la toma de muestras durante la comprobación de la identidad del paciente y pidiéndole que enrolle su camisa para descubrir el antebrazo. c. El TS prepara el material para la punción (aguja, antiséptico, almohadillas, torniquete, apósito adhesivo). d. El TS se pone el torniquete alrededor del brazo. El TS realiza la higiene de manos (Momentos 1 y 2 se fusionaron en una oportunidad para cumplir con los requisitos mínimos) e. El TS se pone guantes no estériles. f. El TS localiza una vena por palpación con dos dedos. g. El TS aplica antiséptico con una gasa pequeña en el sitio de punción y la deshecha. h. El TS perfora la vena y extrae la sangre. i. El TS suelta el torniquete. j. El TS retira la aguja y la descarta en un guardián "mientras se le pide al paciente que aplique presión en el sitio de la punción. k. El TS pone los tubos en un bastidor y descarta el resto del material. l. El TS cubre el sitio de punción con un apósito adhesivo. m. El TS se quita los guantes y los deshecha. El TS realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 combinados)179 n. El TS registra la tarea en una hoja de papel (RIPS) mientras sale un paciente y entra el siguiente paciente. Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 12 ‐ 20 Duración de la secuencia Aproximadamente 3 ‐ 5 minutos Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos Tipos contacto de las manos 2 (o 1 cuando la secuencia se repite sin interrupción) Uso de equipo de protección personal Guantes Uso de artículos desechables El uso de elementos estériles Sí Sí El uso de elementos compartidos Zona del paciente Si (torniquete) El paciente Punto de atención Donde se lleva a cabo la toma de muestras. Piel / piel no intacta/sangre Comentario En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos. 179 Si la secuencia ocurre como se describe, sin interrupciones de ningún tipo, la acción de higiene de manos será realizada únicamente entre cada paciente (los momentos 3 y 4 y 1y2 se fusionan en una oportunidad para cumplir los requerimientos mínimos. c. Visita al consultorio de un médico general. Breve explicación El escenario es el consultorio de un médico general, equipado con una mesa y sillas para el médico y el paciente, una camilla para el examen del paciente, y un carrito con varias herramientas médicas (martillo, estetoscopio, tensiómetro, etc.) y algunos dispositivos, tales como bajalenguas y productos estériles. El médico realiza el examen médico en una secuencia sistemática (habla con el paciente realiza el examen clínico del paciente, explicación y prescripción). No hay espacio o el equipo está dedicado a cada paciente durante la secuencia de atención. La zona del paciente corresponde al paciente solamente; el punto de atención es en el que se lleva a cabo examen clínico. No se realiza procedimiento invasivo alguno. Es de destacar que esto no excluye el posible contacto con los sitios críticos, tales como la membrana mucosa o piel no intacta, o la exposición potencial al fluido corporal. Cualquier cambio en el flujo de trabajo descrito aquí puede alterar las indicaciones para la higiene de las manos y en consecuencia se deben hacer ajustes. Secuencia de atención a. El doctor está en su oficina y el paciente entra en la habitación. b. El paciente y el médico conversan, mientras que el médico revisa la historia del paciente. c. El médico le pide al paciente que se acueste en la camilla. El médico realiza la higiene de manos (Momento 1) d. El médico realiza el examen físico, escucha el corazón del paciente y el pecho, comprueba los reflejos tendinosos del paciente con un martillo, y mide la presión sanguínea. e. Al final de la exploración física, el médico ayuda a la persona a levantarse. El médico realiza la higiene de manos (Momento 4) f. El médico se dirige a su escritorio, toma notas en un computador, y escribe la receta. g. El paciente vuelve a sentarse y a hablar sobre su condición. h. El paciente abandona el consultorio y entra el siguiente paciente. Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora Duración de la secuencia 4‐ 6 Aproximadamente 10 ‐15 minutos Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos Tipos contacto de las manos 2 Uso de equipo de protección personal No Uso de artículos desechables El uso de elementos estériles No No El uso de elementos compartidos Si Zona del paciente Punto de atención El paciente Donde se lleva a cabo la toma de muestras. Piel. La eficacia de la higiene de las manos depende de la limpieza del ambiente de consulta. Cuando los elementos médicos compartidos se usan y no se realiza la limpieza adecuada de los mismos, no se puede esperar que la higiene de manos compense la falta. Comentario En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos. Si se lleva a cabo durante el examen un procedimiento invasivo o contacto con las membranas mucosas o piel no intacta (tarea limpia/aséptica), pueden ocurrir oportunidades adicionales de higiene de manos (Momentos 2 y 3). d. Consulta pediátrica en un puesto de salud. Breve explicación El escenario es la sala de consulta pediátrica de un puesto de salud. Hay sillas, tanto para el TS como para la madre y una pequeña mesa para acostar a los bebés para el examen. Todo el material necesario y el equipo médico (bascula para bebé, cinta métrica, espátula, estetoscopio, etc.) están al alcance de la mano del TS o en un carro o en un perímetro no mayor a dos metros. El TS realiza varias tareas organizadas en una secuencia sistemática (hablar, medir, pesar, examinar registrar información). Los contactos con las membranas mucosas usualmente ocurren, así como con el fluido del cuerpo del bebé. La zona del paciente incluye al niño y puede incluir a la madre, el punto de atención es el lugar donde se realice la inspección. Secuencia de atención a. Un bebé de una semana de edad, y su madre entran al consultorio. La madre, se sienta en una silla cargando al bebé. El TS pide alguna información y registra los datos. b. La madre se desviste al bebé. El TS realiza la higiene de manos (Momento 1) c. El TS pide el bebé a la madre y lo pone sobre la mesa. d. El TS realiza el chequeo mediante la medición de la circunferencia craneal, seguido por la evaluación del peso y tamaño. e. El niño orina la báscula; el TS se pone un guante y limpia el fluido de la superficie con una toalla de papel. El TS retira y deshecha el guante. El TS realiza la higiene de manos (Momento 3) f. El TS revisa la espalda del bebé y palpa el abdomen, observa el ombligo y prueba los diferentes reflejos neonatales. g. El TS escucha el corazón del niño y el pecho con un estetoscopio. El TS realiza la higiene de manos (Momento 2) h. El TS mira a los ojos tirando ligeramente hacia abajo los párpados, el niño llora sin lágrimas. i. El TS Luego evalúa la visión con el dedo. j. El niño sigue llorando y el TS aprovecha la oportunidad para mirar la boca con una luz mientras sostiene la cabeza del bebé. k. El TS examina el oído con un otoscopio y luego descarta el cono de un solo uso a la basura. l. El TS realiza pruebas de audición del bebé aplaudiendo con sus manos en cada lado de la cabeza. m. El TS palpa el cuello del bebé. El TS realiza la higiene de manos (Momento 4) n. La madre viste al bebé. o. El TS se sienta, registra los datos, y habla brevemente con la madre. p. La madre sale con el bebé. Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 4‐ 6 Duración de la secuencia Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos Aproximadamente 10 ‐15 minutos 3 Tipos contacto de las manos Uso de equipo de protección personal Piel/ fluidos corporales No Uso de artículos desechables Si El uso de elementos estériles El uso de elementos compartidos No Si Zona del paciente El niño (y la madre) Punto de atención La mesa donde se lleva a cabo el examen. La eficacia de la higiene de las manos depende de la limpieza del ambiente de consulta. Cuando los elementos médicos compartidos se usan y no se realiza la limpieza adecuada de los mismos, no se puede esperar que la higiene de manos compense la falta. Comentario En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos. e. Visita a una sala de emergencias. Breve explicación El escenario es una sala de emergencias que incluye un área donde los pacientes llegan a registrarse y esperar, un consultorio médico y una sala de tratamiento con camillas separadas por biombos. Los pacientes buscan atención para problemas diferentes, en este escenario, pero no sólo se proporciona atención a emergencias vitales. TS realizar tareas organizadas de acuerdo al nivel de emergencia y, a menudo se enfrenta a situaciones inesperadas. Diferentes profesionales están involucrados en este escenario. Secuencia de atención a. Una enfermera auxiliar está escribiendo en la mesa de registro cuando un paciente anciano ayudado por algunos familiares entra en la habitación. El auxiliar de enfermería pide información y completa un formulario para el paciente. El auxiliar de enfermería realiza la higiene de manos (Momento 1) b. El TS se acerca al paciente, le ayuda a sentarse en una silla de ruedas, y se lo lleva al consultorio. Al salir, la enfermera auxiliar realiza la higiene de manos (Momento 4) c. El médico da la bienvenida a la paciente, lee el formulario y hace algunas preguntas, entiende que el paciente se cayó y se sospecha una fractura de pierna. Al acercarse al paciente a inspeccionar la pierna y para realizar algunas maniobras, el médico realiza la higiene de manos (Momento 1) d. Después de la inspección, el médico solicita al auxiliar de enfermería llevar al paciente a rayos x. El médico realiza la higiene de manos (Momento 4) e. El médico se remite a la historia del paciente y escribe algunas notas. En ese momento el médico es llamado por una enfermera y le pide ir a la sala de tratamiento a ver un paciente con una hemorragia nasal severa. f. La enfermera lleva un paquete de celulosa del armario, humedece un paño, y va a la paciente. El médico realiza la higiene de manos (Momento 1) g. El médico se pone guantes no estériles, tampona la nariz, y limpia la cara del paciente y las manos con el paño. Cuando completa el procedimiento, el médico deshecha la tela usada para la limpieza y descontaminación, descarta la celulosa sucia en la caneca de la basura, y se quita los guantes y los deshecha. El médico realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 y combinados 1) h. El médico es solicitad por la enfermera para ayudar a mover a un paciente muy pesado acostado en una cama y luego examinar y coser una herida en el brazo de otro paciente en la habitación. El médico realiza la higiene de manos (Momentos 4 y 2 combinados) i. El médico abre los suministros estériles preparados por la enfermera en un carro cerca al paciente y vierte un poco de antiséptico en una compresa, se pone guantes estériles, y se aplica la compresa sobre la herida. j. El médico aplica una inyección subcutánea de anestesia local, limpia la piel alrededor de la herida con una compresa húmeda y seca la piel. k. El médico sutura la herida, aplica antiséptico, una vez más, y cubre la herida. l. El médico se quita y descarta los guantes. El médico realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 combinados) m. El paciente sale. n. Un auxiliar de enfermería con guantes del manejo llega a la camilla, descarta los materiales del carro, limpia el carro y la camilla, y se quita los guantes. La enfermera auxiliar abandona el área mientras se realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 5) Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 1 – 2 Duración de la secuencia Aproximadamente 30 ‐60 minutos Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos Tipos contacto de las manos 2 para la enfermera, 6 para el médico, 3 para el auxiliar de enfermería. Uso de equipo de protección personal Uso de artículos desechables Guantes Si El uso de elementos estériles Si El uso de elementos compartidos Zona del paciente No Cada paciente y su camilla Punto de atención La zona del paciente Piel/ piel no intacta /fluidos corporales/superficies inanimadas La eficacia de la higiene de las manos depende de la limpieza del ambiente de consulta. Cuando los elementos médicos compartidos se usan y no se realiza la limpieza adecuada de los mismos, no se puede esperar que la higiene de manos compense la falta. f. a. Atención domiciliaria ‐ ayudar a un paciente incapacitado para bañarse Breve explicación El auxiliar de enfermería va tres veces por semana a la casa de un paciente incapacitado para ayudarle a bañar. La visita del auxiliar es seguida por una visita de enfermería para cambiar el vendaje de una herida en una pierna ulcerosa (ver Atención domiciliaria 6b). El paciente y el entorno del hogar representan la zona del paciente. El (los) punto(s) de la atención es (son) donde el TS proporciona la asistencia al paciente. Aunque la atención se entrega en casa, el enfoque de "Mis cinco momentos" se aplica plenamente. Secuencia de atención a. El TS llega y va a la habitación del paciente, donde él le espera. El TS realiza la higiene de manos (Momento 1) b. A continuación, se da la mano con el paciente y tienen una breve conversación. c. La TS prepara una toalla, ropa y otros artículos necesarios. d. El TS se pone un delantal impermeable y ayuda al paciente a levantarse para ir al baño. e. El TS ayuda al paciente a desnudarse y ducharse, lo ayuda a secar, vestirse y arreglarse. f. El TS ayuda al paciente a sentarse en una silla frente a la bañera. Mientras el paciente se cepilla los dientes, el TS se quita el delantal y cambia la ropa de cama. g. El TS ayuda al paciente a sentarse en la cama para la visita de la enfermera y como de costumbre acciona el control del televisor. h. El TS da la mano con el paciente. El TS realiza la higiene de manos (Momento 4) i. El TS toma su bolso y se va. Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 1 Duración de la secuencia Aproximadamente 30 ‐60 minutos Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos 2 Tipos contacto de las manos Uso de equipo de protección personal Piel No Uso de artículos desechables El uso de elementos estériles No No El uso de elementos compartidos No Zona del paciente Punto de atención La casa y el ambiente del paciente Donde ocurre el contacto con el paciente. 6b. La atención domiciliaria ‐ vendaje de heridas Breve explicación La enfermera va tres veces por semana a la casa del paciente incapacitado para cambiar el vendaje sobre la herida de una pierna ulcerosa. Esta atención se presta después de que el paciente haya recibido asistencia en el baño por parte del auxiliar de enfermería. Todos los artículos de cuidado (gasas, producto antiséptico, banda adhesiva, equipo de protección personal, desinfectante a base de alcohol para las manos, etc) son traídos por la enfermera en un recipiente de plástico. El paciente y el entorno del hogar representan la zona del paciente. El punto de la atención es donde los que los procedimientos tienen lugar. El recipiente de plástico y los artículos de cuidado portados por el TS representan el área de salud. Aunque la atención se entrega en casa, el enfoque "Mis cinco momentos" aplica plenamente. Secuencia de atención a. La enfermera llega y va a la habitación del paciente, donde él le espera. b. La enfermera entra en la habitación y pone su maletín en una silla. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1) c. A continuación, le da la mano con el paciente, sostienen una breve conversación, y finalmente descubre la pierna del paciente. d. La enfermera limpia una mesa cerca de la cama. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 4) e. La enfermera saca un libro de registro y una caja de plástico del maletín. La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 1 y 2 combinados) f. La enfermera prepara el set de vendaje estéril y todos los elementos necesarios, y se pone guantes no estériles. g. La enfermera retira los vendajes húmedos de la pierna y examina el apósito y la herida. h. La enfermera descarta los vendajes sucios en la caneca de la basura, y se quita los guantes y los descarta. La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 2 combinados) i. Usando un instrumento, la enfermera aplica antiséptico varias veces, elimina algunas fibras con unas tijeras, y aplica de nuevo antiséptico. Todos los residuos se descarta en la caneca y los instrumentos se colocan en el recipiente de plástico. j. Usando un instrumento, la enfermera coloca la gasa con pomada en la herida con otras gasas secas encima, seguido de un vendaje adhesivo. k. Una vez que la curación esté completa, la enfermera despeja todo lo que queda en la mesa, cierra el recipiente de plástico y lo coloca en una bolsa de plástico, y limpia la mesa con un trapo. La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 combinados) l. Registra en el libro las notas de enfermería sobre el estado de la herida y el procedimiento y pone el libro de registro en el maletín. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1) m. La enfermera ayuda al paciente a llegar a la cocina para el desayuno, enciende la televisión, da la mano con el paciente, y se va. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 4). Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 1 Duración de la secuencia Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos 60 minutos 7 Tipos contacto de las manos Uso de equipo de protección personal Piel intacta, piel no intacta, fluidos corporales, instrumentos contaminados. Guantes Uso de artículos desechables Si El uso de elementos estériles El uso de elementos compartidos Si Si Zona del paciente La casa y el ambiente del paciente Punto de atención Donde ocurre el contacto con el paciente. g. Radiografía de tórax en un centro diagnóstico. Breve explicación El ambiente es un centro de diagnóstico médico con un área dedicada a la máquina de rayos X, donde se encuentra el paciente, y otra zona más detrás de una ventana con paneles técnicos y botones de comando. El técnico lleva a cabo una serie de acciones organizadas en una secuencia sistemática. No hay espacio o el equipo está dedicado a cada paciente durante la secuencia de atención. La zona del paciente corresponde al paciente solamente; el punto de atención es donde el paciente está instalado. La característica de esta situación es la secuencia de los contactos de las manos con el paciente y el área de atención en salud (la máquina y los botones de comando), en general, los botones de comando no pueden ser descontaminados entre procedimientos. Secuencia de atención de acuerdo a los requisitos mínimos para la higiene de las manos * a. El paciente entra en la habitación, pone su ropa en una silla, y se acerca al técnico para recibir instrucciones. El técnico realiza la higiene de manos (Momento 1) b. El técnico le ayuda al paciente a ponerse el delantal de plomo y a instalarse correctamente en frente de la máquina, y luego ajusta la máquina en proximidad al pecho del paciente. c. El técnico va detrás de la ventana, está a punto de presionar el botón para disparar los rayos X cuando, observa que la posición del paciente no es apropiada. d. El técnico se remite al paciente y le ayuda a estar de pie correctamente. e. El técnico regresa de nuevo detrás de la ventana y le dispara los rayos X. f. El técnico va de nuevo hacia el paciente, saca la protección de plomo y lo retira de la máquina, y ayuda al paciente a vestirse si es necesario. El técnico realiza la higiene de manos (Momento 4) g. El técnico registra los datos y va a la sala técnica para desarrollar las placas. Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 4‐6 Duración de la secuencia Aproximadamente 10 a 15 minutos Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos Tipos contacto de las manos 2 Uso de equipo de protección personal Uso de artículos desechables No No El uso de elementos estériles No El uso de elementos compartidos Zona del paciente Si El paciente Punto de atención Donde el paciente es atendido. Piel y ropa del paciente Durante la desinfección del ambiente, las superficies de uso continuo (los botones del comando) deben ser incluidos y descontaminados con particular precisión. Comentario En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos. h. a. Hemodiálisis en una clínica ambulatoria especializada - inicio de la diálisis Breve explicación El escenario es un centro de diálisis donde cinco pacientes comparten una habitación. Cada paciente ocupa una cama o un sillón. En el área dedicada al paciente, también hay una mesita de noche con suministros médicos y un compartimento para objetos personales, la máquina de diálisis con una bolsa de residuos, un tensiómetro y un estetoscopio. Los pacientes llegan uno tras otro cada 15 minutos aproximadamente. Una enfermera está a cargo de los cinco pacientes en la sala. La zona del paciente corresponde al paciente y su entorno, incluyendo la cama o el sillón, la mesa de noche, la máquina de diálisis, y las otras herramientas médicas dedicadas al paciente. Todas las superficies y equipos médicos deben limpiarse y descontaminarse después del uso al final de la sesión de diálisis del paciente con especial atención a la máquina de diálisis, incluyendo las superficies externas y el panel. En esta situación, dado el alto riesgo de infección para el paciente, así como el alto riesgo de transmisión a otros pacientes y trabajadores de la salud debido a los repetitivos procedimientos invasivos y la manipulación de sangre, es sumamente importante encontrar las exigencias para la higiene óptima de manos, a pesar de la alta frecuencia de oportunidades para la higiene. Algunos elementos de equipo de protección personal (batas, mascarillas y gafas) pueden ser usados mientras se da atención a pacientes diferentes, siempre y cuando no se ensucien con fluidos corporales. Secuencia de atención a. El paciente llega, coloca sus pertenencias en la mesita de noche, y se va a lavar su brazo y pesarse. El paciente regresa y se recuesta en la cama o se sienta en el sillón mientras la enfermera llega con la máquina lista para su uso. Lleva una bata, mascarilla y gafas protectoras. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1) b. La enfermera toma los signos vitales y la temperatura, pregunta por el resultado del peso, comprueba el thrill de la fístula, ayuda a conectar el paciente a la máquina, y coloca una protección bajo el brazo del paciente. c. La enfermera registra los datos la historia del paciente y la coloca en la parte superior de la máquina de diálisis. d. La enfermera fija la máquina. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 2) e. La enfermera abre el conjunto de administración para la punción que está en la parte superior de la mesa de noche, vierte antiséptico, prepara la aguja y algunos tubos para las muestras de sangre, si es necesario, a continuación, llena jeringas y añade compresas. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 2) f. La enfermera se pone guantes estériles y aplica antiséptico sobre el sitio de punción (arterial fístula). g. La enfermera inserta la primera aguja, enjuaga y la fija al puerto, conecta el circuito de diálisis, y repite el procedimiento con la segunda aguja. h. La enfermera ajusta la salida de la máquina. i. La enfermera quita el set de punción y se retira y descarta los guantes en la basura. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 3) j. La enfermera revisa de nuevo los signos vitales y los registra, y le da un libro a la paciente de su bolso en la mesita de noche. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 4) Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 4‐6 Duración de la secuencia Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos Aproximadamente 15 minutos 4 Tipos contacto de las manos Uso de equipo de protección personal Piel, piel no intacta y fluidos corporales. Guantes, bata, mascarilla, gafas Uso de artículos desechables Si El uso de elementos estériles El uso de elementos compartidos Si No Zona del paciente El paciente, la silla, la mesa, la máquina de diálisis Punto de atención Donde el paciente se sienta para recibir el tratamiento. La eficacia de la higiene de manos depende de la contaminación ambiental. Cuando dispositivos médicos y equipos compartidos no se limpian y descontaminan después de cada uso, no puede esperarse compensación de la higiene de manos por algunas fallas en el cumplimiento de estos procedimientos de manera adecuada. Comentario En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos. 8b. Hemodiálisis en una clínica ambulatoria especializada – durante el proceso de diálisis. Breve explicación La misma del ítem anterior. Secuencia de atención a. Al regresar de otro paciente o al área de salud, la enfermera se remite a la paciente cada 30-60 minutos en promedio. La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 4 y 1 combinados) b. La enfermera evalúa los signos vitales, la temperatura y comprueba que la máquina esté funcionando correctamente y hace ajustes de ser necesario. c. En una de estas ocasiones, el paciente pide a la enfermera un masaje para aliviar los calambres y ayudar con la conexión a la máquina. La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 4 y 1 mixto) d. La enfermera se dirige a otro paciente con el mismo propósito. La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 4 y 1 mixto) Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 5‐10 Duración de la secuencia Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos 5 minutos 2 Tipos contacto de las manos Piel Uso de equipo de protección personal Uso de artículos desechables No No El uso de elementos estériles No El uso de elementos compartidos Zona del paciente No El paciente, la silla, la mesa, la máquina de diálisis Punto de atención Donde el paciente se sienta para recibir el tratamiento. La eficacia de la higiene de manos depende de la contaminación ambiental. Cuando dispositivos médicos y equipos compartidos no se limpian y descontaminan después de cada uso, no puede esperarse compensación de la higiene de manos por algunas fallas en el cumplimiento de estos procedimientos de manera adecuada. 8c. Hemodiálisis en una clínica ambulatoria especializada – desconexión de la máquina de diálisis. Breve explicación La misma del ítem 8a. Secuencia de atención a. La enfermera vuelve al paciente, lleva una bata, mascarilla y gafas protectoras. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1) b. La enfermera evalúa los signos vitales del paciente y la temperatura y ajusta la máquina de diálisis para devolver la sangre. c. Registra los datos en la historia clínica del paciente y la coloca en la parte superior de la máquina de diálisis. d. La enfermera ayuda al paciente a prepararse para la desconexión de la sesión. e. La enfermera abre el paquete que contiene compresas para la hemostasis. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 2) f. La enfermera se pone guantes no estériles. g. La enfermera retira las agujas, las descarta en un guardián, descarta los demás elementos de la papelera mientras el paciente ejerce presión para la hemostasis. h. La enfermera se retira y descarta los guantes en la caneca de la basura. i. La enfermera deja al paciente para ir a otro paciente o al entorno de atención en salud. La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 y 1) j. Cuando se logra la hemostasia (después de aproximadamente 20 min), la enfermera vuelve al paciente. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1) k. La enfermera revisa de nuevo los signos vitales, le pide al paciente pesarse y registra los datos. La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 4) l. El paciente sale. Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 3 Duración de la secuencia Aproximadamente 20 minutos Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos 5 Tipos contacto de las manos Piel, piel no intacta, fluidos corporales, equipo médico. Uso de equipo de protección personal Si Uso de artículos desechables El uso de elementos estériles Si Si El uso de elementos compartidos No Zona del paciente Punto de atención El paciente, la silla, la mesa, la máquina de diálisis Donde el paciente se sienta para recibir el tratamiento. La eficacia de la higiene de manos depende de la contaminación ambiental. Cuando dispositivos médicos y equipos compartidos no se limpian y descontaminan después de cada uso, no puede esperarse compensación de la higiene de manos por algunas fallas en el cumplimiento de estos procedimientos de manera adecuada. 8d. Hemodiálisis en una clínica ambulatoria especializada – después de la partida del paciente. Breve explicación La misma del ítem 8ª. Secuencia de actividad a. El TS limpia la unidad de diálisis con guantes de manejo, desinfecta las superficies, incluyendo el equipo que se retira para ser reprocesado. b. El TS procede de la misma manera en otra estación de diálisis de la zona. c. Cuando ha terminado, el TS se quita los guantes y los deposita en un recipiente para su reprocesamiento. El TS realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 5 combinados) Características de la secuencia de cuidado Frecuencia probable de la secuencia por hora 4 Duración de la secuencia Número de oportunidades de higiene de las manos por secuencia de acuerdo con los requisitos mínimos 15 minutos 1 Tipos contacto de las manos Elementos del ambiente contaminados con sangre Uso de equipo de protección personal Uso de artículos desechables No No El uso de elementos estériles No El uso de elementos compartidos Zona del paciente No El paciente, la silla, la mesa, la máquina de diálisis Punto de atención No aplica. 13. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Sax H et al. ‘My five moments for hand hygiene’: a user– centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. Journal of Hospital Infection, 2007, 67:9–21. 2. World Alliance for Patient Safety. 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