modelo de impreso para realización de eutanasia

SOLICITUD DE EUTANASIA ACTIVA (3)
D./ª. ……………………………………… con DNI. nº: …………………………… con domicilio en
……………………………………………………….. D.P. …………….., propietario de: ……………… …………….,
especie ………………, raza ……………………………………, sexo ……………………, edad ……………………………,
capa …………………………, y con Identificación por tatuaje / transponder nº :
…………………………………………..
Certifica que el animal anteriormente reseñado no ha causado agresión alguna a persona o animal
en los últimos quince días, por lo que:
Solicita del veterinario D./ª ........................................................................... de la / del Clínica /
Centro / Consultorio ........................................................... situado en
......................................................, perteneciente a …………………………………………………., la
realización de la eutanasia activa al animal de su propiedad anteriormente reseñado.
El propietario realiza la cesión del cadáver del animal una vez realizada la eutanasia a la / el Clínica /
Centro / Consultorio, quien se hace responsable de entregarlo finalmente a un Servicio de Recogida
de Animales Muertos debidamente autorizado por la Comunidad de Madrid para su posterior entierro
o incineración, según lo dispuesto por el propietario.
En ……………………………, a ……., de ………………………, de …………….
El/La Propietario/a del animal
El/La Veterinario/a.
Fdo, D./ª ................................................ Fdo. D./ª .............................................
D.N.I. nº .................................................. D.N.I. nº ...........................................