Science Fair Project - Clínica de Gastroenterología.

ATENEO DE ENDOSCOPIA
Clínica de Gastroenterología
Prof. Dr. H. Cohen
Dr. Paola A. Scalone
Dr. Asadur J. Tchekmedyian
Julio 2007
¾ Sexo femenino, 57 años
¾ Procedente de Canelones, zona urbana
¾ A. Personales:
Ex fumadora intensa (hasta 2 años antes)
Hemorroides
Pólipo rectosigmoides resecado 1983 s/malig
Ureterocele operado 1983
Anexect. Ooforectomía derecha 1987 (quistes)
¾ AGO:
2 cesáreas
¾ A. Familiares:
padre neoplasma próstata, madre HTA
Noviembre 2004
(en emergencia, cuadro de 2 meses de evolución)
¾ Enterorragia y rectorragia sangre roja con coágulos
¾ Alteración del ritmo defecatorio
¾ Cambio forma: acintadas, caprinas, diarreicas, pastosas
¾ Gleras, pujos y tenesmo rectal
¾ Dolor cólico en hemiabdomen inferior, calma parcialmente
con las deposiciones.
Noviembre 2004
¾ SFA
¾ No fiebre. No lesiones en piel. No síntomas extradigestivos.
¾ En Emergencia impresiona tumoración rectal
¾ Ingresa para estudio
¾ FCC
Paraclínica
¾ Hemoglobina 11,6 g
¾ Hematocrito 36,6%
¾ Plaquetas 320.000
¾ Glóbulos blancos 9.7
¾ PCR 6 mg/dl (≤ 6)
¾ Sodio / Potasio 139/4.4
¾ Albuminemia 4.4
¾ BT/BD 0.6/0.1 TGO/P 49/92 GGT/FAL 83/236
¾ Tiempo de protrombina: 75%
¾ Coproparasitario: negativo
Fibrocolonoscopía 30/11/04
¾ Se explora recto y colon hasta fondo de ciego.
¾ Mucosa de recto, sigmoides y descendente eritematosa, congestiva,
piqueteado hemorrágico. Pérdida patrón vascular y ausencia de
haustras.
El transverso distal es similar al descendente pero de menor intensidad.
La mucosa de transverso proximal, ascendente y ciego es de aspecto
normal a excepción de un pequeño sector, adyacente a la válvula
ileocecal con 4 micropólipos con aspecto fibrótico que se biopsia.
Biopsias escalonadas.
¾ En suma:
Rectocolitis (aspecto endoscópico de CUC)
Micropólipos de ciego (biopsia)
Biopsias escalonadas
Anatomía Patológica 30/11/04
¾ Micropólipos: adenoma túbulo velloso con displasia leve
¾ Mucosa colónica con alteraciones regenerativas escasa permeación
de polimorfos, infiltrado inflamatorio mixto en lamina propia que en
sectores disocia la muscular de la mucosa que esta ensanchada con
moderada movilización fibroblástica
¾ Mucosa rectal con alteraciones regenerativas. Infiltrado inflamatorio
mixto en corion y microhemorragia
En suma: cortes de mucosa colónica de distintos niveles
incluyendo recto con cambios inflamatorios inespecíficos donde
no se observan elementos de CUC en actividad ni displasia.
Diagnóstico
¾Colitis Ulcerosa Crónica Izquierda, Empuje moderado
¾Se solicita consulta con Gastroenterología
¾Inicia tratamiento el 06/12/04 con mesalazina enemas 1 cada 12
horas y mesalazina 1 gramo via oral cada 8 horas
¾Buena respuesta clínica, sin sangrado y 3 deposiciones diarias de
materias formadas
¾Alta los 15 días a domicilio con control en policlínica
Enero 2005
(30 días luego del alta)
¾ Control en Policlínica Gastroenterología:
• No reitera episodios de diarrea y sangre, no fiebre.
• Duda diagnóstica: AP no ve distorsión arquitectural, no
abscesos crípticos, no criptitis
• Se solicitan anticuerpos pANCA
• Nueva FCC con biopsias
• Continuar con Mesalazina 3 gr/día
Marzo 2005
(consulta en policlínica gastroenterología)
¾ Diarrea y enterorragia
→ respuesta parcial
→ FCC previa compatible con CUC
→ AP no evidencia elementos típicos de CUC
¾ FCC 17/03/05: hasta ángulo izquierdo. Desde la margen anal en
forma proximal, difusa y continua se observa mucosa eritematosa, con
edema, friabilidad y granularidad. Ausencia del pattern vascular.
Franca disminución de las haustras. Exudado en la luz. Biopsias para
anatomía patológica y en fresco para laboratorio.
En suma: Rectocolitis a determinar por histología. CUC?
Anatomía Patológica
FCC 17/03/05
¾ Biopsias de rectosigmoides: epitelio de revestimiento y glandular
parcialmente conservado con alt de tipo regenerativo focal. Corion
con infiltrado inflamatorio con escasos PMN neutrófilos. La muscular
de la mucosa se encuentra hipertrofiada con disociación de sus
fibras hacia el corion. No se observan microabscesos ni
granulomas.
¾ En suma: imagen compatible con CUC en remisión sin elementos
de actividad.
Agosto 2005
¾ Policlínica de Gastroenterología 22/08/05: diarrea, rectorragia, fiebre
¾ Niega abandono de medicación o ingesta de AINES
¾ TR y anoscopía impresiona mucosa granular
¾ Por ser cuadro autolimitado (resolución espontánea):
→ Descartar etiología infecciosa (no empuje de su
enfermedad)
¾ Continuar con Mesalazina 2 gr /día, coproparasitario por 3, para
completar valoración de solicita FGC y CXE, consulta con
endocrinólogo (TSH ↑)
¾ En función resultados → FCC
Junio 2006
¾ Control en Policlínica de Gastroenterología:
¾ Paraclínica con hemoglobina de 10.6 plaquetas de 465
¾ Recibe tratamiento con Mesalazina 2 gr/día
¾ Múltiples empujes diarrea y rectorragia Æ se agrega prednisona 20
mg/día
¾ Se indica mantener igual dosis de mesalazina y FCC
Mayo 2007
¾ Consulta en emergencia 06/05/07 por dolor epigástrico intenso, y
luego se localiza en FID y vómitos de alimentos, diarrea 7-8
deposiciones sin sangre, tax 37.5º, interpreta como
gastroenterocolitis. Se indica: antiespasmódicos si presenta dolor y
continuar con medicación habitual (Mesalazina 2gr/día)
¾ Consulta en Policlínica de Gastroenterología 08/05/07: se deriva a
policlínica de EII y se solicita FCC para control por pólipo
adenomatoso con displasia leve
FCC 30/05/07
¾ Se explora recto y colon hasta fondo de ciego.
¾ En ciego, sobre uno de los márgenes de la válvula y extendiéndose
en forma superficial se observa lesión plana, con superficie
eritematosa de unos 4 cm de largo por unos 2 cm de ancho, se
biopsia.
¾ Se biopsia mucosa de aspecto sano en ciego, colon derecho,
transverso.
¾ El resto del colon (desde el recto hasta ángulo izquierdo) presenta
una disminución del número de haustras. La mucosa presenta un
eritema difuso y cierto edema mucoso. Hay ausencia del pattern
vascular. Se biopsia. No se observan lesiones evidentes ni hay
secreciones patológicas. No se observa sangre en la luz.
¾ Pólipo de unos 8 mm en recto bajo, próximo a la línea cripto papilar
que se reseca con asa de diatermia y envía a AP.
¾ En suma: colonoscopía total. CUC izquierda en remisión. Lesión
plana de ciego, biopsias. Pólipo de recto. Polipectomía. Biopsias
escalonadas.
Anatomía Patológica
(FCC 30/05/07)
Aspecto histológico concordante con una colopatía
inflamatoria del tipo CUC en etapa quiescente
Destacándose foco de displasia de grado moderado a
nivel del ciego
Pólipo inflamatorio rectal
Inicia tratamiento
04
11/
04
12/
05
01/
05
08/
06
06/
07
05/
Lesión elevada de
ciego
Empuje FCC lesión
AP CUC
Empuje prednisona
05
03/
Empuje
Empuje FCC DX
AP DX
Remisión
AP Dudosa
Inicio sínt. FCC DX
Evolución
Caso clínico
¾ Conducta diagnóstica ?
¾ Conducta terapéutica?