PAY ON DEATH/TRANSFER-ON-DEATH AGREEMENT ACUERDO PARA PAGAR AL FALLECIMIENTO/TRANSFERIR AL FALLECIMIENTO This Pay On Death/Transfer On Death Agreement ("Agreement") applies to the specific accounts listed in Paragraph 5 maintained by the undersigned Customer(s) (the "Account(s)") with HELM BANK USA (the "Bank") and is intended to amend and supplement any and all other account opening and related documents, agreements, and terms and conditions regarding the Account(s) (all such account opening and related documents and agreements, except this Agreement, being the "Other Agreements"). The undersigned hereby agree(s) with the Bank as follows: El presente Acuerdo para Pagar al Fallecimiento / Transferir al Fallecimiento (“Acuerdo”) se aplica a las cuentas que se enumeran específicamente en la cláusula 5 (la[s] “Cuenta[s]”), y que el (los) Cliente(s) que suscribe(n) mantiene(n) con el HELM BANK USA (el "Banco"), a través del cual se pretende enmendar y complementar cualquiera y todos los demás documentos, acuerdos y términos y condiciones de apertura de cuentas y los conexos con respecto a la(s) Cuenta(s) (con la excepción del presente Acuerdo, todos los documentos y acuerdos de apertura de cuenta y los conexos se denominarán los “Otros Acuerdos”). El (Los) suscrito(s) conviene(n) con el Banco lo siguiente: 1. Notwithstanding the manner in which the Account(s) was/were initially opened (e.g., as an "in trust for" or "Totten trust" account): (a) with respect to all cash deposits in an Account, this Agreement constitutes a "contract of deposit" under Florida Statutes Section 655.82 (the "Account Statute") and, (b) with respect to all non cash assets, an Account constitutes a "securities account" within the meaning of the Florida Uniform Transfer On Death Security Registration Act (the "Securities Act"). Sin perjuicio de la manera como la(s) Cuenta(s) fue (fueron) abierta(s) inicialmente (tal como “mantener en fideicomiso para beneficio de” o como un “Fideicomiso Totten”): (a) en lo que respecta a todos los depósitos al contado en la Cuenta, este Acuerdo constituye un “contrato de depósito” bajo el artículo 655.82 de los Estatutos de la Florida (el “Estatuto sobre la Cuenta), y (b) en lo que respecta a todos los activos no líquidos, una Cuenta constituye una “Cuenta de Títulos Valores) dentro del significado de la ley, Florida Uniform Transfer-On-Death Security Registration Act (Ley Uniforme de la Florida, relativa al Registro de Transferencias de Títulos Valores al Fallecimiento) (“Ley de Títulos Valores”). 2. This Agreement shall become effective on the date it is accepted by the Bank (as such date is stated at the end of this Agreement). El presente Acuerdo entrará en vigencia en la fecha en la cual sea aceptado por el Banco (fecha misma que aparece escrita al final de este Acuerdo). 3. Notwithstanding the manner in which the Account(s) was/were initially opened (e.g., as an "in trust for" or "Totten trust" account), the Account shall be a "pay-on-death account" under the Account Statute and/or a "transfer-on-death securities account" under the Securities Act (as applicable). Such status is intended to be retroactive to the time of establishment of each Account. Sin perjuicio de la manera como la(s) Cuenta(s) fue (fueron) abierta(s) inicialmente (tal como “mantener en fideicomiso para beneficio de” o como un “Fideicomiso Totten”), la Cuenta será una “cuenta para pagar al fallecimiento”, bajo el Estatuto sobre la Cuenta y/o una “cuenta de títulos valores para transferir al fallecimiento” bajo la Ley de Títulos Valores (según fuere pertinente). Se pretende hacer retroactiva dicha condición al momento en que se haya abierto cada una de las Cuentas. 4. For purposes of the Securities Act, all non-cash assets maintained in an Account are to be treated as "financial assets" within the meaning of Florida Statutes Chapter 678. Para los efectos de la Ley de Títulos Valores, todos los activos no líquidos que estén depositados en una Cuenta, habrán de ser tratados como “activos financieros” dentro del significado del Capítulo 678 de los Estatutos de la Florida. 5. The Owner(s) of the Account(s) is(are) (name each): El (Los) titular(es) de la(s) Cuenta(s) es (son) (Identifique a cada uno): 6. Account Number(s) ____________________________________ ____________________________________ Name of Owner: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Ownership of the Account(s) is(are) as (select one and initial same): La modalidad de la titularidad de la(s) Cuenta(s) es (seleccione una y escriba sus iniciales): Sole Owner/Único titular 7. Multiple Owners/Múltiples titulares Rights at death with respect to the Accounts are (select the one consistent with the selection made in paragraph 6 and initial same) Los derechos al fallecimiento con respecto a las Cuentas son (escoja aquél que concuerde con la selección hecha en la cláusula 6 y escriba sus iniciales): HLB165 Page 1 of 3 POD (01/15) Sole-Owner Account, with a Pay-on-Death Designation and/orTransfer-on-Death Designation (as applicable). The Owner may at any time close the Account and/or withdraw, transfer or otherwise dispose of any or all of the funds and/or assets therein. At the death of the Owner, ownership passes to the then surviving Beneficiary(ies) named in paragraph 8 and is not part of the Owner's estate. Cuenta de un único titular, con la designación de Pagar al Fallecimiento y/o de Transferir al Fallecimiento (según fuere pertinente). El Titular podrá cerrar en cualquier momento la Cuenta y/o retirar, transferir o, bien, enajenar cualquier suma o la totalidad de los fondos y/o activos depositados en la misma. Al fallecimiento de su Titular, la titularidad pasará al (a los) beneficiario(s) identificado(s) en la cláusula 8 que le sobrevivan y no será parte integral del patrimonio del Titular. Multiple-Owner Account, with a Pay-on-Death Designation and/or Transfer-on-Death Designation (as applicable). At any time, all of the Owner(s) then living may close the Account and/or withdraw, transfer or otherwise dispose of any or all funds and/or assets therein. At the death of any Owner (other than the last surviving Owner), such deceased Owner's interest in the Account passes to the surviving Owner or surviving Owners. At the death of the last surviving Owner, ownership passes to the then surviving Beneficiary(ies) named in paragraph 8 and is not part of the last surviving Owner's estate. Cuenta de Múltiples Titulares, con la designación de Pagar al Fallecimiento y/o de Transferir al Fallecimiento (según fuere pertinente). Todos los Titulares que estén vivos, podrán cerrar en cualquier momento la Cuenta y/o retirar, transferir o, bien, enajenar cualquier suma o la totalidad de los fondos y/o activos depositados en la misma. Al fallecimiento de cualquiera de sus Titulares (cualquiera que no sea el último Titular sobreviviente), la participación que el Titular difunto tuviera en la Cuenta, pasará al Titular que le sobreviva o a los Titulares que le sobrevivan. Al fallecimiento del último Titular sobreviviente, la titularidad pasará al (a los) Beneficiario(s) identificado(s) en la cláusula 8 que le sobrevivan y no será parte integral del patrimonio del último Titular sobreviviente. 8. Pay-on-Death Beneficiaries / Beneficiarios para el Pago al Fallecimiento: Name/Nombre:____________________________________________________________________________________________ Percentage of Interest/Porcentaje de interés: ID Number/Nro. de identificación: __________________ Address/Dirección: Date of Birth/Fecha de nacimiento:_______________ _______________________________________________ Relation to Owner(s)/Relación con el (los) Titular(es): _________________ Name/Nombre:____________________________________________________________________________________________ Percentage of Interest/Porcentaje de interés: ID Number/Nro. de identificación: __________________ Address/Dirección: Date of Birth/Fecha de nacimiento:_______________ _______________________________________________ Relation to Owner(s)/Relación con el (los) Titular(es): _________________ Name/Nombre:____________________________________________________________________________________________ Percentage of Interest/Porcentaje de interés: ID Number/Nro. de identificación: __________________ Address/Dirección: Date of Birth/Fecha de nacimiento:_______________ _______________________________________________ Relation to Owner(s)/Relación con el (los) Titular(es): _________________ Name/Nombre:____________________________________________________________________________________________ Percentage of Interest/Porcentaje de interés: ID Number/Nro. de identificación: __________________ Address/Dirección: Date of Birth/Fecha de nacimiento:_______________ _______________________________________________ Relation to Owner(s)/Relación con el (los) Titular(es): _________________ If there are two or more Beneficiaries living at the death of the Owner (or the last surviving Owner if applicable), they will share in the Account in the proportions designated above. Should a Beneficiary die prior to the last to survive of the Owner(s), such Beneficiary's given percentage of interest in the Account shall be divided equally amongst all surviving Beneficiaries. De haber dos o más Beneficiarios vivos al fallecimiento del Titular (o del último Titular sobreviviente, de ser pertinente), ellos se repartirán la Cuenta en las proporciones previamente designadas. Si un Beneficiario fallece antes de que muera el último de los Titulares, el porcentaje de participación en la Cuenta que le corresponde a ese Beneficiario, se dividirá en partes iguales entre los Beneficiarios que sobrevivan. Page 2 of 3 9. As amended and supplemented hereby, the Other Agreements shall remain in full force and effect. The designations made in paragraph 6, 7 and 8 may be canceled or changed only by means of a new "Pay-on-Death/ Transfer-on-Death Agreement" executed by the Owner(s) of the Account(s) and accepted by the Bank. Acorde a las enmiendas y complementos que se llevan a cabo en el presente, los Otros Acuerdos continuarán teniendo plena fuerza y vigor. Las designaciones que se hacen en las cláusulas 6, 7 y 8, únicamente podrán ser canceladas o cambiadas mediante la suscripción de un nuevo “Acuerdo de Pagar al Fallecimiento / Transferir al Fallecimiento” por el (los) Titular(es) de la(s) Cuenta(s) y que sea aceptado por el Banco. 10. Any federal and/or state inheritance taxes and any related charges or fees may be paid by the Bank, at its election, from the cash or non-cash assets held in the Accounts prior to the distribution of such assets to the Beneficiary(ies). In the event that all the Beneficiaries die before the Owner(s), the Beneficiary(ies) entitlement to any funds and/or assets held in the Accounts shall automatically terminate. The Bank may pay a share of the funds and/or assets held in the Account(s) to any Beneficiary(ies) without the consent of the other Beneficiary(ies). El Banco podrá pagar los impuestos de sucesión federales y/o estatales más cualesquiera cargos u honorarios conexos a su discreción, con el efectivo o con los activos no líquidos depositados en las Cuentas previo a la repartición de tales activos entre el (los) Beneficiario(s). En el caso de que todos los Beneficiarios fallezcan antes que el (los) Titular(es), el derecho del (de los) Beneficiario(s) a recibir cualesquiera fondos y/o activos que estén depositados en las Cuentas, cesará automáticamente. El Banco podrá pagar una parte correspondiente de los fondos y/o de los activos depositados en la(s) Cuenta(s) a cualquier (cualesquiera) Beneficiario(s) sin el consentimiento del (de los) otro(s) Beneficiario(s). 11. The Owner(s) of the Accounts hereby agree(s) to jointly and severally indemnify the Bank and its affiliates, agents, officers, directors, employees, and assigns (collectively, the "Indemnified Parties") against, and jointly and severally defend and hold them harmless from, any claims, losses, liabilities, and expenses of any kind, including attorney’s fees, suffered or incurred by the Indemnified Parties in connection with this Agreement, any payments made by the Bank to the Beneficiary(ies) hereunder, the registration of the Accounts in the name(s) of the Beneficiary(ies), and/or any other actions taken by any of the Indemnified Parties pursuant to this Agreement, in accordance with the Account Statute and/or the Securities Act. The Indemnified Parties' rights under this paragraph are in addition to all of their other rights and remedies under the Other Agreements and applicable law. El (Los) Titular(es) de las Cuentas acuerda(n) mediante el presente, indemnizar conjunta y solidariamente al Banco y a sus filiales, agentes, funcionarios, directores, empleados y cesionarios (conjuntamente: las “Partes Indemnizadas”), y defenderlos conjunta y solidariamente, liberándolos de responsabilidad ante cualesquiera reclamos, pérdidas, pasivos y gastos de cualquier clase, incluidos los honorarios de abogado, que las Partes Indemnizadas sufrieran o en las que incurrieran en relación con el presente Acuerdo; ante cualesquiera pagos efectuados por el Banco al (a los) Beneficiario(s) en virtud del presente; ante el registro de las Cuentas a nombre del (de los) Beneficiario(s) y/o ante cualesquiera otras acciones que tomen las Partes Indemnizadas de conformidad con el presente Acuerdo, acatando el Estatuto sobre la Cuenta y/o la Ley de Títulos Valores. Los derechos de las Partes Indemnizadas son adicionales a todos sus otros derechos y recursos establecidos en los Otros Acuerdos y en las leyes aplicables. Primary Account Holder Signature: Firma Primer Titular Secondary Account Holder Signature: Firma Segundo Titular __ Accepted and Agreed/Aceptado y convenido: _____ Date/Fecha: __________________________________ HELM BANK USA Signature/Firma: Name/Nombre: Title/Cargo: The translation of this document is for your information and convenience only. The English version constitutes the legally binding version and, in the event of any inconsistency with the translation, the English version shall prevail. La traducción de este documento es únicamente para su información y facilidad de entendimiento. La versión en inglés constituye la versión dispositiva jurídicamente, y en caso de cualquier inconsistencia con la traducción del presente documento, la versión en inglés será la versión determinante. Page 3 of 3