Isquemia de médula espinal tras embolización de arteria bronquial

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 562-564)
CASO CLÍNICO
Isquemia de médula espinal tras embolización de arteria bronquial
y toracotomía derecha
M.ª A. Martín Moreno, B. García Arango, M. A. Hernández Bujedo, D. Álvarez Cienfuegos, M. A. Fernández Miranda
Servicio Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
Resumen
Paciente de 74 años sometido a neumonectomía derecha por hemoptisis recurrentes, al que antes de la cirugía se había realizado varias embolizaciones en arterias
bronquiales y que presentó en el postoperatorio una
paraplejía de origen isquémico. Tanto la toracotomía
para una intervención pulmonar como la embolización
de arterias bronquiales han sido descritas en la literatura como causas de isquemia medular. Se analizan los
posibles mecanismos desencadenantes de esta lesión.
Palabras clave:
Paraplejía. Isquemia medular. Toracotomía. Embolización arteria
bronquial.
Introducción
La aparición de paraplejía después de una toracotomía para cirugía pleural o pulmonar es infrecuente
y las causas finales más comunes son la compresión
o la isquemia de la médula espinal. Presentamos el
caso de un paciente con paraplejía tras una neumonectomía derecha por hemoptisis al que previamente
se le habían realizado embolizaciones de las arterias
bronquiales. Dado que una de las complicaciones de
esta técnica es la isquemia medular por embolización
distal, revisamos las posibles causas que originaron
la paraplejía en este paciente, las medidas diagnósticas y posibles pautas terapéuticas.
Caso clínico
Se trata de un varón de 74 años con antecedentes de
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, disfunción
ventricular diastólica con hipertrofia del ventrículo
izquierdo, dilatación de aurícula derecha y bronquiectasias
secundarias a tuberculosis pulmonar en el lóbulo superior
Correspondencia:
Mª Angeles Martín Moreno
Carretera de Rubín 31, B-B.
33011 Oviedo
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en enero de 2009.
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Spinal cord ischemia after bronchial artery
embolization and right thoracotomy
Summary
Bronchial artery embolization was attempted several
times in a 74-year-old man undergoing right pneumonectomy for persistent hemoptysis. Paraplegia developed
after surgery. Both thoracotomy for lung surgery and
bronchial artery embolization have been reported to
cause spinal cord ischemia. We analyze the possible
mechanisms through which such ischemia may develop.
Key words:
Paraplegia. Spinal cord ischemia. Thoracotomy. Embolization,
bronchial artery.
derecho y en el lóbulo medio. En los últimos dos años
había sufrido cinco episodios de hemoptisis que habían
precisado embolizaciones de la arteria pulmonar en tres
ocasiones. Durante el ingreso presentó cuatro episodios de
hemoptisis. Nueve días antes de la cirugía se realizó embolización de una rama de la arteria pulmonar y dos días
antes embolización de la arteria bronquial derecha casi
hasta su origen en la aorta. Ante un nuevo episodio de
hemoptisis de aproximadamente 600 ml se decidió realizar
una neumonectomía derecha.
A su llegada a quirófano la presión arterial era de
130/70 mmHg y presentaba ritmo sinusal a 100 latidos
por minuto. No se procedió a insertar catéter epidural por
la situación de urgencia. Durante la cirugía la presión
arterial se mantuvo en torno a 100 mmHg la sistólica y en
torno a 50 mmHg la diastólica. La tolerancia a la ventilación unipulmonar fue buena (con FiO2 0,5 tenía PaO2 219
mmHg y PaCO2 47 mmHg). La incisión fue anterolateral
a nivel del sexto espacio intercostal. La pleura estaba muy
engrosada y presentaba calcificaciones y adherencias posteriores importantes, por lo que la disección y despegamiento en esa zona fue cruenta. Para la hemostasia no fue
necesaria la utilización de materiales hemostáticos (tipo
celulosa hemostática). La intervención se llevó a cabo en
tres horas y se transfundieron dos concentrados de hematíes, siendo el paciente extubado sin incidencias en quirófano.
En la Unidad de Reanimación el paciente sufrió tres episodios de hipotensión arterial (presión arterial sistólica
menor de 90 mmHg) de unos cinco minutos de duración. A
las 24 horas presentaba una paresia III/IV del miembro inferior derecho. Consultado, el neurólogo apreció una parálisis
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M.ª A. MARTÍN MORENO ET AL– Isquemia de médula espinal tras embolización de arteria bronquial y toracotomía derecha
facial central por lo que se sospechó un accidente cerebrovascular isquémico subcortical izquierdo. La TAC cerebral
fue normal, pero ocho horas después presentaba una paraplejía con un nivel sensitivo T8-T9. En una RM urgente no
se apreció compresión medular y en un primer momento
tampoco lesión isquémica, pero sin embargo se inició corticoterapia a dosis altas. Una revisión más minuciosa de la
RM puso de manifiesto una lesión compatible con isquemia
concordante con la paresia y con el nivel de abolición sensitiva del paciente. A las 48 horas desarrolló un edema pulmonar postneumonectomía precisando ventilación mecánica, así como apoyo inotrópico y vasoconstrictores.
El paciente falleció a los 9 días de su ingreso en la Unidad
de Reanimación. Hasta el momento de la intubación orotraqueal la paraplejía persistía.
Discusión
La paraplejía tras toracotomía para cirugía pulmonar es una entidad clínica menos reconocida que la
paraplejía tras toracotomía para cirugía vascular. Es
una complicación grave cuya incidencia real es desconocida. El estudio más amplio realizado hasta ahora la
establece en torno al 0,08%1 pero de forma periódica
se publican casos aislados2-5.
La etiología de estas paraplejías puede ser compresiva o isquémica. La compresión puede producirse
por un hematoma epidural secundario a traumatismo
quirúrgico o a la colocación de un catéter epidural
para analgesia1. También puede ocasionarla la migración de material hemostático (celulosa hemostática)
dentro del canal medular6-8. Ante una paraplejía en
estos pacientes la actuación debe ser rápida y es prioritario descartar una compresión medular mediante
una resonancia magnética, ya que, si existe, el neurocirujano tiene que realizar una descompresión lo más
precoz posible.
La isquemia medular en estos pacientes puede
seguir diferentes patrones debido a la variabilidad
de la vascularización medular. Las arterias radiculares penetran en la médula acompañando a las raíces
nerviosas y en la zona torácica proceden de las arterias intercostales que se originan directamente en la
aorta o en la arteria intercostal superior. En la zona
torácica, entre los segmentos T4-T8, hay una escasa
vascularización y es una zona especialmente sensible. Si consideramos la superficie medular la vascularización sigue un patrón longitudinal con un vaso
anterior, la arteria espinal anterior y dos posteriores,
originados en las arterias vertebrales. El principal
aporte de este sistema longitudinal son las arterias
originadas en las intercostales. En las zonas torácica baja y lumbar la vascularización suele provenir
de un solo vaso, la arteria de Adamkiewicz, que tie45
ne su origen casi siempre en el lado izquierdo en
una arteria intercostal o en una rama lumbar de la
aorta (T6-L3)9.
Se han descrito múltiples factores que dan lugar a
una isquemia medular después una toracotomía. Se ha
relacionado con hemorragia excesiva e hipotensión
arterial1,2. La lesión de arterias segmentarias espinales
y la ligadura de arterias intercostales que pueden limitar el aporte de sangre a la médula también se han
relacionado con aparición de isquemia medular1,5. La
incisión posterolateral, hemorragia del ángulo costovertebral y uso de bisturí eléctrico en la zona posterior
de la cavidad pleural, donde la distancia entre la duramadre y el canal espinal es de sólo unos milímetros
pueden asimismo causar isquemia1,4,7. Finalmente otra
causa de isquemia descrita es la trombosis de la arteria espinal anterior que incluso puede producirse por
posiciones forzadas en decúbito lateral durante
muchas horas10.
El paciente que presentamos fue sometido en repetidas ocasiones a embolizaciones de arterias bronquiales por hemoptisis recurrentes. La última se realizó dos
días antes de la intervención quirúrgica. La complicación más grave de la embolización de arterias bronquiales es la isquemia medular que se produce accidentalmente al ocluirse la arteria medular por material
de embolización migrado, por espasmo de la propia
arteria medular o de la rama que la nutre e incluso por
irritación química del medio de contraste11,12. La prevalencia varía entre el 1,4 y el 6,5% y disminuye su incidencia si se realizan cateterismos supraselectivos, con
un buen conocimiento de la anatomía de las arterias
medulares y si se evita el material de embolización
líquido11.
En el caso que presentamos se descartó una etiología compresiva mediante la RM, en la que se apreció
una lesión medular compatible con isquemia y concordante con el nivel sensitivo de la paraplejía por lo que
se inició tratamiento con corticoides.
En este paciente concurrían varios factores predisponentes, en primer lugar se realizó una embolización
de la arteria bronquial cuarenta y ocho horas antes de
la cirugía, hubo manipulación importante en la zona
posterior cercana al ángulo costovertebral y presentó
hipotensión en el postoperatorio inmediato. Creemos
que la embolización de la arteria bronquial derecha
hasta casi su origen en la aorta ocasionó la migración
de material de embolización a ramas arteriales medulares, y aunque en principio se mantuvo un aporte sanguíneo suficiente, la manipulación quirúrgica y la
hipotensión favorecieron el desarrollo de la isquemia.
El inicio unilateral (derecho) junto con la presencia de
una parálisis facial entorpecieron el diagnóstico inicial. La presión arterial en límites bajos mantenidos
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 9, 2009
sin un tratamiento agresivo pudo contribuir al establecimiento de una paraplejía con abolición de la sensación propioceptiva y nivel sensitivo T8-T9 pero sin
pérdida del control esfinteriano anal (era portador de
sondaje vesical), que se correspondía con el territorio
crítico de vascularización de la zona torácica medular
y por tanto más sensible a cualquier mecanismo de
isquemia medular si además se añade hipotensión. La
presentación de la paraplejía se produjo a las setenta y
dos horas de la embolización de la arteria bronquial y
a las veinticuatro horas de la cirugía. La paraplejía no
siempre se presenta de forma inmediata y puede aparecer hasta tres o cuatro días después del procedimiento, sobre todo si el paciente presenta inestabilidad
hemodinámica1,11.
Aunque al paciente se le hubiera colocado un catéter epidural, una de las posibles causas de compresión
medular si desencadena un hematoma epidural, en
estos pacientes, habría sido necesario establecer el
diagnóstico diferencial con las causas de lesión medular descritas.
Creemos que es importante una vigilancia neurológica y hemodinámica en pacientes sometidos a
toracotomía para cirugía pleural o pulmonar, sobre
todo si presentan los factores de riesgo expuestos
anteriormente o han sido sometidos a una embolización de arteria bronquial. En estos casos es esencial un tratamiento agresivo de la hipotensión arterial.
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