Papeles Médicos - Volumen 6, número 1

GACIÓNID
¿PUEDEN LOS SERVICIOS DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA MEJORAR
LA VENTAJA COMPETITIVA DEL HOSPITAL ... ?
Jové Riera, A., Ruiz Moreno, J.
Hospital Sagrat Cor, L'Alian,a. Barcelona
RESUMEN
INTRODUCCiÓN
Cuando una empresa ~omo, por ejemplo, un hospitaJ- se distingue porque tiene u ofrece
algo que los competidores no pueden, es monetariamente rentable y no puede ser
fácilmente imitado, logra uno ventaja competitiva (Ve) en reloción con las empresas que
compiten por el mismo mercado o por los mismos dientes, pudiendo temor bien la forma
de un menor coste monetario en igualdad (Ve en costes), bien la formo de ofrecer algo
exclusivo (Ve en diferenciación).
La cadena de volor (CV) fragmenta a lo empresa en sus octividodes estratégicas pera
comprender el comportamiento de los costes monetarios y los posibilidades de
diferenciación existentes y potenciales. Cada CV consta de 2 tipos de octividades: 5
actividades primarias !logístico interna, operaciones, logístico externa, mercadotecnio y
ventas, y servicio) y 4 actividades auxiliares (infraestructura, personas, tecnología y
abastecimiento).
Bien en costes bien en diferenciación y de acuerdo a los potencialiclodes de los Servicios de
Documentación Médica {SDMl, éstos podrían mejorar los S activiclodes primarios de la CV
del hospital y 2 de los 4 actividades auxiliores: infraestructuro y desarrollo tecnológico.
Traduciendo este s octividades en óreas funcionoles, las direcciones médicos (calidad ,
benchmarlcingl , de enfennería Icase-m;)( específico), financiero (contabilidad analítico) y
marketing (potrones de cose-mix) resultarían beneficiados.
En definitivo, luego de mejorar la CV del hospital , los SDM pueden contribuir 01 logro de su
VC sostenida, bien en costes bien en diferenciación .
Palabras clave: VenNJ¡a competitiva. Cadena de valor. Servicio de Documentación Médico.
Monaged coreo
SUMMARY
When o compony (e.g . o hospital) is distinguished becouse it olfers something more that its
competitors, it is profitable and it can not eas~y imitoted, it achieves a competitive advontage (CA) over tne rivol componies. This CA can take the fonn of a smaller monetory cost in
equality (CA in costt or the form of offering something exclusive (CA in differentiation). The
chain of volue (CV) frogments the company in its slrotegk octivities in arder lo understoM
the behaviour of the monetary costs ond the possibilities of differentiotion existing and
polential. Each CV consists of five primory octivities (intemal Iogistics, operations, externol
logistics, marketing ond soles, and services) ond four auxilio!)' activities (infrostructure,
monpower, techn~ogy ond supplies). 80th in costs aM in differentiation and occording lo
theirs potentials, the Medical Documentation Services (MOS) could improve 011 primory a ctivi MS of the hospital CV and two of four auxiliary adivities: infrestructure and technologicol
development. Tronslating these actiVities in functiona l areas, medical monagement (quolity,
benchmorkingl, nursing Ispecific case-mix), finoncial (anotytical accounting) and marketing
(standards of case-mix) would result benefited. In fod, aher improving !he hospital O/, the
MDS can contribute lo the achievement oF its CA supported bath in costs ond in differentiation.
Keywords: Competifive advantage, Chain of value, Medical Documenlofion Servi(8s, Monoged
Coreo
ACRONIMOS
AA Adividades auxiliares
AP Adividades primarios
CV Cadena de vola r
OM Docvmentoción médico
SDM Servicio de documentación médico
ve Ven taja competitiva
Correspondencia : Albo Jové R¡era
el. Actor Morono, 6
08017 Barcelona
PAPElES MEOICOS 1997; 6/11; 1621
16
Formalmenle, la documentación
médica (DM) se ocupo de lo s p roble mas concernientes a la recogida, tratamiento, almacena miento, recuperación y d ifusión de la informació n
generada en la prá ctica médica a sistencial, a nivel primario, secundario
y terciario .
El objetivo gene ral de la documentación médica es la recupera ción de la
información (documentos o datos) de
forma selectiva ; pud iéndose establecer
entonces objetivos específicos en rela ción con la a sistencia, lo docencia, la
investigación y la gestión .
Aceptado lo a nte rior conviene
recordar¡ sin embargo, que la generalización de los servicios de DM (SDM)
en los hospitales de nuestro poís es
muy reciente, ya que data de finales
de la década de los ochento; con
independencia de alguna s excepciones -<:omo, por ejemplo , e l Servicio de
Documentación Médica del Hospital
de Sant Pau en Cata lunya y de otros
grandes hospitales en el resto del estado. Asimísmo, cabe recordar tam bién
que lo generalización de los SDM
obedeció, fundamentalmente, a exige ncia s relaciona da s con el entorno
legal, más bien q ue o criterios a sistenciales o a criterios de gestión.
I
En efecto , exigencia s en cua nto o
codifica ción por parte de la s diferentes administraciones sanitaria s hicieron que los gestores hospitalarios se
viesen "obligados" a contratar profesionales para cumpli r con las mismas. En la mayoría de los hospitales,
tales profesionales fueron médicos
documentalistas; que fueron contra tados en su mayoría poro cumplime ntar el CMBD y sólo unos pocos,
además, para oga nizar un archivo
central. Laboralmente, los documentalistas fueron 01 servicio de archivo, el cual normalmente se ubicaba en un
órea no asistencial del hospital.
Para identificar las posibilidades de obtención de VC
es necesario examinar todas las actividades que la
empresa desempeño y cómo éstos interactúan entre sí.
Porter entiende que la CV es lo herramienta básico poro
hacerlo, al identificar las fuentes de
Posteriormente y de manero progresivo, lo DM ha ido
adquiriendo un popel mós importante en los hospitales,
yo no justificóndose hoy en día sólo por el entorno legal
o "por tener que codificar". Así, los gestores de los hospitales consideran que los SDM tienen uno importancia
creciente en los hospitales, pudiendo desempeñar actividades relacionadas con el diseño y la normalización de
los documentos clínicos, con la mejoro contínua deltratamiento de la información, con el establecimiento de sistemas para garantizar la calidad, con la creación de
reg istros específicos de diagnósticos y procedimientos,
con el diseño de herramientas útiles poro la gestión del
hospital y de sus centros de responsabilidad asistenciales
en base a su case-mix específico ...
ve.
lo CV fragmenta o la empresa en sus actividades
estratégicas relevantes para comprender el comportamiento de los costes monetarios y los posibilidades de
diferenciación existentes y potenciales. Coda CV consto
de dos tipos de actividades: actividades primarios, o
aquéllos que se relacionan directamente con el producto,
y actividades auxiliares, o aquéllos que permiten y fociliton el desarrollo de las actividades primarios. En total,
codo CV estó compuesto de nueve categorías de actividades genéricos (Tabla 1); cinco actividades primarios
(logístico interno o de entrado, operaciones, logístico
externo o de salida, mercadotecnia y promoción, y servicio postalta) y cuatro actividades auxiliares o de apoyo
linfraestructura, dirección de personas, desarrollo tecnológico y abastecimiento). En lo citado tabla se presento
uno CV específicamente adoptado o un hospital.
En definitiva, más allá de cumplir con el marco legal
de constituir meramente un archivo central, los SDM pueden servir para algo mós. Hoy en día, un debate permanente en los ómbitos cientificos lsociedades) y profesionales (hospitales) de la DM se relaciona con el popel que
debe desempeñar esta disciplina a corto y medio plazo.
Precisamente, desde uno perspectivo de gestión y pensando a medio plazo, el objetivo de esta comunicación
es presentar una primera idea de cómo los SDM pueden
contribuir a la mejora de la organización del hospital; en
base a contribuir 01 logro de su ventaja competitiva (Ve¡
a través de la mejora de su cadena de valor.
Tabla 1: Actividades primarias y actividades
auxiliares de la cadena de valor del hospital.
ACTIVIDADES PRIMARIAS DEL HOSPITAL
1. LOGISTICA INTERNA O DE ENTRADA
2. PROCESOS
3 . lOGISTICA EXTERNA O DE SALIDA
VENTAJA COMPETmVA y CADENA DE VALOR:
CONCEPTOS
4 . MERCADOTECNIA Y PROMOCION
5 . SERVICIO POSTALTA
Cuando uno empresa -como, por ejemplo, un hospital- se distingue porque tiene u ofrece algo que los competidores no pueden, es monetariamente rentable y no
puede ser fócilmente imitada, logro una VC en relación
con las empresas que compiten por el mismo mercado o
por los mismos clientes.
ACTIVIDADES AUXIUARES DEL HOSPITAL
6 . ABASTECIMIENTO
7 . DESARROllO TECNOlOGICO
8. DIRECCION DE PERSONAS
El concepto de VC fue desarrollado por Porter' en
1980, teniendo posteriormente uno difusión generalizada y consideróndose una de las mayores aportaciones
realizadas en el campo de la dirección estratégica. Un
año después, South 11981) a vanzaba que la dirección
estratégica era, de hecho, el 'monogemen~ de lo ve.
9. INFRAESTRUCTURA
En e l ómbito que nos ocupo , por ejemplo, cuando un
hospital de un determinado número de comas estó atendido durante lo noche por pocos médicos de guardia y
otro hospital de igual tamaño y similar cose-mix lo estó o
su vez por uno plantillo de guardia sobredimensionada,
el primer hospital obtiene uno VC en costes versus el primero, siempre que el nivel de calidad seo el mismo.
Cuando un hospital puede formar o médicos residentes,
este hospital se d iferencia de otros hospitales que no
estón acred itados poro ofrecer esa formación , obteniendo en este coso uno VC en diferenciación .
De acuerdo con Porter, lo VC resulto principolmente
del volar que una empresa es capaz de crear paro sus
compradores lo del valor que un hospital genero a sus
clientes); pudiendo tomar bien la formo de un menor coste monetario en relación con los competidores en igualdad de calidad IVC en costes). bien la forma de ofrecer
algo exclusivo que tales competidores no ofrecen (VC en
diferenciación) .
En relación con el entorno competitivo de una determiando empresa, pública o privada, su venta ja competitiva se relaciono de manera d irecto con el valor generado por tal organización; poro Porter 11 985). su
cadena de valor ICV) . Genéricamente, el valor generado
-o el valor añadido- es lo diferencio entre el valor de los
bienes producidos y el coste monetario de las materias
primas y los bienes intermedios que se util izan poro producirlos.
Aunque recientemente se ha introducido el concepto
de 'cadena de volar virtual' (Rayport y Sviokla"" 1994,
1995), es difícil, por el momento, establecer su utilidad
próctica en el ámbito hospitalario. En esencia, lo CV virtual porte de lo base de que uno transacción en el espocio de mercado (markefspace) es diferente de uno transacción en el lugar de mercado (markefplace). por lo
17
PAPELES MEDICOS 1997; 6 [IJ 16-21
JOVt: RIERA. A., RU\Z MORENO, J.·tf'\.lEDEN lOS SERVICIOS DE DOCUMENTAOON ~OICA MEJORAR lA VENTAJA COMI'mTIVA DELHOSPITAL , ,
tecnologío de lo ínformación y convirtiéndose en irrelevante el luear en donde se realiza la compraventa. Rayport y Sviokla advierten que la cadena de valor virtual no
desplaza o anula a la cadena de valor -¿ya clásica?- de
Porter (1985), sino que, más bien, la superpone y la
complementa.
Y, finalmente, en base al managed care, disease
management y patient focussed care, los SDM pueden
ser claves en la organización de los procesos (reingenie~
ría) y en la provisión de información; fundamentalmente
con la utilización de sistemas de case-mix diseñados
para clasificar pocientes que no requ ieren ser ingresados
en hospitales agudos: Functional Re/ated Groups, Ambu-
Porter (1980) desarrolló un modelo de estrategias
genéricas que es mayoritariamente utilizado hoy en día
-o, cuando menos, considerado- por las organizaciones
que funcionan estratégicamente o acorde a criterios
empresariales. El modelo en cuestión se muestra en la
Tabla 2. Puede observarse cómo la ve se puede obtener
latory Visit Groups, Resource Utiliza/ion Groups.. .
En este apartado consideramos la primera posibili dad, y las dos siguientes en los próx imos aportados. De
manera esquemática, cómo los SDM pueden mejorar las
5 AP Y 2 de las A AA se muestra respectivamente en las
Tabla s 3 y A.
Tabla 2: Estrategias genéricas de Porler
Tabla 3: Contribución del SDM en la CV del hospital (1)
AMBITO
ESTRATEGIA DE
ESTRATEGIA DE
ACTIVIDADES PRIMARIAS
. AMPLIO
LIDERAZGO DE COSTES
DIFERENCIACION
1.1. lOGISTICA INTERNA
AMBITO
ESTRATEGIA DE
ESTRATEGIA DE
REDUCIDO
ENFOQUE
DE COSTES
ENFOQUE DE
DIFERENCIACION
•
Existencias: Formatos de documenta ción médica
•
Admisión de pacientes: Eval uando la a decuación
del ingreso y de la estancia (AEPI.
1.2 . PROCESOS
bien en base a costes monetarios más bajos bien en base
a aleún tipo de diferenciación. Lógicamente, no es suficiente con alcanzar la ve; ésta ha de sostenerse en el
tiempo (Ve sostenida) frente a la complejidad del entorno y las acciones de los competidores . El ámbito competitivo, para ambas tipos de ve, puede ser amplio o redu cido; cuando este ámbito es reducido, la ve se consigue
a través de una estrategia de enfoque de coste o de enfoque de diferenciación .
•
Asistenciales: Atención y a lta del paciente
•
Calidad asistencial:
~ Está ndares
•
~
Indicodores
~
Benchmarking interno y externo
Rei ngen iería: Formando parte de Cross functional
feoms
1.3. lOGISTICA EXTERNA (ASISTENCIAl
De forma taxativa, Parter afirma que una empresa
• Comun icación con otros centros san itarios
que está "atrapada en la mitad", o que no tiene clara mente definida su estrategia genérica, no puede tener
ve; corriendo el riesgo de IIegor a la bancarrota. Muy
recientemente, Berkowitz' (1995) se mostraba en la misma línea al afirmar que en el consumidor americano se
produce hoy en día una clara ambivalencia: sencillo o
lujo, motel de carretera u hotel de lujo, coche utilitario o
coche de lujo ... O autobús o taxi .. . O , lo que es lo mismo, boio coste o diferenciación ,
• Comunica ción con age ncias externos
Autoridades sanitarias en mafe ria de en fermeda~
des infecciosas
Agencias de control demográfico y epidemiológico
Agencias de control y codifica ción de diagnóstico
Agencias de evaluación de la tecnología
Agencias de planificación y control de trasplante
1.4 . MERCADOTECNIA
• Marketing
- Mejora de la identificación del producto
~ Patrones de cose~mix
POTENCIAL INCIDENCIA DEL SERVICIO
DE DOCUMENTAClON MEDICA
EN LA CADENA DE VALOR DEL HOSPITAL
1.5. SERVICIO POSTAl TA
Tras lo expuesto, se identifican tres niveles de actuación en los que los SDM pueden potencialmente contribuir al logro de la ve del hospital.
• Seguim iento de pacientes y cla sificación:
~ Domici lio
~ Asistencia domiciliario
- Rehabilitación
- C.S.S.
. Consulta general y especializada
En primer lugar, bien en costes bien en diferenciación, los SDM podrían mejorar las 5 AP de la ev del
hospital y 2 de las A AA: infraestructura y desarrollo tecnológico.
• Análisis de mortalidad
~ Intrahospitalaria
En segundo lugar, los SDM podrían colaborar con las
áreas funcionales clásicas del hospital : dirección médica
(gestián de la calidad, benchmarking interno ... ); dirección de enfermería (sistemas de case-mix específicos);
marketing (patrones de case-mix, benchmarking estratégico ... ) y dirección financiera (contabilidad analítica).
PAPELES MÉDICOS 1997; 6 [11: 16·21
- Postalta hospitalario
• Rei ngresos
• Aná lisis coste/ efectividad de los procedimientos
18
JCM: RIERA. A., RUZ. MOI!fNO, J.·tPlEOEN lOS SERVIOOS DE DOCIJMENTACÓN MtOlCA. MfJ:lR.A.R lA VENTAJA COMI'ETll1VA DEL HOSPrTAl. .. '
Tabla 4: Contribución del SDM en la CV
del hospital (y 11)
Cabe aq uí, quizá, conceptualizar brevemente dos té rminos: Reingeniería de la empresa y benchmarking. La
reingeniería de empresa puede definirse como el red iseño radical de los procesos del negocio para conseguir
mejoras espectaculares en los resultados (Hammer y
Champy', 1993). Tres palabras claves destacan en la
definición : rad ical, espectacular y proceso. Más que con
ninguna otra coso, la reingeniería de empresa se relaciona directamente con los procesos ,
ACTIVIDADES AUXILIARES
2.1 . INFRAESTRUCTURA
• Calidad
- ¿Existen estánda res de calidad?
- ¿Se mejora la calidad (can arregla "a la que
hay")?
El benchmarking es un proceso orientada a la optimización de la evaluación de lo empresa, una vez analizadas las procesos, los procedim ientos y las estrategias que
la caracterizan (Watson', 1993). El procesa incluye la
comparación can las e mpresas del sector y la "copia" de
tado aquello que la competencia hace mejor, lo que permitirá la evaluación comparativa (Watson, Bogan y
English '·, 1993), o , de hecho, el benchmarking.
- ¿Se lleva a cabo control de calidad en base a
estándares?
- ¿Se garantiza la calidad intrínseca?
- ¿Se gestiona la calidad (implicación de personas)?
• Contabilidad
- Analítica (para facilitar la determinación de
costes)
INCIDENCIA Del SERVICIO DE DOCUMENTACION
MEDICA EN LA CADENA DE VALOR Del HOSPITAL:
SU TRADUCCION EN AREAS FUNCIONALES
• Evaluación de procedimientos
2.2. DESARROUO TECNOLOGICO
En relación con las áreas funcionales clásicas de un
hospital genérico (entiéndase dirección médica, dirección de enfermería, di rección económica y administrativa, dirección de servicios generales, dirección de marketing ... ), la colaboración de los SDM con tales á reas
queda recogida en la Figuro 1.
• Evaluación de procedimientos
• Objetivización del 'knaw haw' del hospital
• S.I.G .
Fig ura 1. Relación con el SDM con las áreas funcionales del hospital
I GERENTE I
Finanzas
Dirección médica
Planificación Financiero
Presupuesto
Staff Médico
Benchmarking
Contabilidad
Contabilidad Analítico
Calidod
Gestión Utilización
UtiJization Rev;ew
Gestión del riesgo
SERVICIO DOCUMENTAClON M·EDICA
I
5.1. G.
Proceso de datos
Compras
I Marketing 1") I
Dirección
de Enfermería
(0) Especialización en patrones de case-mix en relación con el mercado.
19
PAPfLES MtoIcos 1997; 6111: 16·21
x:M RIERA. A., RUIZ WORENO, J.-tpUEDEN lOS SEIMOOS De OOCUMENT AQÓN MtOlCA Mf..ORAR LA VENTAJA COME'fTlTlV A. DEl HOSI'ITAL ..l
car con modernas tendencias de la organización de la
división médica (Burns y Thorpe", 1993).
En el caso específíco del órea funcional 'dirección
médica' y atendiendo las comisiones que a esta dirección
tradicionalmente asesoran, la contribución de los SDM se
muestra en la Figura 2; en donde se sugiere una estructura de tipo matricial.
El managed care se desarrolló a gran escala en los
EE.UU. , durante la década de los ochenta . Hoy en día,
mós de 100 millones de americanos cubren sus necesi-
Figura 2. Retación de los SDM con tas comisiones asesoras de la direcciónmédica (estructura matricial)
DIRECCiÓN MÉDICA
I
r
I Credenciales I I Ensayos Clínicos I
I
I Teiidos I I Infecciones I IMortalidad I I H. Clínicas I I Utilización I
I S. D. M.
INCIDENCIA DEl SERV1CIO DE DOCUMENTACION
MEDICA EN LA CADENA DE VALOR DEL HOSPITAL:
SU POTENCIAL IMPLlCACION
EN UNA ORGANIZACION MANAGED CARE
dades sanitarias en base a este tipo de asistencia (Gabel
et al. " , 1994); un 66% lo haró en el año 2000 y un 80%
en el año 2020. Sin embargo, aún no se ha demostrado
de manera clara que con este sistema de organización
no se merma la calidad asistencial una vez reducidos los
costes monetarios (Maynard " , 1995).
En esencia, la filosofía del managed care comprende
concienciar sobre el coste, su contención e incentivar medidas preventivas pora reducirlo. El managed care se podría
conceptualizar como un proceso orientado al comprador
de servicios sanitarios, poro que éste pueda influenciar en
el proveedor del servicio pora elegir la meior alternativa
económico y mós acorde, por tanto, a planteamientos
basados en anólisis coste/ resultado. El managed care se
centra también en la calidad y en su evaluación (Bloomberg", 1994); y es lo suficientemente Aexible poro entron-
En cualquier caso y acorde a las exigencias de las
organizaciones de managed care, los SDM pueden ser
claves en la provisión de información; siendo un eiemplo
claro la utilización de sistemas de case-mix para pacientes no hospitalizados.
la potencial contribución de los SDM en organizaciones
managed care trata de mostrarse en las Figuras 3 y 4 .
Figura 3. Contribución de los SDM en organizaciones managed care (1)
Med. Preventiva
Asistencia domiciliaria
I
I MEO. PRIMARIA AMBULATORIA I
I
I
I
Asistencia
Sociosonitaria
I
Hospitalización
Hospital de día
Urgencias
PAPfLESMÉDICOS 1997, 6 (1); 16·21
Consulta Externa
Ambulatoria
20
Rehabilitación
Figura 4. Contribución de los SDM en organizaciones managed care (11)
ri
MEDICINA
ENDOCR.
DERMAT.
NEUROL.
CARDIOL.
NEFROL.
MI
DIGEST.
-
CENTRO 1
MED.
PREVENTIVA
MED. PRIMARIA
CENTRO 2
-
CONSULTA
ESPECIALIZADA
1-- ClRUGIA
C. O. T.
C. CARD.
UROLOG.
ANGIOL.
C. GRAL.
C. TORAC
NEUROC.
OFTALM.
ORL
e-
r---
U. C. 1. ~
ALTA
TECNOL.
CENTRO 3
H
H
PREVENCiÓN
PRIMARIA
ESPECIALIZACIÓN AMB.
Ahorro $
Asumible $
Menos asumible $
CENTRO AMBULATORIO
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PEDIATRíA Y NEONATOL
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o Hospital
• Rehabilitación
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