TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS
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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS Santiago Batlle Vila 2007-2009 ¿De qué trastornos hablamos? • • • • • Trastorno explosivo intermitente Piromanía Cleptomanía Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo) Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo) Ludopatía (Juego compulsivo) Los trastornos relacionados con abuso de drogas o alcohol, alimentación y conductas sexuales no se clasifican en este grupo 2007-2009 ¿Qué características tienen en común? NO SE CONOCEN • Se agrupan porque todas son trastornos de conducta que tienen como resultado la d t ti lt d l imposibilidad de resistirse a un impulso subjetivo que lleva a hacer dichas conductas bj ti ll h di h d t • Los impulsos irresistibles pueden ser de distinta naturaleza y conductas diferentes 2007-2009 Características comunes… • Algunos Algunos clínicos los llaman trastornos de clínicos los llaman trastornos de regulación de la tensión • Se dan sentimientos de excitación, tensión y Se dan sentimientos de excitación tensión y aumento del arousal previos a la realización de la conducta • Durante la misma se experimenta placer, , euforia, o alivio • Después de realizarla se experimenta disforia y p y culpa en mayor o menor intensidad y • Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos son alexitímicos 2007-2009 ¿Biológicamente son iguales? ¿Biológicamente son iguales? • El El sustrato biológico no se ha dilucidado sustrato biológico no se ha dilucidado • Las evidencias muestran anormalidades en el metabolismo de la serotonina metabolismo de la serotonina – Particularmente niveles bajos de producción 5‐HT con disminución 5‐HIAA (receptores ( p serotoninérgicos) en el líquido cefalorraquídeo • El trastorno explosivo intermitente está claramente asociado a estos cambios • La cleptomania, piromanía y tricotilomanía se están estudiando 2007-2009 ¿Biológicamente…? • El rol de los subtipos de receptores p p serotoninérgicos es importante • En varios tipos de conducta agresiva los En varios tipos de conducta agresiva los agonistas del receptor 5‐HT1A y antagonistas del 5‐HT2 antagonistas del 5 HT2 reducen los reducen los síntomas • No está claro por qué algunos de estos No está claro por qué algunos de estos trastornos muestran una base neurobiológica similar neurobiológica similar 2007-2009 ¿Qué es un impulso? • Un impulso es un sentimiento conectado a la p realización de una acción • Existe una urgencia para realizarla Existe una urgencia para realizarla • Este último punto es muy confuso – Algunos de estos trastornos no conllevan una Al d t t t ll acción urgente – En la piromanía el pirómano planea En la piromanía el pirómano planea minuciosamente la acción, y el alivio de la tensión se inicia con el acto interno de planear el fuego se inicia con el acto interno de planear el fuego 2007-2009 ¿Cómo hacen para resistir o no al impulso? • Según Según la psiquiatría tradicional, los impulsos no la psiquiatría tradicional los impulsos no se convierten en acción mediante unas defensas adecuadas • Las defensas son funciones del ego y pueden ser más o menos saludables á l d bl • Pueden ser eficaces previniendo la expresión de impulsos no deseados • Son mecanismos inconscientes que reducen la tensión interna 2007-2009 Resistencia… • Personas con buenos mecanismos de defensa no cometen conductas no deseadas y a la inversa y • El trastorno en el control de impulsos, por definición, contiene estados internos de tensión que q coexisten con estructuras psicológicas defensivas muy simples y que no ayudan a las conductas • Muchos de estos diagnósticos sólo se pueden hacer en ausencia de otro trastorno primario del eje I o II – El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las defensas 2007-2009 Resistencia… • Los Los ttos basados en crear unas estructuras ttos basados en crear unas estructuras defensivas saludables tienen un pobre resultado en estos trastornos resultado en estos trastornos – Al igual que en los abusos de sustancias o trastornos sexuales trastornos sexuales • El cómo se difiere un impulso depende del efecto que los esquemas de pensamiento f t l d i t tienen sobre la conducta – Cómo usan el conocimiento de que un acto puede ser ilegal, peligroso, o inaceptable 2007-2009 Resistencia… – Otros esquemas podrían incluir el Otros esquemas podrían incluir el recordar una mala experiencia anterior, el distraerse a sí mismo con otros pensamientos o acciones, o llamar a un amigo para recibir apoyo g p p y • El ver hasta que punto el paciente intenta usar tales métodos ayudará al profesional usar tales métodos ayudará al profesional a entender si la persona desea controlar el impulso p 2007-2009 ¿Qué rol ejercen las actitudes del clínico en estos trastornos?? • Una Una de las dificultades de trabajar con estos de las dificultades de trabajar con estos pacientes es controlar los sentimientos negativos que sus conductas inspiran en el negativos que sus conductas inspiran en el clínico • Además, suelen repetirse las conductas y son Además, suelen repetirse las conductas y son difíciles de tratar – Provocando sentimientos de ineficacia y poca yp ayuda en el profesional • En estas condiciones es probable que juzguemos al paciente y simplifiquemos su problema 2007-2009 Actitudes del clínico… • Para solucionar este problema podemos p p optar por diferentes vías: – Generar el interés intelectual – Conceptuar el problema de forma diferente Conceptuar el problema de forma diferente • Esto nos ayudará en el esfuerzo a acercarnos a estos trastornos y sus acercarnos a estos trastornos y sus pacientes 2007-2009 ¿Qué comorbilidad o problemas asociados tienen? • Estos trastornos son los menos estudiados de la psiquiatría – Por ello su dificultad diagnóstica es elevada • Las primeras versiones del DSM enfatizan las alteraciones neurológicas del trastorno explosivo intermitente (TEI) • Al realizar el diagnóstico, si existe una condición médica general que provoque los arranques édi l l explosivos se diagnostica “Cambios de personalidad debidos a condición médica general” personalidad debidos a condición médica general 2007-2009 Comorbilidad… • Los signos neurológicos leves y alteraciones y g en el EEG no constituyen un diagnóstico médico y no excluyen el de TEI – Estos pacientes muestran anormalidades en la frecuencia del EEG comparados con controles • Estos diagnósticos no se realizan si la conducta se explica mejor por otro trastorno d t li j t t t – Raramente se ven en ausencia de otro trastorno más severo más severo • La historia clínica es lo más relevante cuando están presentes dos trastornos están presentes dos trastornos 2007-2009 ¿Cómo diferenciamos el TEI de un mal temperamento ?? • Un Un mal temperamento no es una enfermedad, mal temperamento no es una enfermedad no tiene una conducta explosiva • En el TEI existen episodios severos de En el TEI existen episodios severos de agresión – Que tienen como resultado una destrucción seria Que t e e co o esu tado u a dest ucc ó se a o ataque que no se explican mejor por otra condición psiquiátrica • Algunas personas que creen tener mal temperamento pueden sufrir un TEI 2007-2009 ¿Cuál es la diferencia entre la cleptomanía y otras formas de robo? • La La característica definitoria de la cleptomanía es característica definitoria de la cleptomanía es que la persona roba en ausencia de necesidad por el objeto robado o su valor monetario el objeto robado o su valor monetario • Tienden a experimentar el impulso de robar como ajeno y no deseado (egodistónico) ajeno y no deseado (egodistónico) • Ellos roban en el momento instigados por la presión constante y urgencia para robar presión constante y urgencia para robar • Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede ser guardado acumulado tirado o devuelto ser guardado, acumulado, tirado o devuelto 2007-2009 Cleptomanía… • La persona puede estar preocupada sobre si la coge o o pe o o p a ea a acc ó pe sa do cogen o no pero no planea la acción pensando en esta consecuencia • No suelen ser antisociales • Roban solos, sin cómplices • Suele haber más mujeres que hombres con Suele haber más mujeres que hombres con este trastorno • Las demás conductas de robo tienen otras Las demás conductas de robo tienen otras formas • Los ladrones buscan el artículo determinado, Los ladrones buscan el artículo determinado incluso si es de bajo valor 2007-2009 Cleptomanía… • El robo suele ser planeado y se han pensado cuidadosamente los peligros y consecuencias de la posible detención • Estas motivaciones y pensamientos no son y típicos de la cleptomanía y si lo están deben hacernos plantear el diagnóstico – Como una posible conducta del p comportamiento antisocial 2007-2009 Cleptomanía… • El El ciclo de tensión que se da antes del robo, ciclo de tensión que se da antes del robo, placer o alivio durante su comisión, y la p p p depresión o culpa después normalmente no está presente en el hurto delictivo – La búsqueda de sensaciones puede ser un factor del hurto delictivo – La existencia de cómplices es más común en este 2007-2009 ¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía de otras pérdidas de cabello? é did d b ll ? • La La tricotilomanía consiste en arrancarse el tricotilomanía consiste en arrancarse el cabello, llegando a una notable pérdida del mismo – Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al acto, C l l i i l d ió i l gratificación durante el mismo y disforia posterior al acto • A menudo se avergüenzan del problema y esconden la verdad de la pérdida de pelo • Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte P eden arrancarse el pelo de c alq ier parte del cuerpo – A menudo de la cabeza (cejas, pestañas, cuero e udo de a cabe a (cejas, pesta as, cue o cabelludo) y también de la axila, pubis… 2007-2009 Tricotilomanía… • También También se produce alopecia, calvicie similar se produce alopecia calvicie similar a la del varón, lupus eritematoso crónico, calvicie folicular peusopelada calvicie folicular, peusopelada • Normalmente no hay inflamación superficial • La biopsia muestra cabello corto y roto, con folículos normales y dañados en la misma área • Los folículos a menudo están dañados 2007-2009 Tricotilomanía… • Se observa pelo en fase de crecimiento • Se ha de observar si también hay onicofagia y conductas de rascado • A menudo presentan síntomas g gastrointestinales debido a una tricofagia g (comerse el pelo) 2007-2009 ¿Qué tratamientos farmacológicos se dan en estos trastornos? • En En el TEI se utilizan los siguientes el TEI se utilizan los siguientes psicofármacos: – Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y Anticonvulsivantes (carbamazepina valproato y fenitoina) – Antidepresivos serotoninérgicos p g – Buspirona – Betabloqueantes – Litio – Neurolépticos – Bloqueadores de los canales de calcio 2007-2009 Ttos farmacológicos… • En la tricotilomanía se muestran eficaces los ISRS • La cleptomanía, piromanía y juego patológico responden a na ariedad de medicaciones responden a una variedad de medicaciones: – Antidepresivos – Buspirona – Estabilizadores del humor • Litio • Carbamazepina • Valproato Valproato 2007-2009 Si sospechamos de piromanía, ¿qué pasos damos para mantener la seguridad? mantener la seguridad? • Cualquiera que juega con fuego es peligroso, aunque no cumpla criterios de piromanía • La proporción de pirómanos con diagnóstico de trastorno mental es baja, pero todos representan una población de riesgo • Se ha de evaluar sistemáticamente la conducta potencialmente peligrosa (suicidio, riesgo de homicidio) 2007-2009 Piromanía… pasos • Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, incluido el alcance, daño, y lesiones asociadas o muertes o muertes. – Esta información no tiene el propósito de informar a las autoridades, sino medir el potencial de peligro • Hay que evaluar las fantasías o planes del pirómano, incluyendo sitios y personas implicadas implicadas • Hemos de guiarnos por el compromiso civil • Advertimos a la persona del peligro, e intentamos obtener su consentimiento para adoptar las b i i d l medidas necesarias: – Avisar a las autoridades – Poner vigilancia… l 2007-2009 ¿El juego patológico es una adicción? ¿El juego patológico es una adicción? • Esta una cuestión de gran controversia en g psiquiatría • Los trastornos en el control del impulso son p difíciles de distinguir de los trastornos adictivos • Clínicamente, el juego patológico tiene características similares a la conducta adictiva – También es denominado “proceso de adicción” • Esta similitud es más intensa que en otros trastornos del control de impulsos 2007-2009 ¿El juego es una adicción? • Muchos Muchos problemas son etiquetados como adicciones, problemas son etiquetados como adicciones se ha trivializado el concepto en si • La adicción es un término reservado a actividades La adicción es un término reservado a actividades que implican el introducir una sustancia química en el cuerpo – No para cualquier conducta repetitiva • Existen muchos modelos conceptuales de juego patológico – Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno de hábito comorbilidad a otro trastorno de hábito, comorbilidad a otro trastorno… 2007-2009 ¿El juego es una adicción? La pérdida de control debido a una conducta compulsivamente repetida (con consecuencias adversas) es la base de la adicción. El juego patológico cumple este modelo cumple este modelo Los criterios diagnósticos para el juego patológico son similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver tabla) Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman que al cesar el juego patológico se dan síntomas de abstinencia físicos similares a los síntomas similares de la abstinencia opiácea o de depresores del snc 2007-2009 ¿El juego es una adicción? • Jugadores Anónimos, un programa de 12 pasos basado en Alcohólicos Anónimos, ayuda a muchos jugadores y es una de las intervenciones más eficaces • A menudo los jugadores reciben tratamiento junto a otros adictos • La medicina es ecléctica y empírica, cualquier q y , p g tratamiento que ayuda, no supone un riesgo excesivo y es ético debe ser considerado 2007-2009 ¿El juego es una adicción? C it i Diagnósticos Criterios Di ó ti DSM-IV-TR DSM IV TR Dependencia Sustancias Juego patológico Tolerancia: necesidad de más T l i id d d á N Necesidad de jugar con cantidades id d d j tid d sustancia para conseguir el efecto crecientes de dinero para conseguir el deseado o disminución del efecto con grado de excitación deseado la misma cantidad de sustancia la misma cantidad de sustancia Abstinencia: síndrome característico para la sustancia o se toma la misma para la sustancia o se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego intenta interrumpir o detener el juego La sustancia es tomada con frecuencia Después de perder dinero en el juego, en cantidades mayores o durante un se vuelve otro día para intentar pe‐ríodo más largo de lo que recuperarlo inicialmente se pretendía l dí 2007-2009 ¿El juego es una adicción? Dependencia Sustancias Juego patológico Existe un deseo persistente o Fracaso repetido de los esfuerzos esfuerzos infructuosos de controlar o para controlar, interrumpir o detener i interrumpir el consumo de la i l d l el juego lj sustancia Mucho tiempo en la obtención de la sustancia, en el consumo o en la recuperación de los efectos de la sustancia Preocupación por el juego Reducción de importantes actividades Se han arriesgado o perdido sociales, laborales o recreativas relaciones interpersonales debido al consumo de la sustancia significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación 2007-2009 con el juego ¿El juego es una adicción? D Dependencia d i Sustancias S t i J Juego patológico t ló i Se continúa tomando la Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia El juego se utiliza como El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia Se cometen actos ilegales, como falsificación fraude robo o falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación la desesperada situación financiera causada por el juego 2007-2009
