II Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Unidad de Coordinación para la Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EQUIPO RESPONSABLE Grupo Formulador Dra. Belkys Marcelino Directora Programa Nacional de Control de la Tuberculosis PNCT Dra. Natalia Mercedes. Sub-directora PNCT y Encargada de Estrategia de Apoyo social a pacientes con TB. Dra. Katia Romero. Encargada Capacitación del PNCT. Dr. Elias Perez. Encargado Investigaciones y Alianzas Publicas Privadas Dra. Maria Rodriguez. Encargada Unidad Tecnica Nacional para prevención y control de la Tuberculosis Drogo Resistente Dr. Adalberto Rodriguez. Encargado Intervencion para prevención y Control de la Coinfeccion y de Tuberculosis en los Centros Penitenciarios. Dra. Clara De La Cruz. Encargada Monitoreo, Evaluacion y Supervisión del PNCT Dra. Mary Mercedes. Encargada Vigilancia Epidemiológica PNCT Dra. Marie Dilerne. Encargada Intervenciones de prevención y control de TB en Grupos Vulnerables y Agenda Binacional Lic. Reina Valerio. Encargada de Gestion de Medicamento e Insumos de laboratorios para prevención y control de TB. Coordinación de la Unidad para la Formulación y Elaboración de GPC y Protocolos de Atencion Dr. Nelson Rodríguez Monegro. Director de la Unidad para la Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atencion Equipo Técnico Asesor Especialista en Elaboración y Adaptación de GPC y Protocolos bajo la Metodología GRADE, OPS/OMS Dr. José Mordan. Maestro en Salud Publica, Gineco/obstetra. Dra. Mayra Toribio. Auditora en Salud y Maestra en Salud Publica Dra. Elizabeth Tapia. Maestra en Salud Pública, Esp. VIH/Sida. Dra. Mélida Ortiz. Medica Internista e intensivista Dra. Raiza Santana.Maestra en Salud Pública Dra. Ilda Natera. Maestra en Salud Pública Apoyo Técnico Frank Arias 1. INTRODUCCION La Republica Dominicana se encuentra entre los 6 países de la Región de América, con elevadas tasas de tuberculosis (TB), siendo la prevalencia de casos estimados en 73,1/100,000 habitantes y una incidencia de 59,6/100,000 habitantes, según datos reportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2013. En el país la coinfeccion de TB/VIH, estimada por la OMS es de 15,4/100,000 habitantes al igual que otros países en vías de desarrollo, se ha convertido en la principal causa de coinfección, que fomenta la epidemia de tuberculosis. Los casos de coinfección TB/VIH representan el 25,8% de los casos nuevos de tuberculosis, lo cual se considera una muy alta carga de coinfección , siendo la TB la principal infección oportunista y la primera causa de muerte de los pacientes VIH/SIDA, en el país. En el año 1998, República Dominicana realizó el compromiso de la reducción de la incidencia de tuberculosis, asumiendo como herramienta técnica la implementación de la estrategia DOTS/TAES, recomendada por la OMS, para países con altas tasas de incidencia. 2. OBJETIVO: Sistematizar las acciones de la atención integral de tuberculosis basadas en la mejor evidencia disponible para el diagnóstico y tratamiento. 3. DEFINICION DE LA ENTIDAD CLINICA: Es una enfermedad infecciosa transmisible causada por las especies del complejo Mycobacterium tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada por la formación de granulomas. Su localización preferente es el pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano. 4. EVIDENCIAS: World Health Organization. Politica de la OMS sobre actividades de colaboración TB/VIH. Guias para programas nacionales y otros interesados directos. WHO; 2012.1 Disponible en: www.who.int/hiv/pub/tb/interimpolicy_spa.pdf World Health Organization. Rapid advice : treatment of tuberculosis in children. WHO; 2010. Disponible en: whqlibdoc.who.int/.../2010/9789241500449_eng.pd 2 World Health Organization. Treatment of Tuberculosis. Guidelines. Fourth Edition. Geneva, Switzerland: WHO; 2009. Disponible en: www.who.int/tb/publications/2010/.../en/. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agènciad´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS), de Cataluña. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26. 5. USUARIOS DEL PROTOCOLO Profesionales de la salud involucrados en el manejo de tuberculosis, así como pacientes afectados por tuberculosis, de todo el Sistema Nacional de Salud. 6. POBLACION DIANA Toda la población de República Dominicana. 7. CLASIFICACION CLINICA (CIE10 A15-A19) Pulmonar Localización Extrapulmonar Pleural Ganglionar Renal Meningea Intestinal, entre otras Bacteriológicamente confirmado Bacteriología Clínicamente diagnosticado Nuevo Antecedentes de tratamiento Recaída Recuperado después de perdido durante el seguimiento Fracaso Sensible Sensibilidad a drogas Drogorresistente Monorresistente Resistente a la Rifampicina Polirresistente Multidrogorresistente 3 Condición de VIH Extremadamenterresistente VIH positivo (Coinfección) VIH negative VIH desconocido 8. DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS: Sospeche clínicamente la tuberculosis pulmonar (TBP) en un paciente con tos productiva de más de dos semanas de duración, que puede estar acompañada de otros síntomas respiratorios (disnea, dolor toráxico, hemoptisis) y otros síntomas constitucionales (pérdida de apetito, disminución de peso, fiebre, sudoraciones nocturnas y fatiga). A todos los pacientes con sospecha de TBP se deben realizar 2 baciloscopias en laboratorios de calidad garantizada. Una vez descartada la tuberculosis activa, la Prueba Cutánea de Tuberculina (PCT) o el Interferon Gamma Release Assays (IGRA) se puede utilizar para diagnosticar la Infección de tuberculosis latente. A toda persona con radiografía sugestiva de tuberculosis, se le debe tomar muestra de esputo para examen bacteriológico. Se considera caso de tuberculosis bacteriológicamente confirmado aquel con una o más pruebas bacteriológicas positivas al inicio del tratamiento. En los casos en que no se pueda obtener una muestra de esputo, se recomienda la obtención de la muestra a través de la inducción de esputo o bien mediante aspirado gástrico. La fibrobroncoscopía se recomienda en aquellos casos en que los demás métodos no han sido eficaces. Para el diagnóstico de la TBP se recomienda no utilizar los métodos de diagnóstico serológico. Al inicio de tratamiento de todo paciente con tuberculosis, se debe ofertar y realizar la prueba de detección de la infección por VIH, respetando las disposiciones legales vigentes (Ley 135-11) y asegurando las pruebas, consejería y otras atenciones. Los adultos y adolescentes con VIH deben ser evaluados para TB sobre la base de un algoritmo clínico: aquellos que notifiquen tos actual, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna podrían tener TB activa y deben ser evaluados para determinar si padecen TB y otras enfermedades (Ver anexo 2). Los niños que viven con el VIH que tienen alguno de los siguientes síntomas: poco aumento de peso, fiebre, tos actual o antecedentes de contacto con un caso de TB 4 podrían tener TB y deben ser evaluados para determinar si padecen TB y otras enfermedades. Si no tienen TB, se les debe proporcionar TPI independientemente de la edad que tengan. Realice una prueba de la tuberculina en el momento de la incorporación laboral y periódicamente si la prueba es negativa. 8.1 Tuberculosis extrapulmonar: Es necesario un alto grado de sospecha clínica para no retardar el diagnóstico de Tuberculosis Extrapulmonar (TBE). Se debe valorar siempre la posibilidad de tuberculosis extrapulmonar en un paciente que presenta un síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso), fiebre, sudoración nocturna con signos y síntomas de afectación orgánica local y que presenta una alteración de la inmunidad o ha sufrido una TBP. Se debe obtener, siempre que sea posible, una muestra adecuada del lugar u órgano afectado, si es necesario a través de biopsia o puncion-aspiración con aguja fina, para el análisis histológico, la baciloscopia y el cultivo de la misma. Depositar la muestra obtenida en un recipiente seco y enviar al laboratorio la muestra para su procesamiento, con la mayor brevedad posible. No se debe guardar toda la muestra en formol dado que puede destruir los bacilos de Koch. Se recomiendan distintas pruebas de imagen, dependiendo del órgano o sistema afectado, para el diagnóstico de sospecha de TBE. Realizar siempre una radiografía de tórax para descartar el componente pulmonar. Además del estudio microbiológico e histológico de la muestra, se recomienda realizar alguna técnica de diagnóstico rápido en aquellos casos en los que el inicio de un tratamiento deba ser precoz, como en los casos de meningitis tuberculosa o tuberculosis diseminada grave. 8.2 Diagnóstico de las resistencias a fármacos antituberculosis Se debe realizar pruebas de sensibilidad a los fármacos de primera línea en los aislamientos iniciales de todos los sospechosos de drogorresistencia. Los casos sospechosos de tuberculosis drogoresistente son los que pertenecen a uno o más de los siguientes grupos: - Fracasos a esquema de retratamiento con drogas de primera línea (DPL) Fracasos a primer esquema con drogas de primera línea Contacto de un caso con TB MDR Casos de TBP BK(+) al o después del segundo mes de tratamiento con DPL 5 - - Recuperado después de perdido durante el seguimiento Recaídas Paciente con VIH + Personas privadas de la libertad (PPL) y personal que labora en prisiones (centros penitenciarios). Personal de salud. Los estudios de sensibilidad se deben llevar a cabo en laboratorios con controles de calidad acreditados. Todos los casos sospechosos de tuberculosis drogorresistente deberán ser notificados a la Unidad Técnica Regional (UTR) de atención a la tuberculosis drogorresistente para su evaluación, con énfasis en los siguientes casos: Fracasos a cualquier esquema de tratamiento. Contactos de tuberculosis drogo resistente. A todos los pacientes antes tratados se les debe tomar muestra para cultivo y Prueba de sensibilidad a drogas de primera linea, antes de iniciar tratamiento. La obtención de muestra para cultivo y prueba de sensibilidad no debe retrasar el inicio del tratamiento. El tratamiento empírico debe ser iniciado inmediatamente, especialmente si el paciente esta gravemente enfermo o la enfermedad está progresando rápidamente. La prueba de sensibilidad a drogas puede realizarse por prueba molecular rápida o métodos convencionales. En lugares donde la prueba molecular rápida este disponible, los resultados deben guiar la selección del tratamiento. 9 MANEJO FARMACOLOGICO 9.1. Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente Se debe tratar a las personas infectadas por el VIH y a los menores de 5 años que tienen contacto familiar o cercano con enfermos con tuberculosis y en los que, después de una evaluación clínica apropiada, se descarta la TB activa pero presentan la infección tuberculosa latente. Dosis recomendadas de Isoniacida para la Terapia preventiva (TPI): - Menores de 5 años: 10 mg/kg/dia, sin exceder los 300 mg diarios - Adultos: 5 mg/kg/dia, sin exceder los 300 mg diarios 6 La TPI para personas con VIH no aumenta el riesgo de TB resistente a la isoniazida. Por lo tanto, la preocupación por la aparición de farmacorresistencia a la isoniazida no debe constituir una barrera para la terapia preventiva con isoniazida. En los lactantes nacidos de madre con tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva, se sugiere la TPI durante seis meses. Además del uso de mascarilla hasta que la madre deje de ser contagiosa o la separación del recién nacido si se sospecha el desarrollo de resistencia. Se debe realizar un seguimiento analítico cada dos meses de la función hepática en las personas que reciben tratamiento de infección tuberculosa latente, sobre todo con isoniacida. 9.2 Tratamiento de la tuberculosis La decisión de iniciar el tratamiento de la tuberculosis, como la prescripción del esquema, de tratamiento será prescrito por el personal médico, y se realizará de acuerdo a las guías de actuación y protocolos del PNCT. 9.2.1.Pacientes de 15 años o más: Casos nuevos de Tuberculosis pulmonar (TBP) y extrapulmonar (TBEP): 2HRZE/4(HRE)3 Administración y Uso: 50 dosis de Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E) diario de lunes a viernes (aproximadamente 2 meses), y 50 dosis de Isoniacida, Rifampicina, y Etambutol tres veces por semana (aproximadamente 4 meses). Casos de tuberculosis con Coinfección TB-VIH, Recuperados después de perdidos en seguimiento y Recaídas: 2HRZE/4HRE Administración y Uso: 50 dosis de Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E) diario de lunes a viernes (aproximadamente 2 meses), y 80 dosis de Isoniacida, Rifampicina, y Etambutoldiario de lunes a viernes (aproximadamente 4 meses). 7 9.2.2 Pacientes menores de 15 años: Casos nuevos Tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva y Casos antes tratados: - 2HRZE/4HRE Administración y Uso: 50 dosis de Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol diario de lunes a viernes (aproximadamente 2 meses), y 80 dosis de Isoniacida, Rifampicina, y Etambutol de Tratamiento en dosis diaria de lunes a viernes (aproximadamente 4 meses). Casos nuevos Tuberculosis pulmonar con bacteriología negativa o sin confirmación bacteriológica y Casos nuevos de Tuberculosis extrapulmonar: - 2HRZE/4HR Administración y Uso: 50 dosis de Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida diario de lunes a viernes, (aproximadamente 2 meses) y 80 dosis de Isoniacida y Rifampicina, en dosis diaria de lunes a viernes (aproximadamente 4 meses). Los niños con meningitis tuberculosa sospechosos o confirmados deben ser tratados con un régimen de cuatro fármacos (HRZE) durante 2 meses, seguido de un régimen de dos fármacos (HR) para 10 meses; la duración total del tratamiento es de 12 meses. Las dosificaciones recomendadas para el tratamiento de la meningitis tuberculosa son las mismas que las descrito para la tuberculosis pulmonar. Las dosis de medicamentos y número de tabletas a administrar deben ser calculadas al inicio de tratamiento según el peso del paciente, y ajustar la dosis según la variación de peso al iniciar la segunda fase (Ver anexo 3). Se recomienda el tratamiento con las combinaciones a dosis fijas de fármacos antituberculosis, con el objetivo de reducir la aparición de resistencias y el número diario de medicaciones. En los pacientes con meningitis tuberculosa estadio II y III, se recomienda el tratamiento adyuvante con corticosteroides durante la fase inicial (prednisolona 60 mg/día durante cuatro semanas). Las pautas (fármacos y duración) de tratamiento de los pacientes con afectación tuberculosa pleural, ganglionar, ósea, vertebral o pericárdica no debe diferir de las pautas de tratamiento de la tuberculosis pulmonar. En los pacientes con tuberculosis pericárdica, se recomienda el tratamiento adyuvante con corticosteroides durante la fase inicial (prednisolona 60 mg/día durante cuatro semanas). 8 Se recomienda no practicar pericardiocentesis de forma rutinaria en los pacientes con pericarditis tuberculosa que presentan algún grado de efusión pericárdica. Se recomienda no practicar la cirugía de forma rutinaria en todos pacientes con tuberculosis ósea. En los pacientes que abandonan el tratamiento durante más de un mes o con una baciloscopia positiva durante la interrupción, se sugiere iniciar de nuevo la pauta desde el inicio. 9.3 Manejo de la Coinfeccion TB/VIH El manejo terapéutico de la tuberculosis en las personas con infección por el VIH lo debe llevar a cabo un especialista en ambas infecciones. La rifabutina es una opción razonable si no se tolera la rifampicina o existe riesgo importante de interacciones con otros fármacos, especialmente los antirretrovirales (como los Inhibidores de la Proteasa). En las pautas de tratamiento de pacientes con tuberculosis e infección por el VIH, se recomienda mantener la rifampicina, siempre que sea posible. Se debe realizar un seguimiento estrecho de la aparición de hepatotoxicidad, en los pacientes en tratamiento antituberculosis, especialmente con enfermedad hepática conocida. Se debe iniciar primero el tratamiento antituberculosis, seguido cuanto antes del tratamiento antirretroviral dentro de las primeras ocho semanas de tratamiento. Se debe iniciar el tratamiento antirretroviral en todos los pacientes TB/VIH, independientemente del número de linfocitos CD4 . Se debe usar efavirenz como inhibidor preferido de la transcriptasa inversa de tipo no nucleósido en los pacientes que inicien el tratamiento antirretroviral mientras estén recibiendo tratamiento antituberculosis. Se debe administrar sistemáticamente terapia preventiva con trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a todos los pacientes con VIH que tengan TB activa, independientemente del número de linfocitos CD4. Se debe disponer de una analítica con la función hepática antes de iniciar el tratamiento antituberculoso y repetirla regularmente, sobre todo en aquellos pacientes con un consumo crónico de alcohol, en tratamiento con otros fármacos hepatotóxicos, con infección crónica por virus de la hepatitis o por el VIH o con una enfermedad hepática conocida. 9 El manejo de los pacientes con enfermedad hepática crónica debe realizarlo un especialista, sobre todo si se encuentra en fases clínicas evolucionadas. 9.4 Principios generales del tratamiento de los casos resistentes El manejo de un paciente con tuberculosis multidrogorresistente, polirresistente o extremadamenterresistente debe realizarlo la Unidad Tecnica nacional y/o regional de la TB drogorresistente. Las pautas de tratamiento de tuberculosis multirresistente deben constar de al menos cuatro fármacos a los que el paciente no ha mostrado ser resistente. En los pacientes con tuberculosis multirresistentes, se recomienda una duración mínima del tratamiento de 18 meses, siguiendo una pauta de tratamiento directamente observado. 9.5 Seguimiento durante el tratamiento El seguimiento de la mayoría de los pacientes con tuberculosis pulmonar debe realizarse a nivel de atención primaria. Debe consistir en un seguimiento clínico, analítico y bacteriológicoEn los casos con TBP BK (+), cada mes debe realizarse una baciloscopía de control hasta terminar el tratamiento En los casos con TBP BK (-) debe hacerse el control bacilóscopico mensual, ya que algunos podrían tornarse positivos, sea por error en las muestras iniciales o empeoramiento de los casos. En los pacientes con TB extrapulmonar el seguimiento generalmente es clínico. El registro mensual del peso del paciente es uno de valores que permite monitorear la evolución de estos casos. En los pacientes nuevos con baciloscopia positiva al segundo mes de tratamiento, se debe realizar cultivo de esputo y prueba de sensibilidad a drogas. El uso de baciloscopia y cultivo en lugar de solo baciloscopia se recomienda solo para el seguimiento bacteriológico de pacientes con TB-MDR durante el tratamiento. Se debe valorar la correcta adherencia al tratamiento si tras finalizar la fase inicial del tratamiento (dos meses) se detecta una baciloscopia positiva. 10 Existen una serie de condiciones clínicas en las que se aconseja un seguimiento específico por atención especializada e incluso ingreso hospitalario. Es importante conocer los centros especializados de referencia de cada zona donde se debe dirigir el paciente en caso de estar indicado. En los casos con alteraciones analíticas, baciloscopias o cultivos positivos tras el segundo mes, si se sospecha alguna complicación o en niños el seguimiento clínico debe ser aún más estrecho. En los pacientes que presentan valores de las enzimas hepáticas cinco veces superiores a los valores normales, o con signos y síntomas de colestasis, se debe interrumpir toda medicación con potencial hepatotóxico y realizar un estrecho seguimiento para valorar su reintroducción o el cambio por pautas con fármacos no hepatotóxicos. Se recomienda iniciar precozmente un estudio de contactos ante el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, pleural o laríngea, siendo prioritario en las formas más contagiosas como formas pulmonares cavitadas y/o con baciloscopia de esputo positiva. 9.6 Supervision del tratamiento El tratamiento antituberculosis se administrará estrictamente supervisado por el personal de salud capacitado y designado para esta labor. En todo paciente con tuberculosis que inicia tratamiento antituberculosis, se debe valorar el grado de adherencia potencial al tratamiento, realizar un seguimiento de la misma y valorar la necesidad de inclusión en planes sociales Se debe educar al paciente y destacar la importancia de conseguir una adherencia completa al tratamiento, tanto de la infección como de la tuberculosis activa. Se recomiendan diferentes estrategias para incrementar la adherencia individualizada en cada caso y consensuada con el paciente. Como por ejemplo: Cartas de recordatorio, llamadas telefónicas, intervenciones educativas y las visitas a domicilio. 10. CRITERIOS DE EGRESO: Se considerará curado para la cohorte de tuberculosis sensible a todo paciente con tuberculosis pulmonar que inicio tratamiento con bacteriología positiva y que sale con 11 bacteriología negativa en el ultimo control de tratamiento y en al menos un control anterior, siempre y cuando no haya ningún control positivo a partir del cuarto mes. Se considerará tratamiento terminado para la cohorte de tuberculosis sensible a todo paciente que completo el tratamiento indicado y que no se cuenta con el resultado de la ultima bacteriología. Los casos de TBE o con TBP clínicamente diagnosticados egresan como tratamiento terminado. Se considerará curado para tuberculosis drogorresistente a todo paciente que al finalizar el tratamiento sin signos de fracaso presenten al menos 3 cultivos consecutivos negativos de muestras obtenidas con al menos 30 dias de separación, después de la fase intensiva. 11. INFORMACION A PACIENTES Y FAMILIARES Es muy importante la colaboración de la familia porque el tratamiento es largo. La mejor manera de apoyo en el hogar es asegurarse, que la persona tome las medicinas de forma correcta para mantener la aderencia al tratamiento. Medicación Durante el tratamiento con Rifampicina es normal que la orina y las secreciones tengan un tinte naranja (en caso de utilizar lentes de contacto, pudiera apreciar el tinte en los lentes de contacto). Es importante tomar a diario la medicación, especialmente antes del desayuno o antes de las comidas. No ingerir alimentos con grasas en el desayuno porque interfieren en la asimilación de la medicación y tardará más tiempo en ser efectivo. Si presenta náuseas, vómitos, dolor abdominal y otros síntomas digestivos consulte con su médico. En caso de intolerancia, acudir a su médico. Se aconseja dejar el tabaco, drogas y el alcohol, dado el riesgo de fallo hepático, al combinarlo con el tratamiento. Alimentación La alimentación es una parte muy importante del tratamiento. Y tiene que ser variada, equilibrada y con abundantes líquidos. Respetando como mínimo las cuatro comidas al día. 12 En caso de haber estado hospitalizado, es recomendable continuar con la misma dieta por unos días. Hábitos higiénicos La higiene en el domicilio consiste en ventilar la habitación diariamente y cambiar la ropa de cama sin sacudir. Ingiera abundantes líquidos y utilice cremas hidratantes para la piel. Revisiones de control / seguimiento El control de la enfermedad lo hará el médico tratante, solicitando los controles de radiografía de tórax, recogida de esputos y análisis de sangre cuando sea necesario. Para la recogida de esputos recordamos que hay que enjuagarse bien la boca y haber bebido abundante agua. Aunque ya no esté contagiado, procurará toser cubriéndose la boca con un pañuelo, lo mismo que si tuviera que expectorar. 13 12. FLUJOGRAMAS FLUJOGRAMA DE SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS 14 FLUJOGRAMA SEGUIMIENTO PARA DETECCION DE TUBERCULOSIS EN PERSONAS VIVIENDO CON VIH (PVV). 15 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS 16 13. BIBLIOGRAFIA: World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. Available from: www.who.int/tb/publications/global_report/en/ Ministerio de Salud Pública. Reglamento Tecnico para la prevención y el control de la tuberculosis. República Dominicana. 2014. Disponible en: www.msp.gob.do/.../Reglamentos/REGL_TecPrevContrlolTuberculosis_... Ministerio de Salud Pública. Guía para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis en niños, niñas y adolescentes. República Dominicana. 2012. Disponible en: www.msp.gob.do/.../Guias/GUIA_DiagnosticoTrataTuberculosis_20130... Ministerio de Salud Pública. Guía Nacional para la Atención de la Coinfección TB y VIH. Versión actualizada 2014. Disponible en: o www.msp.gob.do/.../REGL_ConsultaGuiaAtencionCoinfeccionTB-VIH_... Ministerio de Salud Pública. Manual para el manejo clínico-programatico de la tuberculosis drogorresistente. República Dominicana. Disponible en: regionalnorcmsp.gob.do/wp-content/uploads/2015/.../Manual-TB-DR.pd... Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agènciad´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis. Guidelines. Fourth Edition. Geneva, Switzerland: WHO; 2009. Disponible en: www.who.int/tb/publications/2010/.../en/. World Health Organization. Rapid advice : treatment of tuberculosis in children. WHO; 2010. Disponible en: whqlibdoc.who.int/.../2010/9789241500449_eng.pd World Health Organization. Politica de la OMS sobre actividades de colaboración TB/VIH. Guias para programas nacionales y otros interesados directos. WHO; 2012.1. Disponible en: www.who.int/hiv/pub/tb/interimpolicy_spa.pdf 17