iom cirugía supratentorial

MONITORIZACION INTRAOPERATORIA (IOM)
El objetivo de la IOM es reducir el riesgo de lesión neurológica y facilitar la
toma de decisiones durante el acto quirúrgico. Ello se consigue usando potenciales
evocados somatosensoriales y motores así como electromiografía continua y estimulada
durante el acto quirúrgico.
Esta capacidad de detección precoz de lesión de los potenciales evocados se basa
en que el desarrollo de un daño neurológico permanente está precedido de cambios
significativos en la actividad eléctrica.
El déficit sensitivo se produce fundamentalmente por compresión o contusión
sobre los cordones posteriores, mientras que los déficit motores tienen lugar por lesiones
isquémicas de la médula espinal.
Los fármacos anestésicos interfieren en la IOM, sobre todo los inhalatorios. Lo
ideal sería:
Propofol a bajas dosis
Remifentanilo a altas dosis
Sin relajación muscular
EN PERFUSION CONTINUA
Así, se establecen como signos de alarma un Descenso de Amplitud de más
50% o un Aumento de Latencia de más 10% en ausencia de variaciones fisiológicas
o anestésicas.
IOM CIRUGIA SUPRATENTORIAL
Cirugía habitualmente de tumores centrales (meningiomas o gliomas).
Monitorización muy variable en función de la localización (máxima resección sin dañar
zonas elocuentes).
Estructuras en riesgo. Areas elocuentes:
 Motora primarias o de asociación (área motora primaria y suplementaria).
 Sensitivas (áreas sensoriales, postmotoras).
 Lenguaje (Wernicle y Broca)
Monitorización:
 PESS → áreas sensitivas.
 PEM → áreas motores.
 Inversión de fase → PESS con electrodos de contacto dural para delimitar el
surco central.
 EMG estimulado → estimulación córtico-subcortical.
 Estimulación en áreas del lenguaje o sensitivas (paciente despierto)
MATERIAL NECESARIO
1. Electrodos de tornillo →x 6
-Fz
-Cz
-Motor A
-Motor B
-C3
-C4
2. Electrodos Subdérmicos simples →x 5
-Cv2
-2 tierras.
-2 Erb
3. Electrodos Subdérmicos pareados →x 16
Según la cirugía diferentes músculos. Normalmente
son habituales:
a. Músculos bilaterales:
1) APB (manos)
2) Tibial anterior
3) Abductor hallucis (plantar)
b. Estimuladores:


Tibial posterior Derecho e Izquierdo.
Mediano Derecho e Izquierdo.
4. Estimulador Bipolar estéril.
5. Estimulador Monopolar estéril.
6. Manta / tira de electrodos ( 4, 8, 12, …) estéril.
(TODOS LOS ELECTRODOS HAN DE SER IDENTIFICADOS PREVIAMENTE A LA
CIRUGIA)
Los electrodos pareados se colocan con una separación de unos 1,5 – 2 cm. Los
que monitorizan un músculo se pinchan en el vientre muscular.
PROCEDIMIENTO
Una vez intubado el paciente, mientras cogen la vía arterial o colocan Sonda
Vesical, colocaremos los electrodos de tornillo en Scalp.
(Motor A y B se colocan 5 cm laterales a Cz y 2 cm hacia delante).
Una vez colocada Sonda vesical se
procederá a pinchar y fijar los electrodos pareados
de ambas piernas y brazos. Los cables quedarán
enrollados y fijados en la extremidad ya que se
deberá colocar al paciente en decúbito prono.
Colocaremos las tres cajas del aparato del
quirófano en los ganchos que haya disponibles en
la mesa de quirófano teniendo en cuenta poner la
caja de recepción y la de estímulos para
potenciales a la altura de la cadera del paciente, y
la caja de Motores cerca de la cabeza.
Los electrodos de tornillo son cortos, por lo que se conectará un alargador a la
caja de recepción para conectar los electrodos de Scalp y Cv2.
Conectaremos todos los electrodos guiándonos por la copia del montaje y
pincharemos dos tierras: una en cualquier músculo cercano a la caja de recepción y otra
cerca del alargador en que conectamos los electrodos de scalp.
Comprobaremos impedancias ( Ω ) para comprobar que no se soltó alguna aguja.
Los estímulos se conectan en la caja de Estímulos (PESS) de la siguiente manera,
empezando de arriba hacia abajo por la columna de la izquierda:
1.
2.
3.
4.
Estimulo mediano izquierdo
Estimulo mediano derecho
Estimulo tibial izquierdo
Estimulo tibial derecho
MONTAJE:
Caja de Recepción
Caja receptora
Caja de Estímulos (PESS)
Caja de motores
PANTALLAS DE LA MONITORIZACION
PESS MEDIANOS
ESTIMULACION
CORTICAL
(minimizados)
ESTIMULOS
EMG LIBRE
INVERSION DE FASE
(Manta de electrodos)
A través de la manta de electrodos se pretende localizar exactamente el
surco central en situaciones en que éste está desplazado para así
salvaguardar las áreas elocuentes.