EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ DE LA LEGIONEL

EPIDEMIOLOGIA i
PREVENCIÓ DE LA
LEGIONEL·LOSI i DEL SARS
1.
2.
Legionel·losi
SARS
Dr. Josep Vaqué
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina.
Medicina. UAB
LECTURES RECOMANADES
Vaqué J, Sabrià M, Campins M, Armadans Ll. Legionelosis
(Capítulo 45).
Vaqué J, Martinez Gómez X, Otero S. Enfermedades
infecciosas emergentes (Capítulo 54).
En: Piédrola. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed.
Sierra A, Sáenz MªC, Fernández Crehuet J, Salleras L, et al,
eds. Barcelona: Elsevier, 2008; 770-790.
1. LEGIONEL·LOSI
Malaltia i diagnòstic
•
•
Malaltia del Legionari: pneumònia
Febre de Pontiac: febre i cefalea, sense pneumonia
Agent: bacteri ambiental (35 espècies i més de 45 serogrups)
•
•
Legionella pneumophila serogrup 1, altres: 3,4,6
Legionella micdadei, L. bozemanii
Presentació: casos i brots
•
•
•
A tot el món; més a l’estiu i tardor
Brots de baixa taxa d’atac i casos esporàdics
Brots en hospitals i hotels, i brots comunitaris
Reservori: resideix en aigües superficials
•
Torres de refrigeració, condensadors evaporatius,
humidificadors, fonts ornamentals, sistemes d’aigua calenta:
dutxes i aixetes, banyeres d’hidromassatge
•
Vehiculació dins el reservori per l’aigua
Ecologia de Legionella
• Legionella habitualment viu en corrents naturals d’aigua, llacs,
fonts, manantials i rius
• S’alimenta de diversos nutrients de l’aigua, però es troba millor
com a paràsit intracel·lular dins un altre organisme
• Una vegada ingerida per un microorganisme més gran,
resisteix les defenses d’aquest i s’hi multiplica
 Aigua estancada
Condicions
ambientals que
promouen el
creixement de
Legionella
 Temperatura de l’aigua entre 20 – 50 ºC
 pH entre 5,0 – 8,5
 Els sediments de l’aigua faciliten el creixement de flora
comensal
 Micro-organismes que:
−
proporcionen els nutrients essencials pel seu
creixement: algae, flavobacteria, i Pseudomonas
−
transporten l’organisme: amoebae, protozoos
Desarrollo de
Legionella en función
de la temperatura
Se indican las principales
instalaciones y equipos
que pueden ser
amplificadores y fuentes
de la infección
Modificado de Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007
Legionella
Colonización
Asociaciones
microbianas,
biocapas
Cloración
Agua sanitaria
caliente:
temperatura,
estancamiento,
incrustaciones,
sedimento
Torres de
refrigeración:
limpieza y
mantenimiento..
Amplificación
Virulencia
Dosis infectiva
TRANSMISIÓN
HUÉSPED SUSCEPTIBLE
MEDIO AMBIENTE
Diseminación
Aerosolización
- Torres de
refrigeración
- Fuentes
ornamentales
- Humidificadores
- Duchas
- ...
Inhalación
de
aerosoles
Susceptibilidad
Immunodepresión
Corticoides
Enfermedad de
base
Edad avanzada
Tabaquismo
Intubación
Aspiración
Aplicación directa
Exposiciones
Hospitalización
Estancia en
hoteles
Focos puntuales o
continuos
Immunidad
celular
Factores
ambientals
Temperatura
Viento
Humedad
...
Instalaciones con mayor y menor probabilidad
de favorecer la proliferación y dispersión de Legionella
1. INSTALACIONES CON
MAYOR PROBABILIDAD
a)
Torres de refrigeración y
condensadores
evaporativos
b)
Sistemas de agua caliente
sanitaria con acumulador
y circuito de retorno
c)
Bañeras y piscinas de
hidromasaje
d)
Centrales humidificadoras
industriales
3. INSTALACIONES DE
RIESGO EN TERAPIA
RESPIRATORIA
a)
Equipos de terapia
respiratoria
b)
Respiradores
c)
Humidificadores y
nebulizadores
d)
Otros
2. INSTALACIONES CON
MENOR PROBABILIDAD
a)
Sistemas de instalación
interior de agua fría de
consumo humano (tuberías,
depósitos), y agua caliente
sanitaria sin circuito de retorno
b)
Equipos de enfriamiento
evaporativo que pulvericen
agua
c)
Humectadores industriales
d)
Fuentes ornamentales
e)
Sistemas de riego por
aspersión en el medio urbano
f)
Sistemas de agua contra
incendios
g)
Elementos de refrigeración
por aerosolización al aire libre
h)
Otros aparatos que acumulen
agua y puedan producir
aerosoles
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003
Torres de refrigeració
d’una fàbrica de paper.
Bogalusa (Louisiana), EEUU
Louisiana Department of Health & Hospitals
Aerosol per humidificar
els productes
Louisiana Department of Health & Hospitals
Factors de risc de la infecció per Legionella
• Tabaquisme
• Malaltia pulmonar crònica
• Immunosuppressió
•
•
(especialment esteroides)
Transplantament renal
És infrequent en malalts de
Sida. La Sida no és un factor de
risc; ara bé, si un malalt la contreu
llavors pot presentar formes greus:
abscés pulmonar, cel·lulitis,
sinusitis, pancreatitis i peritonitis
Legionel·losi
Mecanisme de transmissió a l’hoste humà
•
Per via àeria a distància (com pluja fina), màxim fins a 2,5 km.
La inhalació d’aerosols provinents d’aigua contaminada és el
mecanisme de transmissió més important
•
Per microaspiració (des de la boca als pulmons)
Periodes d’incubació i transmissibilitat
•
•
•
PI de ML: 2-10 dies; normalment 5-6 dies
PI Pontiac: 5-66 hores, sovint: 24-48 hores
PT: no hi ha transmissió de persona a persona, ni portadors
Letalitat: 14% (Catalunya, 1997-2000); oscil·la entre 10 i 20%
Susceptibilitat de l’hoste humà
•
•
Augmenta amb l’edat; fumadors, bronquítics, diabètics; càncer
•
Intervencions de coll (per microaspiració)
Transplantats renals; tractament amb corticoides o
immunodrepresors; leucèmia de cèl·lules peludes
2 0 /0 7
/2
2 1 /0 7 0 0 8
/2 0 0
2 2 /0 8
7 /2
2 3 /0 7 0 0 8
/2
2 4 /0 7 0 0 8
/2 0 0 8
2 5 /0 7
/2
2 6 /0 7 0 0 8
/2 0 0
2 7 /0 8
7 /2
2 8 /0 7 0 0 8
/2
2 9 /0 7 0 0 8
/2 0 0 8
3 0 /0 7
/2
3 1 /0 7 0 0 8
/2
0 1 /0 8 0 0 8
/2
0 2 /0 8 0 0 8
/2
0 3 /0 8 0 0 8
/2
0 4 /0 8 0 0 8
/2
0 5 /0 8 0 0 8
/2 0 0 8
0 6 /0 8
/2
0 7 /0 8 0 0 8
/2 0 0
0 8 /0 8
8 /2
0 9 /0 8 0 0 8
/2
1 0 /0 8 0 0 8
/2 0 0 8
1 1 /0 8
/2
1 2 /0 8 0 0 8
/2
1 3 /0 8 0 0 8
/2 0 0 8
1 4 /0 8
/2
1 5 /0 8 0 0 8
/2 0 0
1 6 /0 8
8 /2
1 7 /0 8 0 0 8
/2 0 0 8
Julio
Días de la convención
.
Agosto
/2 0 0 8
/2 0 0 8
/2 0 0 8
Junio
/2 0 0 8
/2 0 0 8
/2 0 0 8
/2 0 0 8
/2 0 0 8
/2 0 0 8
/2 0 0 8
/2 0 0 8
. Julio
/2 0 0 8
/2 0 0 8
14
/2 0 0 8
/2 0 0 8
16
2 0 /0 7
/2 0 0 8
/2 0 0 8
12
1 9 /0 7
/2 0 0 8
/2 0 0 8
10
1 8 /0 7
/2 0 0 8
/2 0 0 8
8
1 7 /0 7
6
1 6 /0 7
4
1 5 /0 7
2
1 4 /0 7
30
1 3 /0 7
28
1 2 /0 7
26
1 1 /0 7
13 15 17
1 0 /0 7
11
0 9 /0 7
9
0 8 /0 7
7
0 7 /0 7
5
0 6 /0 7
.
0 5 /0 7
3
0 4 /0 7
1
0 3 /0 7
28 30
0 2 /0 7
26
0 1 /0 7
22 24
3 0 /0 6
20
/2 0 0 8
18 19
/2 0 0 8
10
2 9 /0 6
15 15
/2 0 0 8
30 30
2 8 /0 6
Nº casos
2 7 /0 6
Brote de Filadelfia, 1976
Brote de Murcia, 2001
Nº casos
80 80
70 70
25 25
60 60
20 20
50 50
40 40
10 10
30 30
20 20
55
10 10
10
Figura 45-5
Caso
Brot de Legionel·losi a Barcelona
Barri de la Barceloneta. Nov.-Des., 2000
† Muerte
Torre de refrigeración
Font: IMSP, Barcelona, 2001
Torre implicada
Legionelosis. Tasas de incidencia por 100.000 habitantes
según comunidades autónomas. España, 2005
Tasas (nº CCAA)
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007
Legionelosis. Número de brotes notificados, tamaño medio de
los brotes y letalidad, según el ámbito. España, 1989-2005
(*) Brotes notificados por el grupo europeo (EWGLINET) de legionelosis en extranjeros y
asociados con viajes a España. (**) Brotes notificados en españoles y asociados con viajes
en España.
Número de
brotes,
N y (%)
Ámbito
Media de casos
(rango)
Muertes, N
Letalidad, %
Nosocomial
33 (8,7)
6,0 (2-19)
50
24,6
Turistas EWGLINET*
67 (17,8)
3,4 (2-26)
24
9,8
Turistas españoles**
49 (13,0)
4,4 (2-43)
10
3,6
Comunitario
228 (60,5)
11,2 (2-650)
76
1,3
Total
377 (100,0)
8,5 (2-650)
160
4,6
Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007
Legionelosis. Número de brotes, casos y defunciones
notificados la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica,
según el ámbito. 1997-2002
* Red Europea para la Vigilancia de Legionelosis asociada a Viajes
Incidencia de legionelosis en España (tasas por
100.000 habitantes). Red Nacional Vigilancia
Epidemiológica. Años 1997-2006
Legionel·losi: vigilància
Vigilància epidemiològica
• Declaració obligatòria dels casos i brots
• Especial vigilància en hospitals: mostreigs
d’aigua, comprovació dels nivells de clor en
aigua i de la temperatura de la l’aigua calenta
Legionel·losi: prevenció
Prevenció de la Legionel·losi comunitària
• Adequat manteniment de les instal·lacions
• Ús d’aigua clorada. Recirculació de l’aigua: evitar
estancaments!
• Revisió, neteja i desinfecció periòdiques de les instal·lacions
• Les torres de refrigeració i els condensadors evaporatius han
de ser censats pels ajuntaments
Prevenció de la Legionel·losi nosocomial
•
•
•
•
•
Adequat manteniment de la xarxa d’aigua sanitària
Revisió, neteja i desinfecció periòdiques de les instal·lacions
Ús de filtres bacterians en dutxes i aixetes
Desinfecció periòdica per xoc tèrmic o hipercloració
Instal·lació d’un sistema d’ionització coure-plata
Legionel·losi: prevenció
• És impossible eliminar L. Pneumophila del medi ambient. De
tota manera, es pot eliminar o reduir el nombre de bacteris en
sistemes subministrament d’aigua dels hospitals i hotels, i en
les torres de refrigeració, mitjançant:
– la hipercloració (>1 a 10 ppm de clor o més)
– els xocs de calor
– fer pasar aigua fresca i clorada pels sistemes tancats
d’aigua calenta
– la instal·lació d’aparells d’ionització coure-plata
– la desinfecció de dutxes i aixetes
– l’ús de filtres bacterians en dutxes i aixetes
– la neteja i aplicació periòdica de productes biocides (lleixiu i
altres) en les torres de refrigeració
– l’eliminació de canonades obstruides
– …
Sistemas de desinfección complementaria
del agua de un centro sanitario
1. Desinfección térmica. En hospitales y centros sanitarios se recomienda
calentar el agua de los acumuladores a 75-85°C y, posteriormente,
realizar una apertura secuencial de todos los grifos y duchas del edificio
durante un tiempo determinado (idealmente 30 min) con el fin de
conseguir un flujo de agua por los mismos a una temperatura ≥60°C.
2. Cloración continua.
3. Cloración discontinua.
4. Desinfección por iones de cobre y plata. La emisión de estos iones
generados por un sistema de electrodos, a todo el circuito de distribución
del agua caliente tiene un efecto bactericida. La evaluación controlada de
este sistema en diferentes hospitales ha demostrado una reducción
drástica de la colonización por Legionella y una disminución o
desaparición de los casos de legionelosis nosocomial. Las
concentraciones recomendadas por los fabricantes, en agua caliente,
son 0,2-0,4 mg/l de cobre y 0,02-0,04 mg/l de plata (compatibles con la
normativa vigente sobre el agua de consumo humano). El sistema, de
efectividad demostrada, se está utilizando en muchos hospitales. Las
concentraciones de iones deben monitorizarse de forma periódica.
Acciones para torres de refrigeración y dispositivos análogos
en función de los análisis microbiológicos de Legionella
(*) El límite inferior de detección del método utilizado debe ser igual o menor a 100 Ufc/L. Ufc/L:
Unidades formadoras de colonias por litro de agua analizada.
Recuento de Legionella
(*) Ufc/L
>100 <1.000
Acción propuesta
Revisar el programa de mantenimiento y realizar las correcciones
oportunas. Remuestreo a los 15 días.
• Se revisará el programa de mantenimiento, a fin de establecer
acciones correctoras que disminuyan la concentración de Legionella.
• Limpieza y desinfección (cloración del agua del sistema hasta 5 mg/L
>1.000 <10.000
>10.000
de cloro residual libre).
• Confirmar el recuento, a los 15 días. Si esta muestra es menor de
100 UFC/L, tomar una nueva muestra al cabo de un mes. Si el
resultado de la segunda muestra es <100 UFC/L continuar con el
mantenimiento previsto.
• Si una de las dos muestras anteriores dan valores >100 UFC/L,
revisar el programa de mantenimiento e introducir las reformas
estructurales necesarias. Si supera las 1.000 UFC/L, proceder a
realizar una limpieza y desinfección (incluye la cloración del agua del
sistema hasta 20 mg/l de cloro residual libre) y realizar una nueva
toma de muestras a los 15 días.
Parar el funcionamiento de la instalación, vaciar el sistema en su caso.
Limpiar y realizar un tratamiento de choque (incluye la cloración del
agua del sistema hasta 20 mg/l de cloro residual libre) antes de reiniciar
el servicio. Y realizar una nueva toma de muestras a los 15 días
Adaptado de: Real Decreto 865/2003, de 4 de julio.
Estrategia recomendada para la prevención de la legionelosis en hospitales
a El límite inferior de detección del método de análisis debe ser igual o menor a 100 UFC/l.
b Según la metodología propuesta en la Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis en
instalaciones objeto del ámbito de aplicación del Real Decreto 865/2003
Sistemas de desinfección de choque
La desinfección de choque es una medida de urgencia en caso de
brotes o contaminación importante del sistema (detección de
>1.000 UFC/l de Legionella spp. en muestras ambientales).
Se utilizan indistintamente:
• El choque térmico: en hospitales y centros sanitarios se recomienda
calentar el agua de los acumuladores a 75-85 °C y, posteriormente,
realizar una apertura secuencial de todos los grifos y duchas del edificio
durante un tiempo determinado (idealmente 30 min) con el fin de
conseguir un flujo de agua por los mismos a una temperatura ≥60°C.
• El choque con hipoclorito sódico, que consiste en clorar
masivamente el sistema de agua sanitaria para alcanzar un mínimo de
15 mg/l de cloro residual libre (manteniendo una temperatura <30 °C y
un pH de 7-8) en los puntos distales del circuito y mantener durante un
período de 4 h (se recomienda rellenar el sistema con agua
previamente clorada en los acumuladores a 20-50 mg/l).
Legionella
pneumophila.
INSTALACIONS
DE RISC
NOTIFICADES A
BARCELONA
(Torres de
refrigeració).
Gener, 2004
Font: Direcció de Serveis de Vigilància
Ambiental. Ajuntament de Barcelona
2. SARS
Sindrome Respiratori Agut Greu (SRAG o SARS)
Malaltia i diagnòstic
•
•
•
Pneumònia atípica: febre, tos, dispnea i infiltrat pulmonar RX
Letalitat notable (9,6%)
Diagnòstic: serologia, PCR, aïllament del virus
Agent: Coronavirus del Grup IV (SARS-CoV)
Presentació: zones epidèmiques
•
•
•
•
Epidèmia a Xina, Hong Kong, Taiwan, Singapur, Canadà
Onada epidèmica: de Novembre 02-Juny 03
Disseminació nosocomial i comunitària, també intrafamiliar
Fenòmen dels superdisseminadors
Reservori ?, probable malaltia zoonótica
•
•
•
R. ocasional: Viverra civetta, Pagurna larvata i altres
Homes: hoste ocasional
No es coneix el reservori natural
Ksiazed TG. NEJM 2003;348:1953
Agent etiològic: SARS-CoV
Glucoproteina de l'espícula, S
Hemaglutininaacetilesterasa
Glucoproteina
de membrana
S
Glucoproteina de
la coberta
M'
Luis Enuanes, CSIC
M
N
MEM
Glucofosfoproteina de la
nucleocàpside, N
RNA
E
CORONAVIRUS. Holmes K. NEJM 2003;348:1949
El seu genoma pot codificar unes 30 proteines de les que poques són estructurals
Glucoproteina de l'Espícula, S
GRUP II
PHEV
HCoV-0C43
BCoV
MHV
GRUP III
GRUP IV
IBV
SARS-CoV
CCoV
PEDV
PRCoV
GRUP I
HCoV-229 E
FCoV
De: Luis Enjuanes, CSIC
Disseminació del SARS des de l’Hotel
Metropol, Hong Kong (22-25 Febrer 2003)
F,G
Guangdong
Xina
A
F,G
Canada
18 sanit.
11 contactes
A
Hong Kong
95 sanitaris
>100 contactes
pròxims
Font: OMS 2003
(modificada)
Hotel M
Hong Kong
A
H,J
H,J
K
B
K
Irlanda
0 sanit.
I, L,M
C,D,E
I,L,M
B
C,D,E
Vietnam
37 sanit.
Singapur: 34
sanitaris
21 contactes
propers
37 contactes
propers
Estats
Units
1 sanitaro
L’epidèmia de SARS. Declaració de nous
casos a tot el món: 6.890. 1 Març-20 Maig 2003
.
.
OMS, Travel
advisories for
Hong Kong and
Guangdong
Province:
2 Abril
Alertes OMS
12 i 15 Març
Font: OMS 2003
..
(modificada)
Peiris
8 Abril
CoV
OMS, No
viatjar a
Pequín ni
a Toronto.
23 Abril
Ruan
9 Maig
Ksiazek
Genoma Drosten
15 Maig
SARS-CoV
TORONTO, 2 BROTS DE SARS. Número de casos notificats de SARS
segons la data d’inici dels símptomes, 27 Febrer-7 Juny, 2003
OMS: No
viajar a
Pequín ni
a Toronto.
23 Abril
SARS 1
Febrer
Març
Casos de SARS: 361. Contactes amb quarentena:
23.103. Lloc d’exposició dels casos: hospital 69,9%;
treball o escola 9,3%; oficina del metge 9,3%, familia i
domicili 6,4%. Trucades telefòniques: 316.615
Abril
Sospechoso (viaje)
Sospechoso (local)
Probable (viaje)
Probable (local)
SARS 2
Maig
Juny
Mes i dia
CDC. MMWR 2003; 52: 547-550
Nº total de casos i letalitat, a 11 Juliol 2003
País
Casos (A)
Morts (B)
Letalitat (B/A)
Ontario
Fase 1
136
25
18,4%
Fase 2
111
16
14,4%
Xina
5.327
348
6,5%
Hong Kong
1.755
298
17,0%
Taiwan
671
84
12,5%
Singapur
206
32
15,5%
Estats Units
75
0
0%
8.437
813
9,6%
Total
OMS i Informe Campbell
SARS
Mecanisme de transmissió a l’hoste humà
•
•
•
Per contacte directe amb mucoses, secrecions i femta
•
Brot de “Amoy Gardens” a Hong Kong: aerosol de femta?
Per gotes gruixudes i mitjanes (tos, expectoració)
Possiblement per gotes fines o nuclis goticulars: pacients amb
tos intensa o en procediments de risc: intubació traqueal
Periodes d’incubació i transmissibilitat
•
•
•
•
PI: 1-10 dies; en general 5 dies
PT: mentre dura la febre
Excreció de virus durant semanes i mesos
Ro = 2-3; Superdisseminadors Ro = 9-11
Susceptibilitat de l’hoste humà
•
•
•
Edat avançada, comorbiditat: diabetis
Exposició laboral sanitària
Exposició familiar
Ksiazed TG. NEJM 2003;348:1953
AGENT:
SARS-CoV
MECANISMES DE
TRANSMISSIÓ
HOSTE SUSCEPTIBLE
Contacte directe
(mucoses, secrecions,
femta) i indirecte
Efecte
Transmissibilitat +
Infectivitat ++
Patogenicitat +++
Virulència +++
Reservori ?
Viverra civetta
Pagurna larvata
Gotetes gruixudes
i mitjanes
Gotetes petites inhalables?:
en procediments de risc, tos
intensa i superdisseminadors
MEDI
AMBIENT
Susceptibilitat
Factors
Edat avançada
Comorbiditat:
Diabetis
Físics
Exposició
laboral sanitària
Exposició
familiar
Portadors sans: NO ?
Cadena epidemiològica del SARS
Socials
Sanitaris
Gat Civet (Viverra civetta)
Reservorio del SARS-like CoV:
amplificació i possible transmissió a l'home
Reservori transitori (continus canvis
evolutius del virus, com en l'home)
Guangdong: popularitat del
menjar exòtic. Predilecció
culinària local: gats civet
WHO, 2003
SARS-CoV en murciélagos
en herradura chinos
Published online before print September 16, 2005
Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 10.1073/pnas.0506735102
Severe acute respiratory syndrome coronavirus-like virus in
Chinese horseshoe bats
In a surveillance study for CoV in noncaged animals from the wild areas of
the Hong Kong Special Administration Region, we identified a CoV closely
related to SARS-CoV (bat-SARS-CoV) from 23 (39%) of 59 anal swabs of
wild Chinese horseshoe bats (Rhinolophus sinicus) by using RT-PCR.
Sequencing and analysis of three bat-SARS-CoV genomes from samples
collected at different dates showed that bat-SARS-CoV is closely related
to SARS-CoV from humans and civets.
In addition, the presence of a 29-bp insertion in ORF 8 of bat-SARS-CoV
genome, not in most human SARS-CoV genomes, suggests that it has a
common ancestor with civet SARS-CoV.
PL
Periode de latència
PT
Periode de transmissibilitat
PI
Periode d’incubació
PMC Periode de manifestacions
clíniques
Primer cas o índex
Transmissibilitat
PL = 5 dies (1-10)
Clínica
PI = 5 dies (1-10)*
Transmissió
terciària
PL
PT
PI
PMC
Transmissió
secundària
PT cas amb febre = 5 - 15 dies
PT femta = 5 – 60 dies
PMC = 5 - 21 dies
Transmissió
primària
Periodes de temps en el SARS
SARS: mascaretes
Sanitari:
Mascareta de
protecció o
respirador (de
fora a dins)
Malalt:
Mascareta
quirúrgica (de
dins a fora)
.
L’aïllament dels malalts es essencial. Mercés a l’aïllament es va lograr
bloquejar i vèncer l’epidèmia, ja que el SARS no té cap tractament
“Benignitat epidemiològica” del SARS-CoV
• No hi ha transmissió a distància (per via aèria,
inhalatòria)
•
No hi ha transmissió abans de la febre (periode de
latència = periode d’incubació)
•
Només transmeten el casos. No s’ha registrat cap
transmissió per portadors
•
•
Periode d’incubació curt: facilita la quarentena
Ro bàsica reduida
Estratègies preventives
1) Evitar la importació de casos
2) Evitar la disseminació comunitària
3) Evitar la disseminació nosocomial
4) Evitar la disseminació des de laboratoris
Moltes gràcies per la
vostra atenció