Unidad 3. Pruebas complementarias en Reumatología Pediátrica

Unidad 3. Pruebas complementarias en Reumatología Pediátrica
Marisol Camacho Lovillo: Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD
Se explican las diferentes pruebas complementarias tanto de laboratorio como de imagen que
se pueden utilizar en Reumatología Pediátrica, cuándo solicitarlas y cómo interpretar los
resultados.
OBJETIVOS DOCENTES

Seleccionar e interpretar las pruebas pertinentes que sean útiles en el establecimiento
de un diagnóstico diferencial .
.

Conocimiento de los datos que nos pueden aportar las pruebas de laboratorio para el
diagnóstico de enfermedad reumatológica en la infancia. Interpretación de los
resultados.

Conocimiento de los datos que nos puede aportar las pruebas de imagen para el
diagnóstico de enfermedad reumatológica en la infancia. Interpretación de los
resultados.

Reconocer los hallazgos del estudio que sugieran patología grave (por ejemplo,
inflamación, cáncer, infección y vasculitis).

Utilización adecuada y pertinente de los recursos de los que disponemos.
INTRODUCCIÓN1,2
El diagnóstico de las enfermedades reumáticas en niños se basa fundamentalmente en la
historia clínica y la exploración física.
No existe una única prueba complementaria que por sí sola permita considerar o excluir una
enfermedad reumática en la infancia.
Las pruebas complementarias son de utilidad para:.





Ayudar al diagnóstico..
Excluir enfermedades no reumatológicas con síntomas similares.
Corroborar la existencia de un proceso inflamatorio.
Determinar la actividad de la enfermedad y medir la respuesta al tratamiento.
Controlar la toxicidad de los tratamientos empleados y secuelas de la enfermedad.
Para diagnosticar enfermedades reumáticas en niños es fundamental excluir causas
infecciosas y tumorales.
Para su uso apropiado y racional, deben ser siempre solicitadas e interpretadas en el contexto
de la situación clínica del paciente.
Se debe disponer siempre de una base sólida para su adecuada interpretación.
El uso inadecuado puede conducir a diagnósticos erróneos, a la realización de pruebas
innecesarias y tratamientos inadecuados.
PRUEBAS DE LABORATORIO1,2
Hemograma3
El estudio inicial de laboratorio debe incluir un hemograma para el diagnóstico diferencial
entre procesos inflamatorios y no inflamatorios que pueden simular una enfermedad
reumática, como infecciones y leucemias.
En enfermedades inflamatorias es común el hallazgo de una anemia normocítica
normocroma..
Puede haber anemias ferropénicas por pérdidas crónicas de sangre (toma de AINE, EII…).
En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) puede haber anemias hemolíticas
autoinmunitarias, leucopenia (con linfopenia y/o neutropenia) y trombocitopenia..
Podemos encontrar un aumento de células blancas debido a la inflamación o al uso de
corticoides.
La actividad inflamatoria puede hacer que haya un recuento anormal de plaquetas.
Bioquímica
Podemos encontrar aumento de transaminasas por toxicidad por fármacos, hepatitis
autoinmune, vasculitis sistémicas y LES.
Enzimas musculares: Son de utilidad para el diagnóstico de dermatomiositis.





Creatincinasa (CPK): enzima más sensible para medir el daño muscular.
Aldolasa: se eleva también en daño hepático.
Aspartato aminotransferasa (GOT): se eleva con más frecuencia en daño muscular que
la GPT.
Alanino amin tranferasa (GPT).
Lactato deshidrogenasa (LDH): si se eleva sin aumento del resto de enzimas
musculares, pensar en hemólisis o proceso linfoproliferativo (leucemia o linfoma no
Hodgkin)4.
Otras
Las inmunoglobulinas pueden estar muy elevadas en algunas enfermedades autoinmunes.
Hematuria y proteinuria se pueden encontrar en LES o vasculitis.
Reactantes de fase aguda1,2
Son proteínas plasmáticas que aumentan durante la fase aguda de la inflamación (tabla 1).
Aumentan en infecciones, traumatismos, quemaduras, neoplasias, infarto de tejidos y
enfermedades autoinmunes.
La VSG mide la velocidad de depósito de glóbulos rojos libres de plasma en el tubo con
anticoagulante, en una hora. Los valores de velocidad de sedimentación globular (VSG)
pueden afectarse por muchos factores (edad, sexo, valores de hemoglobina, morfología de
glóbulos rojos, factores técnicos, temperatura, niveles de inmunoglobulinas, niveles de
fibrinógeno…).
Es de utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento,
pero tiene baja especificidad para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas.
La proteína C reactiva (PCR) se produce en el hígado como respuesta a citosinas como IL-1, IL6 y TNFα. Tiene como ventajas sobre la VSG:


Sus valores cambian más rápidamente en respuesta a la inflamación (aumenta en 4 h,
alcanzan el máximo a las 24-48 h y disminuyen rápidamente con tratamiento
apropiado) (figura 1).
Sus niveles no se ven influidos por factores externos.
En el LES, la PCR generalmente es normal y su aumento puede indicar una infección
concomitante.
El aumento de PCR al diagnóstico de artritis idiopática juvenil (AIJ) se relaciona con peor
respuesta al tratamiento.
Figura 1. Reactantes de fase aguda
Tabla 1. Proteínas plasmáticas que aumentan durante la fase aguda de la inflamación
Proteínas que aumentan en respuesta a la inflamación Disminuyen en repuesta a la inflamación
PCR
Albumina
Fibrinógeno
Transferrina
Plasminógeno
IGF-1
Ferritina
Ceruloplasmina
Complemento
Haptoglobina
Hemopexina
Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)
Proteína sérica amiliode
α-1 antitripsina
Antagonista del receptor de IL-1
La procalcitonina (PCT)1,2 es la proteína precursora de la calcitonina y tiene 116 aminoácidos.
Las moléculas son producto de la proteólisis intracelular, regulada por la enzima convertasa
en las células C del tiroides; en condiciones metabólicas normales se encuentran en células
neuroendocrinas del pulmón y páncreas y en individuos sanos su concentración es
indetectable.
Su inducción es rápida detectándose de 2-3 horas después de un estímulo infeccioso, con pico
a las 6 horas y tiene una vida media de 24 a 25 horas.
Se produce principalmente durante infecciones bacterianas graves, siendo su nivel
habitualmente bajo durante infecciones virales y enfermedades autoinmunitarias.
En pacientes con enfermedades autoinmunitarias y/o con inmunodepresión farmacológica
con alto riesgo de infecciones graves, la PCT es de utilidad para ayudar a distinguir entre
infección bacteriana y brote de enfermedad inflamatoria.
Se ha demostrado en un metaanálisis reciente que es más específico que la PCR para
diagnóstico de infecciones bacterianas en pacientes con enfermedades reumatológicas5.
En pacientes con PFAPA (Fiebre, adenitis, faringoamigdalitis y aftas orales recurrentes) parece
que durante el brote se eleva la PCR y no la PCT6.
ASLO1,2
Son anticuerpos frente al antígeno O del estreptococo betahemolítico del grupo A.
El hallazgo de antiestreptolisinas (ASLO), independientemente de su cifra, solo indica
infección estreptocócica previa.
Niños sanos en edad escolar generalmente presentan títulos alrededor de 100-400 UI/ml
(tabla 2).
Después de una faringitis estreptocócica, el pico de ASLO aparece a las 4-5 semanas7 (tabla 3).
Los títulos disminuyen rápidamente en 6-12 m si no hay reinfección. Las infecciones cutáneas
estreptocócicas también se acompañan de aumento del título de anticuerpos.
Tabla 2. Límites normales de ASLO en niños de EE. UU. (adaptado de Kaplan, 1998).
Grupo de edad
Límite alto de la normalidad (UI/ml)
5 años
160
6-9 años
240
10-12 años
320
Tabla 3. Aproximación de la dinámica del título de anticuerpo antiestreptocócicos
Antiesteptolisina O
Antideoxirribonucleasa B
Comienza a elevarse
1 semana
2 semanas
Pico
3-5 semanas
6-8 semanas
Comienza a disminuir
6-8 semanas
3 meses
Para el diagnóstico de fiebre reumática es necesario cumplir los criterios de Jones8 (tabla 4).
Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de fiebre reumática (basados en los criterios de Jones y modificados
en 2002-2003 por la Organización Mundial de la Salud [OMS])
Primer episodio de fiebre reumática aguda
– Criterios mayores:
 Carditis
 Poliartritis
 Corea de Sydenham
 Eritema marginado
 Nódulos subcutáneos
– Criterios menores:
 Artralgias
 Fiebre
 Aumento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
 Intervalo PR alargado
– Se requieren la presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor y 2 menores junto con la evidencia de
una infección previa por estreptococo del grupo A (EGA)
– La corea de Sydenham y la lesión cardiaca de enfermedad reumática no requieren de la evidencia de
infección previa por EGA
Evidencia de infección previa por EGA:
 Cultivo faríngeo positivo
 Test faríngeo de detección rápida para EGA
 Título de anticuerpos muy elevado (ASLO, anti-DNAsa B)
 Título de anticuerpos en aumento
 Escarlatina reciente
Episodios recurrentes de fiebre reumática aguda en paciente con enfermedad cardiaca reumática
Requieren solamente de 2 criterios menores, junto con la evidencia de una infección previa por EGA
Los títulos de ASLO no son útiles como medida de la actividad de la fiebre reumática, que debe
monitorizarse con reactantes de fase aguda. En el seguimiento, un aumento en el título de
ASLO respecto al previo puede ser signo de reinfección, que puede ser debido a un mal
cumplimiento del tratamiento profiláctico con penicilina.
Un 20% de los pacientes no muestran un aumento en el título de ASLO tras infección
estreptocócica; en estos casos, se pueden determinar otros anticuerpos más específicos
frente al estreptococo (anti-ADNasa B, estreptocinasa, antihialuronidasa), siendo los antiADNasa B los más utilizados.
Ferritina sérica1,2
Es una proteína de almacenamiento de hierro, también implicada en efectos inmunológicos
como la inhibición de los linfocitos T, supresión de producción de anticuerpos y disminución
de la fagocitosis.
Su síntesis está regulada por el hierro intracelular y citocinas (TNFα, IL-1α, IL-1β, IL-6).
Sus intervalos de referencia en la edad pediátrica varían ampliamente dependiendo de la edad
y sexo, pero en todas las edades, una ferritina inferior a 12 μg/l indica ferropenia (tabla 5). No
obstante, los procesos inflamatorios (incluso en casos de ferropenia) ocasionan una
acumulación de hierro en los macrófagos que conduce a una sobreproducción de ferritina. La
ferritina, pues, se comporta como un marcador inespecífico de proceso inflamatorio.
En la artritis idiopática juvenil de inicio sistémico (AIJis), los altos niveles de ferritina son un
dato clave para el diagnóstico de la enfermedad y constituyen una herramienta para
monitorizar su actividad.
Niveles extremadamente altos (> 10 000 μg/l) son muy sospechosos de linfohistiocitosis
hemofagocítica (HLH), con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 96% para HLH.
La HLH primaria es una enfermedad genética de comienzo habitual en el primer año de vida,
mientras que las formas de HLH adquiridas pueden ser debidas a infección, neoplasia o
enfermedad reumática, recibiendo en este último caso la denominación de síndrome de
activación del macrófago.
Otras condiciones que aumentan los niveles de ferritina son el shock séptico, enfermedades
hepáticas y transfusiones repetidas sin quelación.
Tabla 5. Intervalos de referencia (percentiles 2.5-97.5) para la concentración de ferritina en niños de 0 a 18
años
Edad
Intervalos en varones
Intervalos en mujeres
ng/ml (g/l)
ng/ml (g/l)
0- 90 días
40-775
79-501
91 días-12 meses
25-790
25-560
13 meses-3 años
12-501
10-500
4-10 años
25-280
22-158
11-14 años
25-112
15-112
15-18 años
18-158
10-125
Adaptado de Clin Chim Acta. 2004:342:111-7.
El sistema del complemento1,2
Consiste en una cascada de proteínas que se pueden activar por una gran variedad de agentes
y que dan lugar a diferentes funciones, como promover la fagocitosis y la lisis de
microorganismos y estimular la respuesta inflamatoria.
Se puede activar por la vía clásica, la vía alternativa y la vía de las lecitinas.
La actividad hemolítica total del complemento (CH50) valora la integridad de todo el sistema
del complemento.
Las fracciones C3 y C4 del complemento son las que se determinan habitualmente: niveles
bajos de C3 y/o C4 son habituales en LES, glomerulonefritis aguda postinfecciosa,
enfermedades hepáticas y deficiencias congénitas del sistema de complemento.
En procesos inflamatorios podemos encontrar un aumento de los niveles de complemento
con una actividad hemolítica aumentada.
El déficit hereditario de C1q, C4 y C2 se asocia a un aumento de riesgo de enfermedad
autoinmunitaria, especialmente LES.
Factor reumatoide1,2
Es un anticuerpo IgM dirigido contra el fragmento constante de la inmunoglobulina G.
Es una prueba básica en el cribado de adultos con síntomas musculoesqueléticos, siendo
positivo en el 85% de adultos con artritis reumatoide.
No obstante, podemos encontrar un factor reumatoide positivo en otras situaciones (tabla 6),
sobre todo infecciones, especialmente en enfermedades donde hay una estimulación
antigénica crónica (endocarditis bacteriana subaguda, hepatitis B y C, virus de la
inmunodeficiencia humana, leishmaniasis).
Tabla 6. Condiciones asociadas a FR positivo
Enfermedades reumáticas (prevalencia)
 Artritis reumatoide (50 a 90%)
 AIJ (5 a 10%)
 LES (15 a 35%)
 LES juvenil (11%)
 Síndrome de Sjögren (75 a 95%)
 Síndrome de Sjögren juvenil (58%)
 Esclerosis sistémica (20 a 30%)
 Esclerosis sistémica Juvenil (17%)
 Crioglobulinemia (40 a 100%)
 Enfermedad mixta del tejido conectivo (50 a 60%)
Enfermedades no reumatológicas
 Infecciones: endocarditis, tuberculosis, sífilis, infecciones virales (parotiditis, rubeola, influenza,
parvovirus B19, hepatitis B y C)
 Sarcoidosis, silicosis, asbestosis.
 Malignancias (leucemia, cáncer colon)
Además, en la AIJ solo es positivo en un 5-10% de los pacientes, por lo que en niños solo sería
de utilidad solicitarlo en unidades especializadas donde se efectúa el seguimiento de niños
con AIJ, pero nunca como test de cribado en caso de síntomas musculoesqueléticos.
Solo es útil para la clasificación de la AIJ como poliarticular FR positivo o negativo y tienen
valor pronóstico (peor pronóstico en pacientes con FR positivo).
Anticuerpos antinucleares1,2
Son diferentes autoanticuerpos dirigidos contra antígenos localizados en los núcleos celulares
El test de screening de los ANA se suele realizar mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI)
en células humanas (Hep-2)9. Se pueden reconocer diferentes patrones mediante IFI, siendo
los más frecuentes el patrón homogéneo y el moteado (tabla 7).
Tabla 7. Significado diagnóstico de los patrones de ANA más frecuentes
Patrón de ANA
Especificidad Antígeno contra el que
se dirige
Homogéneo
Fluorescencia
Baja
DNA-doble cadena
en el núcleo
Histona
entero
Enfermedad a la que se
asocia
LES
Lupus discoide
Periférico
Fluorescencia
Alta
en el perímetro
nucleolar
Centrómero
CREST
LES
Moteado
Fluorescencia
moteada en el
núcleo
Baja
Nucleolar
Fluorescencia
en nucléolo
Baja
Ro/SS-A
La/SS-B
RNP
Sm
Sl-70
PM/Scl
S. Sjögren
S. Sjögren
EMTC
LES
Esclerodermia
Esclerodermia
Citoplásmico
Fluorescencia
Baja
fuera del núcleo
RNA sintetasa, Jo-1
Mitocondria
Musculo liso
Dermatomiositis
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune
Adaptado de Am J Med. 1991;91:528-34; J Pediatr. 2008;152:560-6; Arthritis Rheum. 2006;54:3971-8.
Estos patrones de IFI no son específicos ni diagnósticos de ninguna enfermedad. Solo indican
la presencia de autoanticuerpos que deben ser verificados por test más específicos como
ELISA o inmunoblot.
El título de anticuerpos antinucleares (ANA) es el número de veces que se diluye la sangre
hasta que el anticuerpo no se detecta.
Los tipos de ANA se definen por el antígeno contra el que van dirigidos (determinados por test
más específicos como ELISA o inmunoblot en caso de detectarse mediante IFI). Algunos son
relativamente específicos para una enfermedad en concreto o para manifestaciones
específicas en LES, mientras que otros van a ser de utilidad para monitorizar la enfermedad.
La tabla 8 muestra los principales tipos de ANA y su asociación clínica. Estos anticuerpos
específicos solo se deberían solicitar si los ANA son positivos y se sospecha otra enfermedad
diferente de la AIJ.
Tabla 8. Tipos de ANA y asociación clínica
Autoanticuerpos
Enfermedades asociadas
Anti-ADNds
LES
Anti-Sm
LES
Anti-RNP
LES
EMTC
Anti-Ro
LES
Lupus neonatal
Síndrome de Sjögren
Anti-La
LES
Lupus neonatal
Síndrome de Sjögren
Antiribosoma
LES
Antihistonas
LES
Lupus inducido por
fármacos
Anticromatina
LES.
(antinucleosoma)
Otros: síndrome de Sjögren,
esclerodermia
Anti-U1-RNP
EMTC
LES
Esclerodermia lineal
Anticentrómero
Esclerodermia
Antitopoisomerasa I
(anti-Scl-70)
Anti-Jo1
Asociaciones clínicas
Correlación con la actividad de nefritis lúpica
Asociado a nefritis clase III y afectación del SNC
Fotosensibilidad, enfermedad pulmonar, linfopenia
Bloqueo cardiaco congénito en lupus neonatal
Afectación del SNC, nefritis clase IV
Bloqueo cardiaco congénito en lupus neonatal
Psicosis
Mayor riesgo de afectación renal en LES
Asociado con la forma CREST y el fenómeno de
Raynaud
Esclerosis sistémica
Dermatomiositis juvenil
Polimiositis con enfermedad pulmonar intersticial
Polimiositis
Anti-SRP
Dermatomiositis juvenil
Miositis profunda y enfermedad cardiaca
Anti-Mi-2
Dermatomiosistis juvenil
Buen pronóstico
CREST: calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasia; EMTC: enfermedad mixta del
tejido conectivo; LES: lupus eritematosos sistémico.
Los ANA pueden desarrollarse en el contexto de una enfermedad autoinmunitaria pero
también como respuesta a una infección, fármacos o tóxicos (tabla 9).
En un alto porcentaje de población sana adulta podemos encontrar ANA, sobre todo a títulos
bajos (1:40 en un 31,7% de sujetos, 1:160 en el 5%, descendiendo al 3,3% a títulos 1:320). A
pesar de que la prevalencia en niños sanos es inferior (15% ANA 1:40)10, dada esta alta tasa
de falsos positivos, el estudio de ANA tampoco se recomienda como test de cribado en niños
con síntomas musculoesqueléticos.
Los ANA son criterios de clasificación del lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad mixta
del tejido conectivo (EMTC) y síndrome de Sjögren.
Títulos persistentemente elevados (ANA ≥ 1:160) se asocian a enfermedades del tejido
conectivo como el LES, mientras que unos ANA negativos hacen improbables el diagnóstico
de LES (alto valor predictivo negativo).
En pacientes con AIJ, los ANA se asocian a mayor riesgo de uveítis.
En conclusión:

En una consulta general, los ANA solo deberían solicitarse si hay una alta sospecha
de que los síntomas del paciente sean debidos a una enfermedad reumática
sistémica. En ningún caso deben usarse como test de screening en pacientes con
síntomas musculoesqueléticos. De esta forma se evitarán extracciones innecesarias y
crear angustia a los padres11.

Ante un paciente con ANA positivo sin sospecha clínica de enfermedad autoinmune
sistémica: Seguimiento clínico. No repetirlos si no hay cabios clínicos.
Tabla 9. condiciones asociadas a ANA positivos






















Sujetos sanos
Aumento de frecuencia con la edad
Enfermedad autoinmune sistémica (prevalencia de positividad de ANA)
LES (93%)
Enfermedad mixta del tejido conectivo (93%)
Esclerodermia (85%)
Síndrome de Sjögren (48%)
Dermatomiositis juvenil (61%)
Lupus inducido por fármacos (100%)
AIJ (35%)
Enfermedades autoinmunitarias organoespecíficas
Hepatitis autoinmune (63-91%)
Tiroiditis autoinmune (50%)
Infecciones
VEB, parvovirus B19, VIH, VHC, tuberculosis
Endocarditis bacteriana subaguda
Enfermedad de Lyme
Neoplasias
Leucemia linfoblástica aguda
Fármacos y otros
Hidralacina, isoniacida, antiepilépticos
Implantes de silicona
Adaptado de Pediatr Ann. 2002;31:362-71.
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo1,2
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) son anticuerpos contra antígenos
contenidos en los gránulos azurófilos de los neutrófilos (tabla 10).
Pueden estimular la actividad oxidativa y la degranulación de los neutrófilos produciendo un
daño tisular y la perpetuación de la inflamación crónica.
Tienen una alta sensibilidad y especificidad para vasculitis sistémicas primarias.
Los c-ANCA (patrón granular citoplasmático) son bastante específicos de granulomatosis con
angeítis (conocida como granulomatosis de Wegener) siendo positivos en 70-90% de los casos.
Los p-ANCA (patrón perinuclear) pueden detectarse en el síndrome Churg-Strauss, poliangeítis
microscópica, colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria, siendo su utilidad clínica más
limitada.
Tabla 10. ANCA
ANCA
Patrón de
inmunofluorescencia
c-ANCA
Citoplásmico
p-ANCA
Perinuclear
Especificidad de antígeno
Enfermedad a la que se asocia
Proteinase-3 (PR3)
Granulomatosis con poliangeitis
Myeloperoxidase (MPO)
Poliangeitis microscópica
Churg- Strauss
Colitis ulcerosa
Colangitis esclerosante primaria
LES
Anticuerpos antifosfolípidos12
Grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas plasmáticas que se unen a
los fosfolípidos de la membrana celular.
Su presencia se asocia a síndrome antifosfolípido (SAF) cuyas manifestaciones clínicas más
frecuentes son trombosis arteriales y venosas, manifestaciones hematológicas, cutáneas y
neurológicas.
También se encuentran en individuos sanos tras un proceso infeccioso, donde habitualmente
no darán sintomatología protrombótica.


SAF primario: se define por la presencia de antifosfolípidos (APLs) en pacientes con
trombosis idiopáticas y sin evidencia de otras enfermedades autoinmunitarias o de
otros factores “precipitantes” (infecciones, neoplasias, hemodiálisis o aPLs inducidos
por fármacos) (tabla 11).
SAF secundario: acontece en pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias
(principalmente LES).
El 21% de niños con un SAF primario progresan a un LES o síndrome lupus like. En pacientes
con artritis idiopática juvenil (AIJ) la prevalencia de APLs varía de 7-53%, sin embargo es muy
rara la trombosis como complicación.
Se ha descrito la presencia de APL en otras patologías como síndrome hemolítico urémico,
nefropatía no lúpica, enfermedad de Perthes, púrpura de Schölein-Henoch y dermatitis
atópica.
Los subgrupos de APLs detectados más frecuentemente son:



Anticoagulante lúpico (AL).
Anticuerpos anticardiolipina (aCL).
Anticuerpo anti β2-GPI (aβ2-GPI).
En general el AL es más específico para el SAF, mientras que el aCL es más sensible. Debe
obtenerse la positividad de alguno de estos anticuerpos en DOS o más determinaciones
separadas al menos 12 semanas para el diagnóstico de SAF. La especificidad de los aCL para el
SAF aumenta con el título y es mayor para los isotipos IgG que para los IgM e IgA.
Tabla 11. Criterios de clasificación para síndrome antifosfolípido
Criterios clínicos
Trombosis vascular: uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en
cualquier tejido u órgano
La trombosis debe confirmarse por imagen o estudio Doppler o histopatología, con la excepción de la
trombosis venosa superficial
Para la confirmación histopatológica la trombosis debe estar presente sin evidencia de inflamación en la pared
del vaso
Morbilidad en el embarazo
A. Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal a las 10 semanas o más de gestación,
documentando la morfología normal por ecografía o examen directo del feto
B. Una o más partos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal de 34 semanas de gestación
o menos a causa de una preeclampsia o eclampsia severa o una insuficiencia placentaria severa
C. Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de las 10 semanas de gestación en los
que se excluyan anormalidades anatómicas u hormonales maternas y cromosomopatías maternas o paternas
Criterios de laboratorios
1. aCL Ig G o Ig M en suero o plasma., presentes a titulo medio o alto (más de 40 unidades de Ig G fosfolípidos
(GPL) o Ig M fosfolípidos (MPL) o mayor del percentil 99) en 2 o más ocasiones separados al menos 12
semanas, medidos por ELISA
2. AL presente en plasma en 2 o más ocasiones separados por 12 semanas detectados según las guías de la
Sociedad Internacional en Trombosis y Hemostasia:
A. Alargamiento de la coagulación dependiente de fosfolípidos demostrado por un test de screening
(TPTa, tiempo de caolín, test de veneno de víbora de Russell diluido, TP, tiempo de Texarina)
B. No se corrige el alargamiento de los tiempos de coagulación mezclándolo con plasma normal pobre
en plaquetas
C. Se corrige el alargamiento de los tiempos de coagulación con el test de screening que añade
fosfolípidos
D. Exclusión de otras coagulopatías (por ejemplo, inhibidor del factor VIII o heparina)
3. aβ2-GPI Ig G y/o Ig M isotipo en suero o plasma (título> percentil 99) presente en 2 o más ocasiones con al
menos 12 semanas de diferencia medida por ELISA estandarizado
Se define SAF si están presentes al menos un criterio clínico y un criterio analítico
No se puede diagnosticar un SAF si el criterio analítico y la manifestación clínica están separados por menos
de 12 semanas o más de 5 años
HLA B271,2
Proteína del complejo mayor de histocompatibilidad clase I, situada en la superficie de los
leucocitos, que favorece el desarrollo de determinadas enfermedades autoinmunes como la
espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter, enfermedad inflamatoria intestinal y, en
general las espondiloartropatías.
La prevalencia del HLA-B27 en la población general europea es del 8%; en cambio, es del 90%
en la espondilitis anquilosante juvenil y del 60% en niños con espondiloartropatías.
Debe tenerse en cuenta que solo un pequeño porcentaje de pacientes HLA-B27 positivos van
a desarrollar alguna de estas enfermedades y, de forma inversa, que no todos los pacientes
con espondiloartropatías tienen el HLA B27.
Por lo tanto, su presencia o ausencia es un dato más para el diagnóstico de estas entidades
pero no lo excluye.
HLA B27 constituye uno de los criterios para poder clasificar a los pacientes como artritis
relacionada con entesitis, subtipo de artritis idiopática juvenil (tabla 12) Estos criterios
permiten identificar a mayoría de niños que desarrollaran una espondiloartritis.
Tabla 12. Criterios ILAR de artritis relacionada con entesitis (Edmonton 2001)
Artritis y entesitis, o artritis o entesitis con al menos dos de los siguientes:
 Presencia o historia de dolor sacroiliaco y/o dolor raquídeo inflamatorio
 HLA B27 positivo
 Comienzo de la artritis en un varón de más de seis años de edad
 Uveítis anterior aguda (sintomática)
 Historia familiar en primer grado de enfermedad asociada a HLA B27
Exclusiones:
 Factor reumatoide positivo
 Psoriasis confirmada en familiar de primer grado
 Características propias de artritis sistémica
PRUEBAS DE IMAGEN14
Las pruebas de imagen sirven en Reumatología Pediátrica para:




Excluir otros diagnósticos.
Establecer la presencia de afectación articular.
Determinar la severidad y extensión de la enfermedad articular.
Contribuir a monitorizar la enfermedad, las complicaciones y la respuesta al
tratamiento.
Radiografía convencional 14-18
La radiografía convencional es la prueba de imagen que más se emplea a pesar del uso cada
vez más creciente de la ecografía y resonancia magnética (RM).
Nos ayuda sobre todo al diagnóstico diferencial (descartar causas tumorales y traumáticas):






Fracturas.
Necrosis avascular.
Periostitis.
Osteomielitis (figura 2).
Tumores óseos (figura 3).
Displasias óseas.
Sirven para ver evolución de enfermedades reumatológicas y secuelas.
Con ellas se pueden evaluar los tejidos blandos, las estructuras óseas que con forman la
articulación y el espacio articular.
Figura 2. Osteomielitis. Lesión osteolítica en fémur distal
Figura 3. Osteosarcoma
En pacientes con enfermedades reumatológicas en la radiología convencional podemos ver:
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Aumento de tejidos blandos periarticulares: signo precoz pero poco específico de
inflamación articular.
Osteoporosis: que puede ser periarticular debido a la hiperemia por la inflamación
articular o generalizada por inactividad, tratamientos como corticoides (figura 4).
Estrechamiento de espacio articular: secundario a erosiones, adelgazamiento y
pérdida del cartílago articular; en los niños debido a la existencia de gran cantidad de
cartílago (figura 5) epifisario, la destrucción del cartílago puede aparecer antes de que
se vean las erosiones óseas.
Alteraciones locales del crecimiento: hipercrecimiento debido a la hiperemia crónica
producida por la inflamación, acortamiento por el cierre precoz del cartílago de
crecimiento. Esto puede conducir a un aumento de edad ósea (figura 6).
Calcificaciones en tejidos blandos.
Osteolisis, proliferaciones óseas, reacciones perióticas, osteofitos, deformidades
óseas.
Figura 4. Radiografía lateral de columna dorsal: osteopenia y aplastamientos vertebrales
Figura 5. Manos de un niño con AIJ en el que se ven geodas y erosiones en carpo y base de MCF bilateral y
estrechamiento del espacio de segundo MCF
Figura 6. Radiografía posteroanterior de ambas muñecas que muestra edad ósea más acelerada en la derecha
Ecografía14-19
La ecografía osteoarticular ha progresado mucho en los últimos años debido a sus ventajas:
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No irradia.
No precisa sedación.
Se pueden evaluar varias articulaciones.
Se pueden realizar seriadas para seguimiento.
Útil para artrocentesis guiadas.
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Añade información a la exploración física, distingue estructuras articulares de
periarticulares.
Entre las desventajas se encuentran:
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En adultos no puede valorar el hueso subcondral, sin embargo en niños, el cartílago
que constituye el principal componente de la articulación, por su elevado contenido
en agua, constituye un tejido ideal para la transmisión de ultrasonidos. La ausencia de
barrera cortical en el hueso inmaduro permite evaluar estructuras profundas.
Técnica explorador dependiente, tanto de su habilidad y conocimiento como en su
interpretación.
Técnica muy sensible en detectar derrame articular, sobre todo en la cadera y el hombro, ya
que son articulaciones profundas de difícil valoración clínica (en la artritis de cadera y hombro
no encontramos tumefacción ni calor habitualmente, solo limitación de la motilidad y dolor)
(figura 7).
Puede evaluar tendones y ligamentos.
Las nuevas técnicas de ecografía que incluyen imágenes color y Power Doppler dan lugar a un
mapa en color de los tejidos. La cantidad de color se relaciona con el grado de flujo sanguíneo,
el cual se puede utilizar para evaluar la vascularización de los tejidos.
En la AIJ puede usarse para el diagnóstico precoz (detecta sinovitis, entesitis, hipertrofia
sinovial y derrame articular) y para la evaluación y el seguimiento de la actividad, así como la
respuesta a los tratamientos. Detecta secuelas como erosiones óseas y edema o
adelgazamiento del cartílago.
Figura 7. Sinovitis en cadera derecha de un niño de cinco años
Resonancia magnética14-19
La RM, a pesar de tener un coste más elevado y necesitar sedación de los pacientes, es la
mejor forma de examinar todos los componentes de la articulación. Es la técnica que ofrece
los mejores detalles anatómicos y funcionales de estas.
Solo se suele evaluar una articulación o región ósea en cada estudio.
Útil para valorar articulaciones de difícil estudio en la exploración física o con otras técnicas
de imagen (como cadera y articulación temporomandibular).
Hay múltiples secuencias y la utilidad de cada una dependerá de las regiones anatómicas
exploradas y de la indicación clínica del estudio.
Las secuencias T1 se caracterizan por aumento de señal de la grasa, melanina, sangre en fase
subaguda y contraste paramagnético (gadolinio).
Las secuencias T2 muestran el líquido hiperintenso. El edema óseo también muestra alta señal
(hiperintenso) en T2. Para una mejor detección del mismo se usan secuencias T2 con supresión
grasa o bien secuencias STIR (figura 8).
Figura 8. RM de rodilla coronal STIR que muestra edema óseo en el cóndilo femoral
La RM es la técnica más sensible para detectar anormalidades y cambios en la sinovial, si bien
la detección de inflamación sinovial e hiperemia no son específicas de ningún tipo de artritis.
El realce sinovial se debe a la hiperemia que se asocia a la inflamación y en las secuencias que
mejor se ven es en supresión grasa y T1 tras contraste. En caso de que exista derrame articular
puede ser difícil detectar el engrosamiento sinovial (ambos serían hiperintensos en T2). En
estos casos resulta útil la administración de gadolinio que permite su diferenciación (el
engrosamiento sinovial realza, y no lo hace el derrame) (figura 9).
Muy útil para evaluar el cartílago (señal intermedia en T1) y evaluar su integridad o detectar
erosiones. El contraste puede ayudar a diferenciar la fisis, del cartílago epifisario no osificado.
La RM se puede usar en los músculos, para elegir el mejor sitio de biopsia.
Figura 9. Imagen de RM axial y sagital T1-w, supresión grasa posgadolinio de la rodilla, mostrando baja
señal en el gran derrame articular y realce en la sinovial que lo rodea
Tabla 13. Resumen de utilidad, ventajas e inconvenientes de pruebas de imagen
Prueba
Utilidad
Ventajas
complementaria
Rx convencional
Diagnóstico diferencial:
Bajo coste
fracturas, tumores
Alta disponibilidad
Daño articular: erosiones
Útil en diagnóstico
óseas, estrechamiento del
diferencial
espacio articular,
Razonable reproductibilidad
subluxación articular, no
alineamiento o anquilosis
Ecografía
Puede evaluar derrame
No invasiva
articular y sinovitis, bursitis y Barata
tendinitis
No irradia
Evaluación de
Puede visualizar inflamación
vascularización con el
y destrucción
Doppler
Fácilmente repetible
Seguimiento de sinovitis tras Se pueden examinar varias
tratamiento
regiones
Realización de artrocentesis
No precisa sedación
diagnóstica o terapéutica
Demuestra inflamación de
tejidos blandos
Detección precoz de
erosiones óseas
Visualiza cartílago
RM
Visualiza inflamación y
No irradia
destrucción en la
Imágenes tomográficas
articulación.
multiplanares
Permite evaluar todas las
Visualiza tejidos blandos
estructuras en la artritis.
Más sensible que Rx y
Monitorización de respuesta exploración para detectar
al tratamiento
inflamación de tejidos
blandos y cambios óseos
precoces
Visualiza cartílago
Visualiza edema óseo
Adecuada para evaluar
esqueleto axial y ATM
Inconvenientes
Poco sensible en
detectar afectación ósea
de forma temprana y
afectación de tejidos
blandos
No visualiza cartílago
Irradia
No todas la
articulaciones son
accesibles (axial y ATM)
Operador dependiente
Precisa tiempo para el
examen
Precisa entrenamiento y
manos expertas
Difícil de estandarizar
No puede evaluar
patología en interior del
hueso
Cara
Disponibilidad variable
según centros
Tiempo prolongado de
examinación
Evalúa solo algunas
articulaciones por sesión
Necesidad de sedación
en niños pequeños
Posibilidad de reacción
alérgica al contraste
Ganmagrafía ósea14,20-21
La gammagrafía ósea es la prueba de medicina nuclear más utilizada en problemas
osteoarticulares.
Un compuesto de bisfosfonato marcado con tecnecio 99m (Tc-99m) se inyecta por vía
intravenosa. Este compuesto es absorbido por los cristales de hidroxiapatita. Irradia poco, no
suele dar reacciones, tienen una vida media corta (seis horas) y se elimina por vía renal.
Se toman imágenes en tres fases:
1. Fase vascular: es la fase de las imágenes angiográficas. Se realiza inmediatamente tras
la inyección del radiotrazador.
2. Fase precoz: fase de tejidos blandos. Se toma en los primeros minutos tras inyectar el
radiotrazador.
3. Fase tardía o fase ósea. Las imágenes se adquieren de 2-4 horas tras la inyección.
El aumento de depósito óseo del trazador refleja un aumento del turnover óseo o
remodelación en respuesta a un proceso subyacente (infección, tumor, traumatismo,
artritis…). En la fase aguda de la infección o la inflamación el aumento de captación se debe
en parte al aumento de flujo sanguíneo, mientras que la contribución del flujo sanguíneo al
aumento de captación en los procesos crónicos es menor. Por tanto cuanto más agudo y
severo es un proceso inflamatorio, mayor aumento habrá en la captación en la fase vascular
y fase precoz de la gammagrafía, mientras que la intensidad de captación en la fase tardía no
refleja necesariamente el grado de actividad inflamatoria.
Ventajas de la gammagrafía:
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Muy sensible pero poco específica.
Barata y no necesita sedación.
Localiza la lesión.
Detecta lesiones múltiples.
La gammagrafía puede ayudar a diferenciar causas óseas del dolor articular de otras causas.
Si es negativa, excluye tumor, fractura e infección ósea como causas del dolor (figura 10).
En los pacientes pediátricos de corta edad no es una prueba buena para detectar artritis, ya
que existe un aumento de captación fisiológico en las zonas adyacentes a los cartílagos de
crecimiento.
En las fases precoces de la necrosis avascular hay una disminución en la captación, aunque en
la fase reparativa puede haber diferentes grado de aumento de captación.
Figura 10. Sarcoma de Ewing en peroné derecho
TAC
El TAC es muy útil para ver estructuras óseas y no precisa sedación pero está siendo sustituido
en muchos casos por RM que ve mejor tejidos blandos sin irradiar al paciente.
PUNTOS CLAVE
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No existe una única prueba de laboratorio que permita excluir la presencia de una
enfermedad reumática.
El hemograma con bioquímica y reactantes de fase aguda (proteína C reactiva,
velocidad de sedimentación globular) son exploraciones básicas que permiten orientar
a los pacientes con síntomas musculoesqueléticos hacia procesos inflamatorios u otros
(neoplasias, infecciones).
El diagnóstico de las artritis inflamatorias en la infancia es clínico y, a diferencia de las
artritis del adulto, la mayoría son de factor reumatoide negativo.
La ferritina es un marcador inespecífico de inflamación, pero en la artritis idiopática
juvenil de inicio sistémico los altos niveles de ferritina son un dato clave para el
diagnóstico.
Solo debería solicitarse el estudio de anticuerpos antinucleares cuando haya una alta
sospecha de enfermedad reumática, ya que es frecuente encontrar anticuerpos
antinucleares positivos en población sana sin traducción patológica.
Un título elevado de ASLO solo indica infección estreptocócica previa.
La radiología convencional sigue siendo de gran utilidad por su accesibilidad para
descartar fracturas y tumores.
La ecografía articular se utiliza cada vez más en Reumatología Pediátrica como prueba
inocua que puede añadir información importante a la exploración física.
La RM es la mejor forma de evaluar los componentes de una articulación, si bien es
cara y precisa sedación en los niños pequeños.
La gammagrafía ósea es una prueba de gran utilidad para localizar lesiones óseas o
detectar lesiones múltiples, si bien es poco específica.
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