Terapéutica Tratamiento de las lesiones frecuentes de la mucosa

Terapéutica
Tratamiento de las lesiones frecuentes
de la mucosa bucal
Antonio F. López Sánchez y José Andrés Sobrino del Riego
Área de Estomatología. Departamento de Ciencias de la Salud III. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos.
Madrid. España.
En este artículo se revisan las lesiones de
la mucosa oral que con mayor frecuencia
se presentan en una consulta de atención
primaria, excluyendo las de origen infeccioso
dentario y periodontal. Las clasificaremos
desde un punto de vista topográfico y
morfológico con la finalidad de hacer más
sencilla su identificación.
Puntos clave
• La mucosa oral es de muy fácil inspección por lo
que es importante que los médicos de familia y
dentistas estemos entrenados para realizar una
anamnesis, exploración y diagnóstico lo más
dirigidos posibles.
• El dentista de atención primaria es el profesional
sanitario especializado en las enfermedades de
la cavidad oral por lo que la colaboración con el
médico de familia debe ser fluida.
• La candidiasis aparece con mucha frecuencia
como una sobreinfección sobre otras lesiones
mucosas.
• Mantener una buena higiene oral contribuye a
minimizar la intensidad y la sintomatología de
muchas de estas lesiones.
• En el síndrome de boca ardiente no hay lesiones
ni macroscópicas ni microscópicas.
• Los medicamentos más empleados en el
tratamiento de las lesiones frecuentes de la
mucosa, excluyendo las infecciones de causa
dentaria y peridentaria, son los antisépticos del
tipo de la clorhexidina; los antifúngicos tópicos
en comprimidos, gel o solución; y los corticoides
tópicos en orabase o solución acuosa.
La mucosa oral es el primer tegumento que pone en contacto
nuestro medio interno con el ambiente que nos rodea. A través
de la cavidad oral se introducen en nuestro organismo múltiples sustancias y organismos que pueden resultar beneficiosos
o nocivos, nutrientes, medicamentos, tóxicos, agentes infecciosos, materiales dentales, etc.; ante ellos la mucosa oral es la
primera barrera, la primera línea defensiva. Y como tal podrá
sufrir cambios en su aspecto y función. Pero además, como
otras mucosas, podrá alterarse en el curso de diferentes enfermedades sistémicas, apareciendo lesiones representativas de
dichas enfermedades.
Abordamos las lesiones de la mucosa oral que con mayor
frecuencia se presentan en una consulta de atención primaria,
excluyendo las de origen infeccioso dentario y periodontal.
Las clasificaremos desde un punto de vista topográfico y morfológico con la finalidad de hacer más sencilla su identificación.
Enfermedades de los labios
Queilitis aguda
Inflamación aguda del borde rojo de los labios (bermellón o seudomucosa de Klein), debida a causas físicas y químicas externas como cosméticos labiales, alimentos, dentífricos, frío, viento y radiación solar, entre otros. Se caracteriza por la aparición
de irritación, descamación, eritema, edema e incluso vesículas,
úlceras y costras. El tratamiento consiste en la eliminación de
la causa y la aplicación tópica de corticoides. Los protectores
en forma de cremas y lápices labiales deben emplearse de manera preventiva.
Queilitis exfoliativa
Inflamación superficial de evolución crónica, más frecuente
en mujeres jóvenes, que se caracteriza por una descamación
recurrente del borde labial, con eritema e incluso costras.
Aunque su etiología es desconocida, además de los agentes
mencionados para la etiología de las queilitis agudas, en ésta
suelen aparecer alteraciones psicológicas, estrés y hábitos parafuncionales, que parecen favorecerla. La actitud terapéutica consiste en la aplicación tópica de corticoides y en eliminar
sus posibles causas, si bien la queilitis exfoliativa suele recurrir con frecuencia.
Queilitis actínica crónica
Producida por la exposición prolongada a la radiación ultravioleta solar. Comienza con desecación y descamación, para
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posteriormente engrosarse el epitelio en forma de placas que
se fisuran y ulceran. Con el tiempo el labio aparece indurado,
pierde su elasticidad y puede borrarse la línea entre la piel y el
bermellón. Se considera una lesión premaligna por su evolución a carcinoma de células escamosas en el 1-3% de los casos.
Su tratamiento consiste en la protección con filtros solares y la
aplicación tópica de ácido retinoico, vitamina A y 5-fluorouracilo. Entre las medidas quirúrgicas, además de la escisión, se
emplean la crioterapia, la electrodisección y la vaporización
con láser de CO2.
Queilitis angular
Conocida también como boceras, boqueras y rágades, consiste
en una inflamación crónica de la piel y de la mucosa labial de
las comisuras, con maceración crónica, fisuración, ulceración
y costras. Su etiología es multifactorial, e interviene principalmente la disminución de la altura intermaxilar por pérdida de
los dientes posteriores (molares), su desgaste o el de los de
las prótesis dentales, que favorecen un aumento del pliegue
de la comisura, donde se retiene saliva que macera el tejido;
terreno fácilmente sobreinfectado por Candida albicans y
Sthaphylococcus aureus. También puede aparecer en curso de deficiencias de hierro, cinc y vitaminas del grupo B, así
como en casos de dermatitis atópica y seborreica. En ocasiones
es una manifestación de un cuadro de inmunodeficiencia, en
particular en la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). El tratamiento consiste en la corrección de la
causa y la aplicación tópica de antifúngicos (nistatina o miconazol) y antibióticos tópicos si se sospecha la sobreinfección,
solos o en asociación.
Enfermedades de la lengua
Glositis aguda
Las papilas linguales aparecen eritematosas y dolorosas. Se
asocian a procesos febriles, a la ingesta de alimentos o bebidas muy calientes o condimentados, al empleo de algunos antisépticos bucales y al traumatismo con aristas cortantes de los
dientes o de prótesis dentales. El tratamiento es causal, si bien
en ocasiones es preciso emplear antisépticos y analgésicos y
antiinflamatorios.
Glositis atrófica crónica
El dorso lingual aparece de color rojo brillante y depapilado,
acompañado de una sensación urente. Más frecuente en mujeres de edad avanzada y asociada frecuentemente a procesos
de ferropenia, anemia perniciosa, síndromes malabsortivos,
gastrectomía y síndrome de Sjögren. Su tratamiento es causal,
administrando los suplementos necesarios.
Candidiasis
Aparece con las formas de glositis atrófica tanto aguda como
crónica mencionadas anteriormente. Es frecuente su presencia tras la administración de antibióticos de amplio espectro y
bastante común en personas diabéticas e inmunodeprimidas.
Su tratamiento consiste en el control de los factores desencadenantes o predisponentes y en la administración de nistatina
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en dosis de 500.000 U/6 h, durante el tiempo que persistan las
lesiones, bien en grageas, que se chuparán durante el mayor
tiempo posible, o bien en suspensión oral 5 ml (500.000 U)
cada 6 h, manteniendo en la boca al menos 5 min antes de
ingerir.
Lengua geográfica, glositis migratoria benigna
y areata migrans
Caracterizada por la aparición de áreas de color rojo brillante
en el dorso y bordes linguales, con pérdida temporal de las
papilas filiformes, rodeadas por un borde circinado de aspecto
blanco grisáceo, en su interior pueden apreciarse las papilas
fungiformes. Las lesiones cambian de morfología y de localización con el tiempo, de ahí su nombre. Se desconoce su
etiología, si bien es más frecuente en personas con atopia,
psoriasis y alteraciones emocionales como estrés y ansiedad.
Algunos autores consideran que se debería exclusivamente a
movimientos parafuncionales de la lengua sobre los dientes.
Puede aparecer desde la infancia. Por lo general, es asintomática, si bien algunos pacientes refieren sensación de quemazón o incluso dolor con la ingesta de algunos alimentos y
bebidas. En estos casos puede recomendarse el enjuague con
soluciones anestésicas de lidocaína al 2%, media hora antes
de las comidas. Advirtiendo del sabor amargo de la mayoría
de los preparados y de la sensación desagradable de “boca
dormida” durante la ingesta.
Lengua escrotal, fisurada o plegada
Caracterizada por la presencia de surcos o pliegues profundos
en los dos tercios anteriores de la lengua, por lo general asintomáticos. Más frecuente en el síndrome de Down, psoriasis,
acromegalia y síndrome de Sjögren. Es uno de los signos del
síndrome de Melkersson-Rosenthal y puede asociarse a la lengua geográfica. Podría deberse a alteraciones del desarrollo lingual determinadas genéticamente. Rara en niños, su frecuencia
aumenta con la edad. No suele presentar sintomatología, salvo
por la retención de restos alimentarios, que pueden originar
inflamación, dolor y sobreinfección. En estos casos se recomienda una higiene cuidadosa de la lengua con cepillado de la
misma, así como enjuagues con antisépticos de clorhexidina y
antifúngicos a base de nistatina.
Glositis romboidal media, losángica media
Aparece como una zona eritematosa depapilada en la parte media posterior del dorso lingual, por delante de la “V” lingual,
de aspecto deprimido aunque en ocasiones está sobreelevada.
Quizás algo más frecuente en varones. Considerada inicialmente como una alteración congénita del desarrollo lingual, hoy se
le considera una forma de expresión de la infección por C. albicans, favorecida por tabaco y microtraumatismos. Se observa
con relativa frecuencia en pacientes que utilizan inhaladores
con corticoides. En estos a veces se identifica una imagen “en
espejo” sobre el paladar, como una mácula eritematosa. El tratamiento consiste en eliminar los posibles factores etiológicos,
la aplicación de comprimidos, geles o colutorios antifúngicos
en base de nistatina o miconazol. Si se sospecha que pueda
y deberse a corticoides inhalados, recomendaremos enjuagues
con agua o mejor con una solución de agua y bicarbonato sódico tras la aplicación del corticoide.
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Lengua saburral
Caracterizada por un engrosamiento de la capa de revestimiento de la superficie lingual (saburra) procedente de la descamación epitelial, restos alimentarios, bacterias, leucocitos, etc. El
dorso lingual presenta una placa de color variable desde blanco
amarillenta a pardusca. Suele deberse a la disminución de la
autoclisis lingual, como sucede con el sueño o el ayuno. También la encontramos en situaciones que resequen e irriten la
mucosa lingual como la respiración bucal, tabaquismo, xerostomía, cuadros febriles, alimentación por sonda, uremia y en
casos de higiene oral deficitaria. Su tratamiento pasa por corregir las causas que lo originan y la aplicación de medidas higiénicas como el cepillado y raspado lingual, así como la ingesta
de alimentos duros que produzcan arrastre, como los biscotes
de pan.
Lengua vellosa
Consiste en una hipertrofia de las papilas filiformes del dorso
lingual, de color variable desde el amarillo pardusco al negro
(lengua negra vellosa), que pueden llegar a “peinarse” al frotar
la lengua con el borde de los incisivos. En su etiología intervienen los mismos factores de la lengua saburral a los que se añaden el empleo de antibióticos de amplio espectro, enjuagues
con agua oxigenada, perborato y otros agentes oxidantes, que
favorecen una disbacteriosis oral con proliferación de bacterias
y hongos con capacidad cromógena. Su tratamiento consiste
en la supresión de sus posibles factores etiológicos, la instauración de medidas higiénicas sobre la lengua, y en ocasiones la
aplicación tópica de antifúngicos. Algunos casos precisan de
“recorte” quirúrgico.
Lesiones ulcerosas
Comprenden un amplio grupo de enfermedades con naturaleza
muy variada. Expondremos aquellas de aparición más frecuente.
Úlcera traumática
Puede aparecer como una lesión única, si bien en ocasiones
puede ser múltiple. Su causa suele ser aclarada por el propio
paciente durante la anamnesis y no son raras por el impacto
de objetos puntiagudos como lapiceros y bolígrafos, tenedores,
etc., así como por prótesis dentales antiguas o mal ajustadas
(úlcera por decúbito). Su tratamiento pasa por el empleo de
analgésicos y antiinflamatorios por vía sistémica si hay dolor
intenso. Como tratamiento local suele ser suficiente con la aplicación de clorhexidina en gel o colutorio, dependiendo de la
extensión de la lesión. En el caso de úlceras por decúbito, además de retirar la prótesis y de aplicar las medidas anteriormente citadas, será precisa la intervención del dentista para ajustar
la prótesis o proceder a su recambio.
Estomatitis aftosa recidivante (EAR)
Cuadro caracterizado por la aparición de úlceras muy dolorosas,
por general en número de 2 a 4 y de tamaño variable. Cursan
en brotes recurrentes, con una duración entre 7 y 30 días y se
localizan en mucosa no queratinizada (labial, mejillas, paladar
blando, suelo de boca y bordes y cara ventral de lengua), esto
último nos sirve como diagnóstico diferencial de las úlceras recidivantes ocasionadas por el virus del herpes simple. Pueden
afectar hasta un 20% de la población, siendo especialmente
frecuente en la infancia, adolescencia y juventud. Su etiología,
aunque desconocida, se piensa que sería multifactorial, interviniendo factores: predisponentes (genéticos, estrés, sensibilidades alimentarias, ciclo menstrual, etc.); sistémicos (situaciones
deficitarias de hierro, cinc, vitaminas del grupo B, enfermedad
celíaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y neutropenia
cíclica, síndrome de Behçet e infección por VIH, entre otras), y
alteraciones inmunitarias (acción de los linfocitos T y citocinas
contra los queratinocitos epiteliales). Su tratamiento consiste
inicialmente en la identificación de los posibles factores indicados con anterioridad. Resulta útil la aplicación tópica de geles y
colutorios de clorhexidina 3 veces al día. La elección se hará por
la accesibilidad y número de lesiones. En el caso de persistir las
lesiones emplearemos corticoides tópicos del tipo de acetónido
de triamcinolona al 0,1%, el acetónido de fluocinolona la 0,05%
o el propionato de clobetasol al 0,05%, en orabase o en solución acuosa (dependiendo del número y la localización de las
lesiones), 3 veces al día, hasta la desaparición de las aftas. Si a
pesar del tratamiento tópico persisten o los brotes son muy frecuentes se debe recurrir al uso sistémico de prednisona a una
dosis equivalente a 60 mg al día mientras duren las lesiones.
Otros tratamientos tanto tópicos (carbenexolona, enjuagues
con sucralfato y otros protectores de mucosa gástrica, ciclosporina), como sistémicos (colchicina, pentoxifilina, dapsona y
talidomida) consiguen en ocasiones mejorías o remisiones del
cuadro, pero sus efectos no son duraderos y/o no están exentos
de efectos secundarios importantes.
Herpes simple
Es la infección viral más frecuente de la cavidad oral. La primoinfección o gingivoestomatitis herpética primaria afecta
principalmente a niños con la aparición de un cuadro febril
que precede en unos días a la aparición de vesículas, que posteriormente se ulceran, repartidas por toda la mucosa oral y
faríngea. Es proceso autolimitado a 7-10 días cura de forma
espontánea.
Su tratamiento consiste principalmente en la aplicación de
medidas de mantenimiento como hidratación, analgésicos-antipiréticos y colutorios antisépticos de clorhexidina. Si en dolor
es muy intenso pueden emplearse colutorios anestésicos de lidocaína al 2%. Como tratamiento sistémico se utiliza el aciclovir
(200 mg/5 veces al día, en comprimidos o suspensión oral, mientras permanezcan las lesiones). En niños menores de 2 años mitad de dosis. En adultos el valaciclovir resulta de posología más
cómoda (500 mg/12 h durante 10 días). Si bien se recomienda
escoger los casos susceptibles de empleo antivirales para evitar
la aparición de resistencias. En el paciente inmunocomprometido se debe doblar la dosis de aciclovir.
Las formas recidivantes del herpes simple son la labial y la
intraoral, ambas suelen aparecer después de situaciones inmunosupresoras como el estrés o la exposición al frío o al sol. La
forma labial suele mejorar con la aplicación de alcohol. El empleo de cremas con aciclovir al 5% o penciclovir al 1% pueden
reducir la extensión del brote sólo si se aplican en periodos
iniciales, pero no disminuyen la aparición de recurrencias.
La forma intraoral consiste en la aparición de múltiples vesículas puntiformes que confluyen formando una o varias úlceras en la mucosa queratinizada oral (la comprendida por
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Tabla I.
Tratamiento de las lesiones frecuentes de la mucosa bucal
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Medicamentos y productos relacionados con la
aparición de reacción liquenoide
Medicamentos
Antibióticos
Antihipertensivos
AINE
Alopurinol
Arsénico
Bloqueadores b
Clopidogrel
Clorpropamida
Diuréticos
Ketoconazol
Levamisol
Litio
Loracepam
Parafenileneediol
Penicilamina
Sales de oro
Tolbuatmida
Materiales
Amalgama de plata
Aleaciones metálicas
Acrílicos de prótesis
Obturaciones estéticas
Materiales fotográficos (Ag)
Lesiones blancas
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la bomba de
protones.
encías y paladar duro), lo que sirve de diagnóstico diferencial
con la EAR. El cuadro suele ser bastante doloroso y como con
frecuencia acontece tras algún tratamiento dental el paciente
puede pensar en un cuadro doloroso de origen dentario. Su tratamiento pasa por la aplicación de antisépticos tópicos en gel o
colutorio y la administración de analgésicos.
Osteonecrosis por bifosfonatos
Aunque actualmente no es una de las complicaciones más frecuentes de su administración, la gran cantidad de tratamientos
realizados y la intensidad de las lesiones producidas nos inducen a realizar una mención de este cuadro. Los primeros casos
se describieron en pacientes que recibían tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa por su efecto antineoplásico en
el cáncer de mama, próstata, pulmón y en el mieloma múltiple,
entre otros. Posteriormente se han comenzado a referir casos
Figura 1.
en personas en tratamiento por vía oral para el tratamiento
de la osteoporosis durante un período de al menos 3 años. La
osteonecrosis por bifosfonatos (ONM) es más frecuente en el
maxilar inferior, y puede comenzar como una úlcera en mucosa oral con o sin exposición ósea asintomática. En otros casos
se manifiesta con una fístula en la mucosa o directamente con
una exposición de hueso necrótico muy dolorosa. La lesión va
progresando y puede fistulizar a la piel y producir una fractura
espontánea de los maxilares. Por lo general hay antecedentes
de extracción dentaria o de traumatismo en la mucosa oral que
justificaría el paso de gérmenes al hueso, pero no siempre están
documentados estos antecedentes. En su tratamiento se emplean antisépticos orales (clorhexidina 0,2%/8 h), analgésicos,
antibióticos de amplio espectro, previo cultivo (amoxicilinaácido clavulánico 500-875/125 mg/8 h por tiempo indefinido,
azitromizina 500 mg/24 h) y desbridamiento quirúrgico de las
lesiones, y llega incluso a la resección ósea. También la baroterapia se ha empleado en algunos casos. Pero aún con todas
estas medidas los resultados no son siempre satisfactorios, y
pueden llegar a producir la muerte del paciente.
Liquen plano oral reticular. Máculas lineales
arboriformes localizadas en la mucosa yugal.
Liquen plano reticular
El liquen plano es una enfermedad mucocutánea de etiología
desconocida que puede afectar a la piel y mucosas, principalmente la oral. Evoluciona de forma crónica con brotes de
reactivación, en los que ansiedad y el estrés intervienen con
frecuencia. La forma reticular es la más frecuente de todas las
lesiones blancas de la mucosa oral que pueden afectar hasta el 4% de la población, si bien es asintomática. Se observa
fundamentalmente en la mucosa de la mejilla con un marcado carácter simétrico bilateral, con forma de manchas blancas
de bordes irregulares y con estrías arboriformes radiadas muy
características (estrías de Wickham) (fig. 1). Esta forma de liquen plano oral no requiere tratamiento, y nos limitaremos a
un control de las lesiones. Puede evolucionar a la forma atrófica
erosiva (liquen plano atrófico erosivo).
Reacción liquenoide
Es una lesión de características clínicas indistinguibles de las
que aparecen en la formas de liquen plano tanto reticular como
atrófico-erosivo. Parecen estar relacionadas con la administración de numerosos medicamentos y con el contacto con diversos materiales empleados en la industria y sobre todo en odontología (tabla I). Las formas unilaterales suelen asociarse más
con tratamientos odontológicos. Los corticoides tanto tópicos
como sistémicos pueden mejorar la sintomatología, pero sólo
la supresión de la causa consigue su desaparición, si bien en
aquellas situaciones de larga evolución, generalmente las asociadas a materiales, no siempre se consigue.
Candidiasis seudomembranosa
Aunque es la forma de presentación más típica, no es sin embargo la más frecuente. Por su evolución puede observarse tanto
en su forma aguda como en la crónica. Afecta principalmente a
lactantes, ancianos, postirradiados, en casos de diabetes mellitus, xerostomía y sobre todo inmunodeprimidos. Se caracteri30
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za por la presencia de placas (“grumos”) blanco-amarillentos
que crecen por sus extremos, localizadas preferentemente en
la mucosa yugal, bordes linguales, paladar blando, úvula y orofaringe. Se desprenden al raspado dejando un fondo eritematoso. La sintomatología suele ser escasa con picor o ardor. Su
tratamiento consiste abordar las causas predisponentes, en la
eliminación con una torunda de las seudomembranas y la aplicación de antifúngicos. Si en un plazo de 3 semanas no remite
se procederá a la administración de antifúngicos sistémicos del
tipo del fluconazol, 50 mg al día, durante 3 o 4 semanas.
Candidiasis hiperplásica crónica
Se presenta como nódulos o placas blanquecinas bilaterales de
localización retrocomisural, más frecuentes en pacientes fumadores y con mala higiene oral. Las lesiones no se desprenden
al raspado, porque las hifas invaden el epitelio. Es una lesión
indistinguible clínicamente de una leucoplasia no homogénea.
Además microscópicamente puede presentar atipias celulares
por lo que el seguimiento de este tipo de lesión debe ser exhaustivo. Su tratamiento consiste en la aplicación de antifúngicos inicialmente por vía tópica durante al menos 2 meses. Si
persiste añadir por vía sistémica. En cualquier caso está indicada la realización de biopsia, y si aparecieran células displásicas
la resección quirúrgica de las lesiones.
y remite y desaparece cuando mejora el estado inmunológico.
En los pacientes infectados por el VIH remite con el tratamiento antirretroviral. En otros casos puede emplearse aciclovir o
valaciclovir por vía sistémica.
Gingivitis ulceronecrosante aguda
(GUNA, GUN, GN)
Se considera una infección oportunista provocada por bacterias orales, principalmente Selenomona spp., Prevotella
intermedia y Porphyromona gingivalis, y en menor grado
Treponema spp. Es más frecuente en jóvenes. Se consideran
Figura 2.
Leucoplasia no homogénea situada en la mucosa
yugal en un varón fumador de 3 paquetes al día.
Figura 3.
Protocolo diagnóstico de la leucoplasia.
Leucoplasia
Definida clásicamente como “mancha o placa blanca que no
puede caracterizarse clínica ni anatomopatológicamente como
otra enfermedad” (Organización Mundial de la Salud, 1978) y
más recientemente como “placas blancas de riesgo cuestionable
habiendo excluido enfermedades o trastornos conocidos que
no conlleven un incremento del riesgo de cáncer” (Warnakulasuriya, 2007). En su etiología pueden distinguirse 2 grupos: las
relacionadas con el tabaco y alcohol y las consideradas idiopáticas (virus, condimentos, alimentos y bebidas muy calientes,
colutorios alcohólicos, microtraumatismos repetidos, etc.). Las
formas clínicas son principalmente dos: leucoplasias homogéneas (máculas blanquecinas con hendiduras) y leucoplasias no
homogéneas (lesiones blancas y/o rojas en placas o nódulos,
incluso exofíticas). La localización puede abarcar a cualquier
zona de la mucosa oral, pero es más frecuente en mucosa yugal
(fig. 2), de lengua y suelo de boca. Para su diagnóstico se debe
seguir el protocolo de la figura 3. Debe tenerse en cuenta que
tienen peor pronóstico evolutivo las formas no homogéneas, las
proliferativas, las localizadas en el suelo de la boca, aquellas
que no remiten tras la supresión de su posible causa y las que
presentan atipias celulares. Las alternativas terapéuticas pasan
por la eliminación quirúrgica, por criocirugía o mediante láser
de CO2.
Eliminar irritantes
Reevaluar a las 2 semanas
Remisión completa
Remisión total
Reevaluar cada 3-6 meses
Biopsia incisional/escisional
Leucoplasia vellosa
Lesión que a pesar de su nombre sólo se relaciona con la leucoplasia por tener el mismo color. Se trata de una mácula
blanquecina de aspecto aterciopelado, que no se desprende al
raspado y se localiza principalmente en el borde lateral de la
lengua, si bien puede hallarse en el suelo de boca y mucosa de
la mejilla. Se ha descrito inicialmente en pacientes seropositivos y se desarrolla también en personas inmunodeprimidas por
diferentes causas. Está producida por el virus de Epstein-Barr
Estudio histopatológico
Sin displasia
Displasia
Extirpación quirúrgica
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factores predisponentes el consumo de tabaco, la mala higiene oral, el estrés y las situaciones médicas inmunodepresoras,
recientemente algunos autores la relacionan con el consumo
de derivados del cannabis. Los pacientes refieren dolor gingival por lo general intenso, impotencia funcional y halitosis.
En la exploración aparecen de lesiones ulcerosas inicialmente localizadas en la encía interdentaria (papila), sangrantes y
recubiertas de una capa de fibrina, esfacelos y detritos celulares. Su tratamiento consiste en la aplicación de antisépticos orales del tipo de la clorhexidina, en la administración de
analgésico y/o antiinflamatorios, y de antibióticos del tipo del
metronidazol 250 mg/8 h durante 8 días, o bien amoxicilinaácido clavulánico 500-875/125 mg cada 8 h durante 8 días.
Además, debe intervenir el dentista para realizar el tratamiento mecánico periodontal (tratrectomía y en ocasiones raspado
y alisado radicular).
Figura 4.
Lesiones características de liquen plano oral
atrófico erosivo.
Lesiones rojas
Lesiones producidas por agentes físicos (calor-frío)
Principalmente debidas a la ingesta de alimentos y bebidas muy
calientes o muy fríos. Se encuentran máculas eritematosas principalmente en el paladar duro, blando y úvula. En su tratamiento
emplearemos antisépticos tópicos y analgésicos si es preciso.
Liquen plano atrófico erosivo
En esta forma clínica pueden encontrarse lesiones erosivas y
dolorosas en la mucosa de la mejilla, lengua y encía, con marcada tendencia a la simetría. Estas lesiones eritematosas suelen
estar rodeadas de estrías blanquecinas arboriformes (fig. 4).
El tratamiento del brote pasa por la aplicación de corticoides
tópicos (acetónido de triamcinolona al 0,1%, acetónido de fluocinolona al 0,05%, propionato de clobetasol al 0,05%) en orabase, hasta la remisión del cuadro. En casos rebeldes pueden
utilizarse enjuagues con tacrolimus, 0,1 mg/100 ml, en solución
acuosa, cada 6 u 8 h, si bien hay dudas sobre si puede favorecer
a la aparición del cáncer. Si las medidas locales no consiguen
abortar el brote deben emplearse corticoides por vía sistémica
(prednisona 60 mg/24 h v.o.).
Candidiasis eritematosa
Se aprecian zonas erosivas en la mucosa yugal junto con
máculas arboriformes blanquecinas.
Figura 5.
Candidiasis subplaca o protésica.
Puede encontrarse en 2 formas clínicas: aguda (ya repasada
en el apartado de enfermedades propias de la lengua) y crónica. La candidiasis eritematosa crónica, que es la forma más
frecuente de todas las candidiasis, se caracteriza por la presencia de máculas eritematosas y atróficas bien delimitadas en la
mucosa de la mejilla, paladar y lengua, que aparece depapilada
(en ocasiones estas últimas 2 localizaciones forman una “imagen en espejo”). No suele producir mucha sintomatología, salvo
ligero escozor o ardor, por lo que puede ser un hallazgo casual
durante una exploración. Su tratamiento pasa por la corrección
de los posibles factores predisponentes (endocrinopatías, antibióticos de amplio espectro, corticoides, inmunosupresores,
xerostomía, etc.), seguida de la administración de antifúngicos
tópicos, nistatina en comprimidos chupados o en suspensión
oral, o bien miconazol en comprimidos desleídos en la boca,
medio comprimido/6 h; o en gel, aplicaciones cada 6 h. Se debe
mantener la administración de cualquiera de ellos al menos durante una semana después de la desaparición del cuadro.
Estomatitis protésica, palatitis protésica
Paciente portador de prótesis completa superior que presenta
en la mucosa de paladar duro y reborde alveolar máculas
eritematosas asintomáticas erróneamente diagnosticadas de
alergia al material de la prótesis.
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Se trata de un cuadro muy frecuente de aparición en la mucosa
del paladar duro, en pacientes portadores de prótesis extraibles antiguas. Si bien generalmente no produce sintomatología,
algunos pacientes refieren sensación de escozor. La causa suele deberse al microtraumatismo de la prótesis sobre el paladar
duro, junto con una sobreinfección por C. albicans debida fundamentalmente a un tiempo prolongado de permanencia de la
prótesis en la boca, junto con una deficiente higiene de ésta. La
mucosa, bajo la prótesis, presenta desde máculas puntiformes
hasta el dibujo exacto de la base de la prótesis sobre el paladar
de un color eritematoso, lo que con frecuencia se clasifica erróneamente de alergia a los componentes acrílicos o metálicos de
la misma (fig. 5). Su tratamiento precisa la mejora de la higiene
de la prótesis cepillándola concienzudamente después de cada
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comida bien con un cepillo duro, especial para ello y de venta en farmacias, bien un cepillo de los empleados para limpiar
las uñas. Además se debe recomendar dormir sin la prótesis,
sumergiéndola durante ese tiempo en algún antiséptico como
puede ser agua con 2 gotas de lejía neutra o clorhexidina al
0,20%. Aplicar miconazol en gel o nistatina en pomada después
de cada comida sobre la base de la prótesis que contacta con el
paladar, de modo que actúe como apósito. Como suele tratarse
de prótesis antiguas, su adaptación será deficitaria en la mayoría de los casos, por lo que debe ser visto por el dentista para
reajustar o cambiar la prótesis.
En casos más avanzados podemos encontrarnos con una forma hiperplásica, en la que se encuentra una lesión eritematosa
de aspecto granular, generalmente en la zona retroincisiva. En
estos casos puede ser preciso el empleo de antifúngicos por vía
sistémica e incluso la intervención del dentista para eliminar el
tejido hiperplásico.
donde va a erupcionar un diente definitivo. Aunque en ocasiones crea alarma en los padres no precisa tratamiento.
Diapneusia
Es una hiperplasia reactiva del tejido conjuntivo epitelial con
proliferación de fibroblastos y fibras colágenas ante un traumatismo o irritación crónica sobre la mucosa oral. La localización más frecuente es la mucosa yugal, aunque también puede
situarse en labio, encía y borde lateral de lengua. Sus causas
suelen ser hábitos parafuncionales de succión y presión de la
mucosa sobre los dientes (con grandes caries abiertas, dispositivos de ortodoncia, prótesis, etc.), o por la ausencia o separación de éstos (diastema). La lesión es un nódulo firme, bien
definido, sésil o pediculado, cubierto de mucosa de aspecto
normal, en ocasiones fisurado, asintomático y de larga evolución. Su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica y en
la corrección de la causa que lo origina.
Lesiones exofíticas benignas
Épulis fisurado
Se caracterizan por presentar un crecimiento lento, progresivo,
limitado y no invasivo.
Hiperplasia reactiva de naturaleza similar a la diapneusia pero
originada por una prótesis removible por lo general antigua y/o
mal ajustada. La lesión aparece como masas alargadas de tejido
firme de color rosa o rojo, y en ocasiones presentan una o varias
fisuras debidas a los bordes de la prótesis. Aunque es asintomático puede cursar con dolor si se produce la impactación
constante de la prótesis en esa zona. En su tratamiento además
de la exéresis quirúrgica del tejido es preciso el ajuste o cambio
de la prótesis.
Torus
Se trata de crecimientos óseos localizados en la línea media del
paladar duro o en la cara interna de la mandíbula a la altura de
los premolares. Presentan un componente hereditario y racial
(más frecuente en indios americanos y esquimales), y son muy
frecuentes en personas apretadoras o bruxistas. Los nódulos
óseos están recubiertos de mucosa normal que puede traumatizarse y ulcerarse fácilmente. En ocasiones es preciso eliminarlos antes de la colocación de una prótesis removible.
Granuloma piógeno
Los tumores benignos originados en la superficie del epitelio
oral se diferencian clínicamente por su aspecto; el papiloma es
pediculado, mientras que la verruga es sésil y con aspecto de
coliflor. Se localizan preferentemente en la lengua, labios y paladar blando y úvula. Su tratamiento consiste en la extirpación
quirúrgica.
Es un crecimiento excesivo de tejido de granulación como respuesta a un irritante, que puede ser desde la placa bacteriana
hasta un microtraumatismo como el cepillado o el impacto de
algún alimento duro. Se localiza preferentemente en la encía,
aunque puede aparecer también en labio, lengua y paladar
duro. Aparece como una tumoración eritematosa, o azulada, de
consistencia blanda, sésil o pediculada y de tamaño variable.
En la superficie puede ulcerarse recubriéndose de fibrina. El
tratamiento es la extirpación quirúrgica seguida de un minucioso legrado, para evitar las recidivas.
Agrandamiento gingival
Granuloma o tumor del embarazo
Aunque puede aparecer en curso de enfermedades hereditarias, las formas más frecuentes son las inducidas por fármacos como fenitoína, ciclosporina y nifedipino. La encía aparece
inflamada, tumefacta y sangrante, principalmente en el sector
anterior de los maxilares. El crecimiento puede llegar a cubrir
la corona de los dientes. La presencia de placa bacteriana favorece su desarrollo, por lo que es imprescindible mantener una
exhaustiva higiene oral. Se debe estudiar la posibilidad de cambiar la medicación. Si a pesar de las medidas anteriores persiste
el sobrecrecimiento gingival, es necesaria la intervención del
dentista para realizar gingivectomías.
Es más frecuente en los 2 últimos trimestres del embarazo y
se manifiesta como una masa roja sésil o pediculada con un
tamaño que puede variar desde un par de milímetros hasta
varios centímetros. Por lo general, se origina en una papila
interdental y puede llegar a cubrir los dientes durante su crecimiento. Se trata de una hiperplasia reactiva epitelial medida
hormonalmente, ya que el aumento de los estrógenos aumenta la velocidad de recambio celular epitelial, con lo cual el epitelio es más fino, y por otro lado el aumento de progesterona
produce un aumento de vascularización y edema. La presencia de placa bacteriana favorece su desarrollo. Las medidas
terapéuticas inicialmente pasan por instaurar una escrupulosa higiene oral con lo que se consiguen remisiones, junto con
la realización de una tartrectomía por parte del dentista. En
ocasiones es necesaria la exéresis quirúrgica, si bien tras el
parto tiende a regresar. J
Papiloma y verruga común
Quiste de erupción
Es un quiste que rodea la corona del diente en erupción y clínicamente aparece como un nódulo de color azulado en la zona
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Terapéutica
Tratamiento de las lesiones frecuentes de la mucosa bucal
A.F. López Sánchez y J.A. Sobrino del Riego
Errores más habituales
Bibliografía recomendada
• Utilizar sólo la anamnesis para establecer un
diagnóstico, sin explorar la cavidad oral para
evidenciar la presencia de lesiones.
• No todos los cuadros que cursan con sensación de
prurito o quemazón son candidiasis eritematosas.
• Considerar que la mayoría las lesiones blancas de la
mucosa oral se deben a infecciones por C. albicans.
El liquen plano y la leucoplastia son más habituales.
• Pensar que las lesiones rojas del paladar, bajo una
prótesis extraible, son alergias a los componentes
del acrílico de las bases de la prótesis. Suelen ser
cuadros asociados a candidiasis.
Bagán JV, Scully C. Medicina y patología oral. 1.ª ed. Valencia: Medicina Oral; 2006.
Bagán Sebastián JV. Osteonecrosis por bifosfonatos. 1.ª ed. Valencia: Medicina Oral; 2008.
Echeverría García JJ, Pumarola Suñé J. El manual de la odontología.
2ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008.
Laskaris G. Atlas de enfermedades orales. 1.ª ed. Barcelona: Masson; 2005.
López Sánchez AF, González Romero EA. Conceptos básicos de
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Sapp, Eversole, Wysocki. Patología oral y maxilofacial contemporánea. 2.ª ed. Barcelona: Elsevier-Mosby; 2005.
• Utilizar la nistatina en forma de suspensión oral
durante poco tiempo en contacto con la mucosa
oral.
• Considerar que una correcta higiene oral se reduce
al cepillado dental.
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