Spanish

Vol. 29 (1), Marzo 2012. ISSN 1409-0015
Medicina Legal de Costa Rica.
PRESENTACIÓN DE CASO
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
EN HUESO PARIETAL
José Luis Quirós Alpízar *
Ricardo Barrantes Monge +
Resumen:
La Histiocitosis de Células de Langerhans es un grupo de enfermedades con un compromiso mono o
multisistémico; presenta manifestaciones clínicas y complicaciones que varían según el tejido afectado
y la extensión de la lesión; caracterizada por la proliferación de células de Langerhans. Se reporta el
caso de una paciente femenina de 2 años y medio de edad, que presenta una masa de 6-7 cm en la
zona parietal izquierda, dolorosa, que deforma la anatomía craneal; el cuadro evolucionó en 22 días
y asoció anorexia. Un estudio por Tomografía Axial Computarizada, mostró una fractura del hueso
parietal asociada a un tumor homogéneo sólido en los tejidos blandos adyacentes, sin calcificaciones.
Se realizó una resección tumoral, craneotomía y craneoplastia. Los estudios inmunohistoquimicos
demostraron células S100, CD1a y CD68 positivas.
Palabras clave:
Histiocitosis, granuloma eosinofílico, histiocitosis X, histiocitosis de células de Langerhans, células de
Langerhans, lesiones líticas, biopsia, inmunohistoquímica, CD1a, S100, CD 68.
Abstract:
The Langerhans Cell Histiocytosis is a group of diseases with a single or multisystem involvement, it´s
clinic and complications vary depending on the tissue affected and the extent of the injury. The case of a
2 ½ years old female patient was presented, with a mass on the skull in the left parietal area of 22 days,
6-7 cm long, painful, deforms facial image and loss of appetite. The CT scan showed a fracture of the
parietal bone, increase of homogeneous solid volume without calcification. The treatment was a tumor
resection, craniotomy and cranioplasty, the histopathological study showed immunohistochemically
cells S100, CD1a and CD68 positive.
Key words:
Histiocytosis, eosinophilic granuloma, Histiocytosis X, Langerhans cell histiocytosis, Langerhans cells,
lytic lesions, biopsy, immunohistochemistry, CD1a, S100, CD 68.
* Médico Patólogo Hospital Max Peralta, Cartago, Costa Rica. Correo electrónico: [email protected]
+ Médico General, Universidad de Costa Rica.
Profesores, Departamento de Anatomía, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica
Recibido para publicación: 02 de octubre de 2011 Aceptado: 07 de enero de 2012
© 2012. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
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Introducción:
Presentación del caso:
La Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL)
anteriormente conocida como Histiocitosis
X, se refiere a un espectro de enfermedades
caracterizadas por la proliferación de células
de Langerhans, con efectos locales o
sistémicos(1),(2).
Paciente femenina de 2 años y medio de edad,
vecina de Orosí de Cartago, nacida a térmico
(APGAR 9/10), adecuada en edad gestacional
(peso: 2,915kg, talla: 48cm) y con circunferencia
cefálica de 32cm, con antecedentes de:
infección del tracto urinario a repetición, trauma
craneoencefálico 6 meses atrás (sin evaluación
médica) e infección orofaríngea hace un mes
tratada con antibiótico. Antecedentes familiares:
primo materno con retardo mental y abuelo
materno con tuberculosis.
De etiología desconocida, la afectación ósea es la
más frecuente, además 15-61 % de los pacientes
con HCL tienen un compromiso otológico, en
un 5-25% de los pacientes hay lesión otológica
y puede ser la única manifestación clínica.(1),(2).
Usualmente, la cabeza y el cuello son las regiones
más frecuentemente comprometidas. El hueso
temporal está involucrado del 19-25% de los
pacientes, principalmente su porción petrosa(3).
El término genérico “histiocito” se refiere a varios
tipos de células: monocitos, macrófagos, células
dendríticas dérmicas intersticiales y células
de Langerhans(4). Existe la hipótesis que los
histiocitos derivan de una célula progenitora
común CD34 positiva que se encuentra dentro
de la médula ósea, que a su vez se divide en
células CD14 positivas: macrófagos, células
dendríticas dérmicas; y CD14 negativas: células
de Langerhans(4).
Se presenta con masa parietal de 22 días de
evolución, que inicialmente era de tamaño
pequeño, con crecimiento progresivo, sin datos
de inflamación, al examen físico se palpa de
consistencia dura, de 6-7 cm, dolorosa, no
fluctuante, que deforma la anatomía craneal y
asocia pérdida de apetito. Por lo que se ingresa
al Hospital Max Peralta de Cartago.
En la radiografía de cráneo se visualiza exostosis
con imagen lítica en la región parietal izquierda. La
Tomografía Axial Computarizada (TAC) demostró
aumento de tejidos blandos, homogéneo sólido
sin calcificaciones de la región parietal izquierda,
con fractura del hueso parietal. (Figura 1).
Los desórdenes histiocíticos tienen un predominio
de un tipo de célula dentro del infiltrado, esto permite
su clasificación en Histiocitosis de Langerhans
(Clase I), Histiocitosis de Células no Langerhans
(Clase II), e Histiocitosis Maligna (Clase III)(4). Las
formas clínicas varían ampliamente, desde formas
generalizadas y fulminantes hasta localizadas y
curables. La forma aislada de la HCL es conocida
también como granuloma eosinofílico, una de
las formas más leves de la enfermedad, esta se
reporta especialmente en niños(5).
Diferentes estrategias terapéuticas se han
utilizado, desde la simple observación e
inyecciones de esteroides, hasta agresivos;
como la cirugía, quimioterapia y radiación(5). La
clínica es fundamental en el diagnóstico de la
HCL, además se debe realizar una corroboración
histopatológica e inmunohistoquímica; para el
diagnóstico definitivo se requiere de una tinción
positiva por S-100 y CD1a(4).
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Figura 1: TAC sin contraste. Corte transversal de cráneo.
Se observa crecimiento de tejidos extracraneales, sólido,
homogéneo, con fractura de hueso parietal.
En el ultrasonido de tejidos blandos se identifica
una colección de líquido de aproximadamente
30x16x29 mm, con 7,8ml de volumen de
características
grumosas,
que
presenta
continuidad con la duramadre, sin compromiso
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del encéfalo. El estudio abdominal por ultrasonido
no reporta anormalidades, la radiografía de
tórax infiltrados bilaterales que no consolidan, la
radiografía de huesos largos no presenta lesiones
líticas.
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Además se observó que el infiltrado presentaba un
patrón nodular que se distinguió más fácilmente
en los estudios imnunohistoquímicos. (Figura 3).
En los exámenes de laboratorio se documentó:
Proteína C reactiva en 1,02 mg/dl, con un
valor de referencia de 0-0,3 mg/dl, hemocultivo
negativo a los 5 días, grupo sanguíneo O, Rh
positivo, hemograma con leucocitos en 10060 UL,
plaquetas en 489000 UL, recuento eritrocitario,
electrólitos y orina sin alteraciones.
Al sétimo día de internamiento se decidió
realizar una resección tumoral, craneotomía y
craneoplastia. Se realizó biopsia por congelación
transoperatoria que reveló células neoplásicas,
que infiltran difusamente los tejidos blandos,
presentan pleomorfismo nuclear, núcleos
aumentados de tamaño, mitosis, hipercromatismo
y algunas hendiduras nucleares.
En el estudio histológico definitivo procesado
en parafina, se evidenció un infiltrado celular
polimorfo, constituido por una diversidad de
células que incluye: gran cantidad de células de
núcleos redondeados u ovalados con presencia
de hendiduras, cromatina laxa, con nucléolo
presente, citoplasma eosinofílico ligeramente
granular, muestra histiocitos de
aspecto
epitelioide, los cuales se distribuyen en láminas de
células que intercalan con linfocitos, neutrófilos y
eosinófilos (Figura 2).
Figura 3: Microfotografía de estudio inmunohistoquímico
para CD3, 10x. Tejido tumoral parietal izquierdo. Lesión con
características similares al tejido linfoide con disposición
nodular.
Las células de aspecto histiocítico se fusionan
y en ocasiones forman células gigantes
multinucleadas, inmunohistoquímicamente S100,
CD1a y CD68 positivas (Figura 4,5).
Figura 4: Microfotografía de estudio inmunohistoquímico para
CD1a, 40x.Tejido tumoral parietal izquierdo.
Discusión:
Figura 2: Microfotografía tinción hematoxilina-eosina. 40x.
Tejido tumoral parietal izquierdo. Lesión con características
de granuloma y eosinófilos.
La HCL se refiere a un grupo de enfermedades
cuya patogénesis primaria es una proliferación
policlonal anormal de células de Langerhans. La
HCL era conocida como histiocitosis X, término
utilizado para un diverso grupo de síndromes
clínicos incluyendo el granuloma eosinofílico,
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enfermedad de Hand-Shüller-Christian y la
enfermedad de Letterer-Siwe. Los huesos del
cráneo son los más afectados, seguidos por los
huesos largos, pelvis, y costillas(6).
Figura 5: Microfotografía de estudio inmunohistoquímico para
CD68, 40x.Tejido tumoral parietal izquierdo.
Es una condición relativamente rara, se presenta
principalmente en niños, y tiene una predilección
por el sexo masculino(7). Las características
clínicas de la HCL, se dividen en:
•
HCL extensa (diseminada), con mayor
incidencia en infante; afectación de órganos
viscerales, con o sin lesiones de hueso,
diabetes insípida; con participación de
ganglios linfáticos y/o rash cútaneo, y con
o sin disfunción de órganos como pulmón,
hígado, tracto gastrointestinal o sistema
hematopoyético, considerándose más severo
con la citada disfunción.
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La positividad por inmunohistoquímica CD1a y
la presencia de gránulos de Birbeck (GB) por
microscopia electrónica constituye el estándar de
oro para el diagnóstico de la HCL, siempre tomando
en cuenta la clínica. Los mecanismos inmunes
involucrados en la HCL no están completamente
entendidos, pero existen varias hipótesis. Las
células de Langerhans o células dendríticas son
células presentadoras de antígenos localizadas
en la epidermis, en el epitelio respiratorio y genital,
que son desarrollados a partir de progenitores
mieloides o linfoides. En la HCL CD1a positiva
es capaz de producir muchas quimiocinas como
CCL5/RANTES y CXCL11/I-TAC que son las
responsables del reclutamiento y retención. En
contraste de una célula dendrítrica activada, la
HCL es redondeada, con ausencia de extensiones
típicas y tiene una alta expresión de CD40 que es el
encargado de la interacción con células T. La unión
de HCL CD40+ con un alto número de células T
CD40L+, causan la activación de ambas células,
con una errática y descontrolada producción de
citoquinas. Esas citoquinas son las responsables
de la tormenta por citoquinas, e incluye IL-2, IL-4,
IL-5, TNF-α, IL-1α, GM-CSF, IFN- γ, IL-3 y IL-7,
esto explica el infiltrado polimórfico que se observa
en la figura 3. La expresión de estas citoquinas
causa reclutamiento de precursores de células
de Langerhans, su maduración y su rescate de
la apoptosis explican la acumulación patológica
de HCL. Además, las citoquinas contribuyen a
las secuelas patológicas de la HCL, que incluye
absorción de hueso, fibrosis y necrosis(9).
•
HCL restrictivo (localizado), en su mayoría
diagnosticado entre los 5-15 años, con
biopsia probada en rash cútaneo, sin otros
sitios afectados. Lesiones monostóticas o
poliostóticas (edema doloroso, lesiones líticas
marginadas en hueso) con o sin diabetes
insípida, presencia de ganglios linfáticos o
rash cútaneo.
La etiología de la HCL, se basa en 2 hipótesis:
un desorden de tipo neoplásico o reactivo. La
elevada expresión de P53, c-myc, H-ras y Bcl-2
en la HCL indican que las vías estimulatorias e
inhibitorias de la proliferación y apoptosis celular
están alteradas, por lo tanto se relacionan con un
desorden neoplásico. Los desórdenes reactivos
en HCL se han relacionado a Herpesvirus humano
6 (HHV-6), pero algunos estudios rechazan la
relación de HHV-6, CMV y EBV con la HCL(9).
•
HCL pulmonar, más común en la tercera década
de edad, ligada pero no absolutamente al
fumado, localizado en pulmón, con una forma
extrema que incluye cambios enfisematosos
y fibrosis intersticial(8).
El tratamiento de la HCL es controversial y depende
de la severidad y la extensión de la enfermedad
al momento de su diagnóstico. Se divide en HCL,
monosistémico que se subdivide a su vez en sitio
único (hueso, piel o nódulo linfático unifocal) o
100
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sitio múltiple (hueso multifocal o múltiples nódulos
linfáticos); y la HCL multisistémico en el cual
están involucrados dos o más órganos, con o sin
disfunción orgánica(9).
El órgano más común involucrado en la HCL
monosistémica es el hueso, con una lesión única
en cráneo, siendo más frecuente la presentación
en la niñez. En la mayoría de los casos un
simple curetaje o una biopsia puede proveer
tejido para el diagnóstico. La observación se
restringe a lesiones sin riesgo en hueso con
un diagnóstico patológico o con vertebra plana
sin afectación con masa de tejidos blandos. Se
indica tratamiento en pacientes con dolor severo,
restricción de la movilidad, lesiones con riesgo de
fractura inminente. Las terapias locales incluyen
esteroides y radiación, para terapias sistémicas se
han descrito el uso de indometacina, bifosfonatos
y quimioterapia, donde el rol de la indometacina
y de los bifosfonatos para reducir reactivaciones
y secuelas posteriores no está bien definido. La
reactivación ocurre en un 25% de los pacientes
con HCL de hueso multifocal y en 50-70 % en
HCL de hueso con enfermedad multisistémica(9).
Conclusión:
La HCL es una enfermedad rara con un
espectro diverso de manifestaciones clínicas,
las radiografías simples y el TAC son útiles, pero
el diagnóstico de células de Langerhans es por
medio de biopsia e inmunohistoquimica. Hay
numerosas opciones de tratamientos y debe
adecuarse de forma individual en cada paciente.
El pronóstico depende del número de órganos
afectados y también se basa en la respuesta a la
quimioterapia durante las primeras 6 semanas de
tratamiento.
Medicina Legal de Costa Rica.
Referencias
1. Fernández, F., Menor, F., Alonso, S. y J.
Arenas. (2000). Langerhans’ Cell Histiocytosis
of the Temporal Bone in Pediatric Patients:
Imaging and Follow-Up. Am. J. Roentgenol
Jan 174, 217-221.
2. Goo, H. W., Yang, D. H., Ra, Y. S., Song, J.
S., Im, H. J., Seo, J. J. et al. (2006, October).
Whole-body MRI of Langerhans cell
histiocytosis: comparison with radiography
and bone scintigraphy. Pediatr Radiol. 36(10),
1019-31.
3. Saliba, I., Sidani, K., El Fata, F., Arcand,
P., Quintal, M. C., A. Abela. (2008, Jun).
Langerhans’ cell histiocytosis of the temporal
bone in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
72(6), 775 -86.
4. Satter, E. K. y W. A. High. (2008, May-Jun).
Langerhans cell histiocytosis: a review of the
current recommendations of the Histiocyte
Society. Pediatr Dermatol. 25(3), 291-5.
5. Han, I., Suh, E. S., Lee, S. H., Cho, H. S., Oh,
J. H., y H. S. Kim. (2009, Jun.). Management
of eosinophilic granuloma occurring in the
appendicular skeleton in children. Clin Orthop
Surg. 1(2), 63-7.
6. Boston, M. y C. S. Derkay. (2002, Jul-Aug).
Langerhans’ cell histiocytosis of the temporal
bone and skull base. Am J Otolaryngol. 23(4),
246-8.
7. Nelson, B. (2008, June). Langerhans Cell
Histiocytosis of the Temporal Bone. Head
Neck Pathol. 2(2), 97–98.
8. Laman, J. D., Leenen, P. J., Annels, N. E.,
Hogendoorn, P. C. y R. M. Egeler. (2003,
Apr.) Langerhans-cell histiocytosis ‘insight
into DC biology’. Trends Immunol. 24(4), 1906.
9. Abla, O, Egeler, R. M. y S. Weitzman. (2010
Jun). Langerhans cell histiocytosis: Current
concepts and treatments. Cancer Treat Rev.,
36(4), 354-9.
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