Formulario de Consentimiento de Los Padres

Form 103-S
Formulario de Consentimiento de Los Padres
(Para Clientes entre las edades de 15 a 17 años)
LeFleur debe tener un consentimiento por escrito firmado por el padre o tutor antes de poder
llevar a niños en edades de los 15 a los 17 años, sin un acompañante, padre, o tutor que vayan
con ellos. Se hacen excepciones cuando el menor está emancipado o en donde la ley extienda
la confidencialidad del menor para el tratamiento. Este formulario debe ser completado por el
padre o tutor y devuelto a LeFleur por fax o correo. El padre o tutor también le puede entregar
la carta de consentimiento firmada al chofer al hacer la recolección.
Nombre de Menor:
Fecha de Nacimiento:
Número de Identificación: __________________
Programa:
☐CSHCN
☐Medicaid
Mi nombre es _________________________________. Soy el padre, guardián o tutor legal de
_____________________________, cuya edad es entre 15 a 17 años.
Le concedo a LeFleur Transportation mi permiso para proporcionar transporte a mi
hijo/hija/menor dependiente cuyo nombre he escrito en este formulario. Comprendo que dicho
transporte llevará a mi hijo/hija/menor dependiente de y hacia sus citas de cuidado de la salud
cubiertas por Medicaid o CSHCN, sin un acompañante.
Nombre (letra de molde)
Su parentesco con el menor
_
Firma
Fecha
Favor de llenar y enviar a LeFleur Transportation
Department 103
PO Box 4210
Edinburg, TX 78540
O llenar y enviar por Fax a:
866.482.4871
Revised 10-21-2015