cuestionario de fidelidad a primer requerimiento

CHUBB DE MÉXICO, CIA. DE SEGUROS, S.A. DE C.V.
Av. Santa Fe 505, Piso 17, Col. Cruz Manca, Cuajimalpa, México,
D.F. 05349
FIDELIDAD A PRIMER
REQUERIMIENTO
Solicitud de Seguro
Favor de completar el siguiente cuestionario contestando las preguntas solicitadas y proporcionando los
anexos en caso de que sea necesario.
1. INFORMACION GENERAL
a)
Contratante:
b)
Asegurado:
c)
Giro de Negocio de la Empresa:
d)
Fecha de Constitución:
e)
Domicilio:
f)
Giro:
g) Favor de completar lo siguiente:
Lista de países en dónde
Tipo de operaciones
tiene operaciones
Número de
ubicaciones
Número de
empleados
Ingresos/ventas al
último cierre anual
Total:
Filial o Subsidiaria
Giro
Participación
(%)
Fecha
constitución
2. CONTROLES INTERNOS
a) ¿Se tiene un proceso de selección detallado de los empleados de la Compañía?
Sí
No
b) ¿Cuenta con un departamento de auditoría interna?
Sí
No
c) ¿Se hacen informes de auditoría por escrito?
Sí
No
I. Cheques y dinero en efectivo:
Sí
No
II. Transferencias bancarias:
Sí
No
III. Conciliaciones bancarias:
Sí
No
d) ¿Cuenta con controles duales y firmas mancomunadas para el manejo de:
e) ¿Cuenta con un manual de políticas y segregación de funciones en las siguientes áreas y/o actividades:
I. Tesorería
Sí
No
II. Mercadotecnia
Sí
No
III. Sistemas
Sí
No
IV. Control de proveedores
Sí
No
V. Compra de materias primas e insumos en general
Sí
No
Página 1 de 3
2013
Chubb de México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.
CHUBB DE MÉXICO, CIA. DE SEGUROS, S.A. DE C.V.
Av. Santa Fe 505, Piso 17, Col. Cruz Manca, Cuajimalpa, México,
D.F. 05349
FIDELIDAD A PRIMER
REQUERIMIENTO
Solicitud de Seguro
VI. Manejo de inventarios
Sí
No
f) ¿Sus predios cuentan con los siguientes sistemas de seguridad?
I.
Caja fuerte anclada con doble combinación:
Sí
No
II.
Alarma:
Sí
No
III.
CCTV:
Sí
No
IV.
Vigilancia privada:
Sí
No
g) ¿Ha habido alguna creación, venta, fusión o adquisición de otra entidad en los últimos 12 meses?
Sí
No
Para las nuevas sociedades cuya inclusión en la Póliza se solicita por primera vez, y que no estuvieran cubiertas
anteriormente, indique:
I. Razón social:
IV. Utilidad (Pérdida) neta:
II. Giro:
V. Porcentaje de participación:
III. Capital contable:
VI. Ventas / Ingresos:
h) Por favor indique la siguiente información para el último cierre contable anual:
Cifras en (pesos, miles, millones):
a) Activos totales:
$
e) Capital Contable:
$
b) Activos corrientes:
$
f)
$
c) Pasivos totales:
$
g) Utilidad:
$
d) Pasivos corrientes:
$
h) Flujo de caja:
$
Ventas/ingresos:
i)
EXPERIENCIA SINIESTRAL
j)
Favor suministrar una breve información de cualquier pérdida que el Asegurado haya sufrido durante los últimos
cinco (5) años, tales como infidelidad de empleados, robo, desapariciones, destrucción, transporte de dinero y
valores y falsificación.
Fecha
Monto de la pérdida
(sin considerar deducible)
Descripción
Medidas correctivas tomadas
(SÍ es necesario, por favor anexar una hoja con más detalles)
k) ¿En los últimos 5 años, el Asegurado y/o cualquiera de sus directores o funcionarios se ha visto involucrado en
cualquier acción civil, penal, constitucional, o administrativa con respecto a la violación de cualquier ley o
regulación o un acto fraudulento o deshonesto?
Sí
No
l)
¿Conoce alguna circunstancia que materialmente pueda afectar el seguro en cuestión?
Sí
No
Página 2 de 3
2013
Chubb de México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.
CHUBB DE MÉXICO, CIA. DE SEGUROS, S.A. DE C.V.
Av. Santa Fe 505, Piso 17, Col. Cruz Manca, Cuajimalpa, México,
D.F. 05349
FIDELIDAD A PRIMER
REQUERIMIENTO
Solicitud de Seguro
m) Si la respuesta para cualquiera de las preguntas anteriores es positiva, por favor proporcionar mayor información:
El que suscribe declara haber contestado con toda veracidad a las preguntas que figuran en el presente
cuestionario de solicitud, no habiéndose ocultado ninguna circunstancia que pueda afectar al seguro que se
solicita. Si tales circunstancias existen, la Compañía podrá, desde que tenga conocimiento de las mismas, retirar
o modificar cualquier oferta realizada.
El que suscribe declara conocer y aceptar que la firma de este cuestionario de solicitud no compromete a la
Compañía a formalizar el contrato de seguro, que sólo será operante cuando sea emitida la Póliza,
comprometiéndose el solicitante a informar a la Compañía de cualquier alteración material que tenga lugar antes
de la firma de la correspondiente Póliza. El que suscribe reconoce que esta solicitud y sus anexos serán la base
del contrato correspondiente de expedirse una Póliza y se presumirán anexas a, y parte de, la Póliza, asimismo
autoriza expresamente a la Compañía para llevar a cabo cualquier investigación o solicitud de informes en
relación con esta solicitud y en la medida que discrecionalmente la Compañía entienda conveniente o necesaria.
Fecha:
de
de 20
Firma y nombre: ______________________________
Nombre y cargo de la persona que firma:
EL CUESTIONARIO DE SOLICITUD DEBERA SER FIRMADO POR UNA PERSONA QUE OSTENTE PLENAS
FACULTADES DE REPRESENTACION LEGAL DE LA SOCIEDAD.
AVISO DE PRIVACIDAD: La información personal del Solicitante o Asegurado (en adelante designado como “el Titular”), consistente en su
nombre completo, domicilio, teléfono, y demás datos personales que Chubb de México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. (en adelante
designada Chubb) recolecte mediante la solicitud de seguro, cuestionarios, a través de terceros autorizados, por vía electrónica, mediante
grabación de conversaciones telefónicas, o a través de cualquier otro medio, será utilizada para el cumplimiento del contrato de seguro al que se
incorpora el presente aviso, así como para la realización de estudios estadísticos, para la gestión de otras solicitudes y contratos con entidades
de Chubb así para remitirle información sobre productos y servicios del mismo.
La información personal del Titular que Chubb recabe en esta forma se trata con la confidencialidad debida y no se vende, ni cede a terceras
personas. Sin embargo, se autoriza a Chubb a compartirla en los siguientes casos:
a) Cuando dicha transferencia de información se efectué con terceros con los que Chubb celebre contratos en interés del Titular o para dar
cumplimiento al contrato de seguro celebrado con el mismo.
b) En los casos que lo exija la Ley, o la procuración o administración de justicia.
La información personal será resguardada por el Departamento y/o Responsable de Datos Personales de Chubb ante quién el Titular puede
ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, mediante solicitud por escrito.
Chubb se reserva el derecho a modificar este Aviso de privacidad en cualquier momento, mediante la publicación de un anuncio destacado en su
portal electrónico en Internet www.chubb.com
Se entenderá que el Titular consiente tácitamente el tratamiento de su información personal en los términos indicados en el presente Aviso de
Privacidad si no manifiesta su oposición al mismo.
Página 3 de 3
2013
Chubb de México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.