Fotocopia de documento de identidad del solicitante

!
" " #$
&
&
#%& ' #
)
!
"
*
&-
#%& '#" (%# $
!
+!"
.
,
$ $
"&2 &23
$
+!
$
'
/ +$
4
$)
0'
4
0$ )
0
0
"
( 1
4
(
03 5
4
0
#
#
+67 '
/
87 9:
:;
/
<
) !
!
)
=
*
!
>?&( @ &( " ' A%#$2( ' (
D?&( @2 &(% " ' A%#$2( ' (
)
B
C
C
E$%#2/2F " 3 (# E$%#2/2F& " A /A%#
3
5
1
<
0 4
#%'2/2( ?& 2&3% @ @?&2/2$ ' "%&" #
'"
/A% "
?$ /2F& 3 @2'2
' % I
H:777
JJ
"
*
&-
/
-
5 5
$ $
$
"
0
"2( ' "2#$%&2.2'2" " " ?& G2G2 &"
)
"
:898:77H
87
)
5
)
4
"%@2/2'2 2&#$ //2%&
2" " # " /%&( /( "%@2/2'2%
+!"
,
+!
.
,
$
2&#$ //2%&
( 1
" /? "
)
K
> /
)
0
D " (%# " /%&( /(%
(
/ +$
LLLL
&%@ &%@.
3 /(%# "
0+
& /2%& '2( ( & /2%& '2" "
" ( " & 2E @ &( 3 /A & /2@2 &(%
$
&(2? $
&( #/%
"%/?@ &(# $% ( (#"%/?@ &(%# $% ( "%#
#
0#
0
3
#%'M'2/2(?" #%'2/2(?"
/
A2
<
2&3% @ G2G2 &"
0
)
)
/
0
I
) <
)
?$ /2F& 3 @2'2
&%( C
0
I
0
I
<
0
I
,
,
I
< +
(Data i signatura de la persona sol·licitant / Fecha y firma de la persona solicitante)
En compliment d’allò que s’estableix a l’article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter personal, l’informem que les
dades recollides en aquest formulari s’incorporaran, per ser tractades, en un fitxer automatitzat propietat d’aquest Ajuntament, amb la finalitat d’atendre la seva
sol•licitud. Li recordem que pot exercir en qualsevol moment els drets d’accés, rectificació, cancel•lació i oposició davant l’Oficina d’Atenció al Ciutadà (Carrer de
Girona, 10, planta baixa) / En cumplimiento de lo establecido en el art. 5 de la Ley Orgánica 5/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, le informamos que los datos recogidos en este formulario se incorporarán, para ser tratados, en un fichero automatizado propiedad de este Ayuntamiento, con
la finalidad de atender su solicitud. Le recordamos que puede ejercer en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la
Oficina de Atención al Ciudadano (Calle de Girona, 10, planta baja)