FORMULARIO DE DATOS ATEP

FORMULARIO DE SOLICITUD EVALUACION POR MEDICINA LABORAL
Usted va iniciar un proceso de evaluación por medicina laboral, es importante que tenga en cuenta:
El plazo máximo para la respuesta es de 15 días después de radicar los documentos solicitados para cada
caso, EXCEPTO para los procesos de calificación de origen que tienen un plazo de 30 días.
Los procesos de medicina laboral son trámites administrativos con fundamentos técnico-científicos, no un
trámite jurídico, por lo tanto puede adelantarlo usted mismo, sin la intervención de abogados o terceros.
En el caso de que su solicitud tenga documentos pendientes se le notificará por escrito y los términos de
respuesta se suspenderán hasta que se aporte la documentación faltante.
Por favor no envíe documentos en original. En el caso de radiografías solo debe adjuntar la hoja de lectura
del examen.
En algunos casos se solicitarán documentos directamente a su empleador
POR FAVOR SIGA PASO A PASO LAS INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO. ESCRIBA EN LETRA CLARA Y
LEGIBLE, FÍRMELO Y DEVUÉLVALO CON LA DOCUMENTACIÓN SOLICITADA
1. Identifique el tipo de solicitud que requiere y el listado de documentos que debe adjuntar para el trámite
de la misma.
Calificación de origen (presunta enfermedad laboral): cuando el médico tratante, su empleador o usted
mismo nos informa que presenta una enfermedad que puede estar ocasionado por los riesgos a los que
se expone en su actividad laboral.
Notificación de accidente de trabajo y sus secuelas: cuando el médico tratante, su empleador o usted
mismo nos informa que presentó un accidente ocasionado por los riesgos a los que se expone en su
actividad laboral o cuando presenta síntomas persistentes o complicaciones derivados del mismo.
Calificación de pérdida de capacidad laboral (PCL o discapacidad): para determinar si existe derecho de
un hijo mayor de 18 años con incapacidad permanente, para seguir siendo parte del grupo familiar del
cotizante o para los casos de sustitución pensional o para acceder a beneficios de ley (subsidios,
condonación de deudas, consideraciones especiales etc.).
Concepto para remisión a Administradora de Fondo de Pensiones (AFP): cuando se requiere concepto
médico para el trámite de posible pensión por invalidez en el cual se menciona claramente: tipo de
tratamiento, duración estimada, posibilidad de reintegro laboral, pronóstico funcional, diagnósticos y
origen probable.
Recomendaciones médico-laborales: cuando el médico tratante, su empleador o usted mismo nos
informa que requiere cambio en las condiciones de su lugar de trabajo, adaptaciones especiales en el
mismo que permitan la ubicación del trabajador en actividades que favorezcan su recuperación o
disminuyan los riesgos de complicación de la patología de base.
Certificación discapacidad para excepción de restricción vehicular (pico y placa): cuando se requiere
certificación para excepción del vehículo de la medida de restricción a la circulación de vehículos
particulares.
FORMULARIO DE DATOS ATEP
Por favor diligencie la totalidad de este formulario en letra clara y legible, fírmelo y devuélvalo
con la documentación solicitada
1. IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos
Identificación
Fecha de nacimiento:
Edad:
Dirección Residencia
Ciudad
Teléfonos de contacto:
Dirección Trabajo:
ARP
Teléfono
AFP
2. HISTORIA LABORAL (relacionar empezando por el cargo actual hasta el mas antiguo)
Empresa
Cargo
Tiempo laborado
Actividades realizadas:
Empresa
Cargo
Actividades realizadas:
Tiempo laborado
Empresa
Cargo
Tiempo laborado
Actividades realizadas:
Empresa
Cargo
Tiempo laborado
Actividades realizadas:
3. HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES PROFESIONALES?
SI
NO
Descríbalos:
4. PADECE O HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
(marque con una X)
Hipertensión arterial
Cáncer
Hipotiroidismo
Alergias (describa):
Epilepsia
Asma
Gota
5. QUE CIRUGIAS LE HAN REALIZADO?
Infartos
Enfermedades mentales
Diabetes
Artritis
6. QUE ACCIDENTES HA TENIDO? (incluya fracturas, esguinces, quemaduras)
7. PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA, RECREATIVA, OTROS TRABAJOS (INCLUSO
NO REMUNERADOS) O PASATIEMPOS? (descríbalas)
8. FUMA O FUMO? (escriba hace cuanto)
SI
NO
9. ES USTED DIESTRO O ZURDO?(Marque con una X)
Diestro
Zurdo
AUTORIZACION DE ACCESO A HISTORIA CLINICA
Yo, _____________________________________________________, mayor de edad, identificado(a) con cédula
de ciudadanía número _____________________ expedida en ________________, por medio de la presente
autorizo para que soliciten y obtengan copia de toda la información que reposa en mi Historia Clínica para los
fines pertinentes. Todo ello de conformidad con lo establecido en el Artículo 15 de la Constitución Política, la Ley
23 de 1981, el Artículo 5 del Decreto 1725 de 1.999, Decreto 2463 de 2001 y demás normas que los
complementen, modifiquen o adicionen.
En este orden de ideas, los funcionarios a los cuales ALIANSALUD EPS encomiende la labor de auditoría médica
y/o medicina laboral, quedan expresamente autorizados para solicitar, revisar y adquirir fotocopia simple de
toda la información que haga parte de la Historia Clínica.
Cordialmente,
Firma
Nombre Paciente
Identificación
PARA USO EXCLUSIVO DE MEDICINA LABORAL ALIANSALUD EPS
Documentos adjuntos a recibir
Recibido
Fecha de recepción
Copia de historia clínica
Copia de paraclínicos