Prevenci6n de la infecci6n pelvica posterior a la aspiraci6n manual

Prevenci6n de la infecci6n pelvica posterior a la
aspiraci6n manual endouterina
KELVIN ESPINOZA,
OVIDIO CHUMBE, LUIS CASTILLO, MARiA MELGAREjO,
Resumen
El proposito de este estudio fue evaluar la eficacia del
metronidazol
0 la tetraciclina
en la preuencion de la
infeccion peluica (IP) en las pacientes con aborto incompleto no complicado, las cuales fueron sometidas a la
aspiracion manual endouterina enforma ambulatoria.
El estudio se realize desde enero hasta junio de 1997; en
este periodo 95 pacientes elegibles fueron aleatoriamente
asignadas en tres grupos de estudio, 33 pacientes recibieron metronidazol, 28 pacientes tetraciclina y 34 pacientes placebo, durante 7 dias. Luego fueron evaluadas
al decimo dia y al mes post AMEU. Del total de pacientes,
10 (J 0,5%) desarrollaron IP post AMEU. Hubo infecciones para el metronidazol 2/33 (6,0%); tetraciclina 2/28
(7,1%) Y para el grupo placebo 6/34 (J 7,6%), de ellos
dos requirieron bospitalizacion, Concluimos que el tratamiento antibiotico post AMEU con metronidazol
0
tetraciclina reduce considerablemente
la infeccion, significativamente
en susformas graves.
Palabras clave: Infecci6n
raci6n endouterina.
pelvica,
prevenci6n,
aspi-
Ginecol Obstet Peru 1997;43:236-8.
Summary
The purpose
of this study was the efficacy
of
metronidazol or tetracycline in the prevention of pelvic
infection (PI) in patients with non complicated abortion
subjected to ambulatory endouterine manual suction.
From Jtnuary through June 1997, 95 elegible patients
were ramdomly assigned to three groups: 33 patients
recieved metronidazol, 28 tetracycline and 34 placebo,
during 7 days. They were followed-up at ten and 30 days
post-op. Ten patients (J 0,5%) developed PI, 2 of 28 (7, 1 %)
with tetracycline and 6 of 34 (J 7,6%) with placebo; two
required hospitalization.
We conclude that antibiotic
therapy with metronidazol
or tetracycline following
endouterine manual suction reduces infection, specially
severe infection.
236
Espinoza K. Chumbe
O. Castillo L. Melgarejo
M. Orderique
LUIS ORDERIQUE.
Key words: Pelvic infection,
suction.
prevention,
endouterine
Ginecol Obstet Peru 1997;43:236-8.
Introducci6n
La infecci6n pelvica (IP) es una infecci6n que produce una importante morbilidad entre las mujeres en edad
fertil en todo el mundo y su incidencia es mayor en
. areas urbanas que en las rurales. Aunque la mortalidad
asociada a la IP es baja (4,2 x 1000 pacientes hospitalizadas), la enfermedad tiene una alta morbilidad. Esta
patologia no s610 causa molestias fisicas y psiquicas transitorias, sino un dafio estructural severo en el aparato
reproductor. Entre las secuelas debidas alas lesiones
por EIP se encuentran
la infertilidad
por oclusi6n
tubarica (12,5 a 25%), embarazo ect6pico (6 a 10 veces
mas cormin), dispareunia
y dolor pelvico cr6nico en
18% de los pacientes, sindrorne adherencial.
Segun la OMS, en el estudio mas completo sobre la
etiologia de la infertilidad en el mundo, en el 64% de
las mujeres africanas y en el 28 a 35% de las otras zonas
geograficas, esta podria ser atribuida a infecci6n previa.
Generalmente, las IP son infecciones polimicrobianas
en las que se aisla uno 0 varios gerrnenes de transmisi6n sexual, chlamidia 0 gonococo y una constelaci6n
de gerrnenes pertenecientes
a la flora de la vagina (generalmente anaerobios).
Ultimamente, diversos trabajos han relacionado la presencia de vaginosis bacteriana con un mayor riesgo de
padecer infecci6n pelvica, al hallarse gerrnenes causantes de vaginosis en cultivos de liquido peritoneal, exudado tubarico 0 tomas endometriales en pacientes aquejadas de salpingitis par gerrnenes de transmisi6n sexual.
Se ha propuesto que el gonococo y la chlamidia alteran
el medio vaginal y cervical, 10 que favoreceria la progresi6n de gerrnenes habituales a la vagina. Respecto a
la vaginosis bacteriana, un reciente estudio public6 que
de 174 mujeres gestantes con diagn6stico de vaginosis
L. Pretencion de fa infeccion peluica.
Ginecologia y Obstetricia
bacteriana, quienes se sometieron al aborto inducido,
el grupo que recibio metronidazol solo presento 3,8%
de IP, en cornparacion
del 12,2% del IP en el grupo
control.
Material y metodos
EI presente trabajo de investigacion es un estudio
operativo de disefio experimental lIevado a cabo en el
departamento
de ginecoobstetricia
del hospital Maria
Auxiliadora (HAMMA) durante 6 meses, desde elIde
enero de 1997 al 30 de junio de 1997.
Con tal fin se diseno fichas de recoleccion de datos
que comprendia
una histaria clinica resumida, datos
del procedimiento
quirurgico, indicaciones
de alta y
datos del control periodico. EI personal medico del
Departamento
tiene experiencia de mas de 2 anos en
la tecnica de aspiracion manual endouterina
(AMEU),
para el manejo ambulatorio del aborto incompleto no
complicado.
Durante el periodo de estudio, 398 pacientes fueron
atendidas bajo esta modalidad, de las cuales 120 ingresaron al estudio y solo 95 culminaron el estudio. Llamamos aborto incompleto no complicado a aquel aborto
que ocurre hasta las 12 semanas de edad gestacional,
sin sangrado excesivo, sin fiebre ni compromiso del
estado general, sin shock y sin signos de evidente manipulacion.
Una vez aceptada la paciente en emergencia, se hace
el diagnostico de aborto no complicado, se toma la historia cl in ica resumida,
se registran
los an a lis is
hernatocrito, hemograma y grupo sanguineo factor Rh
y la paciente es trasladada a la sala de AMEU, previa
consejeria anticonceptiva.
La evacuacion se realiza con
la jeringa de Karman de 60 mg de capacidad y vacfo de
hasta 600 mg. EI vacfo es transferido a la cavidad uterina
a traves de la canula. La analgesia fue administrada en
clos modalidades, ya sea por bloqueo paracervical, administrando lidocaina al 1%, 0 usando la analgesia mas
sedacion, administrando
petidina, diazepan y atropina.
Tabla 1. Prevencion de la IP post aspiracion
endouterina. Caracteristicas de la poblacion.
Variable
Edad
Metronidazol
Tetraciclina
manual
Placebo
27,4
28,2
Edad gestacional
9,7
10,2
10,4
Histerometria
9,3
10,0
10,1
Hemat6crito
33,1
31,8
32,2
Hernograma
10,730
11,340
10,950
VOl. 43, :-JQ 3, DICIEMBRE 1997
27,2
Al alta de las pacientes, aleatoriamente
fueron asignadas en tres grupos, 33 (34,7%) pacientes recibieron
metronidazol,
28 (29,5%) tetraciclina
y 34 05,8%)
placebo. Tuvieron control en dos oportunidades
al 10°
dia y 30° dia, cuando se indago presencia de infeccion
pelvica. La IP post-aborto
fue definida como la presencia de 2 0 mas de los siguientes criterios: 1. Flujo
vaginal anormal 0 purulenta despues de una semana,
2. Sangrado anormal despues del tercer dia, 3. Temperatura mas de 38° C por mas de 24 horas, 4. Tumor
anexial palpable, 5. Dolor uterino y anexial 0 al examen pelvico, 6. VSG mayor de 30. EI metronidazol fue
administrado
500 mg cada 8 h por siete dias, la
tetracic\ina 500 mg cada 6 h por 7 dias y el placebo
cada 8 h par siete dias.
Resultados
Durante el periodo de estudio, 398 mujeres que acudieron a la Emergencia de Ginecologia y Obstetricia del
HAMA, fueron diagnosticadas como abortos incompletos
no complicados, de los cuales 120 ingresaron al estudio:
95(79,2%) culminaron y 15(20,7%) fueron excluidas (no
cumplieron tratamiento 0 no retornaron a sus controles).
Aleatoriamente fueron asignadas a tres grupos: dos grupos recibieron antibioticos y el tercero placebo.
Con el proposito de homogenizar
la muestra y observar, si los tres grupos eran compatibles, se exarnino
las variables que aparecen en la Tabla l. Vemos que los
tres grupos son sernejantes; por 10 tanto, los resultados
. pueden ser cornparables.
La edad materna promedio
fue 27,6 afios; la edad gestacional promedio 10,3 semanas y el hernatocrito promedio 32,4%.
Referente a los datos obstetricos, podemos mencionar que el 21,1% de las pacientes se ernbarazo por
primera vez: las grandes multiparas representan el 20%
de la poblacion estudiada. EI 14,5% fue adolescentes.
En el 72,6% de las pacientes, el aborto se producia por
primera vez: en el 24,2% ocurria por segunda vez y
solo 3,2% tenia tres 0 mas abortos (hubo un caso que
era el quinto aborto). De las 95 pacientes que fueron
estudiadas, 1000,5%) desarrollo infeccion pelvica, de
las cuales 4 (6,5%), recibio tratamiento antibiotico y 6
07,6%) placebo. EI grupo de metronidazol presento 2
(6,0%) casos de IP con Chi cuadrado de 2,14, P: 143 y
RR: 0,34. EI grupo de tetraciclina present6 2(7,1%) casos de IP, con Chi cuadrado de 1,51, P: 0,219 y RR:
0,40. Del grupo que recibio placebo, 2 presentaron
EIP que requirio hospitalizacion
y tratamiento antibiotico parenteral (en 1 caso se realize laparotornia por
error diagnostico de apendicitis),
en comparaci6n
a
ningun caso del grupo que recibio antibioticoterapia
(P: 0,05).
Espinoza K, Chumbe 0, Castillo L, Melgarejo M, Orderique
L Preuencion
de fa
infeccion peloica
237
Tabla 2. Criterios clinicos de diagnosticos
Criterios
en IP.
Numero
%
Dolor uterino y anexial
10
100%
Flujo vaginal anormal/purulento
09
90%
Temperatura>
02
40%
Sangrado vaginal > 3 dias
02
20%
Tumoracion anexial
02
20%
01
10%
38° C
Velocidad sedimentacion
• Larsson Per Goram
Am
J
globular
Obstet
Gynecol
1992.
De los criterios clinicos de diagnostico de IP, el 100%
presento dolor uterino y anexial al examen pelvico, el
90% tuvo flujo vaginal anormal/purulento;
20%, presento
sangrado posterior al tercer dia de AMEU; 40% alza termica por mas de 24 horas.; el 20% turnoracion anexial
y solo 10% tuvo incremento de la velocidad de sedimentacion (Tabla 2).
Discusion
EI presente es un trabajo de investigacion que, en forma prospectiva pretende evaluar la eficacia de la terapia
antibiotica (metronidazol y tetraciclina) en relacion al
placebo, en la prevencion de infeccion pelvica, en pacientes sometidas a la aspiracion manual endouterina en
el manejo ambulatorio de aborto incompleto, no cornplicado. Para tal fin, al azar se las agrupo en tres grupos
(metronidazol, tetraciclina y placebo).
Con el proposito de reducir el riesgo de infeccion
postoperatoria asociada al aborto electivo en el primer
trimestre, varios estudios han sido desarrollados para definil' criterios para el tratamiento profilactico con antibioticos,
La vaginosis bacteriana significa una anormalidad de la
flora vaginal con supresion de lactobacilos y el incremento en el numero de otras bacterias, tales como Mycoplasma
hominis, bacteroides, anaerobios y Gardnerella vaginalis.
Es conocido que, durante el aborto, estos microorganismos
pueden ascender a la cavidad endometrial y causar infeccion. La mayorfa de las infecciones postaborto ocurren
una semana despues del procedimiento. Esta infeccion
temprana causa disconfort y morbilidad en los pacientes,
con un incremento de consultas y hospitalizaciones. Estu-
238
Espinoza
K, Chumbe
0, Castillo
L, Mclgarejo
M, Orderique
dios publicados sobre el rol de la C. trachomatis en IP
postaborto, indica puede infectar en forma temprana y
tardia, EI tratamiento con metronidazol es efectivo solo
para bacterias anaerobias asociadas con vaginosis bacteriana
y no para la C. trachoma tis.
En un estudio publica do en 1992, 174 gestantes del
primer trimestre, con diagnostico previo de vaginosis
bacteriana, fueron sometidas a abortos inducidos. 84
pacientes recibieron metronidazol por 10 dias antes del
procedimiento
y solo 3 (3,6%) presentaron IP, en comparacion a 90 pacientes que recibieron
placebo 11
02,2%), P<0,05. En otro estudio publicado de 1992, de
278 pacientes, desarrollo IP 20/189 del grupo que recibio eritromicina, respecto al 16% 00/189) que recibio
placebo. En el estudio, la prevalencia de C. trachomatis
fue 19% en mujeres menores de 20 anos, en este grupo,
la profilaxis con eritromicina redujo significativamente
la frecuencia de IP a 8%, comparado con 43% del grupo
placebo. En nuestro estudio, si bien es cierto no hay
significancia estadistica por el ruirnero reducido de casos, observamos claramente que el grupo que recibe
antibioticoterapia
post AMEU tiene menos posibilidad
de desarrollar IP para metronidazol
y tetraciclina que
para el grupo placebo. '
EI estadio grave de IP es reducido significativamente
con el uso de antibioticoterapia
post AMEU. Dos casos
requirieron hospitalizacion para el grupo placebo y ninguno para el grupo que recibio antibiotico.
Los resultados de este estudio concluyen que el tratamiento antibiotico post AMEU con metronidazol
y
tetraciclina reducen la incidencia de infeccion pelvica.
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