Medidas y volumen del estómago resecado en pacientes con

 Vol. 1 | Nº 1
Marzo-Abril 2011
Medidas y volumen del estómago resecado en pacientes con
obesidad mórbida y Gastrectomía Vertical o Bypass Gástrico con
Resección comparados con controles
Italo Braghetto FACS, Ana M Burgos, Attila Csendes FACS (Hon). Luis Gutiérrez, Enrique
Lanzarini, Owen Korn, Héctor Valladares
Recibido: 2011.01.12, Aceptado: 2011.01.20
Resumen:
Los pacientes con obesidad mórbida se les realizó BPGR
(n=30) o GT (=33). Los estómagos usados para el
control se obtuvieron de autopsia durante el primer día
del deceso. Resultados: La longitud de la curvatura
menor fue similar en los con BPGR (mean 14.8 ±
2.27cm) y los controles (mean 15.1 ± 1.61cm). La
curvatura mayor de pacientes BPGR (mean 32.6 ±
2.9cm) (p=0.001) y los GT (33.9 ± 4.5) (p=0.005) fuera
más corta que la de los controles. Los volúmenes de
estómago
resecado
en
BPGR
y
GT
eran
significativamente menores ((818 ± 150 c/c vs 1152 ±
190 c/c) que los de sujetos en control (1190 ± 245 c/c)
respectivamente
(p= 0.001). Conclusiones: Éste
trabajo confirma resultados previos en los que se
comparaba sujetos normales y obesos y que no hay
diferencias en tamaño entre los grupos de obesos
mórbidos. Sin embargo, hay significativamente
diferencia entre las medidas anatómicas de los
estómagos BPGR y GT en comparación con los de
sujetos control.
Introducción: El Bypass Gástrico (BPG) y la
Gastrectomía Vertical (GV) son procedimientos
habituales para tratar la obesidad mórbida. En Chile,
debido a la alta incidencia de cáncer frecuentemente se
hace BPG con Resección (BPGR) del estómago excluido
durante el BPG. Asimismo la GT lleva consigo una
resección de diferente magnitud. Objetivo: Estudio
prospectivo del tamaño y de la medida de las curvaturas
menor y mayor y el volumen o capacidad total del
segmento resecado en pacientes obesos mórbidos
sometidos a BPGR o GT laparoscópica comparados con
controles. Método: Sesenta y seis pacientes con
diferentes grados de obesidad mórbida fueron
comparados con 20 sujetos de control. Se midieron la
longitud de ambas curvaturas y el volumen total del
estómago lleno y distendido con fisiológico.
Italo Braghetto. Department of Surgery
Clinical University Hospital of Chile,
Santos Dumont 999. Santiago, Chile.
Tel.: 56-2-7774387 FAX: 56-2-7775043
EMAIL: [email protected]
Palabras Clave: Medidas y volúmenes. Gastrectomía
tubular. Bypass gástrico
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Introducción
longitud y volumen de estómagos resecados por
obesidad mórbida durante BPGR y GV y comprarlos
con los sujetos control.
El bypass gástrico abierto o laparoscópico (BPGL) es
considerado el “patrón dorado” en el tratamiento
quirúrgico en pacientes con obesidad mórbida 1-5.
Recientemente la gastrectomía vertical (GV) se ha
propuesto para el tratamiento para un amplio espectro
de pacientes 6-8. En estas operaciones se crea un
reservorio pequeño. En nuestro país realizamos
frecuentemente una resección del segmento distal del
estómago excluido del BPG debido a la alta incidencia
de cáncer gástrico. Entre pacientes e incluso entre
cirujanos hay una sensación como si el estómago de los
pacientes obesos mórbidos sea más grande que entere
los sujetos normales. Al revisar la literatura de la
obesidad no hemos encontrado cita objetiva alguna que
hable de la longitud y volumen del estómago entre éstos
pacientes, excepto en un estudio previo nuestro 9. El
propósito de éste estudio prospectivo es medir la
Material and Método
1.-Pacientes: El estudio prospectivo incluye pacientes
operados por obesidad mórbida. A todos los pacientes
se les explicó la operación y sus riesgos y firmaron un
consentimiento firmado aceptando la operación. A
treinta pacientes (26 mujeres y 6 varones) con edad
media de 37.8 años (18-66) se les sometió a un BPGR 6, 7
y a 33 pacientes, 21 mujeres y 12 varones , con una
edad media 38.2 años (19 a 88) se sometieron a una GV
8. El segmento distal resecado se envía para análisis
histológico. El Índice de Masa Corporal (IMC) de los
pacientes sometidos a BPGR fue de 42.1 Kg/m2 (35-54),
de los cuales 10 tenían IMC entre 35 y 39.9 Kg/m2, y 20
pacientes con IMC ≥ 40 Kg/m2. El IMC de los pacientes
15
Vo
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$
sometidos a GV fue de 38
8.9 Kg/m2 en 17
1 pacientes con
c
IMC entre 35
5-39.9 y 16 pacientes con IM
MC ≥ 40 Kg/m
m2.
El grupo con
ntrol era de 15 mujeres (75
5%) y 5 varon
nes
(21%), con ed
dad media dee 48.3 años (119-78) e IMC de
22.6 Kg/m2 (19-25).
(
Los pacientes
p
conttrol eran sujettos
fallecidos po
or accidentess de tráfico u homicidios,
estudiados en
e el depósito
o. En nuestro
o país, hay que
q
hacer autopssia, por ley, en el Depósiito de Mediciina
Legal antes de 24 horas del éxitus a cualquier
c
sujeeto
muerto en acccidente de trráfico o de vio
olencia. Duran
nte
el procedim
miento todos los órganoss internos son
s
extraídos inccluido el estóm
mago. Uno de los autores (A
AB)
permaneció durante las autopsias
a
y midió
m
longitud
d y
volumen de los
l estómagos resecados.
A
A
B
B
C
C
2.- Técnica quirúrgica y método de
e medir: En los
l
sujetos contrrol el estómag
go completo fue
f extraído sin
s
epiplón mayyor, y el píloro
o así como la
a unión esófag
go8 se divid
gástrica sutu
urados. En la GVL
G
dieron los vassos
de la curvatu
ura mayor con
n Ligasure (Covidien®, US
SA)
empezando a 2 cm de pííloro hasta ell ángulo de His
H
seccionando los vasos co
ortos y fúndicos posteriorres.
Una vez com
mpletada ésta maniobra se pasa una bug
gía
32-F por el anestesista al
a estómago y el cirujano la
empuja hacia
a la curvatura menor hacia el canal pilóriico
y bulbo duodenal. Una
U
grapad
dora EndoG
GIA
(Covidien®, USA) y grapa
as de 4.8mm (verdes) se pa
asa
por un troccar de 15 mm
m localizado
o en cuadran
nte
superior dereecho para emp
pezar la divisió
ón del antro a 23 cm del píloro
p
y se completa con
n una segun
nda
grapadora azul hasta lleg
gara incisurra angularis. La
tubulización gástrica se co
ompleta divid
diendo el cuerrpo
gástrico de forma recta y lineal con 3-4 cargas de
3.8mm Endo
ogia (azul), pa
aralela a la cu
urvatura menor.
Con el fin de
d disminuir la
l posibilidad
d de fugas en la
línea de grap
pas y evaluar el volumen gásstrico se refuerrza
la línea de grrapas con una
a sutura reabso
orbible dejan
ndo
un estómago
o tubulizado de 60-80 c/cc de capacida
ad,
controlado co
on la irrigación
n de azul de metileno
m
por ottra
sonda gástricca recambiada
a por la bugía con el propóssito
de descartarr fugas y evvaluar la cap
pacidad gástriica
remanente, ocluyendo
o
de forma
f
transito
oria el duoden
no.
La pieza gásttrica resecada
a se extrae porr el trocar de 15
mm. El volu
umen del esttómago se mide
m
después de
irrigarlo con fisiológico. En
n éstos pacien
ntes el estóma
ago
resecado corresponde a casi la tota
alidad desde la
curvatura mayor
m
a la menor
m
intacta
a. Se miden la
anchura de antro,
a
cuerpo y fundus gástrico.
En el BPGL
L se dividen los vasos a lo largo de la
curvatura mayor desde el
e ángulo de His hasta 1 cm
c
distal a píloro
o. Se divide la
a arteria gástriica derecha y se
secciona el duodeno con
n Endogia azzul (Covidien®,
USA). Se divide
d
el ligamento gastro
o-hepático y la
curvatura meenor se exponee a 3 cm debaj
ajo de cardias. Se
crea una bollsa de 15-20 c/c
c con Endogia 45 mm azzul
(Covidien®, USA) perpen
ndicular a la curvatura
c
men
nor
primero y lueego paralela hasta alcanzar el ángulo de His
H
incluyendo el
e fundus. La pieza
p
resecada
a incluye toda
a la
curvatura mayor
m
y la menor
m
excepto
o en sus 3 cm
c
proximales. Se hace una anastomosis Gastro-yeyun
nal
padora azul de
d 45 mm y una
u
latero-laterall con una grap
yeyuno-yeyun
nostomía de 45
4 mm con En
ndogia lineal.
En
n las figuras 1 y 2, las líneas A,, B y C muestran los puntos dee
la medición de la
a anchura de fun
ndus, cuerpo ya
a antro gástrico
o
ara ambos tiposs de resección. L
Luego se utiliza una aguja para
a
pa
pinchar en estóm
mago y medir, ttras irrigación, con distensión
n
mínima solución pale por lass
total, y se para cuando una m
grrapas.
Fiigura 2. Ga
astrectomía verrtical subtotal y medida dee
lon
ngitud de las cu
urvaturas menorr y mayor y anch
hura de fundus,,
cu
uerpo y antro gástricos
g
en paccientes con obeesidad mórbida
a
(“M
Middle curvaturre” es la “nuevaa” curvatura mayyor)
“”Middle Curvature”
A
B
C
da de volumen d
después de relleenar con agua y
Fiigura 3. Medid
distender el segm
mento gástrico reesecado
3.– Evaluació
ón estadísttica: Para la evaluación
n
esstadística se utilizó
u
la prueb
ba de Fisher Fisher
F
exact y
la
a del Chi squa
are tomando como un p < 0.05 como
o
sig
gnificativo.
Figure 1. Peq
queña bolsa rem
manente en BPG
GR y medidas dee la
curvatura men
nor y mayor con el fundus, cuerpo y an
ntro
gástrico
16
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Resultados
En la Tabla 1 se muestran las medidas de longitud de
ambas curvaturas y el volumen gástrico total de los
controles y de los pacientes con obesidad mórbida
sometidos a BPGR y a GV. La longitud de la curvatura
mayor fue similar entre el grupo control y el BPGR. La
longitud de la curvatura mayor fue significativamente
mayor en los controles en los controles comparados con
los pacientes con BPGR y GV. El volumen gástrico total
del estómago resecado era significativamente menor en
pacientes con GV comparado con controles y los
pacientes con BPGR.
En la Tabla 2 se muestran las medidas de los pacientes
sometidos a BPGR o GV separados de acuerdo con la
severidad de su obesidad.
Las medidas de la curvatura mayor son similares en
ambas operaciones. No hubo diferencia significativa en
ningún parámetro evaluado entre los pacientes con
diferentes grados de obesidad.
En la Tabla 3 se presentan la anchura máxima del
fundus, cuerpo y antro del estómago resecado tras
BPGR y GV. La anchura del fundus era
significativamente mayor en la GV que en los pacientes
sometidos a BPGR con IMC ≥ 40 kg/m2. La anchura del
cuerpo y antro era significativamente mayor en
pacientes con BPGR que en los pacientes con GV.
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En los pacientes operados de GV la curvatura mayor se
reseca casi toda porque empezamos la resección a 2-3
cm de píloro y sube hasta el ángulo de His, usando una
bugía de 32-F para guiar la tubulización y transección
cerca de la curvatura menor., dejando un volumen de
60-80 c/c como ya hemos informado 8. Sin embargo,
los cirujanos que empiezan la sección a 6-7 cm de píloro
y por delante de del nervio de Latarjet en la pata de
ganso, las medidas y volumen del tubo van a ser
obviamente diferentes. Recientemente se ha sugerido
que el volumen resecado de estómago debe ser >500
c/c para obtener buenos resultados en restricción de la
ingesta. Weiner et al. 20 sugiere que un volumen
gástrico resecado <500 c/c predice un fallo o reganancia de peso.
Yehoshua et al. 21 informa de
volúmenes gástricos preoperatorios de 1514 ± 482 c/c,
tubos de 135 ± 37 c/c (90-220) y estómagos resecados
de 786 ± 281 (400-1500). Hay sin duda una gama de
variabilidad en el método y evaluación de la capacidad
“in situ” del estómago. En cualquier caso, éstos
hallazgos
deben
considerarse
como
factores
importantes en el pronóstico de los resultados porque
un aumento en la capacidad del estómago residual
puede resultar en menos pérdida de peso o re-ganancia
posterior.
Parikh y al. 22 compararon el uso de bugías 40- Fr v/s
60-Fr para hacer GV e informaron de que no había
diferencias en % de sobrepeso perdido (PSP) entre los
dos grupos. Sin embargo, nosotros creemos que un
aumento en la capacidad de éste tubulizado estómago
puede estar asociado a una ganancia de peso después.
Discusión
Pocos artículos discuten sobre las medidas del volumen
del estómago resecado para determinar la magnitud
óptima de una gastrectomía en los pacientes sometidos
a cirugía bariátrica. Csendes et al 9 , en un estudio
previo, concluyó que la forma y el volumen gástrico
total son similares en los BPGR y los controles. Así, no
hay una “capacidad aumentada” o mayor en los
pacientes con obesidad mórbida. Los resultados de éste
estudio sugieren que realizando varias medidas de la
anatomía del estómago en pacientes con obesidad
mórbida y BGPR o GV en sometidos a cirugía de la
obesidad comparados con los controles, la variación de
las medidas dependen de las técnicas utilizadas y no a la
obesidad misma. Los datos de la literatura sobre el
bypass gástrico indican que los autores están
interesados en el volumen final y la pequeña bolsa
creada para el bypass. Al principio de la era del bypass
los pacientes tenían una exclusión del 90% del volumen
gástrico y dejaban un 10% proximal para hacer el
bypass 10, 11. Aquellos autores sugerían que el volumen
funcional residual debería ser de 100 c/c 12. A la vez,
Adler y Terry proponían medir el pequeño volumen
residual con distendiéndolo con fisiológico 13. Sin
embargo, ahora todos los autores de BPGL 4, 5 o abierto
2-5, 14-16 indican que la capacidad total debiera estar
entre 20-60 c/c y que corresponde a un 2-5% de la
capacidad gástrica total. Sin embargo, ninguna
publicación menciona forma, tamaño y volumen del
estómago de éstos pacientes comparados con los
controles. El tamaño de la curvatura menor residual es
de 3 cm y nada de curvatura mayor. Por ello, el bypass
gástrico es fisiológicamente equivalente al menos de un
95 a 98% de la gastrectomía subtotal, dejando solo 2 a
3% de volumen gástrico total que es menos que el
volumen residual después de una GV 17-19.
La anchura del estómago resecado en fundus, cuerpo y
antro obviamente se correlaciona con un volumen
variable del estómago resecado y por ello con el
volumen residual “in situ” final. Es posible que un tubo
más estrecho esté asociado con más restricción a la
ingesta y los resultados a largo plazo sean mejores. Por
ello, nosotros pensamos que es importante considerar
las características anatómicas del estómago resecado y
por ello del reservorio
Después de la cirugía bariátrica porque ésta medida
puede tener un valor para los resultados finales en
términos de estabilidad ponderal o su aumento tras la
cirugía. Es importante evaluar el tamaño de la pieza
resecada debido a que se va a dejar in situ un tubo
proximal grande. Es por ello por lo que los cirujanos
están interesados en medir el tamaño y las marcas
anatómicas para crear reservorios pequeños. Es posible
postular que en pacientes superobesos el tamaño de la
resección sea diferente debido a dificultades técnicas
para hacer una resección apropiada. Nosotros no
tenemos ésa experiencia porque en nuestro país la
obesidad tan grave es rara. Sin embargo, Csendes 9 ha
estudiado el tamaño gástrico en pacientes obesos y en
controles y no encontró diferencia entre ambos grupos.
Nosotros dividimos el antro muy próximo al píloro para
hacer una tubulización que consiga un efecto restrictivo.
La bomba antral está preservada y el vaciamiento
gástrico es rápido después de la operación 23. En
resumen, hay diferencias significativas en las medidas
anatómicas del estómago dependiendo de las diferentes
17
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técnicas como el BPGR y la GV en compasión de los
sujetos de control.
Tabla 1 Medidas y volumenes del estómago en controles y
GBPR y GV en obesidad mórbida
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