Descargar - Hospital Centro Ginecológico

FORMULARIO DE RECLAMACION
DE SERVICIOS MEDICOS
RED PROVEEDORES PALIC
FAVOR ESCRIBA A MAQUINA O LETRA DE MOLDE
SECCION A LLENAR POR EL EMPLEADO
MES / DIA / AÑO
MES / DIA / AÑO
Nombre del asegurado
Fecha de nac.
Fecha Efva. Seguro
Nombre del paciente
Fecha de nac.
Fecha Efva. Seguro
Nombre del Dueño de la Póliza (Patrono)
No. de Póliza
No. de Certificado
Fue causada la dolencia por un accidente: SI
Caso afirmativo Cuándo ocurrió?
NO
En caso de enfermedad, en qué fecha comenzó?
Fecha
MES / DIA / AÑO
MES / DIA / AÑO
Dónde ocurrió?
AUTORIZACION: Por este medio autorizo el pago directo a cualquier médico, dentista, laboratorio y Hospital suscrito, y autorizo también a suministrar cualquier información (incluyendo copia exacta en sus Archivos) a Pan-American Life por todos los tratamientos o servicios prestados a mí o a mis dependientes.
MES / DIA / AÑO
Fecha
Firma del asegurado
Fecha
Firma del paciente
(Si es menor de edad, firma del padre o madre)
SECCION A LLENAR POR EL MEDICO
CIRUGIA
Paciente hospitalizado
Ambulatoria en hospital
En consultorio
ATENCION MEDICA
En consultorio
En hospital
En residencia
CLAVE/LUGAR DE SERVICIO
(CPH)
(CAH)
(CEC)
CLAVE/LUGAR DE SERVICIO
(AMC)
(AMH)
(AMR)
MES / DIA / AÑO
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Diagnóstico, Cirugía
Código de Cirugía (CRVS)
Fue un accidente? SI
NO
Fecha y lugar donde ocurrió
MES / DIA / AÑO
Fecha en que empezó la enfermedad
MES / DIA / AÑO
Se debe la condición a un embarazo? SI
NO
Fecha de inicio del embarazo
MES / DIA / AÑO
DESCRIPCION DE SERVICIOS
Clave
lugar de
servicio
CIRUGIA
Nombre de la Cirugía
Cargo
Clave
lugar de
servicio
ATENCION MEDICA
Pago Palic $
No.
Cargo (A)
visitas por visita
Pago Palic (A) - (B) $
Co-Pago (B)
$
Si el servicio es en hospital indique nombre
Fecha
NO. DE PROVEEDOR
FIRMA Y SELLO DE MÉDICO
MES / DIA / AÑO
PARA USO EXCLUSIVO DE PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY
Código Beneficio
Cantidad Incurrida
INFORMACION DE GASTOS
Valor NO Cubierto Cantidad Elegible
No. Veces
A pagar
900/901
Ded. Año
($
Porcentaje a pagar
$
)
Saldo Pendiente $
990
Fecha
Hecho por
MES / DIA / AÑO
FORM 1030