Titulo: FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN LA EVOLUCION DEL

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2010;9(4) 1842-1850
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Clínico Quirúrgico Miguel Enríquez
La Habana.
MARCADORES CLÍNICOS DE MORTALIDAD HOSPITALARIA EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA CARDIACA
Dra. Natascha Mezquia de Pedro,1 Dra. Martha Vásquez Cruz,2 Dr. Mario Santiago
Puga Torres,3 Dr. Elmo Fernández González3 y Lic. Lídice Galán García.4
RESUMEN
Se realizó un estudio de revisión de casos dentro de una cohorte, observacional y
correlacional, de corte longitudinal, en pacientes ingresados en el Hospital Clínico
Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez”, con el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca entre
los años 2009-2010. Excepto el sexo, el resto de las variables clínicas analizadas
estuvieron relacionadas con la probabilidad de morir y expresaron un elevado
riesgo relativo. Los marcadores pronósticos más frecuentes fueron la etiología
isquémica (56.4%) y la clase funcional IV (54.3%) seguidos por los pacientes de
más de 75 años. La etiología isquémica tuvo impacto en la mortalidad (FE de 0.84)
y un elevado porcentaje de riesgo atribuible (0.75), además fue el marcador de
mejor sensibilidad (0.64) pero fue baja su especificidad (0.55) y tuvo un escaso
valor predictivo negativo (0,50). La edad se comportó de forma similar, pero con
menor sensibilidad y especificidad y mostró el mejor valor predictivo positivo
(0.75). La isquemia aguda como causa de descompensación tuvo una elevada
fracción etiológica (0.87) la más alta especificidad (0.95) y el mejor valor predictivo
positivo.
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, marcador pronóstico, riesgo relativo, valor
predictivo.
1.
2.
3.
4.
Especialista de I grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar.
Especialista de II grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y
Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar.
Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente.
Doctora en Ciencias de Salud. Investigadora Titular.
Correo-e: [email protected]
1842
El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población
general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores
métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de
demostrada eficacia son algunos de los elementos que explican que la
Insuficiencia Cardiaca (IC) se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su
incidencia y prevalencia.1,2
Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una
prevalencia global de IC en torno al 1% de la población general, con una
incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8.2% entre los
65 y los 74 años.1,2 Constituye una de las principales causas de muerte con una
alta tasa de hospitalizaciones y su pronóstico es comparable al de las
enfermedades neoplásicas.
La prevalencia en la población general en Estados Unidos o el Reino Unido, es de
alrededor del 1% (0.3-2%) afectando especialmente a las personas de mayor
edad: 5-10% entre los mayores de 75 años.3
La prevalencia de insuficiencia cardiaca en Cuba no se conoce. Recientemente se
han dado a conocer los resultados de la II Encuesta Nacional cubana de factores
de riesgo y la prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en el país, para mayores de
18 años, fue 1.7%, aunque se estimó por interrogatorio, sin realización de
ecocardiogramas (datos no publicados), lo cual está acorde con la prevalencia
reportada de 1.0 a 1.5% a nivel mundial.4 En un estudio realizado en Ciudad de La
Habana, Cuba, que involucró a pacientes mayores de 65 años, el 42% de los
casos presentaban IC diastólica, mientras que en el registro de Minnesota el 43%
la padecía y eran pacientes ancianos (79 ± 13 años) mientras que el 85% padecía
de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o ambas.5
En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de
una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser
importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su
ansiedad, así como, promover determinadas conductas en las personas que
atendemos.6,7
Los indicadores de pronóstico de la IC permiten evaluar el estado evolutivo de la
afección. Estos indicadores pueden agruparse en distintas categorías, a saber:2
Datos clínicos y alteraciones funcionales
Alteraciones neurohormonales y humorales
Arritmias.
La mortalidad durante la hospitalización en los pacientes con diagnóstico de IC en
distintos registros varía entre 3 y 23%.8,9 En estos registros se señalan como
predictores de internación prolongada la fibrilación auricular, la insuficiencia renal y
la hiponatremia,9 su determinación en la población que atendemos podría ayudar
1843
a identificar a los pacientes de mayor riesgo y a optimizar los recursos. Debido a
estas consideraciones hemos decidido realizar este trabajo, para lo cual nos
trazamos como objetivos: analizar los marcadores que inciden en el pronóstico de
los pacientes que ingresan con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca y evaluar la
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los marcadores
estudiados en la muestra.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio de revisión de casos dentro de una cohorte, retrospectivo,
observacional y correlacional, de corte longitudinal, en pacientes ingresados con el
diagnóstico de IC en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Dr. Miguel
Enríquez” entre los años 2009-2010.
Se estudiaron 241 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y
exclusión, a los que se les confeccionó una encuesta que recogía las variables
objeto de estudio. Las variables objeto de estudio fueron:






Edad.
Sexo.
Etiología isquémica del síndrome.
Comorbilidades.
Causas de descompensación.
Estado al egreso.
Los datos recogidos fueron tabulados en tablas de contingencia de 2 vías para
determinar si 2 variables estaban relacionadas significativamente. La prueba
utilizada fue la Chi-Cuadrada (Chi2) para la hipótesis nula de independencia. El
nivel de significación escogido fue de 0.05. Se realizaron los cálculos
correspondientes, a cada marcador pronóstico de riesgo relativo, fracción
etiológica, porcentaje del riesgo atribuible, sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo. Se utilizó el paquete estadístico STATISTIC versión
6 para las tablas de 2 x 2.
RESULTADOS
Como vemos en la tabla 1 todas las variables estuvieron relacionadas con la
probabilidad de morir, lo que se evidencia por el valor de p < 0.05. Llama la
atención que casi la mitad de los pacientes tenían más de 75 años y se
encontraban en clase funcional IV en el momento del ingreso, la etiología más
frecuente del síndrome fue la Cardiopatía isquémica, este fue además el marcador
pronóstico que más prevaleció (56.4%), además, el 54.3% del total de los
pacientes se encontraban en clase funcional IV y más el 50.6% tenían una
comorbilidad de 2 enfermedades o más; dentro de las causas de
descompensación del cuadro prevaleció la isquemia miocárdica aguda. El
1844
marcador que menos prevaleció fue la presencia de sepsis como causa de
descompensación.
Tabla 1. Relación con los marcadores pronósticos
FACTOR PRONÓSTICO
Sexo
%
Masculino
46.8
Femenino
53.2
X2
p
0.391
n/s
Edad > 75 años
42.7
21.98
< 0.0000
Clase funcional IV
54.3
12.29
< 0.0005
≥ 2 enfermedades
50.6
11.77
0.0006
Etiología isquémica
56.4
9.08
< 0.0026
Isquemia aguda como causa
de descompensación
30.3
30.12
< 0.0000
Sepsis como causa de
descompensación
26.5
8.00
< 0.0047
En la tabla 2, se muestran los marcadores pronósticos analizados en nuestra
investigación que expresaron mayor relación con el riesgo de morir (RR). En
primer lugar, la etiología isquémica del síndrome (6.6733 IC 95% 3.424 a 13.003)
y la Isquemia aguda como causa de descompensación del cuadro, seguido del
grupo de edades de mayor de 75 años, fueron las principales causas de
descompensación y la sepsis (2.44 IC 95% 1.302 a 4,576) fue el marcador de
riesgo que menor RR se expresó dentro de los factores analizados.
El porcentaje de riesgo atribuible (PRA) fue elevado en relación a la etiología
isquémica del síndrome (0.75), así como ante la presencia de isquemia miocárdica
aguda (0.61). En el análisis de la proporción de fallecidos que se puede atribuir al
marcador de riesgo entre los sujetos expuestos a él (Fracción etiológica), tenemos
que las principales causas estuvieron representadas por la etiología isquémica del
síndrome (0.84) y por la isquemia como causa de descompensación: 0.84,
seguidos por los pacientes mayores de 75 años: 0.72, el marcador con menor
fracción etiológica fue la sepsis como causa de descompensación.
1845
Tabla 2. Riesgo relativo, fracción etiológica y porcentaje de riesgo atribuible.
FACTOR PRONÓSTICO
Clase funcional IV
Edad > 75 años
Clase funcional IV
≥ 2 enfermedades
Isquemia aguda como
causa de descompensación
Sepsis como causa de
descompensación
RR
2.5395
3.7143
2.5845
6.6733
IC 0.95
1.500 a 4.297
2.118 a 6.511
1.524 a 4.381
3.424 a 13.003
FE
0.60
0.72
0.61
0.84
PRA
0.40
0.64
0.41
0.75
6.3498
3.124 a 12.905
0.84
0.61
2.4412
1.302 a 4.576
0.59
0.27
El impacto en la mortalidad o proporción de fallecidos que se puede atribuir al
marcador pronóstico entre los sujetos expuestos a él (Fracción etiológica) fue
mayor para el porcentaje de riesgo atribuible y también fue mayor para el
marcador relacionado con la edad (0,64).
En la tabla 3 podemos apreciar que el marcador de riesgo que mostró mayor
sensibilidad fue la etiología isquémica del síndrome, seguido de la clase funcional
IV y poseer dos enfermedades o más dentro de los antecedentes patológicos
personales, sin embargo, la mayor especificidad la tuvo la sepsis como causa de
descompensación. En general el valor predictivo positivo fue elevado pero todos
tuvieron un bajo valor predictivo negativo, dentro de estos, el más elevado fue
para la clase funcional IV (053).
Tabla 3. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los
marcadores pronósticos evaluados. HME 2009-2010
FACTOR PRONÓSTICO
Sensibilidad
Especificidad
VP+
VP-
Clase funcional IV
0,63
0.59
0.68
0.53
≥ 2 enfermedades
0.60
0.63
0.69
0.52
Etiología isquémica
0.64
0.55
0.66
0.50
Edad > 75 años
0.55
0.25
0.75
0.54
Isquemia aguda como
causa de descompensación
0.43
0.89
0.84
0.52
Sepsis como causa de
descompensación
0.33
0.83
0.63
0.46
1846
DISCUSIÓN
Las muertes por Insuficiencia Cardiaca (IC) cobran cada vez más trascendencia
epidemiológica y el número total de ingresos por IC se estima en casi 80 000 por
año.10 Dos de las características más representativas de este síndrome son la
heterogeneidad de los pacientes que la padecen y el mal pronóstico a corto y
medio plazo. Datos recientes indican la existencia de una población con una edad
media elevada,11 también diferentes factores se han relacionado con su
pronóstico, entre ellos la edad.12
Según los autores consultados,11 la edad es uno de los principales factores
pronósticos a medio plazo en pacientes con IC ingresados en un Servicio de
Medicina Interna. Las características epidemiológicas de estos pacientes, con una
edad elevada y una elevada tasa de comorbilidad asociada, han sido recogidas de
manera constante en los estudios que sobre insuficiencia cardiaca en Medicina
Interna se han realizado,60,61 y que han sido confirmados en los resultados de
nuestro trabajo. Junto a la edad elevada, otros factores pronósticos se han
señalado, entre ellos una clase funcional basal IV de la escala de la NYHA,11 lo
que también pudo comprobarse con los resultados de esta investigación. En el
estudio realizado por Ruiz FJ,11 se observó una mayor mortalidad en aquellos
pacientes de más edad. Al igual que nosotros, otros autores han constatado como
la edad se relaciona con un peor pronóstico en pacientes con IC. Según
Formiga,13 la mortalidad de la IC es mayor en los ancianos y según los resultados
de otro estudio, la comorbilidad: ECV, Demencia, EPOC, Cirrosis y Cáncer,
predice mortalidad a los 30 días y al año en la insuficiencia cardiaca, en unión a
otras variables.14 En investigaciones realizadas en España, resultaron ser
predictores independientes de mortalidad: la edad avanzada, la insuficiencia
cardíaca grave o antigua y la comorbilidad;15 Concluyeron que esta afecta
significativamente el pronóstico. En cuanto al sexo, otros autores,16 han reportado
en sus estudios las mismas conclusiones que las nuestras, la distribución es
similar entre los diferentes rangos de edades y encontraron diferencias entre
sexos en cuanto a la evolución de la enfermedad, planteando que al aplicarse un
análisis estadístico multivariado para variables demográficas y clínicas,
constataron que el sexo femenino fue el único factor predictivo independiente para
presentar IC con función ventricular preservada, aspecto no incluido en este
trabajo. En el estudio realizado por Cairo y colaboradores, al igual que en el
nuestro, se encontró una distribución homogénea en cuanto al sexo,17 aunque
señalando que las mujeres eran más ancianas. Otros estudiosos del tema
plantean que la incidencia es mayor en varones pero la prevalencia en edades
avanzadas es mayor en mujeres.17
Según Crespo Leiro y Paniagua Martín,18 entre los factores pronósticos que
pueden orientar a la hora de predecir el tiempo de supervivencia del paciente con
IC avanzada están: las clase funcional III y IV de la clasificación de la NYHA,
considerándose este como uno de los mejores predictores de la evolución, tal y
como encontramos en nuestro trabajo. En el estudio de Calendralli,19 entre otras
1847
variables, la clase funcional fue predictor independiente de mortalidad, lo que
apoya nuestras conclusiones.
La Cardiopatía Isquémica ha modificado la historia natural de la IC,
paradójicamente, la mejoría en los tratamientos, la mayor supervivencia de los
pacientes que sufren eventos coronarios agudos, la trombólisis, los antiagregantes
y en general el aumento de la longevidad de la población, ha implicado un
aumento de los pacientes que desarrollan el síndrome como consecuencia de una
Cardiopatía Isquémica.
Según Cortina y colaboradores,20 los pacientes con IC avanzada debida a
enfermedad coronaria parecen tener una peor evolución que los afectos de
miocardiopatía, lo que coincide con los resultados de nuestro trabajo.
El papel de las arritmias es un problema complejo aún no bien resuelto, que
parece tener un valor predictor independiente de mortalidad.20
A juzgar por Cortina, el sincope y los signos de isquemia aguda son considerados
marcadores de mortalidad, de los que más importancia se les da en el paciente
con IC, ambos figuran como de mayor valor predictivo,20 estas observaciones
aparecen también reflejadas en nuestro estudio. La presencia de isquemia aguda
en el EKG de un paciente con IC comporta un alto riesgo de morir.21,22 Estos
pacientes tienen muy mal pronóstico y la mortalidad es particularmente alta en
aquellos con infarto agudo del miocardio (IAM) acompañado por insuficiencia
cardiaca severa, con un 30% de mortalidad al año. En nuestra investigación se
puso en evidencia que los pacientes con isquemia aguda como causa de
descompensación, con o sin signos electrocardiográficos, tienen un alto riesgo de
morir, esta puede presentarse como manifestación inicial de un IAM, en especial
en los ancianos mayores de 80 años.23
En los pacientes con IC vemos con frecuencia alteraciones de la tensión arterial,
por ejemplo, en el estudio de Rizzo,24 la hipotensión arterial sistólica se asoció a
mayor mortalidad, hallazgo este que coincide con nuestros resultados. Otras
investigaciones han llegado a la conclusión de que cualquier alteración de la
tensión arterial sistólica está relacionada con la probabilidad de morir.25-29
Una vez concluida nuestra investigación llegamos a la conclusión de que la edad,
la etiología isquémica del síndrome, la presencia de dos o más enfermedades en
el mismo paciente (comorbilidad), la sepsis y la isquemia aguda como causas de
descompensación, estuvieron relacionadas con la probabilidad de morir en los
pacientes de la muestra. Que los marcadores pronósticos más frecuentes fueron
la clase funcional IV y la etiología isquémica del síndrome seguidos del grupo de
edades de más de 75 años, y que la etiología isquémica representó un alto riesgo
relativo (RR) tuvo un costoso impacto en la mortalidad (FE de 0.84) y un elevado
porcentaje de riesgo atribuible, y fue el marcador de mejor sensibilidad, aunque
con baja especificidad (0,55) y un escaso valor predictivo negativo.
1848
Por último, podemos decir que la clase funcional IV mostró un bajo porcentaje de
riesgo atribuible, al igual que la comorbilidad y la presencia de sepsis, como causa
de descompensación. Además, la isquemia aguda como causa de
descompensación tuvo una elevada fracción etiológica y la más alta especificidad
entre los marcadores analizados con el mejor valor predictivo positivo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alfaro D M. La Insuficiencia Cardiaca. Rev Medwave 2002; 2(8):42-8.
2. De la Serna Fernando. Clínica de la Insuficiencia Cardíaca Crónica: en
Insuficiencia cardiaca. El Amadeo 2006:250-92.
3. López Castro J. La Insuficiencia Cardiaca. Epidemiología y Abordaje
diagnóstico. Arch. Med 2005; 1(1):9-13.
4. Negrín Expósito JE, Cordiés Jackson L, Roselló Silva N, Sánchez Ruiz J,
Negrín Villavicencio JA. Insuficiencia cardíaca crónica. Rev Cubana Med 2001;
40:195-211.
5. Negrín Expósito J. E, Fernández-Britto Rodríguez J E, Castillo Herrera J A.,
Senra Armas G, Gutiérrez Rojas A, Pérez Yun M, Rodríguez de Armas L,
Rodríguez LR. Prevalencia y formas de insuficiencia cardíaca en mayores de
65 años. Rev Cub Invest Biomed 2007; 26(2).
6. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the
Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A.
7. Mc Kelme, Robert S. Heart Failure, American Fam. Physician 2002; 65(1): 99102.
8. Senni M, De María R, Gregori D, Gonzini L, Gorini M, Cacciatore G. Temporal
trends in survival and hospitalizations in outpatients with chronic systolic heart
failure in 1995 and 1999. J Card Fail 2005; 11: 270-8.
9. Castro GP, Verdejo PH, Vukasovic RJ, Garcés EL, González E. Predictores de
mortalidad intrahospitalaria y hospitalización prolongada en la insuficiencia
cardíaca: resultados preliminares del registro nacional de insuficiencia
cardíaca. Grupo ICARO. Rev Méd Chile 2006; 134: 1083-91.
10. Rodríguez-Artalejo F, Banegas J R, Guallar-Castillón P. Epidemiología de la
insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2004; 57:160-70.
11. Ruiz F J. Influencia de la edad en la mortalidad de pacientes con Insuficiencia
Cardiaca. Ann Med Int. 2005; 22 (9): 424-28.
12. Gustafsson F, Torp-Pedersen C, Seibaek M, Burchardt H, Kober L for the
DIAMOND study group. Effect of age on short and long-term mortality in
patients admitted to hospital with congestive heart failure. Eur Heart J 2004;
25: 1711-17.
13. Formiga F, Chivite D, Manito N, Osma V, Miravet S, Pujol R. One-year followup of heart failure patients after their first admission. QJM 2004; 97: 81-6.
14. Lee DS. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure.
Derivation and validation of a clinical model. JAMA 2003; 290: 2581-87.
15. Gaietà Permanyer M, Soriano N, Brotons C, Moral I, Pinar J, Cascant P,
Ribera A, Morlans M y Soler-Soler J. Características basales y determinantes
1849
de la evolución en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca en un
hospital general Rev Esp Cardiol 2002; 55: 571- 8.
16. Vucasovic JL, Castro GP, Sepúlveda ML, Nazzal NC, Garce FE, Concepción
CR, Soto SR, Yovaninis LP y col. Características de la Insuficiencia cardiaca
con fracción de eyección conservada. Rev Méd Chile 2006; 134: 539-48.
17. Crespo Leiro MG, Paniagua Martín MJ. Insuficiencia Cardiaca. ¿Son
diferentes las mujeres? Rev Esp Cardiol 2006; 59: 725-35.
18. Crespo Leiro MG, Paniagua Martín M J. Tratamiento de la Insuficiencia
Cardiaca refractaria. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 869-83.
19. Calandrelli M, Fernández S, Hirschon Prado A, Longhi A, Ramallo G, Ferroni
F. Predictores de mortalidad en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y función
sistólica conservada. Rev. Argent Cardiol 2003; 71: 256-63.
20. Cortina A, Cortina R. Insuficiencia Cardiaca: marcadores pronósticos de
mortalidad. Cardiovascular risk factors. 2001;10(1) 15-20.
21. Varela-Román A, Grigorian L, Bassante P, De la Pena MG, GonzálezJuanatey JR. Heart failure in patients with preserved and deteriorated left
ventricular ejection fraction. Heart 2005; 91: 489-94.
22. García Castelao A, Muñiz J, Sesma P, Castro Beiras A. Evolución de la
Insuficiencia Cardíaca, Apuntes de Cardiología Clínica. Revista de Postgrado
de la VI Cátedra de Medicina 2005;145(5):9-12.
23. Pinon Pérez J, Sandrino Sánchez M, Flores Podadera H, Delgado Rodríguez
A, Fernández González JL, León Primentel OA. Mortalidad oculta por infarto
agudo del miocardio. Rev Cubana Med 2003;42(5).
24. Rizzo, M, Thierer J, Francesia A, Bettati MI, Pérez Terns P, Casas M, Iglesias
D, Giménez J, Zylbersztejn H, Giorg M, Vargas O, Belzit C, Ciruzzi M. Registro
Nacional de internación por insuficiencia cardiaca 2002-2003. National survey
of hospitalization of patients with heart failure, 2002-2003. Rev. Argent. Cardiol
2004; 72(5):333-40.
25. Quesada Vargas O. Prevención primaria de la insuficiencia cardiaca
congestiva, todos involucrados parte i articulo de revisión Actualización Médica
Periódica 2005; 44:1-17. Disponible en: http://www.ampmd.com con acceso:
22 junio 2007.
26. Cairo G, Jiménez Y, De los Santos González D. Predicción de mortalidad por
Insuficiencia Cardiaca An Cirugía Cardiaca y Vascular 2000; 6(4):173-79.
27. Stuart J, Pocock D, Duolao W, Marc A, Pfeffer S, Salim Y, John J V, McMurray
K, Karl B, Swedberg J, Stergren E, Michelson L, Karen S P and Christopher B.
Granger CHARM investigators. Predictors of mortality and morbidity in patients
with chronic heart failure. European Heart Journal 2006; 27: 65-75.
28. Goldberg R J, Spencer F A, Farmer C, Meyer T E, Pezzella S. Incidence and
hospital death rates associated with heart failure: a community-wide
perspective. Am J Med. 2005 Jul; 118(7):728-34.
29. Roca Campaña V, Cepero Rosales B y Vázquez Vigoa A. Repercusión
cardiovascular y cerebral de la hipertensión sistólica. Rev Cubana Med 2000;
39(3):147-54.
1850