implantes cocleares y de tronco cerebral

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I. OÍDO
CAPÍTULO 34
IMPLANTES COCLEARES Y DE TRONCO
CEREBRAL
Alejandro Castro Calvo
Laura del Río Arroyo
Luis Lassaletta Atienza
Hospital Universitario La Paz. Madrid
QUÉ ES Y CÓMO FUNCIONA UN IMPLANTE COCLEAR
Los implantes cocleares son dispositivos electrónicos que permiten restaurar la función
auditiva mediante la estimulación eléctrica de las terminaciones nerviosas del nervio coclear.
Un implante coclear consta de
una parte externa y otra interna (fig 1).
La parte externa, generalmente
conocida como procesador de voz,
dispone de un micrófono para captar
la señal sonora, una unidad de baterías
para alimentar el dispositivo, una
bobina y la electrónica necesaria para
procesar la señal. En la bobina se
alojan un imán para mantenerla en su
posición y un transmisor de
radiofrecuencia para comunicarse con
la parte interna. La electrónica de la
parte externa analiza la señal acústica
FIG 1
y la codifica en forma de estímulos
eléctricos, es decir, hace las funciones de transductor mecano-eléctrico que fisiológicamente lleva a
cabo la cóclea.
La parte interna, o receptor-estimulador, se introduce en el paciente mediante un acto
quirúrgico y queda aislada del exterior. Se compone de una carcasa que se fija sobre el cráneo del
paciente, una guía de electrodos que se aloja en la rampa timpánica de la cóclea y, en algunos
modelos, un electrodo de referencia que se coloca debajo del músculo temporal. La carcasa
contiene un receptor de radiofrecuencia para la comunicación con la parte externa, un imán para
mantener fija a la bobina y la electrónica necesaria para la generación de los estímulos eléctricos.
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Los imanes de la bobina y del receptor-estimulador mantienen unidas ambas partes: el
receptor-estimulador queda anclado al hueso y la bobina del procesador de voz queda al otro lado
de la piel sujeta por la fuerza del imán. La comunicación entre una y otra parte se realiza mediante
ondas de radio que atraviesan la piel, sin que exista ningún contacto físico entre ambas. Estas ondas
de radio transportan la energía para la parte interna (que carece de unidad de baterías propia) y los
datos procesados por la parte externa. La parte interna genera los pulsos eléctricos codificados en
los datos que recibe del procesador de voz y los transmite a las terminaciones nerviosas del nervio
auditivo a través de la guía de electrodos.
LIMITACIONES TECNOLÓGICAS DE LOS IMPLANTES COCLEARES
Tal y como hace la cóclea sana, lo ideal sería poder codificar toda la información presente
en la onda sonora en forma de estímulos eléctricos que el nervio auditivo transmitiría al SNC para
su procesamiento. Según la teoría
tonotópica, la cóclea humana separa la
información espectral de la onda sonora en
más de 3500 bandas de frecuencia, tantas
como células ciliadas internas. A su vez,
cada célula ciliada interna recibe inervación
de unas 10-20 neuronas tipo I, aunque cada
neurona inerva a una única célula ciliada
interna. Por tanto, cada grupo de 10-20
neuronas tipo I están asociadas a una de
esas 3500 bandas de frecuencia, y la tasa de
disparo de esas neuronas codifica la
FIG 2
intensidad del sonido en esa banda
frecuencial. Además de la tonotopía existe
otra forma de codificar la señal: la
codificación temporal (fig 2). Ésta se basa
en que la frecuencia es la inversa del
periodo y, por tanto, si conocemos el
periodo (es decir, cada cuantos mseg se
produce un máximo de energía en la onda sonora) podremos calcular la frecuencia. La codificación
temporal tiene poca relevancia en la fisiología normal de la cóclea, pero adquiere gran importancia
en el campo de la estimulación eléctrica coclear.
Sin embargo, las limitaciones de la tecnología actual hacen que sea imposible reproducir el
modelo coclear fisiológico. Las principales limitaciones tecnológicas de los implantes cocleares
actuales se exponen a continuación:
•
Limitación en la resolución espectral, debido fundamentalmente a dos razones:
-
Falta de conexión sináptica entre los electrodos del implante y las neuronas del nervio
auditivo: en la cóclea fisiológica existe una conexión sináptica entre las neuronas tipo I y
las células ciliadas internas de manera que cada 10-20 neuronas tipo I están asociada a una
única frecuencia. En la cóclea implantada no existe esta conexión sino que el campo
eléctrico generado por cada electrodo despolariza un grupo amplio de neuronas del ganglio
de Corti. Si aumenta o disminuye la intensidad de la banda frecuencial asociada a dicho
electrodo, aumentará o disminuirá el tamaño del campo eléctrico, y otro tanto hará el
número de neuronas despolarizadas.
-
Interacción entre canales: el hecho de introducir corriente eléctrica en un medio muy
conductor como es la cóclea hace que se establezcan diferencias de potencial no sólo entre
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cada electrodo y su electrodo de referencia, sino entre todos y cada uno de los electrodos
que se estimulen al mismo tiempo (o separados por un intervalo de tiempo muy corto).
Cada una de estas diferencias de potencial creará un campo eléctrico que modificará la
forma de los vecinos, y la falta de conexión sináptica hará variar las neuronas que se
asocian con cada electrodo en cada
ciclo de estimulación.
•
FIG 3
Limitación de la resolución temporal: el
procesador de voz necesita un tiempo
para procesar la información de la señal
y el receptor-estimulador necesita
también tiempo para generar los pulsos
eléctricos
necesarios
para
la
estimulación. Esto hace que la señal
sonora, que es continua en el tiempo,
deba dividirse en segmentos o ciclos de
estimulación. Cuanto más dure un ciclo,
mayores serán las ventanas en que se
divida a la señal sonora. De cada una de
estas ventanas se extrae la envolvente
(un único valor de estimulación)
eliminándose la estructura temporal fina
(cada una de las variaciones que se
engloban dentro de esa ventana). De ahí,
que cuanto mayor sea el tamaño de las
ventanas más se perderá la evolución
fina de la señal en el tiempo, y por tanto
menor será la resolución temporal del
dispositivo (fig 3).
GUÍAS DE ELECTRODOS
Existen diferentes modelos de implantes cocleares, cada uno de los cuales incorpora guías
de electrodos que difieren entre sí tanto en su longitud como en el número de canales. Por muy
elevado que sea el número físico de canales, la tecnología actual no permite transmitir información
por más de 6-8 canales efectivos (Rubinstein 2004). Así, si aumentamos el número de electrodos
éstos estarán más cerca unos de otros y la población neuronal que sea estimulada por electrodos
contiguos puede ser muy similar, funcionando entonces como un único electrodo efectivo. Por otra
parte, cuanto más larga sea la guía de electrodos mayor será distancia entre ellos (menor
interacción entre canales y menor solapamiento en las poblaciones neuronales que cubren) y
además lograremos alcanzar porciones más apicales de la cóclea (lo que se ha asociado con una
mejor discriminación verbal, sobre todo en ambiente ruidoso). Por el contrario, en determinadas
circunstancias puede ser más difícil la introducción en la cóclea de una guía de electrodos larga,
pudiendo quedar parte de ella fuera y disminuyendo por tanto el número de canales que pueden ser
activados.
Teniendo en cuenta estos principios las casas comerciales han diseñado sus guías de
electrodos buscando un compromiso entre el número de electrodos y la longitud de la guía para
conseguir que en el mayor número posible de pacientes se consigan esos 6-8 canales efectivos.
Incluso se han creado modelos especiales, más cortos o con los electrodos divididos en dos guías,
para cócleas osificadas o malformadas (Bauer 2004).
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Formas de estimulación
Existen distintas formas de generar los campos
eléctricos que en los implantes cocleares van a despolarizar a
las fibras del nervio auditivo (fig 4). Algunos implantes
utilizan un electrodo de referencia común extracoclear para
todos los electrodos intracocleares activos: es la estimulación
monopolar. En la estimulación bipolar, tanto el electrodo
activo como el de referencia están en la guía de electrodos,
dentro de la cóclea: se denomina bipolar +1 cuando el
electrodo de referencia es el inmediatamente contiguo al
activo, bipolar +2 cuando el electrodo de referencia se sitúa
dos electrodos más allá del activo, y así sucesivamente.
FIG 4
Por otra parte, la activación de los electrodos puede ser simultánea, cuando lo hacen en
cada ciclo todos a la vez; o secuencial, cuando se activan en cada ciclo de forma sucesiva los
distintos electrodos. La estimulación secuencial permite disminuir la interacción entre electrodos
pues al activarse en momentos de tiempo diferentes los campos eléctricos no se influencian. Sin
embargo, la estimulación secuencial requiere más tiempo para cada ciclo (hay que dar tiempo a que
cada electrodo de la guía se active y se inactive, mientras que en la estimulación simultánea lo
hacen todos a la vez), con lo que la tasa de estimulación puede verse limitada si el hardware del
implante no es lo suficientemente rápido.
La mayoría de los modelos que utilizan estimulación de tipo monopolar activan sus
electrodos de forma secuencial, ya que al tener todos ellos un electrodo de referencia común, la
interacción entre los distintos electrodos sería enorme si se activaran todos a la vez. La
estimulación de tipo bipolar genera un campo eléctrico que queda más confinado entre los dos
electrodos intracocleares, lo que tiene varias consecuencias:
•
Es posible la estimulación simultánea: dado que el electrodo de referencia está próximo al
activo y que cada electrodo activo tiene su propio electrodo de referencia, la interacción entre
canales es más limitada que en los implantes con estimulación monopolar simultánea. Sin
embargo, con la estimulación bipolar simultánea sigue existiendo una cierta interacción entre
los canales, que es mayor que en los modelos con estimulación monopolar secuencial.
•
Al localizarse la máxima intensidad del campo eléctrico en la zona próxima a la guía de
electrodos, es importante que esta guía esté lo más cerca posible del modiolo (donde se
encuentran las terminaciones nerviosas a estimular). Esto ha llevado al diseño de las guías
perimodiolares (este tipo de guías, por tanto, no tienen sentido en aquellos modelos que utilicen
estimulación monopolar).
PROCESADORES DE VOZ
Existen dos modelos diferentes de
procesadores de voz: los modelos retroauriculares
(BTE, del inglés Behind The Ear) y los “de petaca”
(fig 5). Los procesadores BTE son de pequeño tamaño
y peso, lo que permite colocarlos detrás del pabellón
auricular. Son estéticamente más discretos y más
cómodos. Sin embargo, utilizan baterías de botón, que
tienen una duración limitada y un coste elevado al no
FIG 5
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poder recargarse (recientemente, algunos modelos de implante coclear han introducido baterías
recargables para los procesadores BTE). En cambio, los procesadores de petaca tienen un tamaño
mayor y se fijan a la ropa del implantado. Utilizan baterías de tipo AAA, de mayor amperaje que
las de botón y generalmente recargables. Es importante tener en cuenta que la unidad de baterías
del procesador de voz suministra energía tanto a la parte interna como a la externa, y que el
consumo de un implante coclear es elevado, muy superior al de un audífono. Muchos pacientes
utilizan el procesador de petaca cuando están en casa, lo que les permite ahorrar batería, y el BTE
cuando están fuera. Los procesadores de petaca permiten desplazar el peso de las baterías a la ropa
del paciente en lugar de cargarlo sobre el pabellón, lo que es especialmente útil para los niños más
pequeños que, o bien no toleran el peso del procesador BTE detrás de la oreja, o incluso la mayor
flexibilidad del cartílago de ésta impide colocarlo en esta localización.
La mayoría de los procesadores de voz incorporan controles que permiten al paciente
seleccionar entre diferentes programaciones o modificar la sensibilidad del micrófono o el volumen
con que perciben el sonido. Asimismo, disponen de diferentes conectores para la entrada directa de
señal sonora a partir de equipos FM, TV, equipos de música, etc. Los procesadores más modernos
poseen bobinas inductoras o dispositivos Bluetooth que permiten la conexión inalámbrica con
teléfonos y otros aparatos, aunque hay que tener en cuenta
que estos accesorios pueden acortar y encarecer el consumo
de baterías del implante de forma considerable.
FIG 6
Estrategias de codificación
Las estrategias de codificación son los algoritmos que
emplean los procesadores de voz para analizar la señal sonora
y codificarla en forma de estímulos eléctricos. Pueden
dividirse en dos grandes grupos: las analógicas o continuas y
las digitales o pulsátiles (fig 6). Las estrategias analógicas
dividen la señal sonora en distintas bandas de frecuencia cada
una de las cuales se asocia a un canal. La información se
transmite de forma ininterrumpida y simultánea por todos los
canales en forma de corriente continua cuya intensidad en
cada momento de tiempo es proporcional a la amplitud de la
onda sonora asociada a ese canal. Tienen la ventaja de que al
ser una estimulación continua, la resolución temporal es muy
elevada. Sin embargo, esta forma de estimulación (continua y
simultánea) genera una interacción entre canales muy intensa
y actualmente este tipo de estrategias están prácticamente en
desuso.
Las estrategias de codificación digitales separan la
señal sonora en varias bandas de frecuencia. Posteriormente
se obtiene la envolvente de cada una de esas bandas,
suprimiéndose la estructura temporal fina (fig 3a). La
envolvente de cada una de estas bandas se utiliza para
modular la amplitud de pulsos bifásicos de corriente alterna
que se asocian a cada electrodo (estimulación monopolar) o
par de electrodos (estimulación bipolar). Debido a que con la
tecnología actual es imposible transmitir de forma efectiva
toda la información de la onda sonora, las estrategias de
codificación digitales tratan de extraer aquella información
más relevante para la codificación del lenguaje (el objetivo
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fundamental de la audición) y eliminar el resto. Se ha demostrado que para conseguir una
codificación eficaz del lenguaje en ambientes silenciosos basta con transmitir la envolvente de 4-6
bandas frecuenciales (Rubinstein 2004).
A su vez, las estrategias pulsátiles pueden ser clasificadas en dos tipos (fig 6): aquellas con
extracción de formantes (o su evolución, las actualmente denominadas estrategias híbridas) y las
estrategias espectrales puras. Las primeras, también conocidas como estrategias “n de m”, separan
la señal sonora en m bandas de frecuencia, extraen la envolvente de esas m bandas y transmiten
sólo la información de las n bandas con mayor energía, eliminando el resto. Cada una de las m
bandas está asociada con un electrodo o par de electrodos, de forma que en cada ciclo se activarán
sólo los n electrodos que se asocien con las bandas de mayor energía. Como la estructura de la
onda cambia de ciclo en ciclo, aunque el número de electrodos que se activan será siempre n, en
cada ciclo variarán cuáles de los m electrodos son activados. En cambio, las estrategias espectrales
puras activan en cada ciclo todos los electrodos, por lo que no se elimina la información de ninguna
banda de frecuencia.
Todas las estrategias de codificación actuales consiguen unos resultados excelentes en
condiciones óptimas (conversaciones en ambiente silencioso en candidatos bien seleccionados),
aunque necesitan mejorar en aquellas condiciones en las que se precisa mayor resolución espectral,
como puede ser la escucha de la música o las conversaciones con ruido de fondo. Los distintos
fabricantes de implantes están centrando sus esfuerzos en perfeccionarlas mediante la creación de
canales virtuales o mediante la codificación de la estructura temporal fina en frecuencias graves.
Por otra parte, se están ideando protocolos para reducir la interacción entre canales mediante el
empleo de pulsos trifásicos que se complementen y se anulen (para más información acudir al
artículo de Rubinstein y a las páginas web de los principales fabricantes de implante coclear).
EL PROCESO DE IMPLANTACIÓN COCLEAR: EL EQUIPO IMPLANTADOR
Implantar a un paciente supone mucho más que el mero acto quirúrgico. Para obtener los
mejores resultados hay que seguir todo un proceso que incluye elegir al candidato adecuado,
intervenirle, programarle, rehabilitarle y realizar un seguimiento para detectar posibles fallos. Y en
este proceso deben estar implicados diferentes profesionales que formen un equipo integrado y que
aporten su visión particular para contribuir al beneficio del paciente.
El equipo implantador está formado fundamentalmente por otorrinolaringólogos,
programadores y logopedas, y todos ellos deben participar en las decisiones. Los especialistas en
Otorrinolaringología son fundamentales para sentar la indicación, efectuar la cirugía y realizar el
seguimiento de las posibles complicaciones médicas tempranas o tardías. De nada sirve colocar un
implante coclear sin una programación posterior, que debe ser realizada por personal especializado.
Pero además los programadores son fundamentales durante el acto quirúrgico para la realización de
la telemetría intraoperatoria y durante el seguimiento para alertarnos de posibles fallos técnicos.
Asimismo, la estrecha relación que se establece entre ellos, los pacientes y sus familias les coloca
en una posición privilegiada para hacernos llegar dudas o síntomas que pongan de manifiesto
eventuales complicaciones médicas. Por último, la rehabilitación logopédica es indispensable para
que el paciente saque partido del dispositivo, especialmente en la edad infantil. Los logopedas
deben también intervenir en la selección de candidatos y en el seguimiento de los pacientes, pues
su formación les permite enfocar los problemas desde una perspectiva que complementa la del
otorrinolaringólogo.
Para que un programa de implantes cocleares funcione correctamente, todos los miembros
del equipo deberían trabajar en el mismo centro, con una comunicación fluida entre ellos que
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unifique los criterios. Esa es la razón por la que el implante coclear es un tratamiento que debe
aplicarse únicamente en hospitales especializados, que dispongan de los recursos personales
necesarios y de un número de pacientes suficiente como para asegurar una mínima experiencia de
los componentes del equipo implantador.
Pero además del equipo principal, existen otros profesionales que intervienen en el proceso
del implante coclear como pueden ser radiólogos, psiquiatras, educadores, asistentes sociales,… Y
no debemos olvidar el entorno social y profesional del paciente. Con todos ellos debe haber una
relación estrecha que permita abarcar toda la realidad de la persona que se somete a un implante
coclear.
INDICACIONES DEL IMPLANTE COCLEAR: SELECCIÓN DE CANDIDATOS
Indicaciones generales
En términos generales, el implante coclear está indicado en aquellos pacientes con hipoacusia
bilateral severa o profunda en los que el beneficio esperable tras el implante supere al que obtienen
de los audífonos. A la hora de inferir el beneficio esperable de un implante coclear hay que tener en
cuenta múltiples factores, aunque básicamente podemos dividir los candidatos en dos grandes
grupos: los pacientes prelocutivos (aquellos que perdieron la audición en un periodo previo al
desarrollo del lenguaje oral) y los postlocutivos (aquellos en los que el déficit auditivo se presentó
cuando ya habían adquirido el lenguaje). Como veremos en seguida, los resultados esperables y el
programa postimplante en cada uno de estos grupos son muy diferentes, lo que hace necesario
considerarlos por separado.
•
Pacientes postlocutivos:
A medida que mejoran los resultados obtenidos con los implantes cocleares van
ampliándose las indicaciones. La tabla I muestra las indicaciones de implante coclear en
pacientes postlocutivos (Wackym 2005).
No hay límite superior de edad para implantar, siempre y cuando el estado de salud del
paciente sea bueno. Los resultados en pacientes entre 65 y 80 años muestran mejoría
significativa postimplante en las pruebas audiológicas y, lo que es más importante, en la
calidad de vida de estos pacientes, ya que la hipoacusia es una de las principales causas de
aislamiento en el anciano.
•
Pacientes prelocutivos:
Las indicaciones de implante coclear en niños prelocutivos también han evolucionado
sustancialmente en los últimos años. Diversos estudios han demostrado que el déficit auditivo
periférico causa anomalías en el desarrollo del sistema auditivo central que son críticas para la
adquisición y desarrollo del lenguaje (Manrique 2004). Numerosos datos apuntan a que cuanto
antes se implante a un niño con hipoacusia severa o profunda prelocutiva, mejor será su
evolución y desarrollo intelectual. Por ello, se está reduciendo la edad mínima en la que se
recomienda la implantación coclear (previamente niños mayores de 2 años). Por otra parte,
dado que la cóclea ya ha alcanzado su tamaño definitivo al nacer, no hay dificultades
anatómicas para insertar los electrodos en niños pequeños.
El límite inferior de edad viene dado por la edad mínima a la que pueda establecerse un
diagnóstico certero de hipoacusia bilateral severa o profunda (hay que tener en cuenta que la
colocación de un implante coclear destruye generalmente los restos auditivos). Para alcanzar
esta seguridad diagnóstica se considera necesario, en general, un periodo de prueba de al
menos 3-6 meses con prótesis auditivas convencionales bien adaptadas y rehabilitación
logopédica intensiva en la que se compruebe la falta de progresión lingüística del niño.
Capítulo 34
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Actualmente se acepta la implantación de niños de 12 meses. La implantación por debajo
de esta edad se ha relacionado con mejores resultados a largo plazo, aunque no existe una
postura consensuada entre los centros implantadores. El nivel de audición residual aceptable
también ha aumentado. La experiencia ha demostrado que los niños con mayor audición
residual presentan mayor beneficio con los implantes cocleares.
Los criterios generales (Wackym 2005) para niños prelocutivos se recogen en la tabla II.
Cabe hacer puntualizaciones dependiendo del grupo de edad. En niños menores de 2 años los
umbrales audiométricos se determinan mediante 2 estudios de los potenciales auditivos
troncoencefálicos (PEATC), y la ganancia con audífonos debe ser mínima. En niños entre 2 y 6
años, el implante se indica en hipoacusias severas con estancamiento del lenguaje tras 3-6
meses con audífonos y discriminación menor del 20% con audífonos; la indicación puede
ayudarse de los PEATC.
En los niños prelocutivos mayores de 6 años o adultos prelocutivos se considera que se ha
superado el periodo ventana para el desarrollo y adquisición del lenguaje, y los beneficios
esperables con un implante coclear son muy escasos. Debe sopesarse de forma individual la
decisión de implantar, y sólo estaría indicado en casos muy seleccionados que hayan usado
audífonos regularmente y que tengan una base lingüística previa.
Situaciones especiales
•
Plurideficiencias:
Bajo este epígrafe se incluyen pacientes sordos con otros déficit sensoriales (ceguera),
trastornos psicopatológicos asociados, o retraso mental. En estos casos, la selección de
candidatos ha de ser individualizada y muy cuidadosa, y requiere cooperación multidisciplinar.
El objetivo principal es mejorar la calidad de vida de estos pacientes, aunque los resultados
audiológicos esperables sean pobres. Diversos estudios han demostrado un aumento en las
capacidades auditivas y de comunicación de estos pacientes tras el implante coclear,
contribuyendo así a incrementar su autosuficiencia (Filipo 2004).
•
Neuropatía auditiva
La neuropatía auditiva se define como la presencia de otoemisiones acústicas (OEA) en
ausencia de PEATC. Aunque en un principio podría pensarse que el implante coclear está
contraindicado en esta patología por un posible daño en el nervio auditivo, la experiencia
clínica ha mostrado que en muchos de estos casos se producen sensaciones auditivas tras la
estimulación eléctrica coclear. La explicación que se ha dado es que la base de este trastorno es
una mala sincronización neural en el nervio auditivo por una posible disfunción de las células
ciliadas internas, de la sinapsis entre células ciliadas internas y ganglio espiral o del propio
nervio auditivo.
Estos pacientes no se benefician del uso de audífonos, puesto que proporcionan aumento de
la intensidad sonora pero no mejoran la sincronización neural. La estimulación eléctrica con
implantes cocleares puede ser una buena opción terapéutica para algunos casos. Sin embargo,
el implante coclear está contraindicado en los casos de neuropatía auditiva con función neural
manifiestamente comprometida. Los PEATC o los test de estimulación promontorial pueden
ser útiles para la selección de candidatos, aunque en nuestra experiencia no han sido
definitivos, y la única prueba eficaz consiste en implantar al paciente y observar los resultados.
•
Implante coclear bilateral
En los últimos años han aparecido numerosos ensayos clínicos que demuestran los
beneficios de la implantación binaural. Entre ellos se incluyen las mejoras en la localización
del sonido y en la audición en ambiente ruidoso. El inconveniente que presentan es que
“sacrifican” ambos oídos, con lo que no queda ninguno intacto para futuras tecnologías.
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La implantación bilateral es actualmente objeto de numerosas investigaciones. El principal
obstáculo es, lógicamente, el económico en la Sanidad Pública, dado que los recursos son
limitados.
En los niños prelocutivos, además de las mejoras en la localización del sonido y en la
audición en ambiente ruidoso descritas en adultos, el estímulo auditivo bilateral ha demostrado
contribuir a un mejor desarrollo de las vías auditivas centrales. Este desarrollo es la base para
su futura audición y adquisición del lenguaje. Por todo esto, la implantación bilateral estaría
más justificada en ellos. Una indicación bastante aceptada es la hipoacusia bilateral
postmeningítica.
En cuanto a la cronología del implante bilateral, los primeros estudios sugieren que no
deben separarse mucho las dos cirugías. El segundo implante se pondría simultáneamente o en
un segundo tiempo unos meses después del primero.
•
Estimulación electroacústica
Se emplea en aquellos pacientes que presentan una caída importante en agudos que altera
su inteligibilidad, pero con audición conservada para graves. En estos pacientes la cirugía se
realiza intentando preservar al máximo los restos auditivos, extremando el cuidado en la
cocleostomía y en la inserción de los electrodos para que sea lo más atraumática posible. Se
utiliza una guía de electrodos corta. Con ello, se consigue estimular eléctricamente la espira
basal de la cóclea, pero se respeta la espira apical, en la que el estímulo seguirá siendo el
acústico fisiológico.
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA
Evaluación radiológica
La evaluación radiológica previa a todo implante coclear debe incluir una TAC de alta
resolución y una RNM.
La TAC ayuda a evaluar la
morfología del oído interno y la normalidad
de la cóclea. Previo al implante deben
valorarse la presencia de malformaciones u
osificaciones cocleares que pudieran
dificultar o incluso imposibilitar la
implantación. Algunos niños con sordera
congénita
presentan
malformaciones
cocleares asociadas, tales como vestíbulo
dilatado, acueducto vestibular dilatado,
hipoplasia coclear o cavidad común. La
presencia de un acueducto vestibular
dilatado (fig 7) se asocia con una
comunicación anómala entre el líquido
cefalorraquídeo y la cóclea que puede
manifestarse como un “gusher” perilinfático
al realizar la cocleostomía. Las cócleas
hipoplásicas presentan una longitud menor
por lo que en estos casos están indicadas las
FIG 7
guías de electrodos cortas o comprimidas.
La mayoría de las cócleas con
malformaciones pueden implantarse. La laberintitis osificante puede producirse tras una meningitis,
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Implantes cocleares y de tronco cerebral
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especialmente si el microorganismo causal es el Streptococcus pneumoniae. La TAC puede mostrar
las osificaciones completas, pero tiene falsos negativos. En este caso, la RM puede aportar
información complementaria muy útil.
Además, la TAC nos facilita información que contribuye a hacer la cirugía más segura.
Para ello, debemos detenernos sistemáticamente a observar el grosor del hueso parietal, la
neumatización de la mastoides, la posición del seno sigmoide y de la duramadre de la fosa media,
la altura del golfo de la yugular, el recorrido del nervio facial, y el tamaño del receso facial. Las
malformaciones cocleares se asocian con frecuencia a anomalías en la posición y recorrido del
nervio facial y de la ventana redonda. Un receso facial menor de 2-3 mm convierte en un reto la
inserción de la guía de electrodos.
La RNM nos permitirá observar la existencia de nervio auditivo y la permeabilidad coclear:
en los casos de osificación coclear dudosa, las secuencias en T2 ponen de manifiesto la ausencia o
irregularidad de la endolinfa cuando ha sido reemplazada por tejido fibroso, incluso antes de que
tenga lugar la osificación que se ve en el TAC. La RM muestra por tanto osificaciones parciales o
fibrosis que pueden pasar desapercibidas en la TAC.
Evaluación psiquiátrica
Es un requisito indispensable antes de la implantación. En el caso de los adultos, aparte de
evaluar el estado de salud mental del paciente, valora su motivación y su capacidad para el
seguimiento, la rehabilitación y el cuidado de su implante. En niños incluye también una
evaluación psicopedagógica y del lenguaje.
FIG 8
CIRUGÍA DEL IMPLANTE COCLEAR
Existen diferentes variaciones de la técnica
de implantación coclear (Balkany 2005). Aquí
describimos la más comúnmente utilizada en
nuestro servicio.
Preparación
Se coloca al paciente en decúbito supino
con la cabeza girada hacia el lado contralateral.
Durante la anestesia, no deben emplearse
bloqueantes neuromusculares de larga duración
para permitir la monitorización del nervio facial.
Se rasuran unos 5 cm de la región retroauricular.
Se prepara el campo quirúrgico con povidona
yodada, se colocan paños quirúrgicos estériles
delimitando el campo, y se ocluye el meato
auditivo externo. Usando los moldes de implante
coclear proporcionados por el fabricante, se marca
la localización del lecho del receptor/estimulador
(fig 8). Habitualmente se realiza profilaxis
antibiótica
perioperatoria
(Amoxicilina-ácido
clavulánico 1g 30 min antes de la cirugía, y en los
3 días posteriores 1g cada 8 horas).
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Incisiones y diseño del colgajo
Al diseñar las incisiones, hay que tener en cuenta que el colgajo resultante debe cubrir el
implante con márgenes de al menos 1 cm en todas las direcciones, y debe mantenerse bien
vascularizado. Antes de la incisión, se puede infiltrar la piel con adrenalina al 1:100.000 para lograr
una mejor hemostasia. Con el mismo propósito, puede emplearse un bisturí monopolar tanto para la
incisión como para la elevación del colgajo.
La incisión ha sufrido diversas modificaciones hasta llegar a la incisión retroauricular
estándar ampliada, que es la más utilizada en la actualidad. Proporciona un colgajo con buena
cobertura del dispositivo, un acceso cómodo para la cirugía, buena vascularización y un índice muy
bajo de complicaciones. Recientemente, se está realizando una “incisión mínima” de 3 a 4 cm de
longitud en la línea de implantación del pelo, detrás del surco retroauricular. Las ventajas que
ofrece son un rasurado mínimo y una cicatrización más rápida y con
menor edema, por lo que permite el inicio de la estimulación en dos
semanas. En cuanto a las desventajas, requiere mayor retracción de la
piel y permite una visibilidad reducida y un acceso en cierta medida
limitado, especialmente a la hora de preparar el lecho y de fijar el
receptor/estimulador al mismo.
Colgajo cutáneo
El colgajo se levanta en el plano de la fascia temporal (fig 9a).
Dado que el procesador externo transmite a través de la piel, la eficiencia
de la transmisión depende del espesor del colgajo, que debe ser menor de
10-12 mm. No obstante, se recomienda no adelgazar en exceso el
colgajo, evitando ante todo la exposición de los folículos capilares, por el
alto riesgo de infección y posterior extrusión que conlleva.
Tras la elevación del colgajo cutáneo, se levantan un colgajo de
pericráneo de base anterior y otro independiente de músculo temporal
anterosuperior (fig 9b). Los colgajos se sujetan con un retractor
autoestático exponiendo la cortical mastoidea y la zona del lecho del
receptor/estimulador (fig 9c). Es importante que la disección de tejidos blandos permita exponer la
pared posterior del CAE óseo.
Mastoidectomía
Se realiza una mastoidectomía clásica (fig 10a). La pared
ósea del CAE se adelgaza al máximo con cuidado de no perforarla
para visualizar mejor el nicho de la ventana redonda. Se abre
ampliamente el receso facial (timpanotomía posterior, fig 10b),
manteniendo una capa de hueso sobre el nervio facial.
Cocleostomía
Es importante identificar claramente la ventana redonda
para asegurarse de que la cocleostomía se realiza en el lugar
adecuado. Antes de abrir la cóclea el campo quirúrgico debe
mantenerse lo más exangüe posible. La cocleostomía se realiza en el
FIG 10
promontorio, anterior e inferior a la membrana de la ventana
redonda, con una fresa de diamante de 1.5 mm. Hay que evitar que el vástago de la fresa contacte
FIG 9
Capítulo 34
Implantes cocleares y de tronco cerebral
12
con el hueso que cubre la tercera porción del nervio facial porque podría lesionarlo por
calentamiento. Cuando se encuentra próximo el endosito (localizado al mismo nivel que la
membrana de la ventana redonda), el fresado debe ser meticuloso para evitar penetrar en la cóclea
inadvertidamente. Se irriga cuidadosamente el oído medio para eliminar todo el polvo de hueso. El
endostio debe abrirse con un bisturí o ganchito. Posteriormente, puede rellenarse la cóclea con
ácido hialurónico (Healon®) que servirá como lubricante para la introducción de la guía de
electrodos. Se tapa la cocleostomía con Gelfoam® mientras se prepara el lecho óseo, para evitar que
penetre polvo de hueso.
Lecho óseo
Se fresa un lecho a medida en el hueso parietal para alojar el receptor/estimulador. Es
importante que apoye sobre una superficie plana, y no tanto que quede excesivamente “enterrado”.
Así, queda protegido de los traumatismos, mejora la estética y se evitan pequeños movimientos del
dispositivo. Hay que ser muy cuidadoso al fresar el lecho en niños pequeños, puesto que con
frecuencia se expone la duramadre.
El receptor/estimulador debe estar al menos a 1 cm de la incisión cutánea y lo
suficientemente posterior como para que el paciente pueda llevar un procesador retroauricular. Se
fresan cuatro orificios en el hueso para las suturas de anclaje. En niños pequeños hay que tener
especial cuidado para no lesionar la duramadre.
Receptor/estimulador
Antes de colocar el receptor/estimulador, el
cirujano se cambia de guantes y se apaga el sistema
de coagulación monopolar. Se coloca el
receptor/estimulador en su sitio y se asegura con
sutura no reabsorbible (fig 11a).
Inserción de electrodos
FIG 11
Para lubricar el portaelectrodos e impedir la
entrada de sangre en la escala durante la inserción es
muy útil el ácido hialurónico (Healon®). La
inserción debe ser suave y lenta empleando el
material especializado proporcionado por el
fabricante (fig 11b). A la primera sensación de
resistencia debe detenerse la inserción para evitar
traumatismos en las estructuras intracocleares. Es
importante sellar la cocleostomía alrededor del
portaelectrodos con pequeños fragmentos de fascia
temporal, pericráneo o músculo.
Telemetría
Antes de finalizar la intervención se comprueba la integridad del dispositivo mediante una
telemetría. La telemetría se realiza mediante la conexión del dispositivo a un PC colocando una
bobina sobre el receptor-estimulador, asegurando las condiciones de asepsia. Para realizar la
telemetría se necesita un software específico que varía según el fabricante.
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13
Cierre
Se irriga copiosamente toda la
zona y se cierra la incisión en dos
planos, primero pericráneo y músculo
temporal y después subcutáneo y piel.
Se coloca un vendaje compresivo
sobre la mastoides. No suelen usarse
drenajes.
Postoperatorio
Mantenemos
el
vendaje
compresivo durante 2 días. Antes del
alta, se comprueba mediante una
radiografía simple en proyección de
Stenvers que la guía de electrodos siga
la forma de la cóclea (fig 12).
FIG 12
PROGRAMACIÓN DEL IMPLANTE COCLEAR
Cada paciente posee unas características diferentes (nivel de resistencia al paso de la
corriente eléctrica, población neuronal superviviente en cada región de la cóclea, memoria
auditiva,…) que hacen que responda de forma particular a la estimulación eléctrica coclear. La
programación de un implante coclear consiste en ajustar los parámetros de funcionamiento del
equipo a las particularidades del paciente, para obtener el máximo rendimiento del dispositivo.
Estas características no sólo presentan una importante variabilidad interindividual, sino que además
evolucionan intraindividualmente con el tiempo y cambian en respuesta a procesos fisiológicos o
patológicos intercurrentes, lo que obliga a revisar y modificar la programación de forma periódica.
En general, la primera programación se realiza pasado 1 mes desde la cirugía, ya que antes de
colocar el procesador de voz hay que dejar tiempo suficiente para que se recupere el colgajo
cutáneo y soporte la presión continua del imán que mantiene en su lugar la bobina. Las siguientes
programaciones se realizan habitualmente a los 3, 6 y 12 meses de la primera. A partir de ese
momento, los parámetros tienden a estabilizarse y suele ser suficiente con una revisión anual para
pequeñas modificaciones.
Nosotros defendemos que la programación debe ser realizada por personal especializado y
cualificado para ello, por lo que analizar de forma detallada el cómo se programa un implante
coclear queda fuera de los límites de este capítulo, dirigido especialmente a especialistas en
otorrinolaringología en formación. Sin embargo, nos parece conveniente esbozar unas nociones
básicas. Los parámetros que se fijan en las programaciones son múltiples y varían según los
modelos de implante coclear, pero en general pueden clasificarse en dos grandes grupos:
•
Parámetros relacionados con el procesamiento de la señal:
-
Estrategia de codificación: algunos modelos de implante coclear pueden funcionar con
distintas estrategias de estimulación, que son seleccionadas durante la programación.
-
Tasa de estimulación: se corresponde con el número de estímulos por segundo que
transmite la guía de electrodos. Determinados modelos de implante permiten elegir esta
tasa, lo que va a determinar los parámetros consecuentes; en otros, esta tasa se obtiene de
forma automática al fijar el resto de parámetros.
Capítulo 34
Implantes cocleares y de tronco cerebral
14
-
•
Configuración del banco de filtros: consiste en determinar el rango de frecuencias que va a
analizar el procesador de voz, así como la banda frecuencial que corresponderá a cada
canal.
Parámetros relacionados con la estimulación:
-
Modo de estimulación: algunos implantes pueden utilizar tanto estimulación monopolar
como diferentes tipos de estimulación bipolar.
-
Conexión/desconexión de electrodos: aquellos electrodos que no generen sensación
auditiva o que produzcan estímulo colateral en el nervio facial deben ser desconectados.
Existen otras razones técnicas para desconectar un electrodo, como puede ser una tasa de
estimulación baja.
-
Niveles de estimulación: se deben determinar los niveles T y C para cada canal. Los
niveles T (threshold) se corresponden con la mínima carga eléctrica que genera sensación
auditiva; los niveles C (comfort) indican el nivel de carga a partir del cual se producen
sensaciones molestas.
El ajuste de estos parámetros se realiza mediante la conexión del procesador de voz a un
ordenador personal, a través de un software específico que proporciona el fabricante del implante.
La programación de un implante coclear se basa en la información subjetiva que el paciente nos
proporciona respecto a las sensaciones auditivas que percibe en respuesta a la estimulación de
determinados electrodos (adaptación psicofísica). Sin embargo, este método subjetivo tiene sus
limitaciones en determinados colectivos: los niños pequeños no nos pueden comunicar sus
sensaciones verbalmente, los individuos con una sordera de larga evolución pueden tardar en
reconocer y describir las sensaciones auditivas en las primeras programaciones,… El personal
especializado y correctamente entrenado generalmente es capaz de programar el dispositivo con
información subjetiva también en estos pacientes, aunque existen métodos objetivos que pueden
servir de ayuda. Estos métodos objetivos utilizan las telemetrías que realiza el propio implante o el
estudio del reflejo estapedial evocado eléctricamente para inferir determinados parámetros de la
programación. No obstante todas estas metodologías no están exentas de limitaciones y requieren
de una correcta interpretación de los resultados. Insistimos en que los métodos objetivos deben ser
sólo una ayuda para orientar la programación subjetiva en los casos difíciles, pero en ningún caso
deben sustituir a la determinación subjetiva de los parámetros de programación, por ser ésta una
metodología más fiable.
REHABILITACIÓN LOGOPÉDICA
El implante coclear es capaz de restaurar la función auditiva aunque a expensas de reducir
la información de la onda sonora que es transmitida al encéfalo. Habitualmente, el paciente
implantado es capaz de oír sonidos desde el momento mismo de la activación de su procesador de
voz, pero oír no es sinónimo de entender. Los pacientes reciben un mensaje distorsionado, que
representa a la onda sonora inicial pero que ha perdido gran parte de su estructura. Esa es la razón
de que el implantado tenga que aprender de nuevo a entender. Ayudarle y guiarle en esta tarea es la
función fundamental de la rehabilitación logopédica.
En los pacientes postlocutivos el proceso es relativamente sencillo: el individuo sólo tiene
que aprender a correlacionar la nueva información que recibe con la memoria auditiva que posee.
El nivel que alcance y el tiempo que tarde en ello dependen de múltiples factores, pero básicamente
de todos aquellos que afecten a su memoria auditiva (tiempo de sordera, existencia de restos
auditivos previos a la implantación,…) y a su capacidad intelectual (edad, déficit asociados,…). En
Libro virtual de formación en ORL
15
general, un candidato postlocutivo bien seleccionado con el apoyo logopédico adecuado, puede
lograr unos resultados excelentes en menos de un año.
Para que los niños pre y perilocutivos puedan conseguir los resultados óptimos mediante el
uso de su implante es imprescindible realizar un tratamiento logopédico y de estimulación auditiva
específico que puede durar entre dos y tres años. Este trabajo debe comenzar desde antes de la
implantación para iniciar un sistema de comunicación, bien sea oral o bien signado, que no paralice
el desarrollo del niño y que nos ayude en las primeras fases de la rehabilitación postimplante. Una
vez activado el dispositivo, se comienza desde la detección del sonido y tolerancia al mismo, para
continuar con la habilitación auditiva. Desde el principio el niño es expuesto a los sonidos propios
de su lengua y a las secuencias fonológicas de las palabras, siempre a través del juego y
relacionando las emisiones con sus conceptos referentes. En ocasiones, resulta necesario trabajar
utilizando otros sistemas de comunicación, como la lectura labiofacial o el apoyo visual de signos,
que poco a poco se irán retirando a medida que los niños vayan mejorando en el uso de la audición.
Así, se va creando un código lingüístico oralizado que los niños llegan a utilizar con la ayuda
auditiva de su implante de forma exitosa (Herrán 2005).
RESULTADOS DE LOS IMPLANTES COCLEARES
La mayoría de los pacientes muestran mejoras en la percepción del sonido con el implante
coclear respecto a su situación preimplante con audífonos. Para frecuencias entre 250 y 4000 Hz, el
umbral medio postimplante en la audiometría tonal es 25-30 dB. Pero no hay que olvidar que el
objetivo principal de los implantes cocleares es mejorar la percepción del lenguaje oral. En los
últimos años se ha hecho hincapié en evaluar dicha percepción en campo libre, ya que proporciona
una medida más real de cómo oye el paciente en la vida diaria. La mayoría de los pacientes
postlocutivos muestran mejoras significativas en las pruebas de campo libre, con frecuencia desde
el primer mes postimplante. Algunos adultos prelocutivos alcanzan reconocimiento del lenguaje en
campo libre, pero en un porcentaje mucho menor y tras un periodo más largo de uso del implante.
Los pacientes con procesadores de última generación con experiencia mayor de 6 meses con el
implante alcanzan una puntuación media del 25-40% en la audiometría verbal en campo libre (con
un rango de 0 a 100%). En tests de reconocimiento de palabras en frases, alcanzan puntuaciones
superiores al 75% (Niparko 2005). Muchos de los pacientes implantados pueden hablar por
teléfono e incluso apreciar la música. Las variables que han demostrado afectar en mayor medida a
los resultados del implante son:
•
Duración de la sordera: cuanto más tiempo haya pasado desde que el paciente perdió la
audición, menor será su “memoria auditiva” y peores serán a priori los resultados.
•
Audición residual: aquellos pacientes que conserven algo de audición obtendrán en
principio mejores resultados.
•
Edad: los niños prelocutivos y adultos jóvenes postlocutivos suelen obtener mejores
resultados.
•
Etiología de la hipoacusia: se han comprobado peores resultados en los casos de meningitis
(posiblemente por asociarse en muchas ocasiones lesiones en el VIII par y osificación
coclear). El resto de etiologías no parecen influir en el resultado final.
•
Otros factores son el apoyo familiar y la implicación y motivación personal, que marcarán
el seguimiento por el paciente del programa postimplante.
Capítulo 34
Implantes cocleares y de tronco cerebral
16
En niños, los umbrales de percepción sonora alcanzados son similares a los de los adultos
(25 dB para 250-4000 Hz). La percepción lograda del lenguaje oral es muy variable, siendo
fundamentales la implantación a edad temprana, el uso de comunicación oral y el soporte familiar.
La implantación a edad temprana es crucial para el desarrollo del lenguaje hablado. Los estudios
realizados demuestran en niños implantados a edad temprana un desarrollo del lenguaje paralelo al
de los niños normoyentes, sólo que retrasado en el tiempo tanto como se haya retrasado la
implantación.
En cualquier caso, existe una variabilidad interindividual muy importante en todos los
grupos de pacientes implantados, que supera a las variaciones debidas al modelo de implante
coclear. Por ello, aunque determinados pacientes pueden funcionar mejor con una determinada
estrategia de codificación, aún no existen datos suficientes que permitan recomendar un modelo de
implante por encima de los demás.
CALIDAD DE VIDA E IMPLANTES COCLEARES
El implante coclear es un tratamiento que influye no sólo en las habilidades audiológicas
del individuo sino que afecta a todos los aspectos de la vida de la persona. Las pruebas que se
utilizan habitualmente en la clínica para evaluar los resultados de los implantes cocleares son
realizadas en condiciones muy controladas que tienen una correlación pobre con las situaciones de
la vida diaria del paciente. Son claramente insuficientes para valorar todo el beneficio que el
implante coclear proporciona. Por eso, el estudio de la calidad de vida en los pacientes implantados
está tomando una importancia cada vez mayor.
Nuestro grupo fue pionero en nuestro país en este campo publicando en el European
Archives of Otorhinolaryngology del año 2006 un estudio con 30 pacientes postlocutivos con una
experiencia mínima de 12 meses con su implante coclear. Se utilizó un cuestionario genérico para
intervenciones otorrinolaringológicas (Glasgow Benedit Inventory) y otro cuestionario específico
para implantes cocleares (modificado de Faber y cols, 2000), así como preguntas abiertas. Los
resultados del estudio pusieron de manifiesto una importante mejora en la calidad de vida de los
pacientes implantados (un resultado esperable pero que nunca antes había sido constatado en
pacientes españoles), pero una falta de correlación entre la magnitud de esta mejora y las variables
que habitualmente se correlacionan con los resultados audiológicos (por ejemplo, la duración de la
hipoacusia). Esta línea de investigación fue continuada por un equipo multicéntrico (Clínica
Universitaria de Navarra, Hospital Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, Hospital
Universitario La Fe de Valencia, Fundación Jiménez Díaz de Madrid y Hospital San Pedro de
Alcántara de Cáceres) que presentó en el Acta Otorrinolaringológica Española del 2006 un estudio
en el que se analizaba la calidad de vida mediante el Glasgow Benedit Inventory y otro cuestionario
específico para personas con deficiencias auditivas tratadas con prótesis (Abbreviated Profile of
Hearing Aid Benefit), obteniendo resultados similares a los nuestros. Múltiples publicaciones
internacionales también han encontrado esa falta de correlación entre la mejora en la calidad de
vida y los resultados en los tests audiológicos de los pacientes con implante coclear.
Los cuestionarios de calidad de vida son las herramientas más adecuadas para evaluar los
resultados que proporciona un implante coclear y en un futuro deberían ser la base que guiara la
selección de candidatos. En la actualidad, las indicaciones de implante coclear se centran en los
resultados de pruebas audiológicas controladas: a grandes rasgos, un individuo se considera
candidato a implante coclear cuando los resultados audiológicos esperables tras la intervención
superen a los presentes. Nosotros pensamos que la decisión debería girar en torno al beneficio
esperable en la calidad de vida del paciente. Sólo desde esta dimensión se puede justificar la
implantación de determinados colectivos, como pueden ser los pacientes con plurideficiencias, en
Libro virtual de formación en ORL
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los cuales la mejora en la discriminación verbal será mínima o nula pero el beneficio en la calidad
de vida muy importante.
Sin embargo, aún queda mucho camino por recorrer antes de llegar a este punto. Para
empezar, ninguno de los cuestionarios existentes ha sido validado en nuestro idioma. Por otra parte,
la mayoría de los cuestionarios disponibles en la literatura se centran en algún aspecto de la vida
diaria (el uso del teléfono o el disfrute de la música, por ejemplo) o son cuestionarios de calidad de
vida generales no diseñados específicamente para implantes cocleares. Hasta donde llega nuestro
conocimiento, no existe ningún cuestionario de calidad de vida específico para implantes cocleares
que haya sido validado como para basar en él nuestras decisiones. Es, por tanto, necesario
continuar estudiando qué aspectos de la calidad de vida del individuo se modifican en mayor
medida por el implante coclear para con ellos construir una herramienta validada que sirva de
referencia para realizar comparaciones intra e interindividuales. Más aún, las realidades personales
cambian en función de la edad, el sexo y el ambiente social del individuo por lo que, de forma
ideal, debería haber distintos cuestionarios, o variaciones del mismo, que tuvieran en cuenta estas
variables.
IMPLANTES DE TRONCO CEREBRAL Y DE COLÍCULO INFERIOR
En un intento de tratar las sorderas producidas por lesión bilateral de los nervios auditivos,
en 1979 se colocaron los primeros implantes
de tronco cerebral (ABI, del inglés Auditory
Brainstem Implant). Los implantes de tronco
(fig 13) están principalmente indicados en los
pacientes con neurofibromatosis tipo 2,
intervenidos por neurinoma del VIII par
bilateral con lesión de ambos nervios
cocleares. En el año 2005, había unos 500
pacientes con NF2 con ABI en el mundo
(Colleti 2005). Los implantes de tronco se
colocan sobre la superficie del núcleo coclear,
en el receso lateral del IV ventrículo, al que se
accede mediante un abordaje por vía
retrosigmoidea o translaberíntica (Fayad
FIG 13
2006). La programación de estos dispositivos
debe realizarse bajo monitorización estrecha de
las constantes vitales, porque algún electrodo
puede producir estimulación de otros centros nerviosos situados en el tronco, causando alteraciones
en el ritmo cardiaco, respiratorio o incluso parada cardiorrespiratoria.
Los implantes de tronco tienen unos resultados comparables a los primeros implantes
cocleares monocanales. Proporcionan a los pacientes información auditiva que les permite percibir
el ruido ambiental y el ritmo y el acento del habla, lo que sirve de apoyo en la labiolectura. Sólo un
pequeño porcentaje de pacientes puede identificar palabras o frases sin apoyo visual.
Los resultados son muy pobres comparados con los obtenidos con los modernos implantes
cocleares multicanales. La diferencia fundamental entre ambos dispositivos es la localización del
estímulo. El ABI estimula el núcleo coclear de forma no selectiva, sin respetar su distribución
tonotópica, a diferencia de lo que ocurre con la estimulación eléctrica coclear. Además, se cree que
el ABI distorsiona determinados circuitos neurales especializados del núcleo coclear, lo cual
explicaría los peores resultados del implante de tronco.
Capítulo 34
Implantes cocleares y de tronco cerebral
18
Para tratar de mejorar estos resultados en pacientes con NF2, el House Ear Institute ha
diseñado los implantes penetrantes de tronco (PABI, del inglés Penetrating Auditory Brainstem
Implant). El PABI es una modificación del implante de tronco, al que se añaden una serie de
microelectrodos diseñados para su introducción en el núcleo coclear, al que estimulan de forma
más selectiva, tratando de conseguir una estimulación tonotópica del núcleo coclear similar a la
lograda en la cóclea por los implantes cocleares. De momento, sólo se han implantando unos pocos
pacientes con NF2 de forma experimental y hasta la fecha no se han demostrado ventajas
concluyentes.
Recientemente se han usado implantes de tronco cerebral para alteraciones bilaterales del
nervio coclear por causas distintas al neurinoma del VIII par, tales como aplasia o hipoplasia del
nervio, fracturas bilaterales de base de cráneo, avulsiones traumáticas del VIII par… Un número
significativo de estos pacientes ha mostrado resultados sorprendentemente buenos, alcanzando una
capacidad para entender el lenguaje hablado, incluso por teléfono, comparable con la de algunos
usuarios de implante coclear. La gran diferencia de resultados entre pacientes con NF2 y estos
últimos pacientes sugiere la existencia de lesiones centrales en los pacientes con NF2 que serían las
responsables de sus pobres resultados con los implantes de tronco. Por ello, recientemente Colletti
y cols. han intentado la estimulación eléctrica del colículo inferior (comunicación en congreso, no
publicada), basándose en la idea de que en la NF2, bien por la enfermedad, bien por la cirugía, el
núcleo coclear está lesionado. Para lograr una buena comprensión oral en estos pacientes sería
necesario estimular niveles superiores del sistema auditivo. Estos autores han colocado, mediante
un abordaje supracerebeloso infratentorial medio, un ABI de superficie a la altura del colículo
inferior. La activación de los electrodos produjo respuestas auditivas subjetivas, sin respuestas
extrauditivas. Parece pues que la estimulación del colículo inferior es segura y produce sensaciones
auditivas aunque aún se halla en fase experimental.
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Tablas
Tabla I
Indicaciones de Implante Coclear en Pacientes Postlocutivos
Hipoacusia profunda o severa con una pérdida media en la audiometría
tonal de al menos 70 dB en adultos (90 dB o más en niños, en los que se
tiende a ser más conservador)
Empleo previo de prótesis auditivas adecuadamente adaptadas (1 a 3
meses en adultos, 3 a 6 meses en niños)
Puntuación menor del 50% en adultos y del 20-30% en niños en
audiometría verbal en campo libre con prótesis auditiva
No evidencia de lesiones auditivas centrales o de ausencia del nervio
auditivo
Ausencia de contraindicaciones para la cirugía en general o para la
cirugía del implante coclear en particular
Tabla II
Indicaciones de Implante Coclear en Pacientes Prelocutivos
Edad menor de 6 años
Hipoacusia neurosensorial bilateral severa o profunda (umbrales audiométricos sin
prótesis de 90 dB o más)
Beneficio mínimo con prótesis auditiva (menos del 20-30% en tests de palabras
monosilábicas o, para niños pequeños, falta de hitos de desarrollo auditivo medidos
usando escalas). Se recomienda un tiempo mínimo de prueba de al menos 3 a 6
meses con audífonos
No evidencia de lesiones auditivas centrales o ausencia del nervio auditivo
Ausencia de contraindicaciones para la cirugía en general o para la cirugía del
implante coclear en particular
Apoyo, motivación y expectativas realistas por parte de la familia
Programa de rehabilitación postquirúrgica y de apoyo educativo para el desarrollo de
habilidades auditivas y del lenguaje
Capítulo 34
Implantes cocleares y de tronco cerebral
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Referencias
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