sol•licitud de subvencions entitats, associacions i clubs

SOL•LICITUD DE SUBVENCIONS ENTITATS, ASSOCIACIONS I CLUBS
DADES DE L’ENTITAT / ASSOCIACIÓ / CLUB
NOM DE L’ENTITAT : …………………………………………………………… CIF: ……………………………………….
DOMICILI SOCIAL : ……………………………………………… POBLACIÓ: ………………………… CP: ……………..
NOM DEL REPRESENTANT: ……………………………………………………………………………… NIF: ……………..
CÀRREC: …………………………………………………………………………………………………………………………...
DOMICILI: ………………………………………………………….. POBLACIÓ: ………………………… CP: ……………..
TELÈFON: …………………… MÒBIL: …………………………... E-MAIL: ………………………………………………….
SI
NO
Autoritze a publicar les dades de l’entitat / associació /club en la web municipal
DOCUMENTACIÓ A PRESENTAR
ESTATUTS SOCIALS
Nº INSCRIPCIÓ AL REGISTRE D’ASSOCIACIONS DE LA GENERENALITAT VALENCIANA
NOM, COGNOMS I NIF DE LES PERSONES QUE OCUPEN ELS CÀRRECS: PRESIDENT, SECRETARI I TRESORER
NIF DE L’ASSOCIACIÓ O ENTITAT
FORMULARI SIGNAT PER L’ENTITAT BANCÀRIA
PRESSUPOST APROVAT DE L’ANY EN CURS
PROGRAMA D’ACTIVITATS DE L’ANY EN CURS ESPECIFICANT DADES
CERTIFICACIÓ DEL Nº DE SOCIS
CERTIFICACIÓ DEL Nº D’ESPORTISTES FEDERATS (ÚNICAMENT ASSOCIACIONS ESPORTIVES)
DECLARACIÓ RESPONSABLE
El Puig de Santa Maria, a
de
de
Firma President de l’entitat / associació/ club
* TERMINI DE PRESENTACIÓ SOL•LICITUD: com a màxim el 15 de juny de 2015
.
Senyor/a: …………………….
De conformidad con el art. 5 de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos
personales facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de El Puig de Santa Maria. La finalidad de su tratamiento es la
obtención de los datos de terceros para realizar alguna gestión administrativa. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los
datos personales registrados ante el este Ayuntamiento, dirigiendo su solicitud a la Pl. l’Ajuntament, 1 , 46540 El Puig de Santa Maria.
MEMÒRIA I PRESSUPOST DE L’ANY EN CURS
DATA
ACTIVITAT
PARTICIPANTS
INGRESSOS
GASTOS
Ingressos per quotes de socis
Subvenció rebuda de l’Ajuntament
Altres subvencions de l’Ajuntament (activitats específiques, trofeos, etc)
Altres ingressos (loteries, patrocinadors, publicitat, etc)
TOTAL
TOTALS
El Puig de Santa Maria, a
de
de
Firma President de l’entitat / associació/ club
Senyor/a: ……………….……………..
De conformidad con el art. 5 de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos
personales facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de El Puig de Santa Maria. La finalidad de su tratamiento es la
obtención de los datos de terceros para realizar alguna gestión administrativa. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los
datos personales registrados ante el este Ayuntamiento, dirigiendo su solicitud a la Pl. l’Ajuntament, 1 , 46540 El Puig de Santa Maria.
DETALL DE LES ACTIVITATS DESCRITES EN LA MEMÒRIA
FITXA NÚMERO …
NOM DE L’ACTIVITAT: …………………………………………………………………………………………………………….
DESCRIPCIÓ: ……………………………………………………………………………………………………………………….
OBJECTIU: …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
SECTOR DE LA POBLACIÓN A QUI ES DIRIGIX: ………….………………………………………………………………….
QUANTITAT DE PARTICIPANTS PREVIST: ………………………….. DATA DE REALITZACIÓ: ……………………….
FITXA NÚMERO …
NOM DE L’ACTIVITAT: …………………………………………………………………………………………………………….
DESCRIPCIÓ: ……………………………………………………………………………………………………………………….
OBJECTIU: …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
SECTOR DE LA POBLACIÓN A QUI ES DIRIGIX: ………….………………………………………………………………….
QUANTITAT DE PARTICIPANTS PREVIST: ………………………….. DATA DE REALITZACIÓ: ……………………….
FITXA NÚMERO …
NOM DE L’ACTIVITAT: …………………………………………………………………………………………………………….
DESCRIPCIÓ: ……………………………………………………………………………………………………………………….
OBJECTIU: …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
SECTOR DE LA POBLACIÓN A QUI ES DIRIGIX: ………….………………………………………………………………….
QUANTITAT DE PARTICIPANTS PREVIST: ………………………….. DATA DE REALITZACIÓ: ……………………….
* NOTA: Si organitzeu més de tres activitats, heu de fotocopiar aquest full i afegir les restants
De conformidad con el art. 5 de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos
personales facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de El Puig de Santa Maria. La finalidad de su tratamiento es la
obtención de los datos de terceros para realizar alguna gestión administrativa. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los
datos personales registrados ante el este Ayuntamiento, dirigiendo su solicitud a la Pl. l’Ajuntament, 1 , 46540 El Puig de Santa Maria.
MODEL DE DECLARACIÓ RESPONSABLE
D/DÑA:……..…………………………………………………………………………………………………………………….
EN REPRESENTACIÓ DE: ....................…...…………………….………………………………………………….……
DNI/CIF:……………………… DOMICILI EN: .…...………...…………..…………………………………………………
TELÈFON: ………………………………………….………………… FAX: ..…………………...…………………………..
E-MAIL: ………………………………………..………, davant el Il•lustre Ajuntament del Puig de Santa Maria.
DECLARE
En relació a la subvenció convocada mitjançant un acord de data ......................................... que no s'haja incurs
en cap de les prohibicions que per a ser beneficiari de subvenció s'establixen en l'art. 13 de la Llei 38/2003
General de subvencions, així com, d'acord amb el que establix l'Ordenança reguladora per a la concessió de
Subvencions del Molt Il·lustre Ajuntament del Puig de Santa Maria, i en particular;
PRIMER: No té pendent el pagament d'obligacions per reintegrament de subvencions
SEGON: No té pendent de justificació cap subvenció atorgada pel Molt Il•lustre Ajuntament del Puig de Santa
Maria.
TERCER: Està al corrent de pagament de les obligacions fiscals amb l'Agència Tributària, Seguretat Social i
Tributs locals del molt Il•lustre Ajuntament del Puig de Santa Maria.
QUART: No ser beneficiari d'alguna altra subvenció per al mateix objecte o en cas d'obtindre, no superar el cost
total del destí de la subvenció
El que manifest i declare als efectes indicats en el present document.
En El Puig de Santa Maria, a
de
de 201
Firma del/la interesat/da:
Senyor/a: ……………….……………..
* DILIGÈNCIA: Per a fer constar que en la meua presència formula qui la subscriu l'anterior declaració d'acord amb el que preveu
l'art. 13.7 de la Llei General de Subvencions.
De conformidad con el art. 5 de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos
personales facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de El Puig de Santa Maria. La finalidad de su tratamiento es la
obtención de los datos de terceros para realizar alguna gestión administrativa. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los
datos personales registrados ante el este Ayuntamiento, dirigiendo su solicitud a la Pl. l’Ajuntament, 1 , 46540 El Puig de Santa Maria.
MANTENIMENT DE TERCERS / FORMULARI AMB LES DADES BANCÀRIES
NOM DE L’ENTITAT : …………………………………………………………… CIF: ……………………………………….
DOMICILI SOCIAL : ……………………………………………… POBLACIÓ: ………………………… CP: ……………..
TELÈFON: …………………… MÒBIL: …………………………... E-MAIL: ………………………………………………….
PÀGINA WEB: ………………………………………………………………………………………………………………………
PRESIDENT/A: ………………………………………………………………… TELÈFON: ……………………………………
SECRETARI / ÀRIA: …………………………………………………………... TELÈFON: ……………………………………
DADES BANCÀRIES
BANC: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
SUCURSAL: ………………………………………………………………………………………………………………………..
DIRECCIÓ: …………………………………………………………………………………………………………………………
TITULAR DEL COMPTE: …………………………………………………………………………………………………………
Nº DE COMPTE: …………………………………………………………………………………………………………………..
SECRETARI / ÀRIA: …………………………………………………………... TELÈFON: ……………………………………
DECLARE
Que són certes les dades dalt reflectides i que identifiquen el compte i entitat financera a través de la qual vull
realitzar el pagament dels rebuts procedents de l'Ajuntament del Puig de Santa Maria per mitjà d'abonament en el
compte referit.
En El Puig de Santa Maria, a
de
de 201
Firmat per:
En qualitat de:………………………………
Certifica la conformitat amb l'entitat financera
De conformidad con el art. 5 de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos
personales facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de El Puig de Santa Maria. La finalidad de su tratamiento es la
obtención de los datos de terceros para realizar alguna gestión administrativa. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los
datos personales registrados ante el este Ayuntamiento, dirigiendo su solicitud a la Pl. l’Ajuntament, 1 , 46540 El Puig de Santa Maria.