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Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP).
Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su caso.
 AHCCCS Acute
 Programa de la Division of Developmental Disabilities
 AHCCCS ALTCS
(División de Discapacidades del Desarrollo) de Arizona
SECCIÓN 1 Para inscribirse en Mercy Care Advantage, brinde la siguiente información:
Apellido:
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
 Sr.  Sra.  Srta.
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Número de teléfono particular:
(_ _/_ _/_ _ _ _)
M F
(__ __ __) __ __ __ - __ __ __ __
MM/DD/AAAA
Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Dirección postal (solo si es diferente de la de la residencia permanente):
Dirección completa:
Ciudad:
Estado:
¿Se ha mudado recientemente al área de servicio de este plan?  Sí  No
Si marcó “Sí”, indique cuándo. (_ _/_ _/_ _ _ _)
MM/DD/AAAA
Contacto para casos de emergencia:
Número de teléfono:
(__ __ __) __ __ __ - __ __ __ __
Código postal:
Relación con usted:
SECCIÓN 2 Brinde la información de su seguro Medicaid estatal:
Para inscribirse en Mercy Care Advantage, usted debe ser elegible para Medicaid. Brinde su número de
identificación de Medicaid del AHCCCS:
Brinde la información de su seguro de Medicare:
Use su tarjeta de Medicare para completar esta
Información sobre el seguro de salud de Medicare
sección.
Nombre:________________________________
 Complete los espacios de manera que coincidan

con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare.
-O BIENAdjunte una copia de la tarjeta de Medicare o
de la carta de la Administración del Seguro
Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.
Debe tener Medicare Parte A y Parte B para
inscribirse en un plan Medicare Advantage.
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Número para reclamos de Medicare
__ __ __ - __ __ - __ __ __ __ ___
Sexo ___
Le corresponde
Fecha de entrada en vigor
SEGURO HOSPITALARIO (Parte A)_________________
SERVICIOS MÉDICOS (Parte B) _________________
SECCIÓN 3 Lea y responda estas preguntas importantes:
1. ¿Tiene enfermedad renal en etapa terminal?  Sí  No
Si le han trasplantado un riñón con éxito, o usted ya no necesita diálisis, adjunte una nota o los
registros de su médico que muestren que el trasplante ha sido exitoso o que no necesita diálisis. Si no lo
hace, es posible que debamos comunicarnos con usted para pedirle más información.
2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE,
beneficios de salud para empleados federales o programas de beneficios del Departamento de Asuntos de
Veteranos.
¿Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta además de Mercy Care Advantage?  Sí  No
Si marcó “Sí”, indique su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación:
Nombre de la otra cobertura:
N.º de ID de esta cobertura
N.º de grupo de esta cobertura
¿Vive en un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos?
 Sí  No
Si marcó “Sí”, brinde la siguiente información:
Nombre de la institución: ____________________________________________
Dirección y teléfono de la institución (número y calle) ___________________________________
____________________________________________________________________________________
4. ¿Usted o su cónyuge trabajan?  Sí  No
Seleccione un médico de cuidado primario del directorio de proveedores de Mercy Care Advantage. Usted
debe recibir toda la atención de rutina de los proveedores del plan.
3.
Nombre del médico _______________________________ ¿Es paciente actual?  Sí  No
Marque uno de los casilleros a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea
inglés o en otro formato:  Español  Otro _______________
□ Cinta de audio □ Letra grande
Si necesita información en un formato o idioma que no se indiquen arriba, comuníquese con Mercy Care
Advantage al 602-414-7630 o al 866-571-5781. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
¿Cómo conoció Mercy Care Advantage (MCA)? Responder esta pregunta no afecta su inscripción.
 Carta/tarjeta postal de  Médico
 Familiar/amigo
MCA
 Farmacia
 Exmiembro
 Folleto de MCA
 Administrador de casos
 Otro ____________________
 Sitio de MCA en
Internet
 MCA se comunicó
con usted
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SECCIÓN 4 Certificación de elegibilidad para un período de inscripción
Por lo general, es posible inscribirse en un plan Medicare Advantage solamente durante el período de
inscripción anual, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que
pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea la siguiente
información detenidamente y marque la casilla que corresponda a su caso. Al marcar alguna de estas casillas,
usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente
determinamos que esta información no es correcta, es posible que demos de baja su inscripción.

 Soy nuevo/a en Medicare.
 Acabo de mudarme fuera del área de servicio de mi plan actual o acabo de mudarme y este plan es una
opción nueva para mí. Me mudé el (ingrese la fecha)_____________________________________________.
 Acabo de regresar a los EE. UU. después de vivir de forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a los
EE. UU. el (ingrese la fecha) ____________________________________________________.
 Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare.
 Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
 Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos con receta de
Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (ingrese la fecha) _____________________________________.
 Me estoy por mudar a un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos), o estoy
viviendo en él, o acabo de abandonarlo. Me mudé/me mudaré/abandonaré el centro
el (ingrese la fecha) ____________________________________________________.
 Dejé de pertenecer a PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly)
el (ingrese la fecha) _____________________________________.
 Recientemente, perdí mi cobertura de medicamentos con receta comprobable (la cobertura es tan buena
como la de Medicare) de manera involuntaria. Perdí mi cobertura de medicamentos
el (ingrese la fecha) ________________________________________________.
 Dejaré de recibir la cobertura de mi empleador o sindicato el (ingrese la fecha) ______________________.
 Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado.
 Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare finalizará su contrato con mi plan.
 Estaba inscrito/a en un plan para necesidades especiales pero ya no reúno los requisitos relativos a las
necesidades especiales para permanecer en ese plan. Me dieron de baja del plan para necesidades especiales
el (ingrese la fecha) _____________________________.
Si ninguna de estas afirmaciones corresponde a su caso o tiene dudas al respecto, comuníquese con Mercy
Care Advantage al 602- 414-7630 o al 866-571-5781 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para
averiguar si es elegible para inscribirse. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
SECCIÓN 5
ATENCIÓN
Lea esta importante información
Si en la actualidad tiene cobertura de salud de un empleador o de un sindicato, inscribirse en Mercy
Care Advantage podría afectar esos beneficios. Usted podría perder la cobertura de su empleador o del
sindicato si se inscribe en Mercy Care Advantage. Lea los comunicados que le envían su empleador o el
sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio en Internet o comuníquese con la oficina que figura en sus
comunicados. Si no hay información de contacto, puede pedir ayuda a su administrador de beneficios o a la
oficina que se encarga de las preguntas sobre la cobertura.
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Lea lo que sigue y firme:
Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente:
Mercy Care Advantage es un plan Medicare Advantage para necesidades especiales y ha celebrado un
contrato con el gobierno federal. Deberé mantener mi elegibilidad para Medicare Parte A y Parte B y para
Medicaid (AHCCCS). Puedo inscribirme en un solo plan Medicare Advantage por vez. Además, comprendo
que mi inscripción en este plan anulará en forma automática mi inscripción en otro plan de salud o de
medicamentos con receta de Medicare. Debo informar toda cobertura de medicamentos con receta que tenga
o pueda tener en el futuro. En general, la inscripción en este plan es por todo el año. Una vez que me inscriba,
puedo dejar el plan o modificarlo solo en determinados momentos del año, cuando haya un período de
inscripción disponible (por ejemplo, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año) o en ciertas
circunstancias especiales. Mercy Care Advantage presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del
área donde Mercy Care Advantage presta servicios, debo notificar al plan para poder darme de baja y encontrar
otro plan en la nueva área. Una vez que sea miembro de Mercy Care Advantage, tengo el derecho de apelar las
decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré la Evidencia de cobertura
de Mercy Care Advantage cuando me la envíen para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura con
este plan Medicare Advantage. Entiendo que, en general, Medicare no cubre a sus beneficiarios cuando estos
están fuera del país, excepto determinada cobertura cerca de la frontera de los Estados Unidos.
Comprendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Mercy Care Advantage, debo obtener
toda mi atención de salud de Mercy Care Advantage, excepto los servicios de emergencia o urgencia o los
servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Mercy Care Advantage y otros
servicios incluidos en la Evidencia de cobertura de Mercy Care Advantage (también conocida como
“contrato del miembro” o “contrato de suscriptor”). Sin autorización, NI MEDICARE NI MERCY CARE
ADVANTAGE CUBRIRÁN DICHOS SERVICIOS.
Entiendo que, si recibo ayuda de un agente de ventas, un agente de seguro u otra persona empleada o contratada
por Mercy Care Advantage, es posible que a estos se les pague según mi inscripción en Mercy Care Advantage.
Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que Mercy Care
Advantage divulgará mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario para el tratamiento, el
pago y las operaciones de cuidado de salud. También acepto que Mercy Care Advantage divulgará mi
información, incluidos datos sobre medicamentos con receta, a Medicare. A su vez, Medicare puede
divulgarla con fines de investigación y de otro tipo, de acuerdo con los estatutos y las reglamentaciones
federales. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo
que, si brindo información falsa en este formulario de manera intencional, se me dará de baja del plan.
Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre según las leyes del
estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y entiendo su contenido. Si firma una persona
autorizada (como se describe arriba), la firma certifica lo siguiente: 1) esta persona está autorizada según las
leyes estatales a completar este formulario de inscripción y 2) se pondrá a disposición de Medicare la
documentación que certifique esta autorización.
Firma:
Fecha de hoy
Si usted es un representante autorizado, debe brindar la siguiente información:
Nombre:
Relación con la persona inscrita:
Dirección:
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Número de teléfono:
Solo para el uso de la oficina:
Nombre del miembro del personal, agente
de ventas, agente de seguros (si brindó
asistencia durante la inscripción)
N.º de identificación del plan:
Fecha de entrada en vigor de la cobertura:
 ICEP/IEP
 OEP
Procesado por:
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(_ _/_ _/_ _ _ _)
MM/DD/AAAA
 AEP
 SEP (tipo) _____________  No elegible
Fecha en que fue procesado:
(_ _/_ _/_ _ _ _)
MM/DD/AAAA