Señores Citibank N.A. Sucursal Venezuela Presente.

Señores
Citibank N.A. Sucursal Venezuela
Presente.-
Re. Autorización para compartir información
Yo, ________________, de nacionalidad _________, mayor de edad, domiciliado en __________ y titular de
la cédula de identidad N° [__________], actuando en este acto en nombre y representación de la sociedad
mercantil (COLOCAR DATOS COMPLETOS DE CONSTITUCIÓN), debidamente facultado para este acto y
para presentar a Citibank, N.A. o sus afiliadas y firmar de parte de la sociedad mercantil el Formulario W-8 o
W-9, según consta _______________________, por medio del presente documento en nombre de mi
representada autorizo a Citibank N.A. Sucursal Venezuela para transferir y dar a conocer a su casa matriz
“Citibank, N.A.” sus sucursales, subsidiarias, oficinas representativas, filiales, agentes y terceras personas
seleccionadas por cualesquiera de ellos, para su uso confidencial (incluso en conexión con el suministro de
productos o la prestación de servicios y con fines estadísticos, de procesamiento de datos y de análisis de
riesgo), cualquier información sobre las operaciones activas y/o pasivas realizadas por mi representada, así
como también sus antecedentes financieros y cualquier otro tipo de información relacionada con las cuentas
y productos bancarios en general en dicha institución bancaria. Citibank, N.A. y cualquiera de esas
sucursales, subsidiarias, oficinas representativas, filiales, agentes o terceras personas seleccionadas por
cualquiera de ellos estarán igualmente autorizados a transferir y dar a conocer dicha información según sea
requerido por ley, un tribunal, cualquier autoridad administrativa (incluyendo pero no limitado al “Servicio de
Ingresos Internos del Departamento del Tesoro de los Estado Unidos de América” [IRS] por sus siglas en
Inglés), o en el marco de un proceso legal.
A los _______ (___) días del mes de _________ de ______.