Solicitud de Reserva de Espacio Utilizable

AUTORIDAD NACIONAL DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS
Solicitud de Reserva de Espacio Utilizable
Formulario No. SREU-01
DATOS DEL SOLICITANTE Y
DECLARACIÓN JURADA
ESTE FORMULARIO SOLO SE DEBERA LLENAR PARA LOS CASOS EN QUE EL SOLICITANTE
DESEE RESERVAR ESPACIO UTILIZABLE.
1. Día
Mes
Año
2. Marque uno de los cuatro según corresponda:
Entidad del Estado:
Persona Natural:
Persona Jurídica:
Otros:
Especificar:_______________________
3. Nombre del Solicitante: ______________________________________________________________________________
4. Domicilio Principal: _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
5. Teléfonos: ______________________________________________________________
6. Fax: ____________________________________________________________________
7. Apartado Postal: ______________________________ Zona: _____________________
8. Dirección en Internet (e-Mail): _________________________________________________________________________
9. Fecha en que iniciará la reserva del espacio utilizable:
Día
Mes
Año
10. Dirección de las instalaciones para el cual se solicita la reserva del espacio utilizable:
____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
11. El solicitante deberá listar a continuación las Concesiones para ofrecer Servicios de Radio, Televisión,
Telecomunicaciones o de Electricidad que le hayan sido otorgadas por autoridad competente:
No. de Resolución
Fecha
Empresa
Servicio
El Suscrito declara bajo la gravedad del juramento que toda la información que suministre mediante la presente solicitud es
verdadera y correcta y acepta que, en el evento que se compruebe falsedad en la información suministrada, se aplicarán las sanciones
del caso que pueden incluir la cancelación de la autorización que se otorgue como resultado de esta solicitud.
12. __________________________________________
Firma Responsable
_____________________________
No. de Cédula o Pasaporte
País:______________________
(En caso de Persona Jurídica debe firmar el Representante Legal)
(Adjuntar a este formulario copia fotostática de cédula o pasaporte)
AUTORIDAD NACIONAL DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS
Solicitud de Reserva de Espacio Utilizable
Formulario No. SREU-02
DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA
ESTE FORMULARIO SOLO SE DEBE LLENAR PARA LOS CASOS EN QUE EL
SOLICITANTE ES UNA PERSONA JURÍDICA
1. Aplica
No Aplica
2. Nombre del solicitante: ____________________________________________________________________
3. R.U.C. No. __________________________________________________
4. El Representante Legal de la empresa es: ______________________________________________________
5. Con cédula de identidad personal o pasaporte No. : ______________________________________
6. Domicilio del Representante Legal: ___________________________________________________________
7. Teléfono del Representante Legal: ____________________________________________________________
8. Apartado Postal del Representante Legal______________________________ Zona ___________________
9. Y en su ausencia actúa como Representante Legal:
Nombre: _________________________________________________________________________________
10. Con cédula de identidad personal o pasaporte No.: _____________________________________
11. Domicilio de esta persona: _________________________________________________________________
12. Teléfono de esta persona: ____________________________________
13. Apartado Postal de esta persona_____________________________ Zona ____________________
14. El tipo de Sociedad inscrita por el solicitante es:
Anónima
Otra
Especifique:____________________
15. Se adjunta a este formulario el Certificado actualizado expedido por el Registro Público Número
_________________ donde constan los datos de Inscripción, el nombre del Representante Legal, sus Directores,
Dignatarios y Vigencia de la Sociedad.
16. __________________________________________
Firma Responsable
____________________________
No. de Cédula o Pasaporte
País:________________
AUTORIDAD NACIONAL DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS
Solicitud de Reserva de Espacio Utilizable
Formulario No. SREU-03
DATOS GENERALES DE LAS INSTALACIONES EXISTENTES
1.Nombre del solicitante: ___________________________________________________________________
2. Cantidad de formularios No. SREU-03 que incluye en esta solicitud:
3. Hoja No.
4. Las instalaciones existentes son utilizadas para brindar los servicios de :
4.1.
Electricidad
4.2
Telecomunicaciones
4.3
Radio y/o Televisión
5. Información de las Instalaciones Existentes: ( 1 )
Cant.
Tipo de Instalación
(2)
Dimensiones
Localización Geográfica
( 1 ) En caso de requerir espacio adicional se deberá utilizar copia de este formulario.
( 2) El solicitante deberá indicar si la instalación corresponde a postes, conductos, cámaras de inspección,
casetas, torres u otros elementos de las redes a que se refiere el Decreto Ejecutivo No. 138 de 14 de
junio de 1998.
6. El solicitante deberá adjuntar un diagrama conceptual de las instalaciones existentes, en donde se
muestre la localización geográfica de cada uno de los tipos de instalaciones presentados en el punto 5
de este formulario.
7. __________________________________________
Firma Responsable
____________________________
No. de Cédula o Pasaporte
País:________________
(En caso de Persona Jurídica debe firmar el Representante Legal)
AUTORIDAD NACIONAL DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS
Solicitud de Reserva del Espacio Utilizable
Formulario No. SREU-04
DATOS GENERALES DE LAS INSTALACIONES PARA LA CUAL SE RESERVA ESPACIO UTILIZABLE
1.
Nombre del solicitante : ______________________________________________________
2.
Cantidad de formularios No. SREU-04 que incluye en esta solicitud:
3.
Hoja No.
4. El espacio utilizable será reservado para brindar los servicios de:
5.
6.
4.1
Electricidad
4.2
Telecomunicaciones
4.3
Radio y/o Televisión
El solicitante pide reserva de espacio utilizable:
5.1 En sus instalaciones
Sí
No
5.2 En instalaciones de propiedad de terceros
Sí
No
Información de las instalaciones a reservar: (1)
Tipo de
Cant.
Dimensiones
Instalación (2)
Localización
Geográfica
Razones
(1) En caso de requerir espacio adicional, se deberá utilizar copia de este formulario.
(2) El solicitante deberá indicar si la instalación corresponde a postes, conductos, cámaras de inspección, casetas, torres u otros
elementos de las redes a que se refiere el Decreto Ejecutivo No. 138 de 15 de junio de 1998.
7.
Tiempo de la Reserva______________ Años ( No puede ser mayor de 10 años )
8. El solicitante deberá adjuntar un diagrama conceptual de las instalaciones a reservar , en donde se
muestre la localización geográfica de cada uno de los tipos de instalaciones presentados en el punto 2
de este formulario y una descripción detallada de los trabajos a realizar.
9. ________________________________________
Firma Responsable
____________________________
No. de Cédula o Pasaporte
País:________________
(En caso de Persona Jurídica debe firmar el Representante Legal)