Traumatismos de los miembros inferiores en
Anuncio
PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 4 Traumatismos de los miembros inferiores en atención primaria Coordinador Juan José Rodríguez Alonso Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Villaviciosa de Odón. Madrid. España. Autores Soledad Holgado Catalán Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Monterrozas. Madrid. España. Jesús García Santos Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Humanes. Madrid. España. Homero Valencia García Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Servicio de Traumatología. Hospital Fundación de Alcorcón. Madrid. España. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 5 Traumatismos de los miembros inferiores en atención primaria Traumatismos de la cadera Lesiones óseas Lesiones ligamentosas Lesiones musculotendinosas Traumatismos de la rodilla Lesiones óseas Lesiones ligamentosas Lesiones musculotendinosas Traumatología del tobillo y el pie Lesiones óseas Lesiones ligamentosas Lesiones musculotendinosas 7 7 11 12 13 13 19 27 29 29 37 42 Bibliografía 45 Test de autoevaluación 52 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 7 FMC – Protocolos Traumatismos de los miembros inferiores en atención primaria La práctica deportiva y los diferentes accidentes –de tráfico, laborales, caídas, etc.– conllevan, en algunas ocasiones, lesiones en los miembros inferiores. Aunque muchas de ellas, especialmente las fracturas óseas o las afecciones articulares requieren un tratamiento hospitalario y un seguimiento por parte de un traumatólogo, es necesario que el médico de familia conozca la semiología de la enfermedad traumática más grave, así como las diferentes opciones terapéuticas. Además, muchas veces, el paciente recurre a su médico de familia en busca de consejo e información en referencia a su recuperación, secuelas, etc., sin olvidar el seguimiento de la incapacidad laboral que muchas veces acompaña a la lesión. Pero, sin duda, es en las lesiones de partes blandas donde el papel del médico de familia tiene un papel más importante, no porque sean traumatismos por lo general graves, sino porque son lesiones que, si no se resuelven adecuadamente, pueden afectar gravemente la calidad de vida del paciente. A la hora de aplicar un tratamiento de estas lesiones, desempeña un importante papel la inmovilización. En caso de optar por una inmovilización rígida y prolongada, es imprescindible conocer el riesgo de complicaciones tromboembólicas, cuyas indicaciones de tratamiento preventivo hay que tener en cuenta (tabla 1). Traumatismos de la cadera Lesiones óseas Fracturas de pelvis Los traumatismos de pelvis pueden poner en peligro la vida del paciente, tanto por las estructuras que ésta protege como por la poca capacidad de contención hemorrágica que tiene. Las fracturas de pelvis se pueden dividir en 2 grupos: las producidas en accidentes de alta energía (accidentes de tráfico, precipitaciones desde cierta altura), y que suelen producirse en pacientes jóvenes y activos laboralmente, y las de baja energía, en población anciana afectada de osteoporosis1,2. Anatómicamente, pueden producirse en la pala ilíaca, el cotilo o el acetábulo, el marco obturador, o ser una combinación de alguna de ellas junto con una lesión capsuloligamentosa púbica o sacroilíaca. Como la pelvis conforma un anillo, será la suma de las lesión ósea y ligamentosa la que, en conjunto, defina la estabilidad o no de la lesión3,4 (fig. 1). Existen múltiples clasificaciones siguiendo criterios anatomopatológicos, por mecanismo de lesión o simplemente descriptivos (la de Tiles y Young, entre las más conocidas), pero en atención primaria (AP) todas ellas pasan a un segundo plano, puesto que el estado vital del paciente y la necesidad o no de traslado es lo prioritario5. En los accidentes de alta energía, la lesión de pelvis se produce en el marco de un paciente politraumatizado y, por tanto, deberá seguirse de manera perentoria el protocolo establecido para tal fin (ABC, estabilización hemodinámica, etc.). En los pacientes osteoporóticos, la fractura de pelvis suele ser más frecuente en el marco obturador (o alguna de sus ramas) y, por tanto, el enfoque irá dirigido al control del dolor y la posterior reeducación de la marcha. No obstante, será la valoración clínica la que determine la actitud que se deberá seguir. Sospecha diagnóstica La anamnesis del acontecimiento resulta fundamental. Tras la estabilización del paciente, si procede, se realizará una inspección. Se sospechará ante una actitud anómala de caderas o miembros inferiores. La compresión y la distracción de las palas ilíacas, en las espinas ilíacas anterosuperiores provocarán dolor e incluso movilización si existe inestabilidad. No hay que olvidar una adecuada valoración neurovascular de los miembros inferiores6. Pruebas complementarias Con la radiografía simple se puede visualizar adecuadamente la fractura. No obstante, a veces, es necesario recurrir a una tomografía computarizada (TC), sobre todo para descartar otras lesiones: viscerales, vasculares, etc. (fig. 2). 7 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 8 FMC – Protocolos Tabla 1. Indicaciones de prevención de enfermedades tromboembólicas Cresta ilíaca Articulación sacroilíaca Fosa ilíaca Factores de riesgo del paciente Nivel 1 Sin factores de riesgo Nivel 2 Edad > 40 años Obesidad Más de 4 días en reposo en cama en el preoperatorio Embarazo y puerperio, aborto reciente Tratamiento con estrógenos Viajes largos Adictos a drogas por vía parenteral Enfermedades crónicas: enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, arteriopatía periférica Insuficiencia venosa Espina ilíaca anterosuperior Sínfisis del pubis Isquión Figura 1. Anatomía de la pelvis. Nivel 3 Enfermedad maligna AP de TVP o TEP Parálisis de los miembros inferiores Hemopatías Coma y grandes quemados Factores de riesgo del tratamiento ortopédico Nivel 1 Cirugía de la extremidad superior, el pie y la hernia discal Artroscopia diagnóstica Nivel 2 Cirugía de la columna sin deterioro neurológico Inmovilización de la extremidad inferior Artroscopia terapéutica del miembro inferior Cirugía con anestesia general superior a 60 min Nivel 3 Cirugía de cadera y pelvis Traumatología de la extremidad inferior Cirugía de la columna con deterioro neurológico Politraumatismo Cirugía larga y complicada Artroplastia de grandes articulaciones Cirugía oncológica Aclaración: se recomienda profilaxis a todos los pacientes, excepto a aquéllos con un nivel de tratamiento ortopédico 1, asociado a grados de riesgo del paciente 1 y 2. AP: antecedentes personales; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolia pulmonar. Adaptado de SECOT (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica). Guía clínica de profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía ortopédica y traumatológica. 8 Figura 2. Radiografía de fractura de ramas pelvianas. Señales de alarma de complicaciones Éstas son la inestabilidad hemodinámica, un abdomen agudo con defensa o alteraciones vasculonerviosas en la zona distal de los miembros inferiores7. También habrá que valorar la posibilidad de lesiones gastrointestinales o genitourinarias. Atención inicial en atención primaria Estabilización hemodinámica, si es precisa, con canalización de una vía periférica e inmovilización del paciente (cama, colchón de vacío, tracción sobre el miembro inferior afectado, según disponibilidad). PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 9 FMC – Protocolos Cuándo y cómo derivar Ante la sospecha de una fractura inestable o en el marco de un accidente de alta energía, se deberá derivar a un centro hospitalario, con una correcta inmovilización. Si se sospecha fractura de ramas (dolor inguinal profundo, dolor a las rotaciones de la cadera e imposibilidad para el apoyo, pero sin discrepancias en la longitud), la derivación podría no ser tan urgente8. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Espina ilíaca anterosuperior Bursa ileopectínea Bursa glútea Trocánter mayor Bursa trocantérea Trocánter menor Figura 3. Anatomía de la cadera. Las fracturas inestables suelen requerir tratamiento quirúrgico en sus distintas modalidades, con un tiempo de inmovilización sin apoyo que ronda las 612 semanas9. Claves en el seguimiento En caso de afección de las superficies articulares, su congruencia y su posible evolución a artrosis postraumática marcarán la evolución10. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Fracturas subcapitales La mayoría de las lesiones complejas suelen requerir un protocolo de reeducación de la marcha tras la potenciación muscular. Tiempo previsto de incapacidad laboral Las personas con fracturas estables que no requieren cirugía o de las ramas pelvianas suelen poder reiniciar las actividades cotidianas a las 4-8 semanas. Una fractura estable de ramas puede apoyar precozmente en función del dolor. Las complejas requieren de 12 a 20 semanas11. Fracturas pertrocantéreas Fracturas subtrocantéreas Figura 4. Tipos de fracturas de cadera. Fracturas de cadera Es evidente que, con el envejecimiento de la población, la fractura de cadera, entendiendo por cadera la porción proximal del fémur, es un proceso cada vez más frecuente, con una importante repercusión sociosanitaria (fig. 3). Existen múltiples guías para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, precursora de la mayoría de las fracturas12,13. Se pueden dividir en (fig. 4): – Fracturas de cuello femoral, subcapitales o intrarticulares. Suponen un reto biológico, en el que la vascularización marcará su evolución. – Fracturas pertrocantéreas, intertrocantéreas o extrarticulares. Suponen un reto mecánico, puesto que la abundante vascularización muscular de la zona garantiza casi siempre la consolidación. Sospecha diagnóstica La imposibilidad para la deambulación, el dolor en el trocánter, la ingle o el tercio proximal del muslo, así como el dolor a la movilización activa de la cadera, son los primeros datos que se deben valorar14. 9 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 10 FMC – Protocolos Pruebas complementarias Suele ser fácil de diagnosticar con las proyecciones anteroposterior y axial de la cadera (figs. 5 y 6). Señales de alarma de complicaciones Una gran deformidad del miembro fracturado, la afección vasculonerviosa o la presencia de heridas en la proximidad del foco de fractura son señales que siempre se deben valorar15. Atención inicial en atención primaria Se debe llevar a cabo estabilización hemodinámica, si procede, inmovilización (o tracción del miembro afectado) y analgesia16. Cuándo y cómo derivar Ante la sospecha de fractura, traslado para estudio definitivo e inmovilización (con tracción del miembro afectado, si es posible) y analgesia. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Si las condiciones generales médicas no lo desaconsejan y el paciente tenía autonomía previa (o el dolor no se controla con analgesia), el tratamiento probablemente sea quirúrgico. Si la fractura es estable, se inicia un protocolo de rehabilitación temprano, en 48 h, para reeducación de marcha17,18. Claves en el seguimiento Figura 5. Radiografía de una fractura subcapital de fémur. Fracturas de fémur Vigilancia y profilaxis antitrombótica. Sospecha diagnóstica Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Importante en cuanto que el resultado final dependa más de esa rehabilitación que del sistema de fijación19. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si la fractura ocurre en población laboralmente activa (poca proporción con respecto al total de las fracturas), se debe dejar pasar al menos 12-16 semanas hasta recuperar la movilidad y la autonomía suficientes. La fractura estable permite el apoyo temprano (48-72 h) asistida con muletas. 10 El fémur, excluida su porción proximal (incluida en el epígrafe anterior como “fracturas de cadera”), suele fracturarse en caídas accidentales en pacientes ancianos o en traumatismos de moderada o alta energía. Su sospecha suele ser clara por el dolor y la impotencia funcional que provocan, y en algunos casos, y según el trazo de fractura, llegan a provocar una discrepancia de longitud y una deformidad evidentes. Pruebas complementarias Proyecciones radiológicas habituales, aunque en el contexto de politraumatismos puede ser necesario realizar otras pruebas (tomografía computarizada [TC]). PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 11 FMC – Protocolos Cuándo y cómo derivar En caso de sospecha, se deberá remitir con inmovilización o tracción y analgesia para el estudio radiológico y el tratamiento específico. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Salvo contraindicaciones médicas o estabilidad intrínseca del foco, la mayoría de las fracturas en el adulto suelen precisar estabilización quirúrgica, mediante sistemas de enclavados anterógrados, retrógrados o sistemas internos (placas). Menos habitual suele ser la estabilización externa mediante fijadores (fracturas abiertas o lesión importante de partes blandas)20,21. Claves en el seguimiento La consolidación de la fractura (mediante exploraciones clínicas y radiológicas) y la prevención de complicaciones (enfermedad tromboembólica, rigidez)22,23. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Figura 6. Radiografía de una fractura pertrocantérea de fémur. Señales de alarma de complicaciones Como en la fractura diafisaria, el sangrado puede alcanzar los 1,5 l, por lo que se precisa vigilancia hemodinámica. Menos frecuente, pero igual de importante, será el control vasculonervioso, puesto que el propio traumatismo/mecanismo de acción o el desplazamiento de la fractura puede comprometer estructuras nobles. Atención inicial en atención primaria En caso de sospecha, realizar estabilización hemodinámica, analgesia e inmovilización con cualquier sistema disponible (lo ideal, tracción en el eje). Durante la consolidación y tras la estabilización, si ha sido necesaria, la movilización temprana de las articulaciones próximas a la fractura previenen o minimizan el riesgo de rigidez y amiotrofia. En cuanto se autoriza la carga, un protocolo de reeducación de la marcha permite la incorporación progresiva a las actividades cotidianas24. Una fractura estable permite apoyo parcial en 2 semanas y completo en 46 semanas. Tiempo previsto de incapacidad laboral En fractura estables, de 16-20 semanas. Lesiones ligamentosas Luxación de cadera Proceso poco frecuente que requiere un traumatismo violento y una posición determinada del miembro para poder luxar una articulación tan protegida y estable (p. ej., accidentes de coche, estando sentados con la cadera flexionada más de 90° y al golpear con la rodilla el salpicadero)25. 11 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 12 FMC – Protocolos Sospecha diagnóstica El propio relato del acontecimiento, la actitud del miembro afectado, generalmente adución y rotación interna (“posición del nudista sorprendido”), o en rotación externa y abducción, pero siempre con impotencia funcional, dolor al intento de movilización y el acortamiento del miembro26. Pruebas complementarias Proyecciones radiológicas anteroposterior y axial, aunque en el contexto de politraumatismos puede ser necesarias otras pruebas (TC) para descartar lesiones asociadas (fig. 7). Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Requiere reducción, en la mayoría de las ocasiones, bajo sedación27. Suele ser suficiente con una reducción cerrada (tracción con cadera y rodilla a 90° y discretos movimientos de rotaciones). Posteriormente, se realizará tracción blanda o transesquelética durante 2-3 semanas. En caso de lesiones asociadas (fracturas de cabeza femoral o acetabulares), llevar a cabo reducción abierta y fijación. Claves en el seguimiento Vigilancia a medio plazo de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Señales de alarma de complicaciones Vigilar la vascularización y la inervación distal, puesto que el compromiso de estructuras nobles no es infrecuente. Por el mecanismo de producción, hay que descartar lesiones asociadas (traumatismo abdominal, torácico, craneoencefálico, pelviano). Necesidad y tipo de rehabilitación posterior En caso de no existir lesiones asociadas, se debe seguir un protocolo de reeducación de la marcha. Tiempo previsto de incapacidad laboral Atención inicial en atención primaria Estabilización hemodinámica si procede, preaviso y traslado a centro hospitalario. Sin lesiones asociadas, de 8 a 12 semanas; con apoyo, entre 4 y 6 semanas. Cuándo y cómo derivar Lesiones musculotendinosas Tras la estabilización, la derivación, si es posible, se debe realizar en vehículo sanitario medicalizado con tracción longitudinal y analgesia. Enfermedad de los músculos aductores Hay 3 aductores: el mediano, o 1.o, menor, o 2.o, y mayor o 3.o. Se originan en el pubis y se insertan en la cara interna del fémur. Su acción se manifiesta, sobre todo, en la carrera, por lo que es relativamente frecuente su lesión en deportes con cambios bruscos de carrera, patadas o giros, como el fútbol. Sospecha diagnóstica Hay dolor en la región inguinal y un antecedente deportivo reciente. En la exploración hay dolor a la aducción contrarresistencia. Puede aparecer un hematoma en la zona, en caso de rotura muscular. Pruebas complementarias Figura 7. Radiografía de una luxación de cadera. 12 Aunque con la anamnesis y la exploración puede ser suficiente, se puede solicitar una ecografía para cuantificar y confirmar la lesión. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 13 FMC – Protocolos Señales de alarma de complicaciones Puede haber roturas completas con gran impotencia funcional, infecciones del hematoma, miositis osificantes, etc. Atención inicial en atención primaria Suele responder a tratamiento conservador, con crioterapia, reposos deportivo o laboral, y concienciación de realización de calentamiento y estiramientos durante la actividad deportiva. la rodilla, fundamental para la posición erecta del cuerpo y para vencer la fuerza de la gravedad. Además, protege los cóndilos femorales y complementa la nutrición articular. Está sujeta a 2 tipos de fracturas, fundamentalmente: por traumatismo directo, dada su proximidad a la piel, y por contractura intensa muscular (menos frecuente), y suponen el 1% de todas las fracturas. Existen 2 patrones de fractura: el transversal, que interrumpe el aparato extensor y, por tanto, suele requerir fijación quirúrgica, y el longitudinal, donde es posible la extensión de la rodilla y las indicaciones quirúrgicas son menores. Cuándo y cómo derivar No suele ser necesario, salvo que haya dudas diagnósticas o la evolución no sea la esperada. Sospecha diagnóstica Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Dolor, tumefacción en la cara anterior de la rodilla y, sobre todo, imposibilidad para su extensión, tras una caída sobre la rodilla o una hiperextensión brusca de ésta. Se puede colocar una muslera, para comprimir el músculo, y realizar fisioterapia deportiva, si es posible. Pruebas complementarias Claves en el seguimiento Disminución del dolor y recuperación de la movilidad. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Estiramientos y ejercicios de flexibilidad, pero lo más importante es instruir al paciente para que realice un adecuado calentamiento antes de la práctica deportiva y que estire los músculos una vez que ésta finalice. Tiempo previsto de incapacidad laboral Entre 1 y 3 semanas, según la gravedad de la lesión. No es precisa la descarga, salvo si hay dolor intenso. Traumatismos de la rodilla (figs. 8 y 9) Proyecciones radiológicas habituales, anteroposteriores y lateral de la rodilla, aunque a veces es necesario solicitar una proyección axial (fig. 10). Señales de alarma de complicaciones Las fracturas abiertas suponen un riesgo por la infección en zonas tan próximas a la piel. Si el trau- Rodilla en flexión Lig. cruzado anterior Lig. cruzado posterior Lig. colateral interno Menisco externo Lig. colateral externo Menisco interno Lesiones óseas Fracturas de rótula La rótula actúa de fulcro o bisagra para aumentar la eficacia del músculo cuádriceps en la extensión de Figura 8. Anatomía de la rodilla. Lig.: ligamento. 13 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 14 FMC – Protocolos Músculo sartorio Músculo recto interno Músculo semitendinoso Músculo semimembranoso Bursa anserina Tendón del semitendinoso Pata de ganso Tendón del recto interno Tendón del sartorio Ligamento lateral interno Rótula Bursa anserina Tendón del semitendinoso Tendón del recto interno Tendón del sartorio Pata de ganso Figura 9. Anatomía muscular de la rodilla 1 y 2. matismo ha sido complejo, la inestabilidad ligamentosa asociada puede complicar la recuperación. tesis, mediante cerclaje, sutura o sistemas similares4-6. Atención inicial en atención primaria Claves en el seguimiento En caso de sospecha, inmovilizar la rodilla en extensión, a ser posible con abundante protección en las eminencias óseas, con algodón y yeso (u ortesis de bloqueo en extensión), frío local y analgesia. Llevar a cabo profilaxis antitrombótica si procede3. En caso de fijación estable, proceder a la movilización y el apoyo temprano7. Cuándo y cómo derivar Derivar en caso de sospecha o para tratamiento quirúrgico, si se trata de una fractura transversa. En pacientes colaboradores, se puede optar por una rehabilitación domiciliaria con trabajo muscular y apoyo progresivo. En caso contrario, es necesaria la supervisión por el fisioterapeuta. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Tiempo previsto de incapacidad laboral Como se ha mencionado, si existe impotencia funcional por trazo transversal, reducción y osteosín- En fractura estables (intrínsecamente o tras cirugía), de 14 a 16 semanas8. 14 Necesidad y tipo de rehabilitación posterior PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 15 FMC – Protocolos Fracturas del tercio superior de la tibia y el peroné Las reglas de Ottawa han mostrado ser una herramienta eficiente en la indicación de exploración radiológica tras un traumatismo de rodilla28 (tabla 2; fig. 11). 1. Fracturas de la eminencia intercondílea Sospecha diagnóstica Lesión que ocurre con más frecuencia en niños y adolescentes29 con mecanismo fisiopatológico idéntico al que produce la rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) en adultos, en general, tras accidentes de vehículo o deportivos30. Tabla 2. Reglas de Ottawa: indicaciones de exploración radiológica tras un traumatismo de rodilla Figura 10. Fractura de rótula. 1 Edad ≥ 55 años Dolor aislado de rótula Dolor en la cabeza del peroné Imposibilidad para la flexión a 90° Incapacidad para soportar el peso del cuerpo (4 pasos alternativos) inmediatamente tras el traumatismo y en el servicio de urgencias 2 3 Figura 11. Tipos de fracturas: 1) fractura-avulsión de espina tibial anterior; 2) fractura-hundimiento central de meseta tibial externa; 3) trazos de fractura de metafisarias proximales de la tibia, incluida una fractura-separación de la meseta tibial interna. 15 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 16 FMC – Protocolos Aparece dolor súbito, gran inestabilidad e imposibilidad para mantener el peso sobre la rodilla. Puede haber bloqueo de extensión completa. Tumefacción y derrame por hemartros. Pruebas complementarias Se indicará radiografía convencional, especialmente proyección lateral de rodilla, aunque puede no detectarse la fractura si la inserción no está osificada, con lo que se deberá recurrir a la TC. Aparte de poder afectar a los platillos tibiales, también pueden estarlo los meniscos y/o el ligamento colateral interno, aunque con menor frecuencia que en adultos, por lo que puede necesitarse proyecciones en estrés o más habitualmente una RM (fig. 12). Señales de alarma de complicaciones Considerar posibles lesiones asociadas del ligamento cruzado anterior (LCA) y/o posterior (LCP). Descartar síndrome compartimental. Atención inicial en atención primaria En la fase postraumática, ante la presencia de intenso dolor, considerar (no sistemáticamente) la artrocentesis de un derrame a tensión, que proporciona rápido alivio de éste. Pueden visualizarse gotas de grasa sobrenadante. Procurar analgesia adecuada e inmovilización inguino o cruropédica con férula de yeso no cerrada a 20-30° de flexión, sin apoyo. Cuándo y cómo derivar La derivación es urgente, con el fin de valorar el alcance de lesiones en un centro hospitalario. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Meyers y McKeever las clasifican de I a III, según el grado de aposición ósea. La fractura tipo I (no desplazada) se sigue de tratamiento conservador, analgesia, aspiración e inmovilización. Esta medida inicial está indicada para el resto de fracturas. La posición, en extensión o ligera flexión, se mantiene durante 4-6 semanas. En las fracturas II y III, se opta por reducción cerrada o por vía artroscópica31. Hay distintas técnicas y sistemas de fijación. El pronóstico tras la reducción anatómica es bueno. Claves en el seguimiento Precisa una monitorización radiológica hasta la consolidación. También se vigila la aparición de complicaciones: infección, extravasación, síndrome compartimental, laxitud de LCA32 por inadecuada fijación (interposición meniscal o del ligamento intermeniscal33) o microrrotura del LCA previa, y pérdida del arco de movimiento por inmovilización. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Es muy similar a la rehabilitación de la rotura del LCA. Tiempo previsto de incapacidad laboral Figura 12. Fractura osteocondral. 16 La duración estándar de incapacidad laboral prevista para una lesión del pivote central (compartimiento interno de la rodilla34-36) varía entre 120 (grave) y 240 días (muy grave). La duración final está influida por el tipo de intervención realizada, las complicaciones, los requerimientos y la adherencia a la rehabilitación posteriores. Si se requirió fijación de la espinas, se autoriza la carga a las 4-6 semanas. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 17 FMC – Protocolos 2. Fracturas del platillo y la meseta tibial Atención inicial en atención primaria Afectan el lateral en un 60% de casos, un 25% son bicondíleas (con afección de las metáfisis) y un 15%, mediales. Pueden asociar lesiones ligamentosas y/o meniscales. Hay 6 tipos (véase tratamiento). Inmovilización del miembro inferior con férula de yeso inguinopédica no cerrada con rodilla a 20°, sin apoyo. Cuándo y cómo derivar Sospecha diagnóstica Se caracteriza por impotencia funcional, con o sin deformidad y gran hipersensibilidad dolorosa en la epífisis-metáfisis tibial. Pruebas complementarias La derivación es urgente, con el fin de valorar el alcance de las lesiones en un centro hospitalario. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Se indicará radiografía anteroposterior y lateral de ambos miembros. Las proyecciones oblicuas ayudan a localizar una depresión del platillo; en estrés para determinar la inestabilidad. La TC (anteroposterior y lateral) cuantifica la depresión ósea asociada (fig. 13). Algunas de los primeros 3 tipos pueden tratarse de forma conservadora, pero la mayoría requiere reducción37 y fijación. Las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico son: fractura abierta, síndrome compartimental tibial anterior, incongruencia o desalineamiento articular e inestabilidad ligamentosa (LCA o colateral). Señales de alarma de complicaciones Claves en el seguimiento Realizar una exploración neurovascular y descartar un síndrome compartimental. Descartar un síndrome compartimental, especialmente frecuente en fracturas cerradas y/o inmovilización con férulas rígidas cerradas, más en el compartimiento profundo posterior y anterior. Los síntomas pueden aparecer a las horas y se sospechará ante un aumento del dolor, mayor en el compartimiento muscular que en la zona de fractura. El daño muscular es irreversible a las 4-6 h, y cede el dolor. Habrá que tener especial cuidado en pacientes inconscientes. El tratamiento consiste en una fasciotomía urgente. Otras complicaciones posteriores son: el retraso de la consolidación, la pérdida de la reducción, la pérdida del arco de movilidad en extensión (por inmovilizar en extensión < 3 semanas), la inestabilidad, la angulación, la artritis, la necrosis avascular y la infección. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Figura 13. Fractura de la meseta tibial. En el postoperatorio, se deberá mantener la inmovilización a 45-60° de flexión. La primera semana se realiza movilidad pasiva continua con incremento del arco hasta 15-70°. Después, se inician ejercicios activoasistidos y el fortalecimiento del cuádriceps. Se coloca una ortesis articulada de rodilla antes del alta hospitalaria. Las primeras 6 semanas se presta especial atención a la movilidad, las elevaciones en extensión y se indica bicicleta estática. A las 8-12 semanas ya se puede iniciar la carga progresiva. 17 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 18 FMC – Protocolos Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para la una fractura tibial34-36 cerrada va de 90 a 180 días y hasta 300 días si es abierta. La afección articular hace que la duración previsible pueda ser mayor. La duración final está influida por la actitud terapéutica inicial, el tipo de intervención realizada, las complicaciones que puedan aparecer y los requerimientos de rehabilitación posteriores. El tiempo de descarga medio es de 8-12 semanas. Fractura proximal del peroné Sospecha diagnóstica La fractura aislada del tercio proximal del peroné puede acontecer en el contexto de lesiones ligamentosas o fracturas de tobillo38 por transmisión de fuerzas de rotación externa, denominándose fractura de Maisonneuve39. Otro caso es la avulsión de la estiloides de inserción al bíceps femoral. Es posible que la deambulación no se vea impedida. Pruebas complementarias Radiología anteroposterior y lateral (fig. 14). Señales de alarma de complicaciones Figura 14. Fractura de Maisonneauve. Afección del nervio ciático poplíteo externo que provoca un “pie caído”. Atención inicial en atención primaria Inmovilización del miembro inferior con férula de yeso cruropédica no cerrada con rodilla a 20-30°, sin apoyo. Realizar una exploración neurovascular. Cuándo y cómo derivar Derivación a un centro hospitalario para la valoración del alcance de las lesiones. ministrarán antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se recomendará reposo y elevación del miembro, y se inmovilizará con férula larga. Si se aprecia reducción radiológica mantenida, se pasará a un estabilizador de rodilla (lesión en la cabeza, el cuello y la diáfisis proximal)42. Si la lesión es en la diáfisis media o distal, se colocará una férula corta durante 6 semanas. La carga se inicia progresivamente según lo tolere el paciente. Claves en el seguimiento Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tipo de tratamiento e inmovilización estará determinado por la presencia de otras lesiones y un estudio de estabilidad40, que puede sugerir la necesidad de fijación en lesiones distales en la sindesmal41. En general, la afección aislada y proximal no suele requerir inmovilización mantenida de todo el miembro. Tras unos días de pauta con crioterapia, se ad18 La vigilancia se centra en: aparición de la lesión nerviosa, la pérdida de reducción o inestabilidad y las lesiones del tobillo asociadas. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Similar a la rehabilitación del esguince de tobillo. Se indican ejercicios que no supongan inicialmente sobrecarga ni rotaciones en la rodilla y/o el tobillo. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 19 FMC – Protocolos Tiempo previsto de incapacidad laboral Pruebas complementarias La duración estándar de incapacidad laboral prevista para la fractura aislada cerrada no complicada de peroné es de unos 35 días36, con apoyo a partir de las 4 semanas. La duración final está influida por las actitud terapéutica inicial, el tipo de intervención realizada, las complicaciones o lesiones asociadas (posible afección nerviosa y/o articular del tobillo) y los requerimientos de rehabilitación posteriores. Es habitual realizar una proyección lateral y axial con 20-40° de flexión, con y sin rotación tibial externa, y otras proyecciones dinámicas en estrés, que permiten diferenciar de alteraciones de alineamiento. La TC es mucho más sensible en el estudio de la subluxación y como apoyo en la decisión quirúrgica si el tratamiento conservador no es eficaz. También ofrece información sobre el cartílago articular rotuliano, aunque no tanta como la RM, que también permite evaluar la lesión del retináculo femororrotuliano medial. Las proyecciones en T2 son especialmente sensibles. Lesiones ligamentosas Luxación de rótula Lesión frecuente en relación con la práctica deportiva tanto de varones jóvenes (futbolistas, levantadores de peso, corredores...) como mujeres. Factores predisponentes son la alteración del alineamiento o la morfología patelar, las lesiones con inestabilidad de la rodilla previa, las alteraciones del cartílago articular por exceso de fricción o artritis, las variantes congénitas, las alteraciones del aparato estabilizador de la rótula, la patela alta y el genu valgum (mujer)43. Sospecha diagnóstica El mecanismo de lesión es una maniobra brusca de cambio de dirección (rotación femoral interna sobre la tibia anclada) o contacto directo de fuerzas en la cara medial de la rótula con la rodilla en semiflexión44. Aparece dolor, tumefacción, hipersensibilidad intensa en la zona correspondiente al retináculo medial. Derrame (no en otras lesiones femororrotulianas). Signo de la “J”: tracción lateral excesiva al final de la extensión. Si no está reducida, será más evidente, con la rodilla bloqueada y la patela en la cara lateral. Maniobra de aprehensión positiva con la rodilla a 30° de flexión (fig. 15). Figura 15. Maniobra de aprehensión. Señales de alarma de complicaciones La hipersensibilidad laterosuperior sugiere lesión condral. Otras señales de alarma son los bloqueos por fragmentos libres. Atención inicial en atención primaria En la fase aguda procede la reducción si no se ha llevado a cabo previamente. Se realiza con la cadera en flexión, aplicando presión lateral en la rótula al tiempo que extensión de la rodilla. Pauta PRICE. Cuándo y cómo derivar Reducción anatómica e inmovilización. Normalmente se habrá autorreducido. Se debe derivar a un centro hospitalario para una valoración especializada si se sospecha lesiones asociadas. Diferida si es recurrente. El diagnóstico clínico es de sospecha. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Inicialmente se realizará inmovilización con bracing rotuliano para mantener el alineamiento45, con refuerzo lateral de la rótula. Para ello puede emplearse una ortesis o una férula semirrígida de fibra de vidrio. Un vendaje funcional puede ayudar a mantener el alineamiento y el control del dolor durante la rehabilitación46. Podría permitirse apoyo parcial, según el dolor. La intervención quirúrgica no suele ser precisa en la fase aguda47, salvo en fracturas asociadas (carilla medial rotuliana o cóndilo femoral lateral), ratón articular o si el tratamiento conservador resulta ineficaz. Las técnicas existentes son la reconstrucción de retináculo medial, la liberación del retináculo late19 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 20 FMC – Protocolos ral, la realineamiento proximal (reinserción del vasto medial) o la realineamiento distal (reinserción del tubérculo tibial). Claves en el seguimiento Las complicaciones que pueden surgir son la inestabilidad, la rigidez, el dolor femororrotuliano y las recurrencias (hasta un 50%). Necesidad y tipo de rehabilitación posterior La rehabilitación tiene por misión la recuperación de la capacidad funcional y evitar el estrés de la articulación y aparato extensor48. El entrenamiento muscular va dirigido a contrarrestar la tracción rotuliana externa fisiológica con el fortalecimiento del cuádriceps, especialmente el vasto medial, primero a 45° y posteriormente con 90° de flexión. Inicialmente se realizan ejercicios isométricos en cadena cinética abierta, pasando, según la tolerancia, a cadena cerrada. Se realizan estiramientos de los músculos isquiotibiales, con un fortalecimiento de éstos, así como de abductores y aductores, de la cintilla ileotibial y del retináculo lateral femororrotuliano; finalmente, también de los abductores, los aductores y los flexores de la cadera. También se puede optar por la bicicleta estática. Asimismo se llevará a cabo la corrección de otras alteraciones de la estática (pie plano-valgo). Las ortesis preventivas no han demostrado eficacia49. Sospecha diagnóstica Aparece dolor, fallo e inestabilidad de presentación aguda. El paciente refiere haber escuchado un chasquido en un 50%. Hay derrame articular (hemartros rápido en el 80%). El arco de movimiento articular está limitado y hay hipersensibilidad en la interlínea articular. La maniobra de cajón anterior es positiva (rodilla a 90°). La maniobra de Lachman (a 30°) es más sensible en la fase más aguda (figs. 16 y 17). Pruebas complementarias El estudio de imagen es preceptivo en todo caso. Se debe realizar radiografía convencional con proyecciones anteroposterior, lateral a 30°, axial, sin y Figura 16. Maniobra de cajón anterior. Tiempo previsto de incapacidad laboral El retorno a la actividad deportiva puede demorarse más de 6 meses (deportes de contacto y pivotaje). La duración estándar de incapacidad laboral prevista es de 4-6 meses en función del trabajo. Enfermedad de los ligamentos cruzados 1. Enfermedad del ligamento cruzado anterior Es una lesión ligamentosa interna50, una de las más frecuentes de la rodilla, producida por fuerzas directas sobre la pierna que carga el peso, con la rodilla en posición de flexión parcial o, más frecuentemente, por maniobra imprevista de carga-cambio de dirección pivotando sobre la rodilla afectada. Afecta más a la población joven deportivamente activa (el doble en varones, aunque la mujer tiene mayor predisposición anatómica). 20 Figura 17. Maniobra de Lachman. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 21 FMC – Protocolos con carga, o TC, en casos de sospecha de fractura asociada. La RM es la prueba de elección. En la fase aguda tiene una sensibilidad elevada e identifica lesiones de otras estructuras internas (meniscos) (fig. 18). Señales de alarma de complicaciones Posibles lesiones asociadas que hay que descartar: desgarro meniscal (50%) (lateral mayor que medial), contusión osteocondral (femoral lateral), lesión de ligamento colateral medial, y fractura de platillo tibial o el cóndilo femoral. Atención inicial en atención primaria En la fase postraumática, ante la presencia de intenso dolor, puede considerarse la aspiración del derrame articular a tensión que proporciona un rápido alivio de éste. La artrocentesis no debe realizarse sistemáticamente. La inspección del contenido es de utilidad para determinar otras posibles lesiones asociadas (gotas de grasa sobrenadante apuntan a lesión ósea). Se pauta analgesia y se procede a inmo- vilizar con férula de yeso inguino o cruropédica no cerrada a 20-30° de flexión, evitando el apoyo. Cuándo y cómo derivar Derivación a centro hospitalario para valoración por especializada del alcance de las lesiones. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización En la fase aguda51, se debe realizar crioterapia, administrar AINE, y recomendar reposo articular e inmovilización. Para mantener la masa y la potencia muscular cuadricipital y el arco de movilidad articular, se suele aconsejar fisioterapia intensiva52, si bien no hay conclusiones definitivas en cuanto a los resultados53. Los principales factores que hay que considerar para el tratamiento quirúrgico son el grado y/o la persistencia de inestabilidad, el grado de solicitación física habitual y la existencia de otras lesiones asociadas (en general, meniscales)54. La reparación evita la inestabilidad, la aparición o progresión de Figura 18. Resonancia magnética coronal y sagital: rotura de ligamento cruzado anterior. 21 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 22 FMC – Protocolos las lesiones meniscales y la posible gonartrosis secundaria. Hay diferentes técnicas, y en general se opta por un abordaje artroscópico intraarticular entre las 3 y las 8 semanas de la lesión (más temprano a mayor actividad). Se suele emplear un autoinjerto de tendón rotuliano, isquiotibiales o cuadricipital. Claves en el seguimiento Pueden aparecer complicaciones como la infección, la lesión neurovascular, la trombosis venosa profunda o un síndrome doloroso complejo regional. Puede fracasar el tratamiento por artritis, artrofibrosis55, disfunción del aparato extensor, fractura rotuliana (en casos de autoinjerto con tendón rotuliano) e inestabilidad. Se realizan controles de la herida en 2 semanas, y después se llevan a cabo revisiones a las 6 y las 12 semanas, y a los 6 meses. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior En la fase aguda se debe pautar crioterapia, AINE, reposo articular y elevación del miembro afectado. Se aconseja la movilidad pasiva (0-90°), los ejercicios isométricos de cuádriceps, la movilidad activa (elevaciones) y la electroestimulación. Se debe utilizar muletas y carga corporal progresiva, según lo tolere el paciente. La movilidad activa se inicia en flexión (0-90°). A partir de las 2-3 semanas, se retiran las muletas y se indica la progresión de la movilidad activa y la amplitud articular. Se añade la movilización de los tejidos blandos y la rótula. La bicicleta estática es aconsejable. Tras el primer mes, se comienza con estimulación propioceptiva, con progresión del arco de movilidad, el fortalecimiento de cuádriceps y los isquiotibiales y ejercicios de agilidad. Tras el segundo mes, se sigue con progresión en movilidad articular y fuerza muscular. Se puede iniciar la carrera sobre superficie regular. Tras el tercer mes se permite la carrera en cualquier superficie, con cambios de ritmo y dirección. Al cabo de 4-6 meses se puede retornar a la actividad deportiva. La actividad física completa con buena sujeción se alcanza entre los 6 y los 9 meses (el proceso de revascularización y ligamentización requiere 2 años). miento interno de la rodilla34,35) varía entre 120 días en casos graves y 240 en casos muy graves. La duración final está influida por las demoras diagnósticas y terapéuticas, el tipo de intervención realizada, las complicaciones, los requerimientos y la adherencia a la rehabilitación posteriores. Si el paciente ha sido intervenido, se autoriza la carga temprana asistida con muletas durante 4-6 semanas. 2. Enfermedad del ligamento cruzado posterior Sospecha diagnóstica Lesión menos frecuente que la de LCA, menos fuerte y estrecho, que pasa incluso inadvertida al paciente en lesiones de bajo grado y al médico en la exploración56. Aparece como consecuencia de fuerzas sobre la cara anterior tibial en flexión o tras hiperextensión57 forzada. La presentación clínica puede variar mucho: inestabilidad en terreno irregular, con escaso dolor y hemartrosis, con la movilidad conservada. En la exploración58 hay descenso tibial posterior a 90° y en extensión. El test del cuádriceps activo es positivo (> 2mm)59. Cajón posterior: entre 0 y 5 mm o asimetría, grado I; entre 5 y 10 mm o platillos hasta los cóndilos femorales, grado II; más de 10 mm o platillos que sobrepasan los cóndilos, grado III (fig. 19). Pruebas complementarias La radiografía no aporta datos salvo la avulsión de la inserción del LCP, que puede apreciarse en la proyección lateral. El diagnóstico se confirma con RM. Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para la una lesión del pivote central (comparti22 Figura 19. Maniobra de cajón posterior. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 23 FMC – Protocolos Señales de alarma de complicaciones Puede asociarse a lesiones de los ligamentos colaterales o los meniscos. Atención inicial en atención primaria En la fase postraumática, el abordaje es similar al de la rotura del ligamento cruzado anterior, aunque los síntomas no son tan llamativos. Cuándo y cómo derivar Derivación a un centro hospitalario para una valoración especializada del alcance de las lesiones. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización La bibliografía no aboga definitivamente por un tratamiento conservador o quirúrgico, y el primero logra compensar la inestabilidad, especialmente en los grados I y II60-62. En la fase inicial, se debe prestar atención a la inflamación, la inestabilidad y el dolor. En la fase aguda de las lesiones de grados I-II, durante las primeras 2 semanas hay que pautar medidas habituales con carga, según la tolerancia. En las lesiones de grado III, hay que recomendar muletas y férula larga durante 3 semanas, contemplando la reinserción en avulsiones o la reconstrucción del LCP y la reparación de las lesiones asociadas63. Se recomiendan las muletas y la férula larga y la carga, según tolerancia, pasando a ortesis funcional entre las 4 y las 6 semanas. Claves en el seguimiento La laxitud no suele repercutir en el resultado funcional64. Como complicaciones pueden surgir: rigidez, inestabilidad o artrosis (control radiológico al año). Para los casos de reconstrucción, véase “Enfermedad del ligamento cruzado anterior”. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Se iniciará un programa de rehabilitación progresivo según sea el tratamiento conservador o quirúrgico. La movilización se inicia en la fase aguda, tanto de los tejidos blandos y la rótula como articular (incluso en los grados III, 0-90° hasta 0-130° tras la cirugía), con extensión pasiva. Hay que pautar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de la cadera y el muslo, a excepción de los isquiotibiales. Se realizará electroestimulación neuromuscular si hay limitación por dolor. Si el paciente ha sido intervenido, se autoriza la carga temprana asistida con muletas durante 4-6 semanas. Durante los primeros 3 meses, se debe proceder a la progresión de la carga, la movilidad y el fortalecimiento; después, bicicleta estática, añadiendo resistencia hasta la sexta semana y progresión hasta conseguir la carrera. Hasta los 12 meses, se debe llevar a cabo un seguimiento trimestral, incorporando ejercicios de propiocepción65 y agilidad. El retorno a la competición se realiza cuando la recuperación de la fuerza del cuádriceps es completa. Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para una lesión del pivote central (compartimiento interno de la rodilla34,35) varía entre 120 días, en casos graves y 240, en casos muy graves. La duración final está influida por las demoras diagnósticas y terapéuticas, el tipo de intervención realizada, las complicaciones, los requerimientos y la adherencia a la rehabilitación posteriores. Enfermedad meniscal aguda Comprende la lesión estructural de los componentes fibrocartilaginosos de la rodilla, responsables de la adecuada transmisión de fuerzas y la distribución de la carga. Es frecuente, especialmente en jóvenes y en relación con la actividad física y deportiva. En edades posteriores, suelen deberse a traumatismos de menor intensidad sobre cartílagos ya degenerados. Sospecha diagnóstica Con la rodilla en flexión, un estrés articular en el valgo con rotación externa puede lesionar el menisco interno, semilunar, de mayor tamaño y mejor fijación. El externo es menos susceptible, ya que se daña ante fuerzas en varo y rotación interna. Aparece dolor en la interlínea articular, intensificado por la palpación y la tumefacción progresiva. Puede haber derrame articular, con signo de rebote rotuliano. También el paciente puede referir sensación de fallo en el paso, a diferencia de la inestabilidad por lesión del LCA o por atrofia muscular. Desde el inicio se evita la extensión completa o ésta se encuentra bloqueada, lo que contribuye a la progresiva atrofia cuadricipital, especialmente del vasto medial. La flexión completa también es dolorosa o imposible. 23 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 24 FMC – Protocolos La maniobra de McMurray lleva la rodilla de flexión a extensión completa con la pierna rotada. El talón de la pierna indica el menisco que se explora: la percepción de un “clic” en la interlínea a los 90° sugiere lesión en la zona media; en flexión completa, sugiere lesión del cuerno posterior (fig. 20). La maniobra de Apley (grinding test), con el paciente en decúbito prono y la rodilla a 90°, el dolor a la aplicación de fuerzas de compresión axial y rotación sobre la rodilla sugiere enfermedad meniscal/condral (en sentido contrario, de distracción, sugiere enfermedad ligamentosa colateral) (fig. 21). Hay muchas otras maniobras: Steinmann I y II, O’Donoghue, Childress, etc. Pruebas complementarias La radiografía no aporta datos, pero ayuda a descartar lesiones asociadas, especialmente en la fase aguda. La RM es la técnica de elección: confirma el diagnóstico en más del 90% de los casos y proporciona detalle sobre la integridad de otras estructuras susceptibles de lesión, especialmente los ligamentos y el cartílago articular. Si se sospecha fractura asociada, la TC es más precisa para determinar la localización y la gravedad de la lesión y para apoyar la actitud que se debe seguir. La artroscopia confirma el diagnóstico de sospecha clínico o por imagen y permite su reparación o exéresis (fig. 22). Señales de alarma de complicaciones Figura 20. Maniobra de McMurray. Figura 21. Maniobra de Apley. 24 Un derrame hemático temprano en las lesiones periféricas, más vascularizadas, precisa un diagnóstico diferencial con otras lesiones internas (fractura, rotura de LCA), lo que dificulta un diagnóstico seguro en la fase aguda. Es inhabitual la presentación con bloqueo articular, altamente sugerente de rotura longitudinal en “asa de cubo” y que precisa tratamiento quirúrgico. Figura 22. Resonancia magnética de una rotura meniscal de rodilla. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 25 FMC – Protocolos Atención inicial en atención primaria Hay que pautar medidas habituales y seguimiento evolutivo en las 2 semanas siguientes. Muchos casos serán meniscitis que evolucionarán a la mejoría. Valorar una artrocentesis, si puede aliviar al paciente. Se inmoviliza a 20-30° de flexión con férula de yeso o fibra de vidrio semirrígida, si hay afección moderada. La carga se permite según la tolerancia. Cuándo y cómo derivar Derivar a un centro hospitalario en caso de bloqueo articular, gran impotencia funcional, derrame inmediato, inestabilidad o sospecha de lesiones asociadas. Diferida si es recurrente o ante la ausencia de mejoría. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización En lo que a recuperación se refiere, las que mejor pronóstico tienen son las más periféricas, con buen lecho vascular a ambos lados, con tratamiento conservador o sutura. Todo lo contrario ocurre en la zona más central e interior, completamente avascular. No hay evidencia de mejor resultado entre tratamiento conservador o quirúrgico66, pero en este último, si es factible, se prefiere la resección parcial a la total67. La decisión de intervenir está condicionada por múltiples factores: gravedad de la lesión, intensidad del dolor y capacidad para realizar las actividades habituales, sean laborales o de otro tipo. Mientras que una rotura en asa de cubo fácilmente puede bloquear la rodilla, y originar intenso dolor e incapacidad, una rotura vertical o radial suele cursar con molestias leves y ocasionales. Una sintomatología leve y recurrente que no impide la actividad puede ser susceptible de un abordaje quirúrgico programado. Tras la artroscopia, el retorno al nivel de actividad previo se demora de entre 1 y 4 semanas. Se autoriza la carga inmediata protegida de muletas durante 7-10 días, salvo la sutura meniscal, con descarga durante 3 semanas y carga parcial progresiva por otras 3 semanas. Claves en el seguimiento En algunos casos, retrasar la intervención puede suponer agravamiento de la lesión: rotura completa o multifraccionada del menisco durante la actividad, con aumento de síntomas tras un período de tratamiento conservador. A largo plazo, las lesiones me- niscales predisponen a la artrosis por rozamiento y sobrecarga, si bien no hay estudios que permitan determinar el grado de correlación causa-efecto. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior El programa es individualizado, y su progresión (ritmo e intensidad) y duración varían en función de si el tratamiento es sólo conservador o tras una reparación quirúrgica. La indicación es menos clara tras una meniscectomía, salvo que haya déficit previo68. Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para las alteraciones meniscales de la rodilla varía, según su gravedad, entre hasta 3 semanas, 7 semanas y 13 semanas34,35. La duración final depende de la presencia de otras complicaciones posquirúrgicas y requerimientos/adherencia a la rehabilitación. Esguince de los ligamentos colaterales Es la lesión del ligamento colateral medial (LCI) o lateral (LCE) de la rodilla69. El mecanismo de lesión suele ser producido por una fuerza transversal sobre la articulación que sobrepasa los límites en valgo o valgo, lesionando el LCI o el LCE, respectivamente. Un componente de rotación puede producir lesiones asociadas (meniscos, cruzados). Aparece dolor con o sin chasquido, impotencia funcional, tumefacción y derrame progresivo (véase “Enfermedad del ligamento cruzado anterior”). El paciente mantiene cierta flexión para relajar el ligamento. La palpación es dolorosa en la cara afectada, con sin equimosis. Sospecha diagnóstica El diagnóstico de sospecha puede realizarse en la fase aguda, especialmente si no hay derrame. La maniobra de Apley en distracción sugiere lesión capsuloligamentosa (en compresión o grinding test sugiere lesión meniscal o condral). Con la rodilla a 20-30°, se realizan maniobras de estrés, forzando el valgo/varo para explorar el LCI y el LCE, respectivamente: el dolor con apertura de menos de 5 mm indica grado I; dolor con apertura de 5-10 mm indica grado II; más de 10 mm indica grado III, que se manifiesta incluso con la rodilla a 0° (fig. 23). 25 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 26 FMC – Protocolos hay sospecha de lesiones internas o fractura asociadas. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Figura 23. Maniobra de valgo-varo de rodilla. Pruebas complementarias No suele ser preciso tener que recurrir a la radiografía. Reexploración a las 2 semanas. Se efectuará RM para casos menos claros y/o lesiones graves con sospecha de lesiones compartimentales u osteocondrales asociadas. Señales de alarma de complicaciones Si hay gran bostezo es preciso descartar otras lesiones asociadas (ligamentos cruzados, meniscos). En el LCI, se debe diferenciar de una lesión del músculo vasto medial y el retináculo femororrotuliano medial. El LCE es la parte más externa del complejo posterolateral, que incluye el complejo arqueado, la cápsula posterolateral y el tendón poplíteo. Hay, por tanto, un espectro de lesiones que van de lo superficial a lo profundo y aumentan con la intensidad y el componente en rotación de las fuerzas lesivas. Si las maniobras de estrés a 30° denotan laxitud, puede realizarse la maniobra del 4 de Moragas que debería poner de manifiesto la estructura del ligamento colateral externo. Otras lesiones que hay que descartar son la avulsión del músculo bíceps o la lesión del nervio ciático poplíteo externo. Atención inicial en atención primaria El tratamiento conservador de las lesiones ligamentosas aisladas proporciona resultados funcionales finales similares a los de la cirugía (excepción de los raros casos en que se aprecia avulsión de la inserción ligamentosa). Para el esguince del LCI de grado I, inicialmente se debe mantener la inmovilización con férula de rodilla u ortesis durante 2-3 semanas. Deambulación y carga según tolerancia. En el de grado II, se pautará inmovilización con férula de rodilla u ortesis durante 4-6 semanas, evitando las primeras 2-4 semanas la carga. En el de grado III, descartadas otras lesiones, el tratamiento debe ser conservador con 4 semanas sin cargar. Se valora la corrección quirúrgica si hay lesiones asociadas o cursa con gran inestabilidad (con frecuencia se asocia a rotura del LCA que, caso de intervenirse, se hace a las 3 semanas, reduciendo la incidencia de rigidez ulterior del retináculo medial o artrofibrosis). La “lesión de Stieda Pellegrini” es la osificación heterotópica del LCI. Raramente se justifica su eliminación. En lesiones aisladas del LCE de grado I-II se estabiliza con férula u ortesis a 45° y carga protegida durante 3-4 semanas, con incremento de ésta y del rango de movimiento, según tolerancia. Se considera la reparación en lesiones de grado III que afectan al complejo posterolateral y/o el LCP. Claves en el seguimiento Vigilar el primer mes la progresión del arco de movimiento y masa muscular. Es más frecuente la evolución a rigidez que a laxitud. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior En las 2 semanas posteriores se deben llevar a cabo medidas habituales con inmovilización, según la gravedad del esguince, y seguimiento de la evolución. La rehabilitación se fundamenta en el fortalecimiento muscular cuadricipital e isquiotibial y el entrenamiento propioceptivo. La actividad normal se permite cuando hay movilidad completa y al menos un 80% de potencia muscular sin dolor. Cuándo y cómo derivar Tiempo previsto de incapacidad laboral En los casos moderados y graves se debe remitir a especializada de forma diferida, y urgente si La duración estándar de incapacidad laboral prevista para esguinces de rodilla varía34,35: hasta 12 días 26 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 27 FMC – Protocolos (leves), 7 semanas (moderados) y 16 semanas (graves). La duración final está determinada por el tipo de tratamiento empleado, la adherencia al mismo, existencia de lesiones asociadas, otras complicaciones y requerimientos de rehabilitación posteriores. La carga se autoriza precozmente en función del dolor. Lesiones musculotendinosas Rotura cuadricipital Lesión propia de adultos varones con afección previa del aparato extensor de la rodilla. Aunque su incidencia es baja, es más frecuente que la rotura del tendón rotuliano70. Las parciales son más frecuentes en varones jóvenes deportistas (el 25% de casos de rodilla del saltador71); pueden pasar inadvertidas. Pueden ser por golpe directo, aunque suelen ser resultado de una contracción cuadricipital excéntrica con la rodilla bloqueada o forzada en flexión (p. ej., caídas) sobresolicitando una zona de lesión previa72 (degeneración hipóxica, mucoide o lipomatosa y/o atrofia) en los 2 cm más próximos a la rótula. Sospecha diagnóstica Aparece dolor agudo, con o sin chasquido, inflamación e impotencia funcional con dificultad o imposibilidad para mantener el peso corporal. Equimosis, hematoma o tumefacción en la región suprapatelar, que pueden impedir la detección de un defecto de continuidad (hachazo). Pruebas complementarias En la radiografía convencional, en la proyección lateral, no se percibe la sombra del cuádriceps, reemplazada por una masa suprapatelar mal definida. Hay desplazamiento anteroinferior de la rótula. La ecografía es la técnica de elección por su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de esta lesión. Se aprecia un área de hipoecogenicidad que afecta a todo el grosor del tendón, parcial en roturas incompletas (en caso de tendinitis el tendón está engrosado). La RM puede emplearse en casos que planteen dudas diagnósticas. pedida o limitada, con pérdida de amplitud variable del ángulo de extensión según el grado de rotura. Atención inicial en atención primaria La evacuación del derrame y exploración en flexión facilitan el diagnóstico. Cuándo y cómo derivar Inmovilización del miembro inferior con férula de yeso inguinopédica con rodilla en extensión completa, sin apoyo. Derivación urgente para atención especializada en centro hospitalario. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Las roturas incompletas pueden ser tratadas de forma conservadora. La cirugía está indicada en la fase aguda así como en la fase crónica de las roturas incompletas73, si no se alcanzan las metas previstas existiendo numerosas técnicas con o sin injerto. Claves en el seguimiento Un diagnóstico y reparación precoces permiten obtener buenos resultados74. Las complicaciones que pueden surgir son la infección, la debilidad muscular, lesiones cutáneas, la enfermedad femoropatelar por incorrecto realineamiento, la recidiva de la rotura, etc. Es conveniente descartar causas predisponentes: insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo, gota, obesidad, leucemia, artritis reumatoide, diabetes, lupus eritematoso sistémico (LES), inmovilización articular prolongada, abuso de esteroides o enfermedades metabólicas. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior La inmovilización se realiza en extensión completa entre 3 y 6 semanas con ejercicios de elevación del miembro. Pasados 10 días se pautará una férula, con aumento progresivo del arco permitido de flexión. La deambulación con muletas será durante 6-8 semanas con carga progresiva, según tolerancia. No es esperable recuperar el nivel previo de actividad. Tiempo previsto de incapacidad laboral Señales de alarma de complicaciones La rótula está libre, el reflejo patelar está abolido y la movilidad activa de la rodilla contra la gravedad im- La duración estándar de incapacidad laboral va a depender de la actividad y profesión del paciente, pero no suele ser inferior a 12 semanas. No es es27 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 28 FMC – Protocolos perable recuperar el nivel previo de actividad. Si la rotura ha sido parcial, se permite la carga parcial temprana (1-2 semanas). En caso de necesitar intervención quirúrgica, se retrasa el apoyo algo más (4-6 semanas para proteger la sutura). Rotura de tendón rotuliano Rotura completa: la reparación aguda tiene excelente resultado78, demorada una semana tras reducción de inflamación y vigilancia de complicaciones. Hay diversas técnicas para la reparación anatómica, mediante suturas y sujeción por medio de túnel óseo. Estabilizador de rodilla en extensión para la carga. Lesión por traumatismo directo o contracción contra resistencia de la rodilla en flexión media75. Suelen referirse episodios de dolor en relación con una actividad física concreta, lo que sugiere la existencia de afección previa como tendinitis crónica76, manipulación previa del tendón o infiltración77. Claves en el seguimiento Sospecha diagnóstica Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Aparece dolor infrapatelar, impotencia funcional súbita para mantener el peso, con tumefacción difusa, equimosis y hemartros. Pruebas complementarias La radiografía (anteroposterior, lateral, axiales bilaterales) permitirá visualizar a veces una avulsión del polo rotuliano inferior y descartar otros procesos. La ecografía permite el diagnóstico rápido: un área de hipoecogenicidad en la proximidad de la inserción tibial. En roturas crónicas se aprecian engrosamientos y patrón ecográfico heterogéneo. Se debe realizar una RM si existe duda o es necesario descartar contusión o fractura osteocondral. Problemas por acortamiento tendinoso (patela baja) rerotura o no fijación, pérdida de fuerza, persistencia de atrofia muscular, reducción del arco de movilidad con rigidez78. Se complementa con un programa intensivo de rehabilitación de movilidad y potencia muscular. Movilidad progresiva activa solo en flexión y ejercicios isométricos cuádriceps e isquiotibiales. Apoyo progresivo desde las 4 semanas. Flexión activa y movilización patelar transversal. Desde las 6 semanas retirada progresiva de muletas. A partir de las 12 semanas carga completa sin inmovilización y progreso a ejercicios isocinéticos. Tiempo previsto de incapacidad laboral Sin complicaciones, de 16 a 20 semanas. Luxación de rodilla Señales de alarma de complicaciones La extensión activa de la pierna contra gravedad es imposible. Atención inicial en atención primaria La extensión activa de la pierna contra gravedad es imposible. Cuándo y cómo derivar Derivación urgente para atención especializada en centro hospitalario. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Rotura parcial: inmovilización en extensión completa 3-6 semanas. Rehabilitación de movilidad y fortalecimiento muscular progresivo (a las 12 semanas). 28 Lesión muy infrecuente79 producida tras accidentes de alta energía en que distintas estructuras, especialmente ligamentosas (internos y al menos un colateral) se ven afectadas. Las circunstancias que rodean este tipo de lesiones hacen necesaria una valoración inicial y descarte de lesiones acompañantes que supongan un riesgo vital80. Hay distintas clasificaciones: abierta/cerrada, reducible/no reducible y según desplazamiento de la pierna; la mayoría son anteriores o posteriores. Sospecha diagnóstica La sintomatología local incluye intenso dolor y deformidad. Pruebas complementarias Es muy evidente en una radiografía simple, sobre todo en la proyección lateral. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 29 FMC – Protocolos Señales de alarma de complicaciones Hematoma o latido en la fosa poplítea, con o sin clínica de compromiso neurovascular81 (hipoestesia y/u oliguemia distal). vez ganada buena potencia cuadricipital se puede permitir mayor flexión al dispositivo articulado, prestando especial atención a la progresión al arco de movilidad articular, especialmente en extensión. Es habitual que persistan dolor crónico, rigidez, inestabilidad y artrosis82. Atención inicial en atención primaria Descartada una aparente fractura y con atención especial de no manipular el hueco poplíteo, debe procederse inmediatamente a la reducción cerrada mediante tracción y alineamiento de la pierna (con o sin rotación en sentido contrario a la dirección de dislocación) en el eje longitudinal del miembro. Reexploración neurovascular final. Inmovilización a 15-20° de flexión. Cuándo y cómo derivar Derivación urgente79 a un centro hospitalario. En la urgencia hospitalaria, confirmada la presencia de pulsos, es recomendable realizar una arteriografía. La ausencia de pulsos requiere valoración vascular quirúrgica urgente (la frecuencia de amputación pasa del 10% en intervenciones antes de las 6 h a más del 80% si exceden las 8 h). Dada la frecuencia de lesiones asociadas se suele recurrir a la RM. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Inicialmente el manejo prestará especial atención al tratamiento y recuperación de piel y tejidos blandos. Reparación quirúrgica en una segunda fase, 2 o 3 semanas después. El abordaje puede ser por vía artroscópica, y hay que prestar especial atención al complejo tibial posterolateral, el tendón del músculo poplíteo y los ligamentos cruzados. Se pauta un estabilizador de rodilla y un vendaje de Jones, pasando a un dispositivo articulado bloqueado en extensión. Claves en el seguimiento Complicaciones posquirúrgicas: fracaso del injerto, infección, artrofibrosis. Otras: lesión arterial poplítea, lesión nerviosa, inestabilidad, artrosis rigidez y dolor crónico. Puede ser preciso reintervenir o manipular. Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista que afecta el pivote central de la rodilla varía entre 120 y 240 días34,35. La duración final está determinada por la presencia de complicaciones neurovasculares u otras posquirúrgicas y requerimientos de rehabilitación posteriores. El apoyo depende de las lesiones, pero no suele permitirse antes de las 3-6 semanas. Traumatología del tobillo y el pie Lesiones óseas Fracturas maleolares Sospecha diagnóstica Hay equimosis, tumefacción y dolor a la palpación sobre uno o ambos maléolos. Si hay fractura bilateral, ello implica, al menos, inestabilidad articular. Según la clasificación de Denis-Weber83, podemos encontrar 3 tipos de fracturas: – Tipo A: producidas por mecanismo de supinación y adución. Puede haber rotura del ligamento colateral externo, fractura trasversal del maléolo externo por debajo de la sindesmosis y fractura oblicua del maléolo tibial. – Tipo B: producidas por un mecanismo de supinación-rotación externa o de pronación-abducción. Puede haber rotura de ligamento colateral interno, fractura transversal de maléolo tibial y fractura oblicua de maléolo peroneo. No suele haber afección de la sindesmosis. – Tipo C: producidas por un mecanismo de pronación-rotación externa. La fractura es suprasindesmal y puede haber desgarro de la sindesmosis y de la membrana interósea; en estos casos se asocia inestabilidad (fig. 24). Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Pruebas complementarias Es esencial la rehabilitación temprana. Ejercicios isométricos del cuádriceps y los isquiotibiales. Una Se solicitan 2 proyecciones: anteroposterior de tobillo en rotación interna de 15° y lateral. 29 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 30 FMC – Protocolos Las fracturas desplazadas se derivan con carácter urgente para la valoración por un traumatólogo previa inmovilización con férula posterior de escayola. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Figura 24. Fractura del maléolo del peroné. Señales de alarma de complicaciones Hay que descartar la aparición de un síndrome compartimental ante la aparición de tensión y dolor a la palpación del compartimiento, y alteración de la fuerza y la sensibilidad. La afección de pulsos puede ser tardía; no obstante, siempre se debe explorar el pulso tibial posterior y el pedio. Atención inicial en atención primaria 1. Tipo A: – Fractura estable de un solo maléolo: si no hay sensibilidad local en la parte interna podría ser suficiente un vendaje compresivo, si bien en muchas ocasiones y para mejor control de los síntomas se opta por un yeso cerrado durante 6 semanas. – Fractura-avulsión de maléolo tibial o peroneo sin desplazamiento: férula posterior de escayola o yeso cerrado durante 6 semanas, según el grado de afección. – Fractura-avulsión de maléolo peroneo con desplazamiento: reducción cerrada y yeso durante 6 semanas. – Fractura-avulsión de maléolo tibial con desplazamiento: si el desplazamiento es leve se puede intentar reducción cerrada, pero habitualmente se produce interposición de tejidos blandos y hay que recurrir a la reducción abierta y fijación interna. 2. Tipo B: – Si no hay desplazamiento se opta por tratamiento conservador con yeso cerrado durante 6 semanas. – Si hay desplazamiento: se intenta la reducción cerrada y si no es posible, tratamiento quirúrgico. 3. Tipo C: habitualmente, tratamiento quirúrgico, ya que suelen asociarse a inestabilidad y desplazamiento. Claves en el seguimiento En las lesiones de tipo B sin desplazamiento es importante asegurar que no hay rotura del ligamento colateral medial, ya que pasaría a ser una lesión inestable, por lo que a las 2-3 semanas se debe realizar control radiológico que descarte inclinación del astrágalo por rotura de dicho ligamento. Inmovilización, analgesia y derivación. Cuándo y cómo derivar Las fracturas que no vayan a requerir tratamiento quirúrgico ni reducción, si se puede realizar un estudio radiológico en el centro de salud, se inmovilizan con una férula posterior de escayola, reposo con la pierna elevada y hielo local, y pueden derivarse al traumatólogo en 2-3 días para la colocación de yeso cerrado. 30 Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Con estabilidad intrínseca o quirúrgica, movilización temprana (2-3 semanas) e inicio de apoyo (y reeducación de la marcha) en 6 semanas. Tiempo previsto de incapacidad laboral Entre 12 y 16 semanas. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 31 FMC – Protocolos Fracturas del astrágalo (fig. 25) Ocupan el segundo lugar en las fracturas del tarso84-86, tras las fracturas de calcáneo, y suponen el 3% de las fracturas del pie87. Se producen por un mecanismo de hiperflexión dorsal forzada del tobillo. Su mayor complicación es la aparición de necrosis avascular que, sin embargo, puede no afectar la consolidación de la fractura, por lo que será esta última la que determine cuándo el paciente puede iniciar el apoyo, ya que la revascularización del astrágalo puede tardar hasta 36 meses. Las fracturas del cuello del astrágalo suponen el 50% de las fracturas del astrágalo. Según el grado de desplazamiento, Hawkins, en 1970, clasificó las fracturas en función de la presencia de luxación subastragalina, tibioastragalina o astragaloescafoidea. Las fracturas del cuerpo del astrágalo suponen el 40% de las fracturas del astrágalo. Se clasifican en: – Fracturas osteocondrales del astrágalo. – Fracturas por cizallamiento. – Fracturas conminutas: son las menos frecuentes, pero las de peor pronóstico. – Fracturas del proceso posterior del astrágalo: se pueden producir por choque del tubérculo del astrágalo con la tibia por un mecanismo de flexión plantar forzada o por flexión dorsal forzada que provoque arrancamiento de la inserción del fascículo peroneoastragalino posterior. – Fracturas del proceso lateral: se producen por un movimiento combinado de dorsiflexión forzada, inversión, rotación externa y compresión axial. Las fracturas de la cabeza del astrágalo suponen el 5-10% del total de las fracturas de éste. Se pueden producir por un mecanismo de flexión dorsal brusca cuando el pie se encuentra en flexión plantar completa o por una hiperflexión dorsal. Sospecha diagnóstica Las fracturas del cuello se producen ante un traumatismo ocasionado por el movimiento de hiperplexión forzada (común en los accidentes de coche por el impacto del pedal y al caer en cuclillas desde cierta altura) y aparece tumefacción de tobillo y pie, con dolor a la pronosupinación y a la flexión dorsal del tobillo. Las fracturas osteocondrales pueden deberse a un traumatismo agudo con afección de la zona anterolateral de la bóveda astragalina o a un microtraumatismo repetido con afección de la zona posteromedial. Dependiendo del grado de lesión, pueden ser desde asintomáticas hasta aparecer movilidad limi- Astrágalo Escafoides Cuñas Seno del tarso Metarsianos Falanges Calcáneo Cuboides Figura 25. Anatomía del pie. tada, dolor y crepitación con el ejercicio, y en lesiones más graves, bloqueos con el ejercicio. En la fracturas del proceso lateral y posterior del astrágalo, la sintomatología puede ser similar a la que se presenta en un esguince de tobillo, por lo que pueden no ser diagnosticadas y dejar como secuelas un dolor crónico de tobillo. Pruebas complementarias Se solicitan proyecciones de radiografía convencional, anteroposterior, lateral y oblicua. Dada la dificultad para llegar al diagnóstico, en ocasiones también habrá que solicitar una TC o una RM. Ante la sospecha de fractura del proceso posterior del astrágalo, hay que diferenciarla de la presencia de una variabilidad de la normalidad no patológica, como el os trigonum, que se diferencia por sus bordes bien redondeados. Señales de alarma de complicaciones – En presencia de fracturas abiertas, se debe vigilar la presencia de necrosis cutánea y/o infección de la herida si no se realiza una reducción temprana, así como una limpieza meticulosa por la tensión cutánea si hay luxación asociada. – En el caso de aparición radiológica de las zonas hiperdensas, entre las 6 y las 12 semanas, hay que sospechar necrosis avascular88, que puede suceder en las fracturas del cuello y el proceso lateral, y la cabeza del astrágalo. En las fracturas osteocondrales puede haber riesgo de desplazamiento, que provocará malas consolidaciones. La consolidación viciosa y, con menos frecuencia, la ausencia de consolidación pueden suceder en las fracturas de la cabeza. Atención inicial en atención primaria Se debe inmovilizar con férula posterior de escayola y derivar a un centro hospitalario ante la sospecha de fractura del astrágalo. 31 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 32 FMC – Protocolos Cuándo y cómo derivar Derivar urgentemente tras la inmovilización. Las fracturas asociadas a luxación se consideran de extrema urgencia por el alto riego de complicaciones cutáneas, vasculares e infecciosas. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Las fracturas que pueden tratarse con inmovilización son: fracturas del cuello no desplazadas, fracturas osteocondrales sin desplazamiento, fracturas del proceso posterior, fracturas de la cabeza sin desplazamiento y fracturas del proceso lateral. La duración de la inmovilización puede oscilar entre 4 semanas y 3 meses, dependiendo del tipo de fractura y su evolución. Las fracturas que precisan tratamiento quirúrgico son las fracturas de cuello con desplazamiento o asociadas a luxación, las fracturas del cuerpo por cizallamiento y las fracturas osteocondrales con desplazamiento. En la fractura conminuta, en raras ocasiones, es posible la reconstrucción quirúrgica, por lo que se coloca vendaje compresivo y elevación del miembro, realizando ejercicios activos cuando el dolor y la tumefacción lo permitan, pero sin iniciar la carga hasta las 8-10 semanas. No se suele autorizar carga antes de las 6-8 semanas en las fracturas estables. Tiempo previsto de incapacidad laboral En caso de no requerir estabilización quirúrgica, 12-16 semanas. En caso contrario, 16-20 semanas (fig. 26). Fracturas del calcáneo Son las fracturas más frecuentes del tarso84,85, y representan el 2% del total de las fracturas. De ellas, el 75% son fracturas intraarticulares89. La causa más común es por caída sobre los talones desde cierta altura. Sospecha diagnóstica Dolor intenso a la palpación. En la inspección el talón es más ancho, más pequeño y aplanado e inclinado hacia fuera en valgo. Pruebas complementarias La radiografía lateral del tobillo permite valorar la disminución del ángulo de Böhler (normal entre 25 y 40°), complementada con las proyecciones anteroposterior, oblicua y axial para ver el cuerpo del calcáneo y las articulaciones calcaneoastragalina anterior y posterior. Claves en el seguimiento Control radiológico, inicialmente a las 2, 6 y 12, semanas para valorar la consolidación. En las fracturas del cuello, por ejemplo, la aparición del signo de Hawkins (osteopenia parcheada en el hueso subcondral de la cúpula astragalina) es un indicador de buen pronóstico, ya que supone que la vascularización está conservada. De no aparecer a los 3 meses estaría indicada la realización de una RM para valorar una posible osteonecrosis. A veces, si persiste el dolor o la restricción funcional, hay que recurrir a una artrodesis. Señales de alarma de complicaciones Siempre hay que examinar el pie contralateral por la frecuencia de lesiones asociadas, así como la columna dorsolumbar, ya que hasta en un 5% de los casos se asocia fractura vertebral. Atención inicial en atención primaria Inmovilizar con férula posterior de escayola las lesiones que se vayan a ser derivadas. Cuándo y cómo derivar Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Una vez valorada la consolidación y la ausencia de necrosis avascular, se iniciará la carga y un programa de fisioterapia con reeducación de la marcha, propiocepción y fortalecimiento muscular tras la inmovilización, así como trabajo de la articulación del tobillo, subastragalina y musculatura de la pierna. 32 Son de derivación inmediata las fracturas de tuberosidad posterior del calcáneo, las de cuerpo con disminución del ángulo de Böhler y las intraarticulares. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización No existe evidencia científica sobre el mejor tratamiento para este tipo de fracturas. Una revisión PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 33 FMC – Protocolos Figura 26. Proyección anteroposterior y lateral de fracturaluxación del astrágalo. Cochrane concluye que, si bien los ensayos son escasos, con pocos casos y de no buena metodología, aun en los casos en que existe cierta evidencia de beneficio de la cirugía comparada con el tratamiento conservador, no queda claro si las posibles ventajas de la cirugía justifican los riesgos90. 1. Fracturas extraarticulares: – Tuberosidad posterior del calcáneo: tratamiento quirúrgico, ya que el tendón aquíleo puede provocar desplazamiento del fragmento. – Cuerpo del calcáneo: • Si no hay disminución del ángulo de Böhler se realiza vendaje compresivo, aplicación de hielo, administración de AINE orales y elevación del miembro hasta que ceda la fase aguda (1-2 semanas), tras lo cual el paciente continuará 6 semanas con muletas e iniciará la fisioterapia tan pronto como el dolor lo permita. Apoyo progresivo a partir de la sexta semana. • Si hay disminución del ángulo de Böhler, se derivará para una valoración urgente por un traumatólogo, por si fuera subsidiaria de reducción y fijación interna. – Sustentaculum tali: vendaje compresivo y muletas durante 6 semanas o bota de yeso almohadillado con muletas, inicialmente, y luego tacón de marcha hasta completar 6 semanas. Posteriormente, vendaje elástico durante 2 semanas más. 2. Fracturas intraarticulares: tratamiento conservador o quirúrgico. Claves en el seguimiento Movilización temprana, siempre que sea posible, para la tonificación muscular y evitar la rigidez postraumática. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Movilización temprana, siempre que sea posible, para la tonificación muscular y evitar la rigidez postraumática. Tiempo previsto de incapacidad laboral En fracturas sin desplazar, 12-14 semanas. Si ha habido desplazamiento, 16-20 semanas. Apoyo a las 8-10 y 12 semanas, respectivamente. 33 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 34 FMC – Protocolos Fracturas de escafoides tarsiano Cuándo y cómo derivar Las lesiones del escafoides navicular pueden afectar gravemente a la funcionalidad del pie, pues supone la piedra angular del arco longitudinal medial del pie91. Se clasifican según las características de la lesión en: Derivar ante la sospecha de fractura para confirmar el diagnóstico. – Fracturas de la tuberosidad. – Fractura con avulsión de la cortical. – Fractura por sobrecarga. – Fractura del cuerpo. Sospecha diagnóstica El paciente puede lesionarse en actividades deportivas, caídas desde cierta altura o accidentes de tráfico. Éstas provocarán dolor, inflamación local y muy probablemente imposibilidad para el apoyo. Habrá que descartar lesiones de las estructuras adyacentes, dada la unidad arquitectónica que conforman los huesos del tarso en la bóveda plantar92. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización La decisión del tratamiento no depende tanto de la fractura como del efecto que tenga la lesión en la posición del escafoides en la bóveda plantar y en la congruencia de la articulación astrágalo-navicular. Si se pierde la longitud de la columna medial y la congruencia articular mencionada, se debe recurrir a la cirugía para evitar secuelas invalidantes94. Claves en el seguimiento Al principio habrá que seguir con cierta frecuencia al paciente. Incluso en las “no desplazadas”, a las 2 semanas habrá que realizar estudio radiológico en carga para descartar inestabilidades ligamentosas que comprometan el arco plantar. Pruebas complementarias Deberán realizarse proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas medial y lateral (para valorar el polo lateral y la tuberosidad medial). Como en estos casos, la integridad articular se valora mejor con una TC (fig. 27). Señales de alarma de complicaciones El peligro fundamentalmente es infradiagnosticar posibles lesiones adyacentes o ligamentosas, por lo que debe hacerse un seguimiento estrecho. Las consecuencias pueden ser dolor e invalidez de por vida93. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Tras 6-7 semanas de descarga, se inicia el trabajo propioceptivo, la potenciación y la reeducación de la marcha. Tiempo previsto de incapacidad laboral En caso de no precisar cirugía, 10-12 semanas para una incorporación completa95. Fracturas de metatarsianos Atención inicial en atención primaria Inmovilización con yeso, frío local, analgesia. Sospecha diagnóstica Tumefacción, dolor en la zona e incapacidad variable para la marcha tras un traumatismo directo85,96,97. Un tipo especial de fractura es la de estrés o por fatiga, que ocurre con mayor frecuencia en el cuello o la diáfisis del segundo metatarsiano y se caracteriza por dolor muy localizado en la zona, sin traumatismo aparente. Pruebas complementarias Figura 27. Fractura de escafoides tarsiano. 34 Es importante valorar la presencia de desplazamiento tanto en la proyección lateral como en la anteroposterior. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 35 FMC – Protocolos En las fracturas de estrés, la radiografía simple es normal en un primer momento (transcurridas unas semanas ya se puede ver la línea de fractura y el inicio de callo), pero si se realiza gammagrafía se observa una hipercaptación en el lugar de la fractura (fig. 28). En las fracturas desplazadas se practica reducción, estabilización con agujas percutáneas y yeso durante 4 semanas. En las fracturas de estrés el tratamiento consiste en bota de yeso de marcha durante 4 semanas, si se diagnostica tempranamente, o soporte leve durante 2-3 semanas, si el diagnóstico es más tardío. Señales de alarma de complicaciones Al estar ocasionada, habitualmente, por un traumatismo directo, hay que vigilar la piel y una afección vasculonerviosa. Atención inicial en atención primaria Estabilización e inmovilización con férula dorsal de escayola. Cuándo y cómo derivar Derivar urgentemente tras inmovilizar con férula posterior de escayola las fracturas desplazadas o aquellas que, aun sin presentar desplazamiento, se considere que podrían precisar un botín de yeso. El resto de las fracturas, una vez diagnosticadas, podrían derivarse a ritmo preferente (2-3 semanas) para seguimiento por un traumatólogo. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento de las fracturas no desplazadas o con desplazamiento tolerable (desplazamientos en el plano frontal del segundo-cuarto metatarsianos) consiste, dependiendo de la intensidad de los síntomas, en venda elástica o yeso de marcha durante 4 semanas, permitiendo la deambulación tan pronto como sea posible. Claves en el seguimiento Control radiológico en 3 semanas. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Reeducación de la marcha, básicamente. Tiempo previsto de incapacidad laboral Desde las 4 semanas de las fracturas intrínsecamente estables, en trabajos de baja demanda física, a las 10 semanas en fracturas inestables con alta demanda. El apoyo se autoriza desde la primera semana en la avulsión hasta las 3-4 semanas en caso de osteosíntesis. Fracturas de la base del quinto metatarsiano Según el mecanismo de la lesión podemos encontrar 2 tipos de fractura: – Fractura-avulsión de la base: por tracción del músculo peroneo lateral corto en un movimiento de inversión forzada. – Fractura de Jones: en la unión metafisodiafisaria de la base del quinto metatarsiano por un mecanismo de aducción forzada del antepié con el tobillo en flexión plantar (fig. 29). Sospecha diagnóstica Dolor selectivo a la palpación y tumefacción en un paciente con signos de esguince de tobillo. Pruebas complementarias Proyecciones radiológicas anteroposterior y lateral de tobillo (fig. 30). Señales de alarma de complicaciones Figura 28. Fractura de metatarsianos. En los esguinces de tobillo, valorar siempre en la exploración la base del quinto metatarsiano, ya 35 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 36 FMC – Protocolos que en el mismo movimiento el músculo peroneo lateral corto se ha podido traccionar de la base, donde se inserta, y producir una fractura por arrancamiento. Atención inicial en atención primaria Inmovilización con férula dorsal de yeso. Fractura po estrés de diáf r isis proximal Frac meta tura. unió de Jofisodiafis n aria nes Fra ctur a-av ulsi ón Cuándo y cómo derivar III II I Figura 29. Tipos de fracturas del quinto metatarsiano. La fractura-avulsión de la base del quinto metatarsiano podría tratarse, en la mayoría de los casos, en atención primaria, ya que sólo precisa inmovilización. La fractura de Jones se derivará con urgencia, previa inmovilización con férula posterior de escayola. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento de la fractura-avulsión de la base del quinto metatarsiano es conservador. En función de la intensidad de los síntomas, se coloca vendaje elástico y zapato de suela rígida durante 3-4 semanas, o botín de marcha si los síntomas son más marcados durante no más de 2 semanas, reanudando gradualmente su actividad habitual después de 3-4 semanas. En la fractura de Jones la no consolidación es frecuente y está muy relacionada con la deambulación temprana, por lo que deben tratarse con botín de yeso en descarga durante 6-8 semanas. En caso de desplazamiento o ausencia de consolidación, se recurrirá al tratamiento quirúrgico. Claves en el seguimiento Control radiológico en 3 semanas. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior En estas fracturas, la recuperación se basa en el trabajo propioceptivo y en estiramientos de tríceps sural, tibial posterior y peroneos. Tiempo previsto de incapacidad laboral Figura 30. Fractura de la base del quinto metatarsiano 36 Al menos, 6-8 semanas. El apoyo se autoriza desde la primera semana en la avulsión hasta las 3-4 semanas en caso de osteosíntesis. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 37 FMC – Protocolos Fractura de falanges Sospecha diagnóstica Dolor intenso, tumefacción y, con frecuencia, hematoma subungueal tras un traumatismo directo85,98,99. Tiempo previsto de incapacidad laboral Entre 4 y 8 semanas. Apoyo temprano, salvo en fracturas del primer dedo o varias falanges, donde se autoriza en función del dolor. Pruebas complementarias Proyecciones radiológicas anteroposterior y lateral del pie. Lesiones ligamentosas Esguince de tobillo Señales de alarma de complicaciones Un traumatismo intenso o una inflamación excesiva podrían comprometer la vascularización de los tejidos y, por tanto, convertir una fractura banal en un caso que puede llegar, en ocasiones, a la posible amputación. Atención inicial en atención primaria Inmovilización mediante sindactilización (segundo a quinto dedo) o férula dorsal del pie (primer dedo). Cuándo y cómo derivar Derivar las fracturas de primer dedo cuando exista duda diagnóstica o terapéutica. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento consiste en reducción, si existiera desplazamiento, y sindactilización durante 3-4 semanas. En caso de existir hematoma subungueal, se realiza un drenaje de éste mediante un alambre o una aguja incandescente. Si hay afección del primer dedo se puede optar por sindactilización, vendaje ligero y zapato de suela firme o yeso de marcha, con una plataforma para el primer dedo durante 2-4 semanas. Las fracturas intraarticulares desplazadas de la articulación interfalángica pueden requerir tratamiento quirúrgico si afectan a más del 25% de la superficie articular. Claves en el seguimiento Similar a las fracturas metatarsianas. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior No suele ser necesaria. El esguince de tobillo es una de las causas más frecuentes de consulta urgente traumática en atención primaria. Supone el 75% de las lesiones traumáticas de tobillo y es responsable del 10-30% de las lesiones deportivas en gente joven, dejando secuelas 1 año después hasta en un 44% de los pacientes100-102, aunque hay un estudio reciente realizado en una clínica deportiva donde se ha encontrado que sólo el 26% de los pacientes tras 2 años de seguimiento se encontraban asintomáticos103. El ligamento lateral externo (LLE) se encuentra formado por 3 fascículos: peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y peroneocalcáneo. El esguince de este ligamento supone el 85% del total de los esguinces de tobillo y el fascículo peroneoastragalino anterior es el que con mayor frecuencia se lesiona (fig. 31). El ligamento lateral interno o deltoideo (LLI) está formado por 4 fascículos: tibioastragalino anterior, tibioescafoideo, calcáneotibial y tibioastragalino posterior. El maléolo peroneo hace de tope al movimiento de eversión, por lo que la lesión es más infrecuente, si bien en caso de lesión grave pueden conllevar asociada una fractura maleolar. Sospecha diagnóstica Tras un movimiento forzado de inversión (LLE) o más raramente eversión (LLI), el paciente manifiesta dolor, tumefacción e impotencia funcional variable. La anamnesis debe ir dirigida a buscar antecedentes previos, conocer el mecanismo lesional, la evolución del dolor (típico el que se desarrolla en 3 tiempos: dolor inmediato, sedación y reanudación del dolor; atípico el que se desarrolla en 1 o 2 tiempos, dolor y sedación) y evolución de la lesión desde su inicio. Tradicionalmente, los esguinces se han clasificado en grados I, II y III (leve, moderado y grave) y, aunque puede haber diferencias interobservador en 37 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 38 FMC – Protocolos Lig. tibioperoneo anterior Lig. tibioperoneo posterior Lig. peroneoastragalino anterior Lig. peroneoastragalino posterior Lig. peroneocalcáneo Lig. tibioastragalino anterior Lig. calcáneo tibial Lig. tibioastragalino posterior Lig. tibionavicular Figura 31. Ligamentos laterales externos e internos del tobillo. Lig.: ligamento. La exploración seguirá una sistemática que incluirá los siguiente puntos: Tabla 3. Grados del esguince de tobillo Dolor Apoyo Edema Hematoma Inversión forzada Cajón anterior Grado I Grado II Grado III Típico Posible Escaso No Típico Dolor intenso Primeras horas No o tardío Atípico “Imposible” Inmediato Inmediato Dolor leve Dolor intenso Negativo Negativo Bostezo Positivo (> 4 mm) cuanto al diagnóstico de los grados I y II, sí es importante diferenciar el grado III, por la repercusión en el tratamiento y sus secuelas (tabla 3). El relato por parte del paciente de la aparición inmediata de una tumefacción del tamaño de un “huevo de paloma” por delante, y debajo del maléolo externo, traduce el hematoma que se forma tras la rotura de un ligamento y constituye un signo de gravedad, así como la percepción de un crujido o la aparición de equimosis inmediata, por lo que se debe descartar una fractura asociada104. En lo que refiere a la correlación entre la intensidad del edema y el grado del esguince no hay criterios bien definidos105,106. 38 1. Inspección: se valorará si el paciente entra o no caminando, deformidades o hematomas. 2. Palpación: búsqueda de puntos dolorosos: – Relieves óseos: maléolos tibial y peroneo, base del quinto metatarsiano por inserción del músculo peroneo lateral corto, escafoides por inserción del músculo tibial posterior y peroné en toda su longitud por posible asociación de fractura del mismo en traumatismos importantes (fractura de Maissoneuve: fractura de la cabeza del peroné). – Estructuras ligamentosas: para valorar su integridad se realizan las siguientes maniobras: • Cajón anterior: se realiza tracción del calcáneo hacia delante mientras se fija la tibia con la otra mano. Un desplazamiento mayor de 4 mm respecto al tobillo contralateral sugiere rotura del fascículo peroneoastragalino anterior107 (fig. 32). • Test de inversión forzada para valorar el LLE: la aparición de bostezo orientaría a rotura de fascículos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo. • Test de eversión forzada para valorar el LLI. • Squeeze test o prueba de compresión: se realiza compresión del peroné contra la tibia en el tercio medio de la pantorrilla, apareciendo dolor distal cuando hay afección de la sindesmosis. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 39 FMC – Protocolos Tabla 4. Reglas de Ottawa del tobillo: indicaciones de estudio radiológico Figura 32. Maniobra de cajón anterior. • Clunk test o prueba de la rotación externa forzada: fijando la tibia en su tercio distal se realiza desplazamiento del mediopié en sentido medial y lateral. De existir afección de la sindesmosis esta maniobra desencadena dolor. – Estructuras musculares: se valorará la funcionalidad de la musculatura eversora del tobillo para realizar un diagnóstico diferencial con la tendinitis de los peroneos o una luxación de éstos. Se solicitará una valoración radiológica del tobillo siempre que exista dolor en la zona maleolar y alguna de las siguientes circunstancias: Dolor a la palpación ósea en los 6 cm distales del borde posterior o la punta del maléolo lateral o externo Dolor en localización similar, pero referido al maléolo medial o interno Incapacidad para mantener el peso inmediatamente y en urgencias, definido como la imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda Se solicitará una radiografía del pie si existe dolor en la zona del medio pie y alguna de las siguientes circunstancias: Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano Dolor a la palpación del astrágalo o del escafoides Incapacidad para mantener el peso inmediatamente y en urgencias Tabla 5. Indicaciones de la resonancia magnética en el esguince de tobillo Sospecha de fracturas ocultas o lesiones de astrágalo que hubieran podido pasar inadvertidas Lesiones de los músculos peroneos Bloqueos articulares Cuando el resultado pueda implicar una actuación quirúrgica Pruebas complementarias En la mayoría de las ocasiones es suficiente la exploración para llegar al diagnóstico correcto y no es preciso recurrir a pruebas de imagen, atendiendo a las reglas de Ottawa108, validadas también en nuestro medio con una sensibilidad entre el 96,43%109 y el 100%110 y un valor predictivo positivo (VPN) del 97,22% (tabla 4). El estudio radiológico comprenderá una proyección anteroposterior de tobillo en rotación interna de 15° y una proyección lateral, si es posible en carga, ya que aumenta el valor diagnóstico111. Las radiografías forzadas de tobillo no se solicitan de forma habitual, si bien resultan útiles en el estudio de las inestabilidades crónicas de tobillo. La RM estaría indicada112 en tobillos que tras 6 semanas de evolución permanecen sintomáticos, para descartar lesiones asociadas o precise de diferentes opciones terapéuticas (tabla 5). La artroscopia como procedimiento diagnóstico tiene indicaciones limitadas si bien ha mostrado, como procedimiento terapéutico, ser eficaz en las lesiones por fricción, osteocondrales y presencia de cuerpos libres113. Señales de alarma de complicaciones Algunas de las complicaciones del esguince de tobillo son (tabla 6): – Algodistrofia refleja o atrofia de Südeck: sospechar ante dolor al apoyo, hipersudación y empastamiento difuso del tobillo y pie104. – Fractura osteocondral de la cúpula astragalina: sospechar ante cuadro de dolor agudo, bloqueos, limitación articular y empastamiento difuso atípico. Estas fracturas aparecen en el 6-7% de los esguin39 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 40 FMC – Protocolos Tabla 6. Complicaciones del esguince de tobillo Algodistrofia refleja o atrofia de Südeck Fractura osteocondral de la cúpula astragalina Diástasis tibioperonea Impresión anterolateral o impigement ces de tobillo y pueden pasar fácilmente inadvertidas si no se sospechan, y no llegar al diagnóstico hasta pasadas 4-6 semanas o incluso 1 año tras el traumatismo114. – Diástasis tibioperonea: aparece en el 10% de los esguinces. Se produce por un mecanismo de flexión dorsal y eversión del tobillo con la tibia en rotación interna. Radiológicamente, se manifiesta por la ausencia de superposición del peroné a la tibia en la proyección anteroposterior dejando un espacio claro mayor de 6 mm115. – Compresión anterolateral o impigement: dolor crónico e inflamación del tobillo tras un esguince ocasionado por atrapamiento de tejidos blandos entre el maléolo externo y el astrágalo. Atención inicial en atención primaria Exploración, valoración radiológica, si procede, y aplicación del tratamiento de elección. Cuándo y cómo derivar El tratamiento inicial y seguimiento de los esguinces de grados I y II se puede realizar en atención primaria116. En los esguinces de grado III se realizará la primera fase del tratamiento (reposo, hielo, compresión, elevación [RICE]) y se derivará para valoración por traumatólogo en 48-72 h, quien decidirá la pertinencia de tratamiento conservador o quirúrgico, en función de la actividad, la edad del paciente, etc. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización117 Existe consenso en que la inmovilización es más efectiva que dejar a su evolución natural, si bien, posteriormente se han realizado estudios comparando la inmovilización con otras técnicas de tratamiento; así, Kerkhoffs et al han publicado 2 revisiones sistemáticas118,119, una de ellas por la Biblioteca Cochrane, donde encuentran una diferencia significativa a favor del tratamiento funcional tras un seguimiento a corto (< 6 semanas), intermedio (6 se- 40 manas a 1 año) y largo plazo (mayor de 1 año); si bien en este último las diferencias eran menores. Las ventajas del tratamiento funcional parecen claras (tabla 7). Al analizar los estudios con calidad metodológica más alta sólo el resultado combinado del tiempo de regreso al trabajo seguía siendo significativo. También en nuestro medio, Hazañas et al120, en un estudio, concluyen que el tratamiento funcional es más efectivo que el tratamiento con férula durante 3 semanas. Respecto a las ortesis, Boyce et al121 publican la superioridad de la inmovilización semirrígida con tobillera tipo Aircast® frente al vendaje elástico funcional en los esguinces de grado moderado-grave en cuanto a la funcionalidad del tobillo a los 10 y los 30 días de seguimiento, sin apreciar diferencias en lo que refiere a tumefacción y dolor. En el tratamiento del esguince de grado III existe aún más controversia. Pijnenburg et al122 publicaron en el año 2000 los resultados de un metaanálisis en el que concluían que la reparación quirúrgica tenía mejores resultados, pero se cuestionaban si debía ser el tratamiento de elección dado el riesgo de las complicaciones quirúrgicas y el coste que supondría. Una revisión Cochrane, que recoge también dicho estudio, afirma no disponer de pruebas suficientes para determinar la efectividad de los tratamientos quirúrgico o conservador y que las decisiones al elegir el tratamiento se deben tomar de manera individual mediante la evaluación cuidadosa de los beneficios y los riesgos relativos de cada opción123. Tomando en consideración estos estudios se propone el siguiente esquema de tratamiento: 1. Esguinces de grados I y II: – Primera fase: RICE. En las primeras 48 horas se indica reposo con la extremidad elevada, aplicación de hielo local durante 20 minutos cada 2-3 h124 advirtiendo que durante los primeros 5 min tendrán sensación dolorosa en la zona afectada y se coloca un vendaje compresivo blando o férula posterior de escayola. – Segunda fase: comienza el apoyo progresivo tras colocar vendaje funcional con material no elástico ti- Tabla 7. Ventajas del tratamiento funcional Menor tiempo transcurrido para la práctica deportiva y la actividad laboral Menor persistencia de la tumefacción Menor inestabilidad objetiva en el seguimiento intermedio Menor limitación en la amplitud de movimiento PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 41 FMC – Protocolos po tape, previa protección de los maléolos, e inserción aquílea con material almohadillado125. Entre 2 y 5 días, se procede a cambiar el vendaje hasta completar 10-15 días de tratamiento. Se acompaña de una tabla de ejercicios isométricos de potenciación de músculo tibial anterior y peroneos básicamente. – Tercera fase: vendaje funcional con material elástico durante 5-7 días o bien media de compresión y sobre ella una tobillera con banda pronadora y eversora del antepié hasta la desaparición completa de los síntomas126, y se completa la fisioterapia con estiramientos de tríceps sural, tibial posterior y perineos, y trabajo propioceptivo (fig. 33). 2. Esguince de grado III: – Tratamiento conservador: • Fase I: RICE, con inmovilización con férula posterior de escayola, valorando la anticoagulación con heparina. • Fase II: cuando la inflamación ha desaparecido se coloca botín de escayola, permitiendo la carga parcial a los 3-4 días hasta completar 6 semanas de inmovilización. Una alternativa al botín de escayola es una ortesis tipo Aircast® con la que se han conseguido mejores resultados funcionales al permitir combinar inmovilización y fisioterapia112 (fig. 34). • Fase III: fortalecimiento muscular, estiramiento y trabajo propioceptivo. – Tratamiento quirúrgico: se reserva fundamentalmente para deportistas profesionales. Mención aparte merece el tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo con esguinces recidivantes. En función de la distensión, se coloca botín de yeso durante 3 semanas o vendaje funcional acompañado después de tratamiento fisioterapéutico con fortalecimiento de la musculatura eversora del tobillo y trabajo propioceptivo127; si éste falla tras 6 meses Figura 33. Vendaje funcional de tobillo. de seguimiento, se valoraría el tratamiento quirúrgico, bien con plastias anatómicas directas o con plastias de peroneo lateral corto128. Claves en el seguimiento El vendaje funcional se debería cambiar cada 48 h para poder garantizar las propiedades biomecánicas del material. Si no es posible, se dispone de máximo 5 días para poder vigilar los síntomas compresivos y las alteraciones cutáneas. Si se ha optado por férula posterior de escayola, valorar a las 48 h por si fuera preciso ajustarla al disminuir la inflamación. Iniciar el apoyo lo más tempranamente posible en los esguinces de grados I y II. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Según una revisión Cochrane, de las intervenciones realizadas para evitar recidivas, sólo el uso de dispositivos de apoyo externo del tobillo, durante la práctica deportiva, ha demostrado ser eficaz; si bien todo apunta a que los ejercicios de equilibro dentro de un programa supervisado de fisioterapia o un programa de entrenamiento en la tabla de equilibrio pueden reducir el riesgo129. Otra revisión sistemática más reciente, en que se compara el tratamiento convencional asociado o no Figura 34. Ortesis de tobillo. 41 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 42 FMC – Protocolos a un programa de rehabilitación supervisado por un profesional sanitario en el tratamiento del esguince agudo de tobillo, concluye que hay evidencia limitada de que los ejercicios supervisados reduzcan los signos inflamatorios y el tiempo de vuelta al trabajo130. En cuanto al uso del ultrasonido en el tratamiento del esguince de tobillo, se dispone de pocos estudios de calidad y los existentes hasta el momento no apoyan su utilidad131. Tiempo previsto de incapacidad laboral El tiempo de baja depende del grado de lesión y del tipo de actividad laboral que desarrolle el paciente. En términos generales, de 0 a 10 días en el esguince de grado I, de 21 a 28 días en el de grado II y de 45 a 56 días en el de grado III132. Apoyo temprano en los de grado I, a las 1-2 semanas en los de grado II y a las 4 semanas en los de grado III. Lesiones musculotendinosas Figura 35. Anatomía del tríceps sural. Tendinitis aquílea (fig. 35) El tendón calcáneo o de Aquiles resulta de la unión de las inserciones de los músculos gemelos y soleo, rodeado por bolsas serosas que lo protegen del calcaneo y de la piel133,134. La enfermedad aquílea engloba: No hay que olvidar averiguar acerca del consumo de ciertos fármacos, como corticoides, ácido nalidíxico y fluocinolonas, que pueden favorecer tanto las tendinitis como las roturas. Pruebas complementarias – Tendinitis propiamente dicha, por afección del cuerpo del tendón. – Peritendinitis o tenosinovitis por afección de las vainas peritendinosas. – Tenobursitis retroaquíleas o preaquíleas por inflamación de las bolsas serosas. Sospecha diagnóstica Se manifiesta con dolor posterior continuo o intermitente relacionado más intensamente con el ejercicio. En la exploración puede observarse tumefacción en la zona y el tendón es de consistencia dura y palpación dolorosa, y puede existir crepitación en las peritendinitis debido a la formación exudativa y fibrinosa sobre la superficie del tendón36. Las maniobras diagnósticas reproducen el dolor a la contracción y al estiramiento del tendón. El dolor a la contracción se valora pidiendo al paciente que se ponga de puntillas y dé pequeños saltos sobre el mismo lugar, y el dolor al estiramiento se mide pidiendo que se coloque en cuclillas104. 42 El diagnóstico es clínico y no es preciso realizar exploraciones complementarias, pero en caso de duda diagnóstica la prueba de elección es la ecografía. Señales de alarma de complicaciones Descartar rotura del tendón mediante maniobra de Thompson y signo de Brunet. Atención inicial en atención primaria Se puede iniciar el tratamiento con medidas físicas, como crioterapia, inmovilización rígida, si está muy sintomático o funcional, y AINE. Cuándo y cómo derivar Se derivará si hay sospecha de rotura del tendón o cuando al evolución no sea la esperada para confirmar el diagnóstico o sospechar otras enfermedades asociadas. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 43 FMC – Protocolos Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Con los ensayos controlados realizados hasta el momento no se dispone de evidencia científica para determinar qué método de tratamiento es el más apropiado para el tratamiento de la tendinitis aguda o crónica del tendón de Aquiles135, por lo que habitualmente se realiza una combinación de técnicas que incluyen reposo deportivo, AINE y vendaje funcional, asociada a crioterapia, estiramientos de tríceps sural e isquiotibiales, trabajo isométrico de tríceps (ponerse en puntillas y mantener la posición) y reeducación propioceptiva. En caso de fracasar el tratamiento médico se puede optar por un botín de yeso con pie en equino durante 4-6 semanas. La cirugía se reserva para deportistas de elite (fig. 36). Cuándo y cómo derivar Se derivarán los casos que no respondan al tratamiento establecido. Claves en el seguimiento Si se ha optado por vendaje funcional, se debe cambiar cada 3-5 días. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Si con la tabla de ejercicios indicada en consulta no ha mostrado mejoría se puede derivar a una unidad de fisioterapia para valorar otras opciones terapéuticas: ultrasonidos, masaje transverso profundo, estiramientos manuales y stretching del sistema suroaquíleo-calcáneo plantar, reentrenamiento pliométrico progresivo, etc. Figura 36. Vendaje funcional de tendinitis aquílea. Sospecha diagnóstica Tras un mecanismo de dorsiflexión forzada del pie, se produce dolor brusco en la región posterior de la pierna que da impresión de haber recibido una “patada” sobre el tendón con percepción de un chasquido o crujido. En la exploración inicial se puede objetivar una muesca situada unos 5 cm por encima del calcáneo que aumenta durante la flexión plantar resistida, que más tarde queda enmascarada por el edema, con imposibilidad para mantenerse sobre la punta del pie en apoyo monopodal y aumento de la dorsiflexión pasiva del pie104. Transcurridos unos días aparece un hematoma subcutáneo importante. Dos maniobras apoyan el diagnóstico: el signo de Brunet, en el que en decúbito prono el pie cae verticalmente por pérdida de la acción del tríceps y la maniobra de Thompson, patognomónica, en la que la compresión de la masa gemelar con el paciente en decúbito prono no provoca flexión plantar. Pruebas complementarias La radiografía lateral de tobillo puede mostrar opacificación en el lugar de la rotura, pero el diagnóstico de confirmación lo da la ecografía o la RM (fig. 37). Tiempo previsto de incapacidad laboral Individualizar según intensidad del cuadro y actividad laboral que realiza el paciente. La evolución es muy variable, y puede oscilar entre las 3 y las 12 semanas. Apoyo en función de dolor con talonera protectora. Rotura del tendón de Aquiles Las roturas del tendón de Aquiles pueden ser totales o parciales, ocurren con mayor frecuencia a partir de la tercera década de la vida136 y fundamentalmente en deportistas de fin de semana. Señales de alarma de complicaciones Es importante establecer un diagnóstico temprano. Atención inicial en atención primaria Inmovilizar con férula posterior de escayola y pie en equino y derivar al centro hospitalario. Cuándo y cómo derivar Derivar urgentemente tras sospecha diagnóstica previa inmovilización. 43 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 44 FMC – Protocolos Claves en el seguimiento Movilización temprana en cuanto sea posible, independientemente del tratamiento elegido. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Estiramientos de tríceps sural e isquiotibiales, trabajo isométrico de tríceps, trabajo con bandas elásticas de resistencia progresiva y reeducación propioceptiva. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si hay tratamiento quirúrgico, de 16 a 20 semanas. El apoyo se autorizará desde las 4-8 semanas en función de técnica y postoperatorio indicado. Figura 37. Resonancia magnética de una rotura del tendón aquíleo. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización La decisión de tratamiento conservador o quirúrgico debe individualizarse en función de las expectativas y características del paciente137. El esquema de tratamiento que se sigue habitualmente es: – Tratamiento conservador: botín de yeso de 8 a 10 semanas, las 4 primeras con pie en equino y sin apoyo, y las últimas con reducción del equino y permitiendo apoyo. Posteriormente, talonera durante 4 semanas104. – Tratamiento quirúrgico: se puede realizar sutura simple, ligadura con el músculo plantar delgado o plastias utilizando el tríceps o el músculo peroneo lateral corto. Posteriormente, se coloca botín de yeso con pie en equino durante 4-6 semanas y talonera 2 semanas más104. Aunque los resultados obtenidos con tratamiento conservador y la movilización temprana han sido satisfactorios, se ha visto que el tratamiento quirúrgico reduce el riesgo de nueva rotura, aunque se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, como infección de la herida, entre otras, si bien con el uso de la cirugía percutánea y la inmovilización posquirúgica con una ortesis funcional138,139 (nivel de evidencia I) se reducen tanto el tiempo de estancia hospitalaria como el de ausencia al trabajo y al deporte, así como la tasa global de complicaciones140. 44 Luxación de peroneos Sospecha diagnóstica Clínicamente se manifiesta por dolor muy intenso a nivel de la región maleolar externa, con sensación de chasquido o resalte. Aparece tumefacción de forma rápida con equimosis que progresa por la vaina de los tendones peroneos. En la exploración, se objetiva eversión contrarresistencia dolorosa, así como dolor a la palpación de la corredera retromaleolar externa, y es preciso establecer el diagnóstico diferencial con el esguince de tobillo, con el que, en muchas ocasiones, se confunde, dejando como secuela luxaciones recidivantes que se manifiestan como inestabilidad crónica de tobillo. Para llegar al diagnóstico de luxación recidivante podemos comprobar la integridad del retináculo de los peroneos intentando reproducir la subluxación; para ello, pedimos al paciente que realice inversión contrarresistencia partiendo de una posición de flexión dorsal de tobillo y pie en eversión104. Pruebas complementarias Radiológicamente, se puede apreciar una cascarilla ósea despegada del maléolo externo; es un signo que raras veces aparece, pero de hacerlo es patognomónico. Señales de alarma de complicaciones En caso de producirse en el contexto de un traumatismo de alta energía con luxación articular, vigilancia vascular mínimo 48 h, por el riesgo de isquemia PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 45 FMC – Protocolos (por el acontecimiento en sí, no por la lesión tendinosa). moideos, ya que si se encuentran entre la cabeza del metatarsiano y la base de la falange habría que sospechar una luxación compleja. Atención inicial en atención primaria Si el proceso es agudo, inmovilización con férula de yeso posterior, frío local, analgesia y remitir al traumatólogo. En los casos crónicos, derivación no urgente. Señales de alarma de complicaciones En caso de demora en la reducción, hay riesgo vasculonervioso, cutáneo y de incarceración articular. Atención inicial en atención primaria Cuándo y cómo derivar En ambos casos se hará derivación al traumatólogo, de forma urgente si la luxación es aguda y a ritmo normal si se tratara de un cuadro de inestabilidad de tobillo por luxaciones recidivantes para proceder a la reconstrucción quirúrgica del retináculo141. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Botín de escayola durante 6 semanas en la luxación aguda. Claves en el seguimiento Control periódico de la estabilidad ligamentosa y del tono muscular. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior En casos agudos, o tras intervención quirúrgica, una movilización temprana supervisada evitará adherencias y permitirá el trabajo muscular, que resulta fundamental para evitar cojera o dolor en el futuro. Tiempo previsto de incapacidad laboral En casos agudos, o tras cirugía, 10-12 semanas. Apoyo a las 6 semanas Reducción e inmovilización para la derivación urgente. Cuándo y cómo derivar Cuando no sea posible la reducción, y siempre que exista la menor duda en las luxaciones del primer dedo, se derivará urgente para valoración por traumatólogo. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Tracción y reducción mediante presión sobre la base y posterior sindactilización durante 3 semanas. Si la luxación es múltiple, tras la reducción se colocará un yeso de marcha, con plataforma para los dedos, durante 4 semanas. Si la luxación es compleja o no se consigue la reducción está indicado el tratamiento quirúrgico, situación descrita hasta en el 30% de los casos. Claves en el seguimiento No es preciso control radiológico. Necesidad y tipo de rehabilitación posterior Reeducación de la marcha. Tiempo previsto de incapacidad laboral Luxaciones metatarsofalángicas e interfalángicas Sospecha diagnóstica Al menos, 4-8 semanas, aunque puede ser superior para el primer dedo. Apoyo en 1-2 semanas, según el dolor. Deformidad y presencia de dolor85,104,142,143. Pruebas complementarias Radiografías anteroposterior y lateral para descartar fractura. En la luxación metatarsofalángica del primer dedo hay que observar la posición de los sesa- Bibliografía 1. Adams JE, Davis GG, Alexander CB, Alonso JE. Pelvic trauma in rapidly fatal motor vehicle accidents. J Orthopaedic Trauma. 2003;17:406-10. 45 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 46 FMC – Protocolos 2. Taillandier J, Langue F, Alemanni M, Taillandier-Heriche E. Mortality and functional outcomes of pelvic insufficiency fractures in older patients. J Bone Spine. 2003;70: 287-9. 3. Schmal H, Markmiller M, Mehlhorn AT, Sudkamp NP. Epidemiology and outcome of complex pelvic injury. Acta Orthopaedica Belgica. 2005;71:41-7. 4. Giannoudis PV, Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury. 2004;35:671-7. 5. Balogh Z, Caldwell E, Heetveld M, D’Amours S, Schlaphoff G, Harris I, et al. Institutional practice guidelines on management of pelvic fracture-related hemodynamic instability: do they make a difference? J Traum Inj Infect Crit Care. 2005;58:778-82. 6. Metz CM, Hak DJ, Goulet JA, Williams D. Pelvic fracture patterns and their corresponding angiographic sources of hemorrhage. Orthop Clin North Am. 2004;35:431-7. 7. Gansslen A, Giannoudis P, Pape HC. Hemorrhage in pelvic fracture: who needs angiography? Curr Opin Crit Care. 2003;9:515-23. 8. Sauerland S, Bouillon B, Rixen D, Raum MR, Koy T, Neugebauer EA. The reliability of clinical examination in detecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a metaanalysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:123-8. 9. Stockle U, Hoffmann R, Sudkamp NP, Reindl R, Haas NP. Treatment of complex acetabular fractures through a modified extended iliofemoral approach. J Orthop Trauma. 2003;16:220-30. 10. Kabak S, Halici M, Tuncel M, Avsarogullari L, Baktir A, Basturk M. Functional outcome of open reduction and internal fixation for completely unstable pelvic ring fractures (type C): a report of 40 cases. J Orthop Trauma. 2003;17: 555-62. 20. Wong MK, Leung F, Chow SP. Treatment of distal femoral fractures in the elderly using a less-invasive plating technique. Int Orthop. 2005;29:117-20. 21. Papadokostakis G, Papakostidis C, Dimitriou R, Giannoudis PV. The role and efficacy of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures: a systematic review of the literature. Injury. 2005;36:813-22. 22. Huber-Lang M, Brinkmann A, Straeter J, Beck A, Gauss A, Gebhard F. An unusual case of early fulminant post-traumatic fat embolism syndrome. Anaesthesia. 2005;60:11413. 23. Zalavras C, Velmahos GC, Chan L, Demetriades D, Patzakis MJ. Risk factors for respiratory failure following femoral fractures: the role of multiple intramedullary nailing. Injury. 2005;36:751-7. 24. Tigani D, Fravisini M, Stagni C, Pascarella R, Boriani S. Interlocking nail for femoral shaft fractures: is dynamization always necessary? Int Orthop. 2005;29:101-4. 25. Schmidt GL, Sciulli R, Altman GT. Knee injury in patients experiencing a high-energy traumatic ipsilateral hip dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1200-4. 26. Jones BG, Kinninmonth AW. Low-energy hip dislocation in the young. J Trauma Injury Infect Crit Care. 2005;58: 638-9. 27. Nordt WE 3rd. Maneuvers for reducing dislocated hips. A new technique and a literature review. Clin Orthop Rel Res. 1999;360:260-4. 28. Stiell IG, Wells GA, Hoag RH, et al. Implementation of the Ottawa knee rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA. 1997;278:2075-9. 29. Wiley JJ, Baxter MP. Tibial spine fractures in children. Clin Orthop. 1990;255:54. 11. Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, Smail N, Benhamou D. Early embolization and vasopressor administration for management of life-threatening hemorrhage from pelvic fracture. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2005;58:978-84. 30. Owens BD, Plante T, Busconi BD. Intercondylar eminence fractures. The eMedicine Clinical Knowledge Base. Agosto, 2004 [citado el 1 de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine.com/orthoped/topic155.htm 12. Bonnaire F, Zenker H, Lill C, Weber AT. Linke B. Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients. Osteoporos Int. 2005;16 Suppl 2:S93-102. 31. Matthews DE, Geissler WB. Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures. Arthroscopy 1994;10: 418-23. 13. Papapoulos SE, Quandt SA, Liberman UA, Hochberg MC, Thompson DE. Meta-analysis of the efficacy of alendronate for the prevention of hip fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2005;16:468-74. 32. Baxter MP, Wiley JJ. Fractures of the tibial spine in children. An evaluation of knee stability. J Bone Joint Surg Br. 1988;70-B:228-30. 14. Wehren LE, Magaziner J. Hip fracture: risk factors and outcomes. Curr Osteoporos Rep. 2003;1:78-85. 33. Burstein DB, Viola A, Fulkerson JP. Entrapment of the medial meniscus in a fracture of the tibial eminence. Arthroscopy. 1988;4:47-50. 15. Kregor PJ, Obremskey WT, Kreder HJ, Swiontkowski MF, Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. Unstable pertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma. 2005;19:63-6. 34. Cipriain C, Ancín JM, Barandalla P, et al. Guía para la gestión de la duración y la codificación de diagnósticos de la incapacidad temporal. Pamplona: Instituto Navarro de Salud Laboral; 2003. 16. Alegre-López J, Cordero-Guevara J, Alonso-Valdivielso JL, Fernández-Melon J. Factors associated with mortality and functional disability after hip fracture: an inception cohort study. Osteoporos Int. 2005;16:729-36. 35. Instituto Nacional de la Salud. Manual de gestión de la incapacidad temporal. 3.a ed. Madrid: Instituto Nacional de la Salud; 2001. 17. Haentjens P, Autier P, Barette M, Boonen S, Belgian Hip Fracture Study Group. Predictors of functional outcome following intracapsular hip fracture in elderly women. A oneyear prospective cohort study. Injury. 2005;36:842-50. 18. Ishida Y, Kawai S, Taguchi T. Factors affecting ambulatory status and survival of patients 90 years and older with hip fractures. Clin Orthop Rel Res. 2005;436:208-15. 19. Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, Palombaro KM. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home? Phys Ther. 2005;85:727-39. 46 36. Centre de Reconeixements i Avaluació Mèdics. El control de la incapacitat laboral. Manual per a la gestió de les prestacions per incapacitat temporal i incapacitat permanent. Centre de Reconeixements i Avaluació Mèdics. Institut Català de la Salut. Anexo 4. Disponible en: http://www.acmat. org/Manual-IT/index.htm 37. Delcogliano A, Chiossi S, Caporaso A. Tibial intercondylar eminence fractures in adults: arthroscopic treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:255-9. 38. Colenbrander RJ, Struijs PA, Ultee JM. Bimalleolar ankle fracture with proximal fibular fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125:571-4. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 47 FMC – Protocolos 39. Duchesneau S, Fallat LM. The Maisonneuve fracture. J Foot Ankle Surg. 1995;34:422-8. 40. Egol KA, Amirtharajah M, Tejwani NC, Capla EL, Koval KJ. Ankle stress test for predicting the need for surgical fixation of isolated fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:2393-8. 41. Sproule JA, Khalid M, O’Sullivan M, McCabe JP. Outcome after surgery for Maisonneuve fracture of the fibula. Injury. 2004;35:791-8. 42. Jim Powers J, Boenau I. Common fractures of the knee and lower leg. Emerg Med. 2005;37:46-5. 43. Donald C, Fithian MD, Elizabeth W, et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 2004;32:1114-21. 44. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Acute patellar dislocations. The natural history. Am J Sports Med. 1986;14:117-20. 45. BenGal S, Lowe J, Mann G, et al. The role of the knee brace in the prevention of anterior knee pain syndrome. Am J Sports Med. 1997;25:118-22. 46. Powers CM, Landel R, Sosnick T, et al. The effects of patellar taping on stride characteristics and joint motion in subjects with patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 1997;26:286-91. 47. Cash JD, Hughston JC. Treatment of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 1988;16:244-9. 48. Rauschning W, Nordesjö LO, Nordgren B. Isokinetic knee extension strength and pain before and after correction of recurrent patellar dislocation. Arch Orthop Trauma Surg. 1983;102:102-6. 49. Shellock FG. Effect of a patella-stabilizing brace on lateral subluxation of the patella: assessment using kinematic MRI. Am J Knee Surg. 2000;13:137-42. 50. Maguire J, Cross MJ. Anterior cruciate ligament pathology. The eMedicine Clinical Knowledge Base, 2004 [citado 1 de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine. com/orthoped/topic580.htm 51. Casteleyn PP, Handelberg F. Non-operative management of anterior cruciate ligament injuries in the general population. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:446-51. 52. Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1990;18:292-9. 53. Trees AH, Howe TE, Dixon J, White L. Exercise for treating isolated anterior cruciate ligament injuries in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 4. Art. n.o CD005316. DOI: 10.1002/14651858. CD005316. pub2. 54. Daniel DM, Fithian DC. Indications for ACL surgery. Arthroscopy. 1994;10:434-41. 55. Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med. 1991;19:332-6. 56. Lawless MW, Andrisani DM. Posterior cruciate ligament pathology. The eMedicine Clinical Knowledge Base. Marzo, 2005 [citado 1 de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine.com/orthoped/topic545.htm 57. Fowler PJ, Messieh SS. Isolated posterior cruciate ligament injuries in athletes. Am J Sports Med. 1987;15:553-7. 58. Cosgarea AJ, Jay PR. Posterior cruciate ligament injuries: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:297-307. 59. Daniel DM, Stone ML, Barnett P, Sachs R. Use of the quadriceps active test to diagnose posterior cruciate-ligament disruption and measure posterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:386-91. 60. Peccin MS, Almeida GJM, Amaro J, Cohen M, Soares BGO, Atallah AN. Interventions for treating posterior cruciate ligament injuries of the knee in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 2. Art. n.o CD002939. DOI: 10.1002/14651858.CD002939.pub2. 61. Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Surgical versus conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 2. Art. n.o CD001356. DOI: 10.1002/14651858.CD001356.pub3. 62. Janousek AT, Jones DG, Clatworthy M, et al. Posterior cruciate ligament injuries of the knee joint. Sports Med. 1999; 28:429-41. 63. Baker CL Jr, Norwood LA, Hughston JC. Acute combined posterior cruciate and posterolateral instability of the knee. Am J Sports Med. 1984;12:204-8. 64. Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries. A prospective study. Am J Sports Med. 1999;27:276-83. 65. Safran MR, Allen AA, Lephart SM, et al. Proprioception in the posterior cruciate ligament deficient knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999;7:310-7. 66. Howell JR, Handoll HHG. Tratamiento quirúrgico para las lesiones de menisco de la rodilla en adultos [Revisión Cochrane traducida]. En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 4. Oxford: Update Software; 2005. Disponible en: http://www.update-software.com [traducida de The Cochrane Library. Issue 4. Chichester: John Wiley & Sons; 2005]. 67. Dixon J, Trees A, Howe TE. Exercise for treating isolated meniscal injuries of the knee in adults (Protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 3. Art. n.o CD005466. DOI: 10.1002/14651858.CD005466. 68. Goodyear-Smith F, Arroll B. Rehabilitation after arthroscopic meniscectomy: a critical review of the clinical trials. Int Orthop. 2001;24:350-3. 69. Nogalski MP. Collateral Ligament Pathology, Knee. The Medicine Clinical Knowledge Base. Julio, 2004 [citado 1 de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine. com/orthoped/topic473.htm 70. Lyle J, Crosby LA. Quadriceps tendon rupture. The eMedicine Clinical Knowledge Base. Marzo, 2005 [citado 1 de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine. com/orthoped/topic274.htm 71. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW. Patellar and quadriceps tendon ruptures–jumper’s knee. Am J Sports Med. 1984;12: 375-80. 72. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1507-25. 73. Katzman BM, Silberberg S, Caligiuri DA. Delayed repair of a quadriceps tendon. Orthopedics. 1997;20:553-4. 74. Rasul AT Jr, Fischer DA. Primary repair of quadriceps tendon ruptures. Results of treatment. Clin Orthop. 1993;289: 205-7. 75. Annunziata C, Ignacio E. Patellar tendon rupture. The eMedicine Clinical Knowledge Base. Diciembre, 2002 [citado 1 de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.emedicine. com/orthoped/topic246.htm 76. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1507-25. 47 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 48 FMC – Protocolos 77. Ismail AM, Balakrishnan R, Rajakumar MK, Lumpur K. Rupture of patellar ligament after steroid infiltration. Report of a case. J Bone Joint Surg Br. 1969;51:503-5. 78. Matava MJ. Patellar tendon ruptures. J Am Acad Orthop Surg. 1996;4:287-96. 79. Rihn JA, Groff YJ, Harner CD, Cha PS. The acutely dislocated knee: evaluation and management. Am Acad Orthop Surg. 2004;12:334-46. 80. Green JR III, Shahrdar C, Owens BD, el al. Knee dislocations. The eMedicine Clinical Knowledge Base. Julio, 2004 [citado 1 de febrero de 2006]. Disponible en: http://www. emedicine.com/orthoped/topic409.htm 81. Henrichs A. A review of knee dislocations. J Athl Train. 2004;39:365-9. 82. Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, Francis KA, Cole B, Irrgang JJ. Surgical management of knee dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:262-73. 83. Canosa Sevillano R, Monteagudo de la Rosa M, Ortiz Cruz EJ. Lesiones traumáticas del tobillo. En: Gómez-Castresana Bachiller F, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, editores. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Médica Panamericana; 2003. 84. López-Oliva Muñoz F, Ladero Morales F. Fracturas y luxaciones de los huesos del tarso. En: Gómez-Castresana Bachiller F, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, editores. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Médica Panamericana; 2003. 85. McRae R. Tratamiento práctico de fracturas. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill; 1994. 86. Ladero F, Concejero V. Fracturas del astrágalo. Rev Ortop Traumatol. 2004;48:145-56. 87. Archdeacon M, Wilber R. Fractures of the talar neck. Orthop Clinic North Am. 2002;33:247-62. 88. Thodarson DB. Talar body fracures. Orthop Clin North Am. 2001;32:65-77. 89. Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. Fractures of the calcaneus: a review with emphasis on CT. Radiographics. 2005;25:1215-26. 90. Bridgman SA, Duna KM, McBride DJ, Richards PJ. Intervenciones para tratar las fracturas calcáneas. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4. Oxford: Update Software; 2005. 91. Myerson MS. The diagnosis and treatment of injury to the tarsometatarsal joint complex. J Bone Joint Surg Br. 1999; 81:756-63. 92. Pinney SJ, Sangeorzan BJ. Fractures of the tarsal bones. Orthop Clin North Am. 2001;32:21-33. 93. Bartz RL, Marymont JV. Tarsal navicular fractures in major league baseball players at bat. Foot Ankle Int. 2001;22: 908-10. 94. Naidu V, Singh SK. Cerclage wire fixation of navicular body fractures –a treatment based on mechanism of injury. Foot Ankle Int. 2005;26:267-9. 95. DiGiovanni CW. Fractures of the navicular. Foot Ankle Clin. 2004;9:25-63 96. Zwart Milego JJ. Fractura de los metatarsianos. JANO. 2004;56:844-51. 97. Sánchez Sotelo J. Fracturas y luxaciones del metatarso y de los dedos. En: Gómez-Castresana Bachiller F, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, editores. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Médica Panamericana; 2003. 98. Zwart Milego JJ. Fractura de los metatarsianos. JANO. 2004;56:844-51. 48 99. Sánchez Sotelo J. Fracturas y luxaciones del metatarso y de los dedos. En: Gómez-Castresana Bachiller F, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, editores. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Médica Panamericana; 2003. 100. Barrer HB, Beynnon BD, Renstrom PA. Ankle injury risk factors in sports. Sports Med. 1997;23:69-74. 101. Perlman M, Leveille D, De Leonibus J, Hartman R, Klein J, Handelman R, et al. Inversion lateral ankle trauma: differential diagnosis, review of the literature and prospective study. J Foot Surg. 1987;26:95-135. 102. Garrick JG. The frequency of injury, mechanism of injury and epidemiology of ankle sprains. Am J Sport Med. 1997;5:241-2. 103. Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes of inversion ankle injuries. Br J Sports Med. 2005;39:e14. 104. Danowski R, Chanussot JC. Traumatología del deporte. Barcelona: Masson; 1992. p. 233-51. 105. Balduini G, Tetzaff J. Historical perspectives on injuries of the ligament of the ankle. Clin Sports Med. 1982;1:3-12. 106. Egocheaga Rodríguez J, Gonzálex Díez V, Montoliu SanClement MA, et al. Propuesta de protocolo para tratamiento de esguinces de tobillo. SEMERGEN. 2005;31:161-3. 107. Birrer RB, Bordelon RL, Sammarco GJ. Ankle: don’t dismiss a sprain. Patient Care. 1992;26:6-28. 108. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validaticon. JAMA. 1003;26:1127-32. 109. Garcés P, Gurucharri S, Ibiricu C, Izuel ME, Mozo JA, Buil P, et al. Reglas del tobillo de Ottawa: análisis de su validez como reglas de decisión clínica en la indicación de radiografías en los traumatismos de tobillo y/o medio pie. Aten Primaria. 2001;28:129-35. 110. Aginaga JR, Fernández K, Pascual N, Oyarzábal I, Argaia J, Lisazo MJ. Análisis de la implementación de unas reglas de decisión clínica: reglas del tobillo de Ottawa. Emergencias. 2000;12:80-9. 111. Zwart Milego JJ. Estudio radiológico del pie y el tobillo. JANO. 2005;68:34-9. 112. Ríos Luna A, Villanueva Martínez M, Pérez-Caballer J, Villegas F. Tratamiento conservados de las lesiones ligamentosas agudas del tobillo. Rev Ortop Traumatol. 2004;48 Supl 3:45-52. 113. Van Dijk CN, Schulte D. Artroscopia de tobillo. Arthroscopy. 1997;13:90-6. 114. Salcedo Joven I, Sánchez González A, Carretero B, Herrero M, Mascías C, Panadero Carcavilla FJ. Esguince de tobillo. Valoración en atención primaria. Med Integral. 2002;36:4552. 115. Harper MC, Keller TS. A radiographic evaluation of the tibiofibular sindesmosis. Foot Ankle. 1989;10:325-30. 116. Wolfe M, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Management of ankle sprains. Am Fam Physician. 2001;63:93-104. 117. Struijs P, Kerkhoffs G. Ankle sprain. Clinical Evidence. 2005;13:1366-76. 118. Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly K, Struijs PAA, Van Dijk CN. Inmovilización y tratamiento functional para lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos [Revisión Cochrane traducida]. En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4. Oxford: Update Software; 2005. 119. Kerkfoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Nelly KD, Struijs PAA, Van Dijk CN. Immobilisation for acute ankle PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 49 FMC – Protocolos 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. sprain. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:462-71. Hazanas Ruiz S, Gálvez Alcaraz L, Cepas Soler JA. Estabilización funcional frente a inmovilización ortopédica en el esguince de tobillo grado I-II. Aten Primaria. 1999;23:4258. Boyce SH, Quigley MA, Campbell S. Management of ankle sprains: a randomised controlled trial of the treatment of inversion injuries using an elastic support bandage or an Aircast ankle brace. Br J Sports Med. 2005;39:91-6. Pijnenburg ACM, Van Dijk CN, Bossuyt PMM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2000;82A:761-73. Kerkhoffs GMMJ, Handoll JJG, De Bie R, Rowe BH, Struijs PAA. Tratamiento quirúrgico versus tratamiento conservador para las lesiones agudas del complejo del ligamento lateral del tobillo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 4. Oxford: Update Sofware; 2005. Knight KL. Initial care of acute injuries: the RICES technique. Cryoterapy en sport injury management. Champaing: Human Kinetics; 1995. p. 209-15. Rodríguez Alonso JJ, Holgado Catalán S, León Vázquez F, Cabello Suárez-Guanes I. Protocolo de vendajes funcionales. FMC. 1998;5:12-9. Ávila Lafuente JL, Laclériga Jiménez A, Sánchez López A, Bolsa JA. Protocolo de tratamiento funcional en el esguince agudo no grave de tobillo. Alta laboral precoz. Mapfre Medicina. 2002;13:248-51. Zwart Mileto JJ. Esguinces recidivantes del tobillo. JANO. 2003;64:1083-96. Pérez-Caballer A, Sanz-Hospital J, Delgado P. Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad lateral crónica de tobillo. Rev Ortop Traumatol. 2004;48 Supl 3:53-9. Handoll HHG, Quinn KM, De Bie R. Intervenciones para la prevención de lesiones de los ligamentos del tobillo [Revisión Cochrane traducida]. En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 4. Oxford: Update Software; 2005. Van Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, De Bie RA, Luijsterburg PA, Koes BW. Comparison of convencional treatment and supervised rehabilitation for treatment of acute lateral ankle sprains: a systematic reviex of the literatura. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:95-105. 131. Van der Windt DAWN, Van der Heijden GJMG, Ter Riet G, De Winter AF, Bouter LM. Tratamiento con ultrasonido para el esguince agudo de tobillo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 4. Oxford: Uptade Software; 2005. 132. Insalud, editor. Manual de gestión de la incapacidad temporal. Madrid: Insalud; 1997. 133. Romanes GJ. Cunningham: tratado de anatomía. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill; 1987. 134. Zwart Milego JJ. Patología del tendón de Aquiles (I). Tendinitis, peritendinitis, entesitis y tendinosis. JANO. 2003; 64:2039-46. 135. McLauchlan GJ, Handoll HHG. Intervenciones para el tratamiento de la tendinitis aguda y crónica del tendón de Aquiles [Revisión Cochrane traducida]. En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 4. Oxford: Uptdate Software; 2005. 136. Zwart Milego JJ. Patología del tendón de Aquiles (II). Roturas del tendón y desinserciones musculares. JANO. 2003; 65:314-22. 137. Morelli V, James E. Achilles tendonopathy and tendon rupture: conservative versus surgical management. Prim Care. 2004;31:1039-54. 138. Movin T, Ryberg A, McBride DJ, Maffulli N. Acute rupture of the Achilles tendon. Foot Ancke Clin. 2005;10:331-56. 139. Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Bramar T, Parker M. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A metaanalysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2202-10. 140. Khan RJK, Fick D, Brammar TJ, Crawford J, Parker MJ. Interventions for treating acute Achilles tendon ruptures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003674. 141. Redfern D, Myerson M. The management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle Int. 2004;25:695-707. 142. Zwart Milego JJ. Fractura de los metatarsianos. JANO. 2004;56:844-51. 143. Sánchez Sotelo J. Fracturas y luxaciones del metatarso y de los dedos. En: Gómez-Castresana Bachiller F, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, editores. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Médica Panamericana; 2003. 49 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 50 LA NUEVA DINÁMICA DE ACREDITACIÓN DE LOS PROTOCOLOS DEL PROGRAMA FMC E l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes elementos con acreditación: • Diez números de la revista: 1,3 créditos cada número. • Cuatro protocolos: traumatismos de las extremidades superiores, extremidades inferiores, tronco y cabeza, y patología oftálmica en AP. • Un curso: alimentación saludable y dietas terapéuticas (se acompañará de un CD-ROM). • Casos clínicos: 50 casos clínicos prácticos. Cada número de la revista tiene 1,3 créditos (13 créditos para los 10 números) y los Protocolos “Traumatismos de miembros superiores” y “Traumatismos de miembros inferiores” tienen 1,7 créditos. Sobre el resto de elementos se irá informando de la acreditación concedida a cada uno de ellos. En el año 2005, la totalidad del programa obtuvo 23,8 créditos, equivalente a más de 100 horas. El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuación metodológica y el rigor característico del programa. Ventajas del curso en internet • Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados, y conocer de forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%). • Los diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde internet. • En la web (www.doyma.es/fmc/evaluacion), además de las preguntas correspondientes a cada elemento acreditado, los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados. Evaluaciones: • Las evaluaciones se realizarán a través de internet (www.doyma.es/fmc/evaluacion), respondiendo a un cuestionario de 20 preguntas por cada número de la revista. • Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a través de internet podrán imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendrá un retraso de 3 meses. • La fecha definitiva para la entrega de las evaluaciones es el 31 de enero de 2007. Diplomas acreditativos: • Los diplomas acreditativos podrán obtenerse después de haber superado el 80% de las preguntas. • Podrán descargarse inmediatamente desde internet después de haber superado cada una de las evaluaciones. • Por cada número evaluado se dispondrá de un diploma acreditativo. Publicación de respuestas correctas razonadas: • Las respuestas correctas correspondientes a todo el curso se publicarán en la revista y en internet el 1 de marzo de 2007. 50 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 51 ACTIVIDAD ACREDITADA 2006 1,7 Programa de actualización en Medicina de Familia y Comunitaria CRÉDITOS POR FASCÍCULO FMC COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA Formación Médica Continuada en Atención Primaria Protocolos 2/20061 www.doyma.es/fmc/evaluacion CONSELL CATALÀ DE LA FMC PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 52 FMC – Protocolos T E S T D E A U T O E V A L U A C I Ó N Traumatismos de los miembros inferiores en atención primaria 1. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 2. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 3. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 4. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 5. ■ ■ ■ ■ ■ 52 a. b. c. d. e. Un paciente acude por dolor de inicio brusco en la cara interna del muslo mientras realizaba un esfuerzo. No hay hematoma ni impotencia funcional. La actitud terapéutica más acertada sería: Recomendar apoyo con muletas durante 1 a 3 semanas. Derivar al hospital por sospecha de rotura muscular. Solicitar una ecografía de partes blandas con carácter preferente. Frío local y actividad según la evolución del dolor. Vendaje de rodilla y cadera para evitar la movilidad del miembro inferior. La policía local trae a un paciente que, tras una caída de un caballo, presenta un traumatismo en el tobillo derecho con importante deformidad, impotencia funcional e impresión de fractura bimaleolar. ¿Cual sería la maniobra inicial más importante? Calmar el dolor con medicación intramuscular o intravenosa. Colocar una férula posterior para inmovilizar. Aplicar frío local. Exploración vasculonerviosa. Intentar alinear la posible fractura. A un paciente le han diagnosticado una fractura de escafoides tarsiano. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta respecto a su tratamiento y evolución? Podrá volver a hacer vida prácticamente normal en 5-6 meses si no hay cirugía. No se permite la carga o apoyo hasta las 6-7 semanas, generalmente. El primer control radiológico no es necesario realizarlo hasta que pase 1 mes. En las fracturas del escafoides se permite cierta angulación residual. Prácticamente todas las fracturas acaban siendo quirúrgicas. En el transcurso de un partido de baloncesto, un jugador se tuerce un tobillo. Presenta una incapacidad para el apoyo, gran tumefacción y dolor en la cara lateral del tobillo y pie hasta la raíz de los dedos. ¿Cuál sería el diagnóstico que se debería descartar en primer lugar? Fractura de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano. Fractura del astrágalo. Fractura del calcáneo. Fractura del maléolo tibial. Fractura de la cabeza del peroné. El ligamento lateral interno o deltoideo (LLI) del tobillo está formado por los siguientes fascículos, excepto: Tibioastragalino anterior. Tibioescafoideo. Tibioperoneo. Calcáneotibial. Tibioastragalino posterior. PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 53 FMC – Protocolos 6. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 7. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 8. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. 9. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. En relación con las reglas de Ottawa para los traumatismos de rodilla señale lo verdadero: No son fiables en la indicación de exploración radiológica. La edad no es uno de los criterios que se deben tener en cuenta. La presencia de un dolor aislado de la rótula no justifica la exploración radiológica. Si el traumatismo se produjo en el tobillo, el dolor en la cabeza del peroné no tendrá gran importancia. La incapacidad para soportar el peso del cuerpo inmediatamente o durante la exploración hace recomendable la exploración radiológica. ¿Cuál de los siguientes fármacos se ha relacionado con tendinitis aquílea? Alopurinol. Ciprofloxacino. Nitrofurantoína. Higrotona. Lovastatina. En relación con los procedimientos diagnósticos de las lesiones de rodilla tras un traumatismo, es verdad que: Ante la presencia de un derrame articular, el estudio completo de las características del mismo es clave en el proceso diagnóstico, por lo que no debe prescindirse de la artrocentesis. En ausencia de deformidad, desviación y dolor en la palpación ósea, puede prescindirse de la radiología, ya que no aportará más datos. En ausencia de lesiones óseas, la ecografía es una técnica eficiente y accesible que permite comprobar la integridad ante otras estructuras susceptibles de lesión, especialmente ligamentos y cartílago articular. Ante la imagen radiológica de sospecha de una fractura, la resonancia magnética es más precisa que la tomografía para determinar la localización, gravedad de la lesión y apoyar la actitud que debe seguirse. La ecografía es de elección por su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de lesiones musculotendinosas, y puede recurrirse a la resonancia magnética en casos que planteen dudas diagnósticas. Comenta un paciente que, mientras practicaba el esquí, sufrió una caída con traumatismo de rodilla presentando dolor en la cara interna de la rodilla. Es cierto que: La maniobra de Apley (decúbito prono con la rodilla a 90° y aplicación de rotación interna y presión axial) sirve para explorar los ligamentos cruzados. En las lesiones agudas del menisco interno suelen cursar con gran derrame articular. La inestabilidad de la rodilla indica meniscopatía. La presencia de un bostezo articular al forzar el valgo a 0° con apertura mayor de 10 mm y escaso dolor indica esguince de grado III. El dolor en la palpación en la interlínea articular interna es altamente indicativo de tendinobursitis anserina. 10. En relación con el síndrome compartimental tras un traumatismo en la extremidad inferior, señale la falsa: ■ a. Se trata de una complicación de origen isquémico, especialmente frecuente en fracturas abiertas de tibia y peroné. ■ b. Para evitar su aparición, debe plantearse cuidadosamente la indicación de férula rígida cerrada y vigilar estrechamente la evolución. ■ c. Pasadas las primeras 4 a 6 h, el daño tisular, especialmente muscular, suele ser irreversible. ■ d. Esta complicación puede aparecer insidiosamente horas después del traumatismo. ■ e. El dolor que origina a veces no es un buen síntoma guía, pero su intensidad puede superar la originada por la propia fractura. 53 PROTOCOLO 2 2006 31/5/06 09:14 Página 54 FMC – Protocolos 11. Tras un traumatismo agudo de rodilla e inestabilidad de ésta con la marcha: ■ a. Debe comprobarse de manera urgente las características del derrame articular para filiar la localización de la lesión y determinar la actitud que seguir. ■ b. Los ligamentos colaterales son estructuras que no proporcionan estabilidad real a la articulación de la rodilla, por lo que la exploración de su integridad queda en un segundo plano. ■ c. En la fase aguda, el derrame puede impedir la adecuada valoración de la maniobra del cajón anterior, y en este momento la prueba de Lachman es más sensible. ■ d. La capacidad para deambular permite descartar de por sí una lesión en el aparato extensor de la rodilla. ■ e. La lesión meniscal normalmente cursa con dolor en la interlínea articular del lado afectado en relación con movimientos de rotación de la pierna, y la sensación de inestabilidad es rara. 12. ■ ■ ■ ■ ■ a. b. c. d. e. 13. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. Con respecto a los esguinces de ligamentos laterales de rodilla, señale la respuesta falsa: Son más frecuentes los esguinces del ligamento lateral interno. El mecanismo lesional suele ser valgo o varo forzado. La exploración se realiza forzando el varo y valgo a 30° y 0°. El paciente puede referir bloqueos. Los traumatismos de mayor intensidad pueden asociar roturas de ligamentos cruzados y o meniscos. Ante la llegada de una adolescente a la consulta que cuenta que ha recibido un golpe en la cara interna de la rodilla y ha tenido la sensación de que se le ha salido algún hueso de la rodilla, pero se le ha vuelto a colocar espontáneamente, y ahora presenta dolor en la cara anterolateral de la rodilla, señale lo más probable: La causa más factible es una rotura meniscal en asa de cubo por lo que será susceptible de ser derivada para valorar intervención quirúrgica. En la cara lateral de la rodilla el ligamento colateral lateral probablemente esté lesionado. En este caso, lo más probable es que se trate de una luxación de rótula. La existencia de un derrame orienta a un esguince con meniscopatía y/o lesión interna de ligamentos cruzados, descartando una posible luxación rotuliana. Puede corresponder a una condromalacia rotuliana. 14. En relación con las lesiones del aparato extensor de la rodilla, señale la falsa: ■ a. La rotura cuadricipital es más frecuente que la rotuliana. ■ b. Las roturas cuadricipitales o del tendón rotuliano pueden ser incompletas manteniéndose la capacidad para realizar extensión de la rodilla contra la gravedad. ■ c. La palpación de una solución de continuidad (signo del hachazo) en la región suprarrotuliana es un método muy sensible en la detección de la rotura cuadricipital. ■ d. No es recomendable inmovilizar las fracturas de rótula transversales o longitudinales en extensión completa antes de su derivación. ■ e. Los antecedentes de infiltración peritendinosa previa no son considerados un factor predisponente para la lesión estas estructuras anatómicas. 15. ■ a. ■ b. ■ c. ■ d. ■ e. 54 Ante la presencia de un niño que ha sufrido un accidente de tráfico y refiere una rodilla inestable e impotencia funcional, señale cuál es la afirmación falsa: Los mecanismos fisiopatológicos que originan una fractura de la eminencia intercondílea son los mismos que los de la rotura del ligamento cruzado anterior. Se inmovilizará 10 días y se revisará. Si se mantiene la inestabilidad se derivará a traumatología. Lo más procedente es inmovilizar con férula cruropédica a 20-30° sin carga y remitir a centro hospitalario para valoración especializada. En casos de derrame a tensión, puede valorarse realizar una artrocentesis evacuadora en condiciones asépticas, aliviando el intenso dolor. Puede facilitar la exploración y orientar el diagnóstico. En ocasiones, una fractura intercondílea puede extenderse a la meseta tibial y complicarse con un síndrome compartimental.
