archivo de historias clinicas y gestion del archivo

ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Y GESTION DEL ARCHIVO
AUTORAS:
Mª DEL CARMEN RUIZ GOMEZ
Mª ISABEL RUIZ GOMEZ
1 INDICE
Pág.
Unidad didáctica 1.
1.1 La historia clínica.
3
1.2 Funciones de la historia clínica.
3
1.3 Características de la historia clínica.
4
1.4 Documentos que contiene la historia clínica.
4
1.5 Episodios de hospitalización
4
Unidad didáctica 2.
2.1. Episodios de consultas externas.
7
2.2. Propiedad de la historia clínica.
7
2.3. Como accede el paciente a la documentación.
7
2.4. Por otros facultativos del hospital.
7
2.5. Por otros facultativos ajenos al hospital.
8
2.6. Por otros profesionales sanitarios.
8
2.7. Custodia y confidencialidad de la historia.
8
2.8. Conservación de la historia clínica.
8
2.9. Duración de la documentación clínica.
9
Unidad Didáctica 3.
3.1. Funciones del archivo.
11
3.2. Normas del archivo de historias clínicas.
11
3.3 Funciones del personal administrativo
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2 1.1. LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el soporte de los datos asistenciales. Es un documento público y
a la vez ético, en el que va a constar información privada e íntima de los pacientes.
Por las competencias que corresponden al personal no sanitario en el manejo de las
historias clínicas, se debe recordar la obligación de guardar el secreto de toda la
información a la que se tenga acceso.
La historia clínica está constituida por el conjunto de documentos escritos y gráficos
que hacen referencia a los episodios de salud-enfermedad de un paciente y a la
actividad sanitaria generada por éstos.
1.2. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
Las funciones son las siguientes:
-
Asistencial
-
Docencia
-
Investigación clínica
-
Investigación epidemiológica
-
Planificación y gestión de recursos asistenciales
-
Jurídico-legal
-
Controles de calidad asistencial
3 1.3. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica ha de cumplir unos requisitos que son los siguientes:
-
Única por paciente
-
Acumulativa por todo documento generado durante la asistencia va a formar
parte de la misma.
-
Integrada porque debe contener los distintos episodios del paciente.
1.4. DOCUMENTOS QUE CONTIENE LA HISTORIA CLINICA
Cada paciente debe tener una historia clínica única por hospital, que contendrá toda la
información generada en los sucesivos contactos con el mismo, bien sea en régimen
de hospitalización, de urgencias o de consultas externas.
Hay tres agrupaciones diferenciadas de esta documentación:
-
Episodios de hospitalización
-
Episodios de consultas externas
-
Episodios de urgencias
1.5. EPISODIOS DE HOSPITALIZACION
Son unos documentos que son básicos e imprescindibles en toda historia clínica de
pacientes hospitalizados y que son:
1 – Hoja estadístico-clínica
2- Informe de alta
3- Hoja de asistencia a urgencias (si ingresara por el Servicio de Urgencias)
4 4- Historia clínica
5- Evolución clínica
6 -Órdenes médicas
7- Hojas de interconsulta
8- Resultados e informes de exploraciones complementarias
9- Protocolos de anestesia.
10- Protocolos quirúrgicos
11- Gráficas
12- Registros de enfermería
13- Consentimientos informados
5 UNIDAD DIDÁCTICA 2
6 2.1. EPISODIOS DE CONSULTAS EXTERNAS
Los episodios de consulta externa, como complemento y a veces sustituto de la
hospitalización, requieren que estén debidamente cumplimentados.
EPISODIOS DE URGENCIAS
Los hechos aquí reflejados requieren de un soporte ágil, ya que la presión a que se
ven sometidos en estos Servicios, no permiten la creación de una sofisticada
documentación.
2.2. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA
En el artículo 51, puntos 1 y 2 de la LEY 22/1987, de 11 de Noviembre de Propiedad
intelectual, la propiedad intelectual y científica de las Historias Clínicas y de su
contenido pertenece al Hospital, considerado éste como unidad docente, investigadora
y asistencial.
2.3. COMO ACCEDE EL PACIENTE A LA DOCUMENTACION
El paciente tendrá derecho al informe de alta.
Los familiares del paciente, allegados o terceras personas, tendrán derecho a copia
del informe de alta, siempre y cuando, se acrediten adecuadamente y con el
consentimiento escrito del paciente.
2.4. POR OTROS FACULTATIVOS DEL HOSPITAL
El acceso a la información será total, ya que estos facultativos quedarán igualmente
obligados a salvaguardar y protección de la intimidad del paciente.
7 2.5. POR OTROS FACULTATIVOS AJENOS AL HOSPITAL
Podrán acceder a la información de acuerdo con las normas que establezca la
Comisión de Historias Clínicas, o en su defecto la Dirección Médica.
2.6. POR OTROS PROFESIONALES SANITARIOS
Los profesionales sanitarios debidamente autorizados podrán acceder a la información
de acuerdo con las normas que establezca la Comisión de Historias Clínicas o la
Dirección Médica.
2.7. CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA
La información de la historia clínica tiene carácter confidencial y es responsabilidad del
Hospital garantizarla, por ello su acceso es restringido y en ningún caso debe salir del
recinto hospitalario. Hay diferentes tipos de custodia:
Custodia Ordinaria: es aquella que no requiere más cuidados que los normales.
Custodia Especial: es aquella que somete al dossier a unas condiciones especiales,
en casos de reclamaciones jurídicas, secreto profesional, etc.
Las peticiones judiciales se harán a través de la Dirección Médica o Gerencia y en los
demás casos a través del responsable de Documentación Clínica.
2.8. CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA
El Servicio de Documentación Clínica es el que se encarga de la custodia de toda la
documentación médica que se produce en el Centro Hospitalario y esta no debe ser
retenida en las Unidades Asistenciales una vez finalizado el acto médico que motivó
su préstamo.
La conservación y accesibilidad de la documentación clínica es responsabilidad del
Servicio de Documentación Clínica.
8 La pérdida o deterioro de la Documentación Clínica en préstamo es responsabilidad de
la persona que solicitó dicha documentación al Archivo.
2.9. DURACION DE LA DOCUMENTACION CLINICA
Existe un vacío legal para el establecimiento de plazos o duración del tiempo de
custodia de la Documentación Clínica en los Hospitales, esto ocasiona un problema de
espacio por el crecimiento continuo, que cada vez es más. Se pueden plantear las
siguientes soluciones:
-
Traslado de la documentación con más de 30 años a archivos históricos
especializados.
-
Minimización de la Documentación Clínica
-
Fomentar los resúmenes de resultados de pruebas realizados en los Servicios
Centrales de los Hospitales.
9 UNIDAD DIDÁCTICA 3
10 3.1. FUNCIONES DEL ARCHIVO
Las funciones son las siguientes:
-
Mantener la Historia Clínica única, integrada y acumulativa
-
Proporcionar las historias cuando sean solicitadas, para la asistencia,
docencia, investigación y fines legales
-
Transmitir la información cuando sea necesario a otros centros médicos o
administrativos
-
Participar en trabajos de investigación sobre el contenido de los expedientes
clínicos, ayudar en la evaluación de la calidad de las Historias Clínicas y poner
a punto los medios para esta evaluación
-
Mantener en buen estado de conservación las caras externas de la historia
clínica
3.2. NORMAS DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS
Se establecen unas normas internas que regulan el suministro de historias clínicas,
con indicación de plazos de entrega, personal capacitado para solicitarla, trámites
necesarios, orden de prioridades en los prestamos, etc.
El archivo registrará todos los movimientos de entrada y salida de las historias y
definirá normas sobre préstamo, circulación y devolución de las mismas.
3.3. FUNCIONES DEL PERSONAL ADMINISTRATIVO
Son las siguientes funciones:
-
Prestar y recuperar la documentación
-
Asignación de N.H.C.
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Mantenimiento del fichero índice de pacientes
-
Mantenimiento del dossier
-
Mantenimiento físico
-
Detección y refundición de duplicados
-
Detección y separación de éxitos
-
Captura, clasificación y ordenación pruebas complementarias
-
Control de morosos
-
Todas aquellas inherentes a su puesto de trabajo
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